DIARREA DEL VIAJERO POR VIBRIO CHOLERAE O1. CASO 523

Transcripción

1 DIARREA DEL VIAJERO POR VIBRIO CHOLERAE O1. CASO 523 Mujer de 22 años que acude a Urgencias por presentar, desde esa mañana, un cuadro de diarrea acuosa de 15 deposiciones al día, sin productos patológicos. Se acompañaba además de vómitos biliosos con intolerancia oral, dolor abdominal generalizado y fiebre de hasta 38,5ºC. Había regresado el día anterior de un viaje de tres semanas a la India, en una zona endémica de malaria en la que comenta que le picaron numerosos insectos. Tomó correctamente profilaxis de paludismo con atovacuona-proguanil (Malarone ) sin olvidar ninguna dosis. No recibió tratamiento antibiótico previo. A su llegada a Urgencias la paciente está taquicárdica, con el resto de la exploración normal. Se solicita analítica de sangre, extensión de sangre para estudio de malaria, coprocultivo y estudio de parásitos en heces. Durante un pico febril se le extraen hemocultivos y se le deja en observación con sueroterapia y ciprofloxacino iv. Al día siguiente presenta mejoría subjetiva, aunque persisten las deposiciones diarreicas frecuentes, náuseas sin vómitos y ligera taquicardia. El estudio de malaria y el de parásitos en heces fueron negativos. Ante el inicio de la tolerancia oral y con el diagnóstico de probable diarrea del viajero es dada de alta con ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 5 días y abundante hidratación oral. Queda pendiente del resultado del coprocultivo, que será revisado por su médico de atención primaria. Al día siguiente acude de nuevo a Urgencias con un exantema máculo-papuloso en muslos y antebrazo que apareció tras la última dosis de ciprofloxacino iv y la primera oral, por lo que se le cambia el tratamiento antibiótico a trimetoprim-sulfametoxazol. Cuál es el agente etiológico más frecuente del cuadro clínico de la paciente? El agente etiológico de la diarrea del viajero es identificado en un 40-60% de los casos. Escherichia coli enterotoxigénico es el microorganismo más frecuente en todo el mundo. Le siguen en frecuencia otras bacterias como Campylobacter jejuni (principalmente en Asia), Salmonella y Shigella. Otras variedades de E. coli (enteroinvasivo o enteroagregativo), Yersinia enterocolitica, Aeromonas, Plesiomonas shigelloides y Vibrio cholerae causan la diarrea en un menor porcentaje de los casos. Los virus, fundamentalmente rotavirus, son responsables de aproximadamente un 9% de los casos. Aunque los parásitos no suelen producir diarrea del viajero, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, así como Giardia lamblia o Cyclospora cayetanensis pueden intervenir en menor proporción.

2 Cómo se realizó el diagnóstico microbiológico? En el coprocultivo de nuestra paciente crecieron, en la placa de agar sangre, unas colonias de un bacilo gramnegativo hemolítico y oxidasa positiva, y en el agar MacConkey unas colonias lactosa negativa a las que se le hizo Kligler, agar lisina-hierro y urea. Ante la posibilidad de que se tratase de una Aeromonas se inoculó un panel de identificación y antibiograma (Wider) y se pusieron en agar Mueller Hinton unos discos del compuesto vibriostático O/129 (2,4 diamo-6,7 diisopropilpteridina) para descartar también Vibrio. Las colonias lactosa negativas fueron identificadas en el Kligler como glucosa positivas, no productoras de gas ni de sulfhídrico, urea y lisina negativas. El panel identificativo dio como resultado Vibrio cholerae con muy buena identificación; el aislado mostró sensibilidad al O/129, tanto a los discos de 10 como de 150 µg. Para completar la identificación bioquímica se realizó una aglutinación en porta con los antisueros O1 y O139 sin observar aglutinación. Se envió la cepa al Centro Nacional de Microbiología para confirmar la identificación, y el resultado fue V. cholerae no O1 con PCR de toxina colérica negativa. Los microorganismos de la familia Vibrionaceae son bacilos gramnegativos ligeramente curvados, aerobios y anaerobios facultativos, móviles, catalasa y oxidasa positivos. Fermentan la glucosa pero no la lactosa. Aunque la mayoría crecen en medios de cultivo poco selectivos como el agar MacConkey, su crecimiento se ve favorecido en medios selectivos como el TCBS (tiosulfato-citrato-sales biliaressacarosa), donde se ven colonias amarillas (sacarosa positivas), tras la incubación a 37ºC durante 18 horas (figura 1). Debido a su tolerancia al ph alcalino y a su rápido crecimiento en la superficie de medios líquidos, es útil el uso de caldos de enriquecimiento como el agua de peptona alcalina.

3 Figura 1. Colonias de Vibrio cholerae amarillas (fermentan la sacarosa) en el medio selectivo agar TCBS. Cuál es la frecuencia y relevancia clínica de estos aislados? V. cholerae no O1 es el tercer tipo de Vibrio aislado en frecuencia en EEUU, precedido por V. parahaemolyticus y V. vulnificus. Son microorganismos similares a las cepas de V. cholerae epidémicas (O1 y O139) pero que no aglutinan a los antisueros específicos, por ello se les llama también vibrios no aglutinables, no coléricos o no epidémicos. A diferencia de las cepas de V. cholerae O1, rara vez producen toxina colérica, como es el caso del aislado de nuestra paciente. Generalmente no son patogénicos o producen un cuadro gastrointestinal

4 leve con diarrea acuosa autolimitada, dolor abdominal, fiebre, náuseas y vómitos, aunque se han descrito cuadros más graves. Algunas cepas sí producen la toxina colérica (por ejemplo, de los serogrupos O75 y O141) y pueden causar casos esporádicos de enfermedad colérica o pequeños brotes. Otras cepas producen otros tipos de toxinas, como una enterotoxina similar a la del E. coli enterotoxigénico. En pacientes inmunodeprimidos pueden producir cuadros extraintestinales como sepsis o abscesos cerebrales y en menores ocasiones se han aislado como agentes productores de infecciones de heridas, del tracto respiratorio, otitis o infecciones urinarias. Aunque su distribución es mundial, la prevalencia en países de alta renta es baja (casi siempre relacionada con la ingestión de ostras y de otros productos marinos poco cocinados) y en contadas ocasiones pueden producir diarrea del viajero (sobre todo en zonas templadas durante los meses de verano). En los brotes estudiados no se han demostrado infecciones secundarias o transmisión interhumana. Cuál es el tratamiento indicado? Generalmente el tratamiento de la infección gastrointestinal se realiza exclusivamente con reposición hidro-electrolítica, pero en ciertos casos el tratamiento antibiótico está indicado para reducir la duración de los síntomas. Más del 90% de las cepas de V. cholerae son sensibles a aminoglucósidos, azitromicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas de espectro extendido, carbapenémicos y monobactams. Se han descrito resistencias a cotrimoxazol (en V. cholerae O139 y en muchas cepas de V. cholerae O1 del biotipo El Tor). Nuestro aislado mostraba sensibilidad intermedia a ciprofloxacino, agente con el que se inició el tratamiento y con el cual mejoró en las primeras horas, y sensibilidad a cotrimoxazol, antibiótico que se usó tras la aparición de una probable reacción alérgica a quinolonas. Bibliografía Abbott SL, Janda JM, Farmer III JJ. Vibrio and related organisms. En: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, et al., eds. Manual of Clinical Microbiology. 10th ed. American Society for Microbiology, 2011, Washington, DC. Caso descrito y discutido por: Ana Pérez de Ayala Servicio de Microbiología

5 Hospital Universitario de Getafe Getafe. Madrid Correo electrónico: Palabras Clave: Diarrea, Vibrio cholerae.