INFECCIÓN DE HERIDA POR SHEWANELLA ALGAE EN PACIENTE POLICONTUSIONADO. CASO 642

Transcripción

1 INFECCIÓN DE HERIDA POR SHEWANELLA ALGAE EN PACIENTE POLICONTUSIONADO. CASO 642 Varón de 42 años que acude a nuestro hospital procedente de traslado por policontusiones tras caída desde 5 metros a pedrero en zona marítima. Tras la caída hay pérdida de conocimiento, erosiones en espalda, corte en ingle derecha, cara interna pie izquierdo y cara interna de rodilla izquierda con fractura de calcáneo izquierdo. Dolor e impotencia funcional en tobillo izquierdo. Antecedentes personales sin interés. En las pruebas radiológicas se visualiza fractura de calcáneo izquierdo con múltiples fracturas que afectan a la articulación del calcáneo-cuboide y articulación calcáneo-astragalina. No se visualizan otras anomalías radiológicas. Se procede a reducción ortopédica de la fractura de calcáneo más yeso. En quirófano se realiza limpieza y sutura de herida en región inguinal derecha, con envío de muestras al Laboratorio de Microbiología. El tratamiento inicial instaurado fue ciprofloxacino 500 mg cada doce horas. A las 24 horas se aíslan en agar sangre unas colonias de color marrón cobrizo (figura 1). Se trata de bacilos gramnegativos no fermentadores oxidasa y catalasa positivas, que producen sulfhídrico.

2 Fig. 1 Con esta historia clínica y la descripción microbiológica cuál piensa que puede ser el agente causal? Cuando se habla de un bacilo gramnegativo no fermentador productor de sulfhídrico hay que pensar en una especie del género Shewanella. Anteriormente estaba descrito como Achromobacter, Pseudomonas, Alteromonas En 1985 se creó el género Shewanella en honor a James Shewans. Desde el año 2004 existe la familia Shewanellaceae. Se han descrito más de 60 especies de Shewanella, pero destacan por su relevancia S. algae, S. putrefaciens, S. haliotis y S. xiamenensis, las dos primeras son las más aisladas en muestras clínicas humanas.

3 Dónde se encuentra habitualmente esta bacteria y cuál es su vía de entrada? Se encuentra principalmente en al agua salada y en otros ambientes acuáticos como aguas frescas, aguas estancadas, lagos, ríos y aguas residuales, pero también puede encontrarse en el suelo, pescado, aves de corral y productos lácteos. Los casos de infección por Shewanella se han descrito principalmente en países de clima cálido como Estados Unidos, Australia, Asia, Sudáfrica y en el sur de Europa pero también hay casos descritos en otros países, que se producen especialmente en los meses cálidos de verano. Esta bacteria utiliza la piel lesionada como principal vía de entrada. Cuáles son sus características microbiológicas y su forma de identificación? Shewanella es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo no fermentador, que produce infección en pacientes inmunodeprimidos y ancianos, y en particular en contacto con el medio acuático. En agar sangre se pueden observar unas colonias mucosas marrón cobrizo. Son oxidasa y catalasa positivas, ornitina descarboxilasa positivas, indol negativo y reducen los nitratos. Producen sulfhídrico en Kligler y TSI, esto también se aprecia en los sistemas automáticos como Microscan Walkaway (Beckman Coulter). Las dos especies más aisladas son S. algae y S. putrefaciens. Los sistemas automáticos utilizados en la mayoría de los laboratorios pueden no llegar a una identificación certera a nivel de especie, teniendo que utilizar otras técnicas como la secuenciación del ARNr 16S o la espectrometría de masas MALDI-TOF. Antes de tener disponible estas técnicas, es posible que muchos laboratorios identificaran como S. putrefaciens lo que en realidad se trataba de S. algae. S. algae es halófila, no produce ácido a partir de la sacarosa, es resistente a colistina, crece a 42ºC, crece en NaCl al 6,5% y produce hemólisis en agar sangre. S. putrefaciens no es halófila, produce ácido a partir de la sacarosa, es sensible a colistina, no crece a 42ºC, no crece en NaCl al 6,5% y no produce hemólisis en agar sangre. En nuestro caso la muestra de la herida quirúrgica del paciente presentaba dos microorganismos que se identificaron como Pseudomonas aeruginosa y S. algae. La identificación se realizó mediante Microscan Walkaway como del género Shewanella. La especie S. algae se identificó gracias a espectrometría de masas MALDI-TOF (Brucker). Qué factores de riesgo presentan los pacientes con infección por

4 Shewanella? Los principales factores de riesgo son: patología hepatobiliar, arteriopatía periférica con úlcera crónica secundaria, inmunosupresión, escasa higiene y nivel socioeconómico bajo. Qué tipo de infecciones puede producir? S. algae se aísla con poca frecuencia en humanos y la infección suele estar asociada a contacto con medio acuático. Aunque se ha comunicado como agente etiológico en distintos tipos de infecciones continúa siendo difícil adjudicar un significado clínico a su aislamiento, ya que puede encontrarse como colonizador o en infecciones polimicrobianas. -INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS (úlceras crónicas, celulitis, fascitis necrotizante, infecciones de heridas por mordeduras de tortuga y serpientes). Es el cuadro clínico más frecuente entre las infecciones producidas por Shewanella. Está asociado con lesiones en la piel, describiéndose principalmente en personas de edad avanzada con úlceras crónicas en extremidades inferiores y con exposición previa a agua salada, aunque también se ha descrito en quemaduras, traumas, etc e incluso en personas sanas. Existen casos en los que no se ha establecido exposición previa al agua salada. -OTICAS. Puede presentarse como infección aguda o como una exacerbación aguda en casos de otitis media crónica. -BACTERIEMIA. Hay casos descritos de: a) bacteriemia fulminante asociada a patología hepatobiliar e inmunosupresión similar a la causada por especies halófilas del género Vibrio. b) bacteriemia de curso benigno secundaria a úlceras crónicas en miembros inferiores. c) bacteriemia asociada a prematuridad y neumonía congénita. -OTRAS INFECCIONES. Se ha demostrado su implicación en infecciones intraabdominales, infección de vías biliares, neumonía en recién nacidos prematuros, neumonía asociada a ventilación mecánica, empiema, peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal, artritis, osteomielitis, espondilodiscitis, infecciones oculares, meningitis, abscesos cerebelosos y endocarditis. Cual consideras que sería el tratamiento de elección? El tratamiento de elección son cefalosporinas de tercera o cuarta generación, aminoglucósidos, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino o tigeciclina. La sensibilidad a ampicilina y cefosporinas es variable siendo la mayoría de los aislados sensibles a cefalosporinas de tercera y cuarta generación y resistentes a penicilina, cefalosporinas de primera y de segunda generación.

5 Se han descrito casos de resistencia a fluoroquinolonas, así como casos de rápida aparición de resistencia a piperacilina-tazobactam e imipenem durante el tratamiento. Además de tratamiento antimicrobiano es importante realizar tratamiento quirúrgico/drenaje de la zona afectada. En nuestro caso el tratamiento inicial fue ciprofloxacino, antibiótico al que los dos microorganismos aislados en la muestra de la herida quirúrgica (P. aeruginosa y S. algae) eran sensibles, por lo que se continuó con dicho antibiótico. Bibliografía Holt HM, Gahrn-Hansen B, Bruun B. Shewanella algae and Shewanella putrefaciens: clinical and microbiological characteristics. Clin Microbiol Infect 2005; 11: Goyal R, Kaur N, Thakur R. Human soft tissue infection by the emerging pathogen Shewanella algae. J Infect Dev Ctries 2011; 5: Caso descrito y discutido por: Raquel Elisa Rodríguez Tarazona y Noelia Arenal Andrés Laboratorio de Microbiología y Parasitología Hospital Santos Reyes Aranda de Duero. Burgos Correo electrónico: rrodriguezt@saludcastillayleon.es, narenal@saludcastillayleon.es Palabras Clave: Infección herida, Shewanella algae