Capítulo 4. Deficiencia Selectiva de IgA

Transcripción

1 Capítulo 4 Deficiencia Selectiva de IgA

2 Los individuos con Deficiencia Selectiva de IgA carecen de IgA, pero usualmente tienen una cantidad normal de los otros tipos de inmunoglobulinas. La Deficiencia Selectiva de IgA es relativamente común en caucásicos. Muchas de las personas afectadas no tienen una enfermedad como resultado. Otras pueden desarrollar una variedad significativa de problemas clínicos. Definición de la Deficiencia Selectiva de IgA La Deficiencia Selectiva de IgA esta definida como una inmunodeficiencia primaria caracterizada por un nivel indetectable de inmunoglobulina A (IgA) en la sangre y en las secreciones pero ninguna otra deficiencia en el resto de inmunoglobulinas. Existen cinco tipos (clases) de inmunoglobulinas o anticuerpos en la sangre: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. La IgG es la que se encuentra en mayor cantidad, seguida de la IgM y la IgA. La cantidad de IgD es mucho menor, y la IgE esta presente en cantidades minúsculas. La IgM y la IgG nos protegen principalmente de infecciones dentro de los tejidos corporales, órganos y la sangre. Aunque la IgA esta presente en la sangre, la mayoría de la IgA en el cuerpo esta en las secreciones de las superficies mucosas, incluidas las lagrimas, saliva, calostro, y secreciones genitales, respiratorias y gastrointestinales. Los anticuerpos IgA en las secreciones juegan un papel principal en la protección de las infecciones de estas áreas. La IgG y la IgM también se encuentran en las secreciones pero en cantidades que no se acercan a las de la IgA. La IgA presente en estas secreciones también es llamada IgA secretora. Si las mucosas humanas fueran extendidas en una superficie plana, cubrirían un área igual a una cancha y media de tenis, así que la importancia de la IgA protegiendo las superficies mucosas no puede ser subestimada. La IgA secretora tiene algunas diferencias comparada con la IgA presente ene la sangre. La IgA secretora esta hecha de dos moléculas de IgA unidas entre si por una proteína llamada pieza de unión J ("J" por la inicial de la palabra "joining" en ingles, que quiere decir "unir"). (Ver el capítulo titulado "El Sistema Inmune y las Inmunodeficiencias Primarias.") Para que esta unidad pueda se secretada, también debe estar unida a otra proteína llamada pieza secretora. Por lo tanto, la unidad IgA secretora final que protege las superficies mucosas esta compuesta en realidad por dos moléculas de IgA unidas por la pieza de unión J y adheridas a la pieza secretora. Aunque los individuos con Deficiencia Selectiva de IgA no producen IgA (o producen cantidades extremadamente pequeñas) pueden producir todas las otras clases de inmunoglobulinas; por lo cual el termino Deficiencia Selectiva de IgA. Ademas las funciones de sus linfocitos-t, células fagocíticas y sistema de complemento son normales. Características Clínicas de la Deficiencia Selectiva de IgA La Deficiencia Selectiva de IgA es una de las inmunodeficiencias primarias mas comunes. Existen estudios que han indicado que tantas como una de cada 500 personas caucásicas tienen Deficiencia Selectiva de IgA. La tasa de ocurrencia puede ser diferente en otros grupos étnicos. Muchos de estos individuos están sanos, o tienen una enfermedad relativamente leve, y generalmente no están lo suficientemente enfermos para ser vistos por un medico pudiendo ser así que nunca descubran que tienen Deficiencia Selectiva de IgA. Por otro lado, existen individuos con Deficiencia Selectiva de IgA que FI Manual para Pacientes y Familiares 24

3 (Características Clínicas de la Deficiencia Selectiva de IgA continuación) padecen una enfermedad significativa. Actualmente, no esta entendido por que algunos individuos con deficiencia de IgA no tienen casi enfermedad y otros tienen una enfermedad grave. Ademas, tampoco se conoce precisamente que porcentaje de individuos con deficiencia de IgA desarrollara complicaciones eventualmente; un rango estimado es del 25% al 50%. Algunos pacientes con deficiencia de IgA también tienen niveles muy bajos de ciertas subclase de IgG (usualmente IgG2 y/o IgG4). Eso puede formar parte de la explicación del porque algunos pacientes con deficiencia de IgA son mas susceptibles a la infección que otros, pero este no es el caso de todos los pacientes con deficiencia de IgA que desarrollan complicaciones o de aquellos que tienen niveles bajos de IgG2 y/o IgG4 ademas de ausencia de IgA. Un problema común en la Deficiencia Selectiva de IgA es la susceptibilidad a infecciones. Esto se observa en aproximadamente la mitad de los pacientes con deficiencia de IgA que acuden en busca de atención medica. Las infecciones recurrentes de oído, sinusitis, bronquitis y neumonía son las infecciones mas comúnmente vistas en los pacientes con Deficiencia Selectiva de IgA. Algunos pacientes también tienen infecciones gastrointestinales y diarrea crónica. La incidencia de estas infecciones es fácil de comprender ya que la IgA protege las superficies mucosas. Estas infecciones se pueden hacer crónicas. Ademas, la infección puede no curarse completamente con el tratamiento, y que los pacientes permanezcan con el uso de antibióticos por mas tiempo de lo usual. Algunas veces la profilaxis antibiótica a largo plazo es necesaria para mantenerlos libres de infecciones. Un segundo problema importante de la deficiencia de IgA es la ocurrencia de las enfermedades autoinmunes. Estas son encontradas en alrededor del 25% al 33% de los pacientes que acuden en busca de atención medica. Algunas de las enfermedades autoinmunes mas frecuentemente asociadas a la deficiencia de IgA son: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistemico y purpura trombocitopenica autoinmune. Otros tipos de enfermedad autoinmune pueden afectar el sistema endocrino y/o el sistema gastrointestinal. Las alergias también pueden ser mas comunes entre los pacientes con Deficiencia Selectiva de IgA que entre la población general. Estas ocurren en alrededor del 10-15% de estos pacientes. El tipo de alergias es variable. El asma es una de las enfermedades alérgicas mas comunes en los pacientes con Deficiencia Selectiva de IgA. Se ha propuesto que el asma puede ser mas severa y con menor respuesta al tratamiento en individuos con deficiencia de IgA que en individuos con IgA normal. Las alergias alimenticias también se pueden asociar a la deficiencia de IgA. No esta claro si existe una incidencia mayor de rinitis alérgica (fiebre del heno) o eccema en la Deficiencia Selectiva de IgA. Las causas de Deficiencia Selectiva de IgA son desconocidas. Es probable que exista una variedad de causas, y esto explica por que los síntomas o los problemas de salud son variables de individuo a individuo. También son relativamente comunes los niveles bajos de IgA sérica, pero detectables (algunas veces llamada deficiencia parcial de IgA), como niveles indetectables de IgA. Similarmente la mayoría de las personas con niveles bajos de IgA sérica no aparentan enfermedad. Algunas personas con IgA sérica baja tienen un curso clínico muy similar al de las personas con Inmunodeficiencia Común Variable (CVID). (Ver el capitulo titulado "Inmunodeficiencia Común Variable.") En las enfermedades autoinmunes, los individuos producen anticuerpos o linfocitos-t que reaccionan en contra de sus propios tejidos con la inflamación y el daño resultante. 25 FI Manual para Pacientes y Familiares

4 Diagnostico de Deficiencia Selectiva de IgA El diagnostico de la Deficiencia Selectiva de IgA usualmente se sospecha por infecciones recurrentes o crónicas, enfermedades autoinmunes, diarrea crónica ó la combinación de algunos de estos problemas. Otros pacientes son identificados cuando se piden los niveles de inmunoglobulinas para otro problema no inmunológico. El diagnostico se establece cuando los análisis de sangre demuestran niveles indetectables de IgA (reportados usualmente en 5-7 mg/dl), con niveles normales de otras de las principales clases de inmunoglobulinas (IgG e IgM). deficiencia de anticuerpos. El numero de celulas-b y el numero de linfocitos-t y su función son normales. Es de importancia incluir varias pruebas en el conteo sanguíneo completo, medición de la función pulmonar y examen general de orina. Se deben hacer otras pruebas como la medición de la función tiroidea, función renal, absorción de nutrientes en el tracto GI y anticuerpos dirigidos contra los tejidos del cuerpo (autoanticuerpos). Ocasionalmente, algunos pacientes con deficiencia de IgA también pueden tener niveles bajos de IgG2 y/o IgG4 y Herencia de la Deficiencia Selectiva de IgA La herencia familiar de la Deficiencia Selectiva de IgA se presenta en el 20% de los casos y dentro de estas familias, la Deficiencia Selectiva de IgA, CVID y la Hipogammaglobulinemia de la infancia puede estar asociadas. Si se sospecha que los miembros de la familia tienen problemas inmunes, se deben obtener los niveles de inmunoglobulinas para determinar el patrón familiar de la enfermedad. Tratamiento de la Deficiencia Selectiva de IgA Actualmente no es posible remplazar la IgA en pacientes con deficiencia de IgA, aunque la investigación de la purificación de la IgA humana esta en proceso. Sin embargo, aun esta por verse si el remplazo de IgA por cualquier vía (IV, oral ó tópica) sera beneficiosa para los humanos con deficiencia de IgA, en parte por que la IgA en el suero, a diferencia de IgG, no permanece por mucho tiempo en la circulación. El tratamiento de las complicaciones asociadas con la Deficiencia Selectiva de IgA debe dirigirse hacia el problema en particular. Por ejemplo, los pacientes con infecciones cronicas o recurrente necesitan de antibioticos apropiados. Idealmente, la antibiotico terapia debe ser dirigida al organismo especifico causante de la infeccion. Desafortunadamente, no siempre es posible identificar estos organismos y la sensibilidad a antibióticos precisos, por lo que es necesario el uso de antibióticos de amplio espectro. Algunos pacientes que tienen sinusitis crónica ó bronquitis crónica pueden necesitar una antibiótico terapia de larga duración (profilaxis antibiótica). Es importante que el medico y el paciente mantengan comunicación estrecha para que se pueden tomar decisiones correcta respecto a la terapia. Como se menciono antes, algunos pacientes con deficiencia de IgA también pueden tener deficiencia de las subclases IgG2 y/o IgG4, y/o una deficiencia en la produccion de anticuerpos. Sin embargo, estos hallazgos de FI Manual para Pacientes y Familiares 26

5 (Tratamiento de la Deficiencia Selectiva de IgA continuación) de laboratorio no siempre predicen un una mayor frecuencia o severidad de las infecciones. Si un paciente tienen varias infecciones, pobre respuesta de anticuerpos a las vacunas y falla de otro tratamiento preventivo (por ejemplo, profilaxis antibiótica) se puede considerar la terapia de remplazo con inmunoglobulinas. (Véase el capítulo titulado "Terapia con Inmunoglobulinas y Otras Terapias Medicas para las Deficiencias de Anticuerpos.") Se considera que los pacientes con Deficiencia Selectiva de IgA presentan mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas potencialmente mortales, o anafilaxis cuando reciben derivados sanguíneos, incluyendo inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) que contienen IgA. Se cree que esto ocurre por anticuerpos IgE anti-iga, los cuales pueden encontrarse en algunos individuos IgAdeficientes. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con deficiencia de IgA no tienen reacciones adversas a los productos sanguíneos ó IVIG. No hay consenso entre los expertos en este campo respecto a la magnitud exacta de los riesgos de este tipo de reacciones en pacientes con deficiencia de IgA, o de la necesidad de cautela o medición de los anticuerpos anti-iga previa a la administracion de sangre o IVIG. Sin embargo, estas reacciones en general son muy raras. Ademas la anafilaxia no ha sido reportada en pacientes con Deficiencia Selectiva de IgA que reciben infusiones de inmunoglobulinas subcutáneas. Existe variedad de terapias para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Fármacos anti-inflamatorios como la aspirina, ibuprofeno o naproxeno, son utilizados en muchas enfermedades que causan inflamación articular. Los esteroides también pueden ser de ayuda en varias enfermedades autoinmunes. Muchos fármacos biológicos (anticuerpos monoclonales) también han sido desarrollados para tratar las enfermedades inflamatorias y autoinmunes. Si la enfermedad autoinmune resulta en una anormalidad del sistema endocrino, puede necesitarse de remplazo hormonal. El tratamiento de las alergias asociadas con la deficiencia de IgA es similar al tratamiento de las alergias en general. No se sabe si la inmunoterapia (vacunas contra la alergia) es de ayuda en las alergias asociadas en la Deficiencia Selectiva de IgA; aunque no existe evidencia de riesgo aumentado asociado a esta terapia en estos pacientes. El aspecto mas importante de la terapia en la deficiencia de IgA es la comunicación entre el paciente (y/o la familia del paciente) y el medico para que así los problemas puedan ser reconocidos y tratados en cuanto se presenten. Expectativas para los Pacientes con Deficiencia Selectiva de IgA Aunque la Deficiencia Selectiva de IgA usualmente es una de las formas leves de inmunodeficiencia, puede resultar en una enfermedad severa para algunas personas. Por lo tanto, resulta difícil predecir los resultados a largo plazo en un paciente con Deficiencia Selectiva de IgA en particular. En general, el pronostico en la Deficiencia Selectiva de IgA depende del pronostico de las enfermedades asociadas. Es importante para los médicos la evaluación continua de los pacientes con Deficiencia Selectiva de IgA por la existencia de enfermedades asociadas y el desarrollo de una inmunodeficiencia mas amplia. Por ejemplo, rara vez la deficiencia de IgA puede progresar y volverse CVID con deficiencias asociadas de IgG y/o IgM. El medico debe ser notificado de cosas inusuales, especialmente fiebre, tos productiva, rash cutáneo o dolor articular. La importancia de una buena comunicación con el medico y el inicio de la terapia cuando se reconozca el proceso de la enfermedad no deben de exagerarse. 27 FI Manual para Pacientes y Familiares