INFECCIÓN RESPIRATORIA POR CORYNEBACTERIUM STRIATUM. CASO 656

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1 INFECCIÓN RESPIRATORIA POR CORYNEBACTERIUM STRIATUM. CASO 656 Paciente de 63 años, exfumador desde hacía 12 años, con antecedentes de estenosis carotídea izquierda por accidente de tráfico y resección del nervio frénico izquierdo con parálisis de diafragma izquierdo. Desde tres años antes es seguido en nuestro centro por carcinoma no microcítico de pulmón estadio IV que ha sido tratado con varios ciclos de quimioterapia y radioterapia y en la actualidad en tratamiento con carboplatino y gemcitabina. Además presenta una patología pulmonar obstructiva crónica que se ha tratado hace un año, por sospecha de aspergilosis y neumonía por citomegalovirus, con voriconazol y ganciclovir. Ingresa tras someterse a una fibrobroncoscopia solicitada en el contexto de clínica respiratoria de más de dos meses de evolución con fiebre intermitente sin bacteriemia asociada a tos y expectoración purulenta. Ha recibido tratamiento oral con ciclos de amoxicilina-clavulánico y de moxifloxacino sin mejoría. El informe de la broncoscopia refirió bronquitis actínica de posible causa infecciosa o por progresión de la enfermedad tumoral, y cavidad necrosada en el árbol bronquial derecho con drenaje de material purulento. A raíz de estos resultados se inició tratamiento empírico con meropenem y voriconazol a la espera de los resultados de los cultivos. En la tinción de Gram de la muestra de broncoaspirado se observaron gran cantidad de bacilos grampositivos agrupados y acompañados de abundantes leucocitos (figura 1). Tras 48 horas de incubación del cultivo se obtuvo un crecimiento abundante de colonias blancas, mucosas, de 2 mm de diámetro, catalasas positivas. La bacteria fue identificada con ayuda del sistema API CORYNE (biomérieux) y por la morfología de las colonias como Corynebacterium striatum. El estudio de sensibilidad se realizó siguiendo las recomendaciones de EUCAST; era sensible a penicilina, gentamicina, vancomicina y linezolid, y resistente a eritromicina, clindamicina, ciprofloxacino y cotrimoxazol. El paciente recibió tratamiento intravenoso con linezolid durante cuatro semanas resolviendo satisfactoriamente el proceso infeccioso.

2 Figura Cuáles son las características epidemiológicas de este microorganismo? Corynebacterium es un género muy dispar que engloba multitud de especies y en el que Corynebacterium diphteriae es el patógeno más relevante. Existen otras numerosas especies que colonizan las mucosas y la piel del hombre con carácter comensal y que son habitualmente consideradas contaminantes sin significado clínico. No obstante, está en aumento la evidencia del rol patógeno que pueden desempeñar muchas corinebacterias, particularmente en infecciones nosocomiales de pacientes hospitalizados y en individuos inmunodeprimidos.

3 C. striatum es una de las corinebacterias que se aíslan con más frecuencia en un laboratorio de microbiología clínica. Es un microorganismo ubicuo que coloniza la piel y las mucosas de personas sanas y pacientes hospitalizados. Su aislamiento en muestras clínicas suele considerarse colonizante pero también se ha evidenciado como responsable de enfermedades oportunistas en individuos con enfermedades graves o inmunodeprimidos. La transmisión de persona a persona a través del personal sanitario se ha evidenciado, siendo responsable de brotes en el ámbito hospitalario. 2. Cuáles son las características microbiológicas de striatum y como se realiza su identificación? C.strituam es un bacilo grampositivo, no ramificado, no esporulado ni ácido alcohol resistente. En la tinción de Gram las bacterias se ven agrupadas recordando letras chinas. Las colonias a las 48 horas de incubación en agar sangre son de color blanco, tienen un tamaño de unos 2 mm y una apariencia mucosa. La identificación se puede realizar estudiando los perfiles celulares de ácidos grasos y utilizando pruebas bioquímicas como las estandarizadas en galerías comerciales como el API CORYNE que incluye 20 pruebas bioquímicas. Las cepas de C. striatum reducen los nitratos, hidrolizan la tirosina, producen ácido de la glucosa, fructosa y sacarosa pero no de la maltosa. El perfil numérico obtenido en el API CORYNE es Este perfil es común con Corynebacterium amycolatum, pero se puede diferenciar de ésta por la apariencia de la colonia (mucosa en C. striatum y seca en C. amycolatum), por la capacidad de hidrolizar la tirosina y por la mayor rapidez en la fermentación de azúcares (24 a 36 horas de C. striatum frente a horas de C. amycolatum). Otros métodos de diagnóstico que se pueden emplear son la espectrometría de masas (MALDI-TOF) que cada vez está más extendida en los laboratorios de microbiología clínica, y que han demostrado ser de utilidad en la identificación de estas bacterias, y las técnicas de secuenciación de la subunidad 16S del ARNr. 3. Cómo se debe interpretar su hallazgo en los cultivos? Debido a que C. striatum es un microorganismo normal de la microbiota de la piel y las mucosas, su hallazgo en cultivo es difícil de interpretar. La valoración de las corinebacterias como agentes patógenos se ve apoyada cuando se aísla el microorganismo en un cultivo de una localización habitualmente estéril como sangre o líquido cefalorraquídeo, cuando en la tinción de Gram vemos una abundante cantidad de bacterias acompañadas de leucocitos, cuando se obtiene en cultivo puro o si se repite el hallazgo en muestras diferentes.

4 4. Cuáles son las principales patologías con las que se ha relacionado este microorganismo? Los casos de infección confirmada por C. striatum son pocos y están relacionados con pacientes portadores de dispositivos permanentes o inmunodeprimidos. En la literatura se describen pacientes con endocarditis en válvula protésica o marcapasos, meningitis, abscesos pulmonares, artritis séptica y osteomielitis vertebral. También están descritos brotes nosocomiales en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y casos de endocarditis nosocomial en pacientes con acceso vascular para la diálisis. Las infecciones pulmonares por C. striatum se han descrito en pacientes con alguna alteración anatómica broncopulmonar o con alguna inmunodepresión o enfermedad crónica. 5. Cuáles son los patrones de resistencia más habituales descritos en striatum? Existen publicaciones donde se describen los datos de sensibilidad obtenidos de colecciones de cepas de C. striatum, todas coinciden en que un gran porcentaje de las cepas son resistentes a eritromicina, tetraciclina, rifampicina y ciprofloxacino, con intervalos de sensibilidad variables a betalactámicos y aminoglucósidos y con buena sensibilidad a vancomicina y linezolid. Debido a la variabilidad en los datos de sensibilidad que podemos encontrar entre cepas, es necesario basar el tratamiento antibiótico en el resultado del antibiograma. Bibliografía 1. Martínez-Martínez L, Suárez AI, Rodríguez-Baño J et al. Clinical significance of Corynebacterium striatum isolated from human samples. Clin Microbiol Infect 1997; 3: Meyer DK, Reboli AC. Other coryneform bacteria and rhodococci. En Mandell GL, Bennett JE and Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 17th Philadelphia: Elservier, pp Caso descrito y discutido por: Almudena Alhambra Mosquera Sección de Microbiología AbaCid Hospital Universitario HM Sanchinarro

5 Madrid Correo electrónico: Palabras Clave: Infección respiratoria, Corynebacterium striatum AISLAMIENTO DE PASTEURELLA MULTOCIDA EN MUESTRA DE MORDEDURA DE GATO. CASO 655 Descripción Mujer de 69 años que tras mordedura de gato en falange proximal del 2º dedo de la mano izquierda recibe tratamiento antibiótico con cloxacilina, 500 mg/8 h, por su médico de atención primaria. Tras cuatro días de evolución presenta empeoramiento clínico. Es atendida en el Servicio de Urgencias, donde a la exploración se objetiva eritema, tumefacción y celulitis en dorso de la mano izquierda y colección abcesificada en el mismo lecho. Se recoge drenaje espontáneo purulento de la herida para diagnóstico microbiológico. Presenta como antecedentes quirúrgicos recambio de válvula mitral por prótesis metálica o biológica. Recibe como tratamiento habitual anticoagulantes, antihipertensivo y estatinas. Se decide ingreso hospitalario para tratamiento y control de la coagulación. Se pauta antibioterapia endovenosa con ceftriaxona 1 g/12 h y clindamicina 600 mg/8 h. En la muestra recibida en el Servicio de Microbiología se aíslan a las 24 horas colonias lisas de 1 2 mm de dia metro, de un color gris brillante, no hemoli ticas en agar sangre (figura 1), con reacción positiva a catalasa y oxidasa. Se identifica a las 48 horas como Pasteurella multocida multisensible a antibióticos. A los cuatro días, presenta exantema pruriginoso, principalmente en tronco y raíz de miembros. Se decide suspender el tratamiento anterior y pautar doxiciclina oral, 100 mg/24 h, según antibiograma. Ante la buena evolución clínica, es dada de alta a los 8 días del ingreso.

6 Figura 1. Crecimiento a las 24 horas en agar sangre de colonias de Pasteurella multocida. 1. Cuáles son las características microbiológicas que permiten la identificación de este género? El género Pasteurella en la tinción de Gram puede observarse como formas cocoides o como bacilos cortos o filamentosos, con una típica tinción bipolar, que pueden aparecer sueltos o agrupados en parejas o cadenas cortas. P. multocida es anaerobio facultativo, inmóvil, crece bien en medios de agar sangre, agar chocolate y agar Mueller-Hinton, pero no en agar McConkey ni en otros medios selectivos o diferenciales empleados para el aislamiento de enterobacterias. Tras 24 h de incubación en agar sangre, P. multocida forma colonias lisas de 1 2 mm de diámetro, de un color gris azulado brillante, no

7 hemolíticas y en ocasiones mucosas. Como la mayoría de las especies del género, P. multocida da las reacciones de oxidasa y catalasa positivas, y reduce los nitratos a nitritos. Es característicamente sensible a la penicilina, esta prueba se realiza en agar Mueller-Hinton inoculado con una suspensión bacteriana equivalente al 0,5 de MacFarland y se consideran sensibles las cepas que presentan halos de inhibición superiores a 15 mm de diámetro. La ausencia de hemólisis en medios con sangre, la producción de indol, la descarboxilación de la ornitina y una reacción de urea negativa permiten diferenciar P. multocida de las otras especies del género. P. multocida incluye tres subespecies: P. multocida ssp multocida, P. multocida ssp septica y P. multocida ssp gallicida. La identificación de subespecies se basa en la producción de ácido a partir del sorbitol y del dulcitol, aunque esta distinción no se considera relevante en los aislamientos clínicos. 2. Cúal es la epidemiología de este microorganismo? P. multocida forma parte de la flora orofaríngea y gastrointestinal habitual de algunos animales, aproximadamente en un 50% de los perros y en más del 90% de los gatos, constituyendo su principal reservorio. Las tasas de colonización en humanos son bajas; en diversos estudios se ha documentado una colonización de la faringe y secreciones respiratorias en el 2-3% de las personas que tenían contacto con animales. Estas tasas aumentan en personas que presentan patología respiratoria crónica (especialmente en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y bronquiectasias), ancianos y pacientes inmunodeprimidos. Generalmente se transmite a los humanos por inoculación directa en las mordeduras, lametones y/o arañazos de perros y gatos. Este microorganismo puede entrar al cuerpo directamente desde las lesiones cutáneas o por inhalación a través del tracto respiratorio superior. Es la causa más frecuente en las infecciones por herida de gato; sin embargo, en las heridas por mordedura de perro, S. aureus y Streptococcus spp. son más habituales. No se ha documentado transmisión de persona a persona ni por el agua o los alimentos contaminados. 3. Qué tipo de infecciones puede causar? Las infecciones de piel y tejidos blandos, tras mordeduras o arañazos, son la forma de presentación más frecuente. Se caracterizan por el rápido desarrollo de una celulitis, con o sin formación de abscesos, y drenaje purulento o serosanguinolento por la herida. Las infecciones del tracto respiratorio las siguen en frecuencia. P. multocida puede comportarse como un patógeno oportunista y, a partir de la mucosa respiratoria colonizada, invadir los tejidos, causando cuadros de neumonía, bronquitis, empiema y abscesos pulmonares. Con menor frecuencia, se presentan infecciones de vías altas: sinusitis, epiglotitis y otitis. La manifestación clínica más frecuente de la infección respiratoria por P. multocida es la neumonía y más del 90% de los casos se dan en pacientes con patología pulmonar subyacente. Más de la mitad de los casos cursan con bacteriemia, circunstancia que se ve favorecida por la existencia de enfermedades de base o por la edad avanzada.

8 Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son las infecciones intraabdominales, que incluyen la peritonitis bacteriana espontánea, la peritonitis secundaria a la perforación de vísceras, los abscesos intraabdominales y la infección de heridas quirúrgicas. Con menor frecuencia se han descrito casos de endocarditis, infecciones oculares, infecciones genitales y del tracto urinario, y meningitis. 4. Cuál sería el tratamiento indicado? La mayoría de las cepas de P. multocida son sensibles a penicilina G, tetraciclinas, cefalosporinas de segunda y tercera generación, quinolonas y cotrimoxazol. Cloxacilina, las cefalosporinas de primera generación, eritromicina y aminoglucósidos no son eficaces en el tratamiento de infecciones por este microorganismo. En las infecciones de heridaspor mordedura se considera como tratamiento de elección amoxicilinaclavulánico durante días, por la frecuencia con la que se aíslan microorganismos co-infectantes, sobre todo S. aureus y anaerobios. En pacientes alérgicos a β-lactámicos, se recomienda como alternativa el tratamiento con tetraciclinas, siendo de elección la minociclina. Las fluorquinolonas también están indicadas en la terapia empírica de las infecciones por mordedura animal en pacientes alérgicos a βlactámicos, bien con moxifloxacino en monoterapia bien mediante combinaciones de ciprofloxacino con clindamicina o de levofloxacino con metronidazol. En el caso presentado se pautó cloxacilina de forma empírica, la cual presenta una baja actividad y no se recomienda su uso para este tipo de infecciones. A su llegada a Urgencias, el drenaje del absceso fue correcto, así como el envío de una muestra al Servicio de Microbiología para esclarecer el agente causal y determinar el antibiograma. El cambio de tratamiento antibiótico a ceftriaxona y clindamicina cubre los microorganismos que más frecuentemente causan infecciones por mordedura. Posteriormente, ante una posible reacción adversa a la ceftriaxona y conociendo que el microorganismo aislado era P. multocida, se pauta doxiciclina según antibiograma. Bibliografía 1. Kimura R, Hayashi Y, Takeuchi T, et al. Pasteurella multocida septicemia caused by close contact with a domestic cat: case report and literatura review. J Infect Chemother 2004; 10: Pérez J, Candel FJ, Baos E, et al. Celulitis tras mordedura de gato. Rev Esp Quimioter 2009; 22: Caso descrito y discutido por: Laura Sante Fernández, Ismail Zakariya y Yousef Breval

9 Servicio de Microbiología y Control de la Infección Hospital Universitario de Canarias La Laguna, Tenerife Correo electrónico: laurasante@hotmail.com Palabras Clave: Pasteurella, Mordedura de gato, Celulitis