ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS. CASO 646

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1 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS. CASO 646 Mujer de 20 años, sin antecedentes de interés, que acude a la consulta de su médico de Atención Primaria por un cuadro de disuria y aumento de flujo vaginal tras contacto sexual de riesgo. El diagnóstico microbiológico reveló la presencia de Chlamydia trachomatis en exudado endocervical, pautándose tratamiento con doxiciclina, 100 mg/12 h vía oral durante 1 semana. Dos meses después acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal en región hipogástrica de 5 días de evolución que no mejora con analgésicos. En la analítica destaca un aumento de los reactantes de fase aguda, con una proteína C reactiva de 49 mg/l (normal: 0-5 mg/l). A la exploración física se observan signos de irritación peritoneal con signo de Blumberg positivo en fosa ilíaca e hipocondrio derechos. La exploración ginecológica fue normal, tomándose muestras de exudado vaginal y endocervical. El TAC abdominal reveló la presencia de abundante líquido libre en saco de Douglas y perihepático. Se realizó una laparoscopia exploratoria en la que no se objetivó la causa del líquido libre y se tomó una muestra de líquido ascítico que se envió al laboratorio de Microbiología. Los cultivos del exudado vaginal, endocervical y del líquido ascítico fueron negativos, mientras que la PCR del exudado endocervical fue nuevamente positiva para C. trachomatis. Ante este hallazgo, el laboratorio de Microbiología realizó PCR del líquido ascítico, detectándose también C. trachomatis. Cuál es el diagnóstico diferencial y los principales agentes etiológicos de la enfermedad pélvica inflamatoria? La enfermedad pélvica inflamatoria afecta a la parte alta del aparato reproductor femenino (útero, ovarios y/o trompas de Falopio), siendo frecuente la afectación de los órganos pélvicos vecinos. En caso de origen infeccioso, los principales agentes etiológicos son Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis, y en menor medida, otros como Escherichia coli (y otras enterobacterias), Mycoplasma genitalium, estreptococos del grupo A y B, así como microorganismos anaerobios (especies de Peptococcus y Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis). Aproximadamente el 15% de las infecciones no tratadas por N. gonorrhoeae y C. trachomatis cursan con enfermedad inflamatoria pélvica. El diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria pélvica es amplio e incluye otras patologías pélvicas (endometriosis, embarazo ectópico, rotura de quiste ovárico), del tracto urinario (cistitis) y del tracto gastrointestinal (diverticulitis, síndrome del intestino irritable, apendicitis). Una de las complicaciones asociadas es el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que ocurre en el 10-12% de los casos. Es necesaria por tanto una diferenciación de otras patologías que cursan con síntomas similares como absceso hepático, colelitiasis/colecistitis o úlcera duodenal. En el caso de nuestra paciente, no solo se detectó la presencia de C. trachomatis sino que estudios posteriores revelaron que se trataba del genotipo L2 asociado a linfogranuloma venéreo (LGV). Fue diagnosticada de enfermedad pélvica inflamatoria por C. trachomatis con peritonitis secundaria y perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), para lo que recibió tratamiento con cefriaxona iv 2 g/24 h hasta el alta, y doxiciclina 100 mg/12 h vía oral durante 3 semanas. Transcurrido un mes tras terminar el tratamiento se realizó PCR de control para C. trachomatis,

2 resultando negativa. La paciente se recuperó sin problemas. En qué se basa el diagnóstico microbiológico y el genotipado de trachomatis? Actualmente, el diagnóstico de la infección por C. trachomatis se realiza fundamentalmente por métodos moleculares (PCR). Las técnicas comerciales disponibles utilizan una o dos dianas, siendo una cromosómica (gen ompa, 16SrDNA o genes que codifican para el lipopolisacárido) y otra en el plásmido críptico; o bien dos dianas diferentes en el plásmido. Las principales casas comerciales han elegido como diana el plásmido críptico por estar en mayor número de copias que cualquier otra diana y así aumentar la sensibilidad. Sin embargo, el principal problema de las técnicas que utilizan exclusivamente la diana en el plásmido críptico es que el 1% de las cepas de C. trachomatis carecen del plásmido. Los distintos genotipos de C. trachomatis se pueden distribuir en tres patotipos, responsables cada uno de un cuadro clínico característico. A, B y C están fundamentalmente asociados a infecciones oculares (tracoma), D-K a infección urogenital no invasiva y L1, L2 y L3 a infección urogenital invasiva (LGV). Tradicionalmente en la práctica clínica no se ha realizado el genotipado de las cepas de C. trachomatis, ni se han diseño estrategias para detectar específicamente algún genotipo. Sin embargo, esto está cambiando en los últimos años debido a los casos de LGV, que requieren un tratamiento más prolongado. Hoy en día el principal reto es el diagnóstico de los genotipos asociados a LGV (L1-L3). En este sentido, se han publicado recientemente diversas pruebas caseras, basadas en tecnología de PCR en tiempo real (qpcr), cuyo fundamento es la detección de una deleción de 36 pb en el gen pmph presente exclusivamente en los genotipos asociados a LGV. Recientemente se ha comercializado una prueba diagnóstica para discriminar los genotipos asociados a LGV del resto de los genotipos de C. trachomatis basada también en el gen pmph. Esta estrategia identifica correctamente el 100% de las cepas no causantes de LGV y el 96,36% las cepas de LGV. Cuáles son los tratamientos disponibles para la infección por C. trachomatis? Es adecuado el tratamiento que recibió nuestra paciente? Los antibióticos de primera línea para el tratamiento de la infección urogenital por C. trachomatis son azitromicina (dosis única de 1 g), de elección en mujeres embarazadas, y doxiciclina (100 mg/12 h, durante 7 días). Recientemente se han documentado fracasos de tratamiento con azitromicina. Varios estudios han revelado como la doxiciclina tiene un beneficio mayor que azitromicina en el tratamiento de la infección urogenital. En el caso de infecciones por genotipos asociados a LGV debe prolongarse el tratamiento con azitromicina a 1 dosis por semana durante 3 semanas, o con doxiciclina a 100 mg/12 h durante 3 semanas. En este modelo de infección la tasa de persistencia fue del 22% en tratamiento con azitromicina

3 y tan solo del 8% en tratamiento con doxiciclina. El tratamiento también debe prolongarse en el caso de complicaciones como enfermedad inflamatoria pélvica o epididimitis y puede incluirse ceftriaxona (así fue en el presente caso) como tratamiento empírico frente a N. gonorrhoeae. El tratamiento de segunda línea lo constituyen las fluoroquinolonas (todas excepto ciprofloxacino) y eritromicina. Nuestra paciente, en la consulta de Atención Primaria y tras conocerse el diagnóstico, recibió doxiciclina 100 mg/12 h durante una semana. Sin embargo, el desarrollo posterior de la enfermedad pélvica inflamatoria puso de manifiesto el inadecuado tratamiento recibido en primera instancia, pues el genotipo asociado al cuadro clínico, conocido con posterioridad, era L2, que requería tratamiento durante 3 semanas. De esto se concluye la importancia de la inclusión de una técnica de genotipado en el diagnóstico microbiológico de C. trachomatis para la detección de aquellos genotipos asociados a LGV. Aunque se han descrito casos de infección por C. trachomatis resistente a estos tratamientos, tras el estudio de esas cepas no se han encontrado marcadores genéticos que puedan relacionarse con tal resistencia. Existe cierta evidencia científica de que el fracaso terapéutico se podría relacionar con la aparición de las llamadas formas aberrantes o formas de persistencia, caracterizadas por una reducción del metabolismo bacteriano y la replicación a niveles basales (similar a un estado de latencia). La aparición de estas formas estaría favorecida por la presión antibiótica (como los beta-lactámicos), restableciéndose el ciclo celular una vez suspendido el tratamiento. Por otro lado, existen trabajos que demuestran como muchos de estos fracasos terapéuticos no son tales, y estarían más relacionados con reinfecciones. En este escenario, el genotipado de las cepas de C. trachomatis también ayudaría a resolver si se trata de reinfección o de persistencia. Cúal es la epidemiología de la infección por C. trachomatis y el LGV? Actualmente C. trachomatis constituye la primera causa de infección de transmisión sexual (ITS) de origen bacteriano a nivel mundial, siendo el grupo principalmente afectado mujeres jóvenes de entre años, sexualmente activas. La vigilancia epidemiológica de C. trachomatis, y de las ITS en general, ha sido difícil debido a que muchos países, entre ellos España, no disponen de datos oficiales fiables sobre incidencia y prevalencia. Conforme al último informe de la OMS, en el periodo entre 2005 y 2008 se observa un aumento global de la incidencia de la infección por C. trachomatis del 4,1%. Según el ECDC, el aumento de las infecciones por C. trachomatis en Europa fue del 49%, y en EEUU, según el CDC, del 21,8% para el mismo periodo de tiempo. Los datos más recientes del CDC reflejan un aumento mantenido de las tasas de infección (12%). En España no existen datos oficiales ni estimaciones poblacionales sobre la tasa de incidencia. Sin embargo, si existen pequeños estudios sobre la prevalencia por grupos de edad. En diferentes partes de España se alcanza entre población joven de años un porcentaje del 4%. El valor más alto en población general lo encontramos en Guipúzcoa con 8%. En grupos vulnerables como hombres que tienen sexo con hombres (HSH) alcanza el 12-15%. Si hacemos una inferencia con los datos del Reino Unido, único país de Europa con un programa de cribado poblacional, donde la proporción de resultados positivos es 7-9%, podremos estimar que España podría

4 presentar tasas de infección similares, alrededor de 375 casos/ personas. En el caso de los genotipos asociados a LGV, el primer brote en Europa fue descrito en Holanda en el año 2003, detectándose una acumulación de casos de proctitis en HSH, asociados al genotipo L2b. A partir de entonces, la descripción de casos se extendió prácticamente a toda Europa, y se han descrito además en EE.UU y Australia. Los factores asociados a LGV en HSH son mayor edad, presencia de ITS concomitantes e infección por VIH y/o VHB. En Holanda la prevalencia de infecciones por C. trachomatis en HSH se sitúa en torno al 10%, correspondiendo un 8,7% de estas a infecciones por genotipos asociados a LGV, habiéndose detectado un incremento del 265% en el número de casos de LGV durante el primer semestre de De manera similar, en Reino Unido el número de casos de LGV se incrementó un 115% entre 2010 y Por otro lado, los nuevos casos no están exclusivamente restringidos a muestras rectales de HSH, sino que los recientes diagnósticos proceden de muestras faríngeas y de mujeres, como es el caso de nuestra paciente. En relación al brote de LGV en Europa, los casos en mujeres han sido excepcionalmente raros, y pueden cursar con pocos o ningún síntoma, al igual que en el caso de infecciones por genotipos urogenitales no invasivos, donde un alto porcentaje de mujeres son asintomáticas, lo que constituye un reservorio importante de infección favoreciendo la transmisión y la aparición de complicaciones. Esta situación hace ver la importancia que ha ido adquiriendo la infección por C. trachomatis en los últimos tiempos, así como la necesidad de adecuados programas de vigilancia y control, que junto con los métodos diagnósticos apropiados permitan una respuesta efectiva. Bibliografía Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, et al. Background review for the 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS Nov 24. pii: Galán JC, Alonso R, Gutiérrez J, et al. Diagnóstico microbiológico de las infecciones por Chlamydia y especies relacionadas. Editores: Cantón R, Cercenado E. Procedimientos en Microbiología Clínica. 2aed. (44), Disponible en: Caso descrito y discutido por: Laura Martínez García y Mario Rodríguez Domínguez Servicio de Microbiología Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid Correo electrónico: mariojose.rodriguez@salud.madrid.org

5 Palabras Clave: Enfermedad inflamatoria pélvica, Chlamydia trachomatis, BACTERIEMIA POR KLEBSIELLA OXYTOCA PRODUCTORA DE CARBAPENEMASA GES-6. CASO 645 Mujer de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por sepsis grave. A su llegada a la Unidad se inicia tratamiento vía intravenosa con linezolid 600 mg/12 h y cefotaxima 1 g/6 h. Se tomaron hemocultivos y tras 24 horas de incubación de los frascos y posterior subcultivo de los mismos, se evidencia el crecimiento de Haemophilus influenzae, por lo que se decide desescalar a cefotaxima. Durante su estancia en la Unidad precisa conexión a ventilación mecánica con buena evolución, decidiéndose su traslado a planta al cuarto día. A las 48 horas comienza con fiebre alta persistente y el Laboratorio de Microbiología notifica el aislamiento de un bacilo gramnegativo en los cuatro frascos de hemocultivo extraídos en el momento de aparición de la fiebre. A la espera de la identificación y del estudio de sensibilidad a antibióticos, se decide pautar empíricamente piperacilina/tazobactam. La bacteria se identifica como Klebsiella oxytoca presentando el perfil de sensibilidad recogido en la tabla 1. Varias pruebas adicionales revelan el mecanismo de resistencia a carbapenems. Tras conocer la sensibilidad del agente causal se instaura tratamiento con imipenem. Debido a la persistencia de fiebre se decide cambiar a tigeciclina asociada a imipenem con evolución favorable de la paciente. TABLA 1.

6 Qué mecanismos pueden estar implicados en la resistencia a carbapenems en enterobacterias? Es posible encontrar resistencia a carbapenems en enterobacterias por la combinación de un mecanismo no enzimático como puede ser una alteración de la permeabilidad (alteraciones en las porinas o pérdida de las mismas) asociado a la hiperproducción de una beta-lactamasa tipo AmpC (bien sea adquirida o natural de la especie) o a una β-lactamasa de espectro extendido (BLEE). Sin embargo, el principal mecanismo de resistencia a carbapenems es la producción de carbapenemasas, capaces de hidrolizar no solo carbapenémicos sino también otros muchos beta-lactámicos. Las carbapenemasas están mayoritariamente codificadas por genes plásmidicos y se asocian muy frecuentemente con resistencia a otros grupos de antibióticos. Según la clasificación molecular de las beta-lactamasas de Ambler (basada en su secuencia aminoacídica), las carbapenemasas se incluyen en tres clases moleculares denominadas A, B y D, presentando diferencias tanto en su perfil de hidrólisis como en su distribución por especies. Las de clase A y D son serina-beta-lactamasas, mientras que las de clase B son metalo-beta-lactamasas, es decir, su actividad hidrolítica es dependiente de la presencia de zinc. Clase A: principalmente del tipo KPC y otras como SME, NMC, IMI, GES. Se inhiben in vitro por ácido clavulánico y tazobactam. Clase B: principalmente enzimas del tipo VIM, IMP y NDM. No hidrolizan el aztreonam. Clase D: principalmente OXA-48 y derivados. Presentan un nivel bajo de hidrólisis frente a los carbapenems y las cefalosporinas de tercera y cuarta generación.

7 Qué métodos fenotípicos pueden emplearse en el laboratorio para detectar la presencia de carbapenemasas? La detección de enterobacterias productoras de carbapenemasas supone, en muchas ocasiones, un reto en el diagnóstico microbiológico. Su expresión fenotípica es muy variable y puede oscilar entre un aumento franco de las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de todos los carbapenems, a niveles de CMI -para alguno o todos estos compuestos- dentro de los rangos de sensibilidad. El European Committe for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) define unos puntos de corte de cribado para detectar cepas productoras de carbapenemasas. Mientras que el ertapenem presenta una excelente sensibilidad pero baja especificidad, el meropenem ofrece un mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad. El uso único de imipenem como cribado no está recomendado porque la separación entre la población salvaje y la productora de carbapenemasas no está bien diferenciada. Se han desarrollado distintos métodos rápidos para la detección fenotípica de carbapenemasas con el fin de agilizar su diagnóstico. El Método de Inactivación de Carbapenems (Carbapenem Inactivation Method) consiste en la reducción en el halo de inhibición de un disco de meropenem previamente expuesto a una suspensión de la cepa portadora del enzima. En un vial conteniendo 400 µl de agua estéril se suspende un asa de siembra de 10 µl del cultivo de la cepa problema y se agita vigorosamente. Posteriormente, se añade a la suspensión anterior un disco de meropenem de 10 µg y se incuba a 37ºC durante dos horas. Transcurrido este tiempo, se coloca el disco impregnado, con la ayuda de un asa de siembra, en una placa de agar Mueller Hinton previamente inoculada con una suspensión al 0,5 McFarland de Escherichia coli sensible (ATCC 25922). Tras 24 horas de incubación se observa si existe halo de inhibición. Un halo de inhibición >20 mm se considera negativo para la producción de carbapenemasas. Así mismo, actualmente existen en el mercado distintos métodos colorimétricos rápidos (2 horas) en los que se detecta un viraje de color debido a un cambio de ph como consecuencia de la hidrólisis de un carbapenem en presencia del enzima. El Carba NP test (biomérieux) emplea como indicador de ph el rojo de fenol que vira de rojo a amarillo en presencia del enzima, mientras que el Blue-Carba (Rosco Diagnostica) utiliza azul de bromotimol como indicador que vira de azul a amarillo en presencia de carbapenemasas. La espectrometría de masas (MALDI-TOF) permite detectar actividad carbapenemasa mediante el análisis del espectro de un carbapenem tras el contacto con un lisado del cultivo bacteriano. Puesto que las técnicas fenotípicas no son absolutamente sensibles ni específicas, la confirmación definitiva de la presencia de una carbapenemasa debe efectuarse por técnicas de biología molecular (ver más adelante). En el caso que nos ocupa, el método CIM dio como resultado una inhibición completa de crecimiento y en el método Carba NP se produjo un cambio de color de rojo a amarillo, apoyando ambos resultados la presencia de una posible carbapenemasa.

8 Qué carbapenemasa es la responsable de la resistencia a carbapenems en el caso descrito? Los métodos moleculares basados en técnicas de PCR y posterior secuenciación son los utilizados actualmente para la caracterización genotípica definitiva de las carbapenemasas. También se puede emplear hibridación y microarrays. En el caso que describimos, la amplificación mediante PCR múltiple con cebadores específicos para blaimp, blavim, blandm, blaspm, blaaim, bladim, blagim, blasim, blakpc, blabic, blaoxa-48 y blages demostró la presencia de blages-6 tras su confirmación por secuenciación. La familia GES (por Guiana extended-spectrum beta-lactamase ) incluye hasta el momento 27 variantes; todas poseen la capacidad de hidrolizar cefalosporinas de amplio espectro, pero sólo algunas hidrolizan carbapenems como resultado de sustituciones aminoacídicas específicas en el sitio activo. Entre estas variantes se incluyen GES-2, GES-4, GES-5, GES-6, GES-11, GES-14, GES-16 y GES-18. Qué opciones de tratamiento podrían ser adecuadas? Además de la resistencia a beta-lactámicos, las enterobacterias productoras de carbapenemasas son frecuentemente portadoras de genes que confieren resistencias de alto nivel a otras familias de antibióticos, quedando pocas opciones terapéuticas eficaces. En el caso de infecciones invasivas graves por enterobacterias productoras de carbapenemasas con bajo nivel de resistencia (CMI de carbapenems <8 mg/l) está recomendado el empleo de carbapenems en combinación con otros compuestos como pueden ser colistina, tigeciclina, un aminoglucósido o fosfomicina, este último preferiblemente como tercer fármaco. Cuando las CMIs de carbapenems son >8 mg/l, y particularmente >16 mg/l, se recomienda incluir al menos dos antibióticos completamente activos en el régimen de tratamiento. En el caso descrito la paciente mejoró tras modificar el tratamiento previo monoterápico por uno combinado de imipenem y un segundo antibiótico activo como la tigeciclina. Qué medidas de vigilancia y control epidemiológico deben establecerse ante la presencia de microorganismos productores de carbapenemasas? La fácil diseminación plasmídica de estos enzimas a otras especies bacterianas, unido al riesgo de aparición de brotes hospitalarios, hace que el informe rápido de la presencia de este tipo de

9 microorganismos sea de vital importancia para evitar su propagación. La vigilancia activa para detectar portadores asintomáticos está recomendada en caso de brote o cuando fracasan las medidas habituales de control de infección. Dado que las enterobacterias se encuentran principalmente en la flora intestinal, las muestras más adecuadas para el cribado de portadores son el frotis rectal y las heces, que se deben sembrar en medios selectivos, preferiblemente cromogénicos, para aumentar la especificidad y facilitar la detección, seguido de una confirmación fenotípica y molecular. La transmisión persona-persona a través de las manos del personal sanitario es la principal vía de diseminación. Por este motivo, se debe realizar aislamiento de contacto de los pacientes colonizados o infectados, implementar el lavado de manos del personal sanitario y emplear soluciones alcohólicas antisépticas. Bibliografía Van der Zwaluw K, Haan A, Pluister GN, et al. The Carbapenem inactivation method (CIM), a simple and low-cost alternative for the CarbeNP Test to assess phenotypic carbapenemase activity in Gram-negative rods. PLoS ONE Mar 23; 10(3): e Oteo J, Calbo E, Rodríguez-Baño J, et al. La amenza de las enterobacterias productoras de carbapenemasas en España: documento de posicionamiento de los grupos de estudio GEIH y GEMARA de la SEIMC. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014; 32: Caso descrito y discutido por: Amaia Aguirre Quiñonero y María Eliecer Cano García Servicio de Microbiología Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander Correo electrónico: mecano@humv.es Palabras Clave: Bacteriemia, Resistencia a antibióticos, Carbapenemasas, Klebsiella oxytoca,

10 CUADRO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN HÍDRICO. CASO 644 Niña de 6 años que acude al pediatra por presentar febrícula de 37,8ºC y sensación nauseosa sin vómitos. La madre refiere que empezó el día anterior con un fuerte dolor abdominal periumbilical. A la exploración presenta abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias y dolor periumbilical a la palpación. Signos de McBurney, Rovsing y Blumberg negativos. Se solicita coprocultivo para estudio de gastroenteritis, sin descartar apendicitis. Ese mismo día la hermana de 4 años empieza con un cuadro de enteritis aguda, con varias deposiciones líquidas pero sin fiebre. Se solicita también coprocultivo. Las heces se procesaron para detección de enteropatógenos intestinales (virus y bacterias) mediante una PCR múltiple a tiempo real (Fast-Track Diagnostics), así como para detección de los parásitos Giardia y Cryptosporidium por inmunocromatografía (Crypto-Giardia CerTest, Biotec). Ese mismo día se obtuvieron los resultados de la PCR, que fue negativa para bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Escherichia coli enterohemorrágico y E. coli enteroinvasivo) y virus (norovirus, astrovirus, rotavirus, adenovirus y sapovirus). El patógeno causante del cuadro se diagnosticó por detección de antígeno en las muestras de heces con confirmación por tinción de auramina. Las pacientes no recibieron tratamiento, resolviéndose la diarrea transcurridos entre 10 y 15 días. Con el fin de conocer el probable origen de la infección, se realizó una encuesta epidemiológica a los padres. Las pacientes no tuvieron contacto con animales, al tratarse de periodo vacacional no acudían al colegio y ningún otro miembro de la familia presentó clínica digestiva. Diez días antes del comienzo de los síntomas las dos niñas se habían bañado en un pozo de aguas no tratadas. Cuál es la causa más probable de estos cuadros clínicos? En nuestro caso la detección de antígeno de Giardia fue negativa y positiva para Cryptosporidium en las dos muestras de heces. El diagnóstico se confirmó realizando una tinción de auramina donde se observaron ooquistes fluorescentes. En la mayoría de los casos una diarrea tan aguda hace sospechar más en una gastroenteritis bacteriana o vírica que en una diarrea por parásitos. Sin embargo, Cryptosporidium puede causar diarreas muy agudas por lo que ha de ser investigado en todas las enteritis, especialmente en niños menores de 2 años. La criptosporidiosis en una enfermedad intestinal producida por un protozoo del género Cryptosporidium, perteneciente al Phylum Apicomplexa y subclase Coccidia. Infecta al hombre y a otros animales vertebrados, siendo Cryptosporidium parvum y Cryptosporidium hominis las dos especies que afectan principalmente al hombre.

11 La forma infectiva es el ooquiste. Entre la ingestión de ooquistes y la aparición de síntomas clínicos pueden pasar entre 7-10 días. El síntoma más común es la diarrea acuosa, que puede estar acompañada de moco pero normalmente sin sangre ni leucocitos. Pueden darse también otros síntomas como dolores abdominales, náuseas, vómitos, fiebre, dolor de cabeza y pérdida de apetito. En personas inmunocompetentes la diarrea suele ser autolimitada y los síntomas generalmente persisten entre una o dos semanas, aunque pueden llegar a durar hasta dos meses. En personas inmunodeprimidas la diarrea puede ser grave, llegando a comprometer la vida del paciente. Aunque la enfermedad se ha descrito en personas de todas las edades y sexos, los niños menores de dos años son más vulnerables a sufrirla. En algunas personas, tanto inmunocompetentes como inmunodeprimidas, la infección es asintomática. Aunque muy raramente, el parásito también se ha asociado a cuadros respiratorios, colecistitis y pancreatitis. Qué otras características pueden orientar el diagnóstico? Cryptosporidium tiene una distribución mundial, habiéndose descrito múltiples brotes en diferentes países. Se transmite por vía fecal-oral. La mayoría de la infecciones se relacionan con el contacto con agua contaminada con heces de personas o animales infectados, tanto agua de bebida como con fines recreativos. Las personas infectadas pueden eliminar el organismo en sus heces durante varias semanas después de haberse recuperado de la enfermedad. Los ooquistes son resistentes a la cloración, y mantienen la infectividad después de un proceso de congelación. Sin embargo, son sensibles a la actividad desinfectante del óxido de etileno y a los procesos de pasteurización. La filtración es el sistema más útil para eliminar este microorganismo del agua. Es probable que la transmisión hídrica sea el origen de su estacionalidad, con predominio durante los meses más cálidos (agosto, septiembre, octubre), y su frecuente aparición en forma de brotes. Por otro lado, también es posible la autoinfección. A qué pacientes afecta fundamentalmente este parásito? Los niños son los más susceptibles de adquirir la infección, especialmente si acuden a guarderías, así como sus padres y sus cuidadores, al igual que los cuidadores de adultos enfermos infectados. También debemos pensar en criptosporidiosis en viajeros que no hayan tomado medidas de precaución con el agua de bebida (sin filtrarla o hervirla), montañeros u otros que hayan podido beber agua de fuentes contaminadas y personas que hayan ingerido moluscos crudos o verduras contaminadas sin lavar. Habrá que prestar especial atención a las contaminaciones con aguas de recreo, bañistas que hayan podido

12 tragar agua de piscinas, ríos o lagos. Además, los individuos con inmunodeficiencias (infección por el VIH, pacientes oncológicos, trasplantados, con tratamientos inmunosupresores prolongados, ), así como las mujeres embarazadas y los ancianos, tienen mayor riesgo de adquirir la infección y de desarrollar formas más graves. Cómo se diagnostica? La infección gastrointestinal se diagnostica mediante la detección del parásito en las heces del enfermo. Tradicionalmente se han utilizado distintas tinciones para detectar el ooquiste en las heces previa concentración por técnicas de concentración/flotación. Los ooquistes, que por su tamaño pueden confundirse con levaduras, no se tiñen bien con las tinciones convencionales por lo que hay que utilizar la de Ziehl- Neelsen modificada o la de Kinyoun. En ambos casos los ooquistes, que son ácido-alcohol resistentes, se observan teñidos de rojo brillante, circulares con un diámetro de 4-5 µm sobre un fondo azul verdoso. También se utilizan técnicas de tinción de fluorescencia como la auramina carbol fucsina, auraminarodamina (figura 1) o naranja de acridina. Además se utilizan técnicas inmunológicas que detectan antígenos en heces, con anticuerpos monoclonales o policlonales. Existen métodos de inmunofluorescencia, aglutinación, enzimoinmunoensayo e inmunocromatografía (figura 2), estos últimos los más extendidos en el diagnóstico clínico, combinados muchas veces con la detección de antígenos de Giardia. Por último, como alternativa al diagnóstico convencional se han desarrollado una gran variedad de técnicas moleculares que detectan ADN de Cryptosporidium. Son los métodos más sensibles para detectar ooquistes. El uso de estas técnicas ha proporcionado información sobre la gran variabilidad genética de este parásito y los distintos genotipos y subtipos que existen.

13 Figura 1. Tinción de auramina

14 Figura 2. Inmunocromatografía. Cómo se trata la infección por Cryptosporidium? En la mayoría de los casos y especialmente en los pacientes inmunocompetentes la diarrea suele ser autolimitada. Para evitar la deshidratación del paciente es suficiente la ingesta de líquidos o la rehidratación intravenosa en los casos más agudos, especialmente en niños, embarazadas o ancianos. La FDA aprobó el uso de nitazoxanida en pacientes inmunocompetentes mayores de 1 año. Las dosis orales son de 100 mg/12 h en suspensión en niños de 1 a 3 años y 200 mg/12 h en niños de 4 a 11 años, durante 3 días. En adultos comprimidos de 500 mg/12 h durante 3 días. Sin embargo, este medicamento no está comercializado en España. Se han probado también otras alternativas como la paramomicina, rifaximina, cotrimoxazol, albendazol, metronidazol o la combinación de nitazoxanida y azitromicina en infecciones recurrentes. En pacientes con VIH/SIDA con diarreas muy graves el tratamiento más eficaz es el uso de antirretrovirales. La resolución de la diarrea está directamente relacionada con el recuento de células CD4. En pacientes con recuentos bajos de CD4 se recomienda además la administración de nitazoxanida, mg/12 h, hasta la resolución de los síntomas o paromomicina oral, mg/12 h, durante 12 semanas junto con azitromicina oral, 600 mg/día, durante cuatro semanas.

15 Bibliografía Caso descrito y discutido por: Miriam Akorta y Maddi López-Olaizola Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Donostia Donostia. Gipuzkoa Correo electrónico: mirian.alkortagurrutxaga@osakidetza.net Palabras Clave: Cryptosporidium, Gastroenteritis. PRUEBA AUTOEVALUACIÓN NOVIEMBRE 2015 Haz click en el enlace para cargar las preguntas Prueba de Autoevaluación Noviembre 2015 Palabras Clave: autoevaluación,

16 PACIENTE CON INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN TRATAMIENTO EN LOS NUEVOS FÁRMACOS ANTIVIRALES. CASO 643 Varón de 49 años, con antecedentes de politransfusión por episodios repetidos de hemorragia digestiva. En el control analítico habitual se detecta una elevación de: aspartato-aminotransferasa (GOT), 57 U/L; alanina-aminotransferasa (GPT), 88 U/L; gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), 84 U/L. Posteriormente se solicita serología de hepatitis y perfil hepático obteniéndose un resultado positivo para anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC) y serología negativa para el virus de la hepatitis B y para el VIH. El paciente presenta una carga viral de UI/mL. La determinación del genotipo del virus C por el test comercial VHC (LiPA) VERSANT 2.0 (Siemens Healthcare Diagnostic), no pudo discriminar a nivel de subtipo, obteniendo como resultado el genotipo 1. Presenta fibrosis hepática grado 2. Se decide solicitar tratamiento con antivirales directos. La eficacia del tratamiento varía entre los subtipos 1a y 1b, por ello para elegir el régimen terapéutico más adecuado y en ocasiones la duración del mismo es necesario conocer el subtipo viral. Tras un estudio mediante secuenciación se consiguió determinar el genotipo viral (1b). Tras el tratamiento antiviral aplicado el paciente evolucionó correctamente, alcanzando respuesta viral sostenida (RVS) y erradicación definitiva del VHC. Qué influencia tiene el genotipo en los nuevos tratamientos? El tratamiento clásico utilizado en la hepatitis C crónica, la combinación de interferón-pegilado y ribavirina, alcanzaba diferentes tasas de RVS en función del genotipo viral. En pacientes con genotipo 1 a/b, la eficacia de interferón-pegilado con ribavirina era del 40-50% en pacientes monoinfectados por VHC. Uno de los principales avances en el tratamiento de la infección por VHC son los agentes antivirales de acción directa (AAD), dirigidos frente a diferentes enzimas del VHC y con eficacia muy elevada, aumentando las tasas de RVS al 80-95%, dependiendo del genotipo viral, el grado de fibrosis hepática y la respuesta a tratamiento previos recibidos (respondedor nulo, respondedor parcial, recidiva viral tras fin del tratamiento, o bien, naïve al tratamiento de la hepatitis C). En la actualidad, estos parámetros (genotipo viral, grado de fibrosis hepática y respuesta previa al tratamiento) son los más importantes a la hora de seleccionar el tratamiento antiviral de nueva generación y la duración del mismo (12 ó 24 semanas). Desde el punto de vista del Servicio de Microbiología, la determinación del genotipo viral se ha convertido en una prueba clave en la práctica clínica para el éxito del tratamiento. El Pleno del Consejo Interterritorial del SNS del Ministerio de Sanidad español aprobó un Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C con fecha 26 de marzo del 2015, donde se recogen algunas

17 recomendaciones generales y pautas para el tratamiento, especificando para cada genotipo y grado de fibrosis cuál sería el más adecuado (disponible en: Se puede encontrar información más actualizada en la guía realizada por American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (disponible en: re-initiating-therapy-hcv). Según esta guía, en el caso de pacientes naïve con infección por el genotipo 1 se recomiendan regímenes con potentes AAD, pero existen diferencias en base al subtipo: el genotipo 1a tiende a presentar mayor tasa de recaída en comparación con el genotipo 1b con ciertos regímenes. A continuación se detalla algunas recomendaciones para el tratamiento de pacientes naïve infectados con el genotipo 1b: (*) En genotipo 1a, se añade ribavirina. En caso de no presentar cirrosis el tratamiento es de 12 semanas y en caso contrario 24 semanas. (**) En el caso de genotipo 1a, confirmar ausencia de polimorfismo Q80K en la región NS3 del virus. Cómo se estudia el genotipo del virus de la hepatitis C? Para determinar el genotipo del VHC se han descrito una amplia variedad de procedimientos moleculares, ensayos que se basan generalmente en analizar la secuencia de un segmento del genoma amplificado por PCR. Se disponen de varios métodos comerciales basados en: Hibridación inversa con sondas de oligonucleótidos inmovilizados en una tira de nitrocelulosa. Las dos casas comerciales más utilizadas en nuestros hospitales son VHC (LiPA) VERSANT 2.0 (Siemens Healthcare Diagnostic) y Linear array HCV Genotyping Test (Roche Molecular Systems); ambas analizan dos fragmentos de las regiones 5 UTR y core. PCR a tiempo real de la región 5 UTR y NS5B, Abbott Real-time HCV Genotype II assay (Abbott Molecular, Des Plaines, IL, USA).

18 Secuenciación de la región 5 no codificante (Trugene 5 NC HCV Genotyping Kit, Siemens). Todas las técnicas son capaces de diferenciar correctamente a nivel de genotipo, pero su capacidad de discriminar entre subtipos 1a y 1b es limitada. No han sido diseñadas para identificar infecciones mixtas. En los casos en los que no se pueda determinar el subtipo por estos métodos se puede realizar una secuenciación de la región NS5B, ya sea tipo Sanger o por secuenciación masiva. Clasificación genotípica del VHC. El VHC presenta una elevada heterogeneidad clasificándose en genotipos, cuyas secuencias de nucleótidos difieren entre sí en un 30-35% y en subtipos cuando la diferencia es <15% (1). Durante años se han reconocido 6 genotipos principales, pero en un estudio reciente se han confirmado 7 genotipos y 67 subtipos. Los subtipos más comunes incluyen 1a, 1b y 1c en el genotipo 1; 2a, 2b y 2c en el genotipo 2; 3a, 3b y 3k en el genotipo 3; 4a en el genotipo 4; 5a en el genotipo 5, y 6a, 6b y 6d en el genotipo 6. En cuanto a la distribución mundial del VHC destaca el genotipo 1 (subtipos 1a y 1b) como el más prevalente en el mundo. En concreto en España la población infectada por VHC muestra un predominio del genotipo 1, en particular el 1b. Utilidad de la secuenciación masiva en el genotipo del VHC. El método de referencia para determinar tanto el genotipo como el subtipo es la secuenciación directa del genoma completo del virus y el posterior análisis filogenético, pero se considera que la secuenciación de la región polimórfica de NS5B permite obtener la misma información. Para ello se puede llevar a cabo la secuenciación clásica de Sanger o secuenciación masiva. En un estudio realizado recientemente por el grupo de investigación liderado por J. Quer et al, del Hospital Vall d Hebron de Barcelona (cita 2), se compararon dos técnicas comerciales (Versant HCV Genotype 2.0 y Abbott real-time HCV genotype II) frente a la secuenciación de la región NS5B; en el 16% de las muestras los ensayos comerciales llegaron a identificar el genotipo 1 pero no proporcionaron el subtipo y en más de la mitad de las muestras que no eran del genotipo 1 fueron incapaces de identificar el genotipo y/o subtipo del VHC. La secuenciación de la región NS5B del VHC proporciona una identificación precisa a nivel de genotipo y subtipo en la mayoría de los casos, pero no se puede descartar la existencia de recombinantes inter-genotípicas, lo que requeriría la secuenciación del genoma completo para su análisis. Las técnicas de secuenciación masiva o secuenciación de nueva generación consisten en fragmentar el genoma en secuencias relativamente pequeñas, amplificar y secuenciar todos estos fragmentos en paralelo, de forma masiva, con un ensamblaje posterior por métodos bioinformáticos. La aplicación de la

19 secuenciación masiva en la determinación del genotipo permite clasificar de forma más precisa el genotipo y subtipo ya que en ocasiones los pacientes presentan infección por diferentes cepas virales (diferente genotipo, subtipo o cuasiespecies); por tanto, el análisis de la composición de la población viral intra-huésped requiere la secuenciación de tantas variantes como sea posible. Se han propuesto alternativas a la secuenciación del genoma viral, como la espectrometría de masas para caracterizar el VHC intra-huésped, basadas en identificar secuencias de nucleótidos y evaluación de su diversidad, pero estos métodos de no-secuenciación están poco desarrollados y con ellos no se obtiene la estructura de la población viral. Por tanto, los métodos más potentes para analizar la composición de la población del VHC intra-huésped son las técnicas de secuenciación de masiva que permiten: Identificar coinfecciones con diferentes genotipos o subtipos del VHC. Cobertura suficiente para detectar variantes con frecuencia <0,1%. Identificar la variabilidad del virus. Aportar información acerca de posibles mutaciones que impliquen la aparición de resistencias a los tratamientos. Hay diferentes abordajes metodológicos; actualmente los sistemas 454 (Roche) e Illumina son los más desarrollados, pero es un campo en continua expansión que probablemente se convierta en una herramienta clave en el diagnóstico de enfermedades infecciosas. Por tanto, la determinación del genotipo viral es un aspecto clave a la hora de establecer el tratamiento correcto en los pacientes con hepatitis C crónica. La secuenciación masiva del genoma viral es la técnica más segura y eficaz para determinar el genotipo, los subtipos y otras subpoblaciones virales. Estas técnicas ayudarán a lograr la curación de esta enfermedad en la gran mayoría de los pacientes y avanzar hacia la erradicación de la hepatitis C. Bibliografía Kuiken C, Muerhoff AS, Rice CM, et al. Expanded classification of hepatitis C virus into 7 genotypes and 67 subtypes: updated criteria and genotype assignment web resource. Hepatology 2014; 59: Quer J, Gregori J, Rodríguez-Frias F, et al. High-resolution hepatitis C virus subtyping using NS5B deep sequencing and phylogeny, an alternative to current methods. J Clin Microbiol. 2015; 53: Caso descrito y discutido por: Mª Carmen Bernal1, Adelina Gimeno1, Esperanza Merino2, Joaquín Portilla2,3 y Juan Carlos Rodríguez1,3 1 Servicio de Microbiología. Hospital General Universitario de Alicante

20 2 Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Alicante 3 Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante Correo electrónico: rodriguez_juadia@gva.es Palabras Clave: Hepatitis C, Virus de la hepatitis C, INFECCIÓN DE HERIDA POR SHEWANELLA ALGAE EN PACIENTE POLICONTUSIONADO. CASO 642 Varón de 42 años que acude a nuestro hospital procedente de traslado por policontusiones tras caída desde 5 metros a pedrero en zona marítima. Tras la caída hay pérdida de conocimiento, erosiones en espalda, corte en ingle derecha, cara interna pie izquierdo y cara interna de rodilla izquierda con fractura de calcáneo izquierdo. Dolor e impotencia funcional en tobillo izquierdo. Antecedentes personales sin interés. En las pruebas radiológicas se visualiza fractura de calcáneo izquierdo con múltiples fracturas que afectan a la articulación del calcáneo-cuboide y articulación calcáneo-astragalina. No se visualizan otras anomalías radiológicas. Se procede a reducción ortopédica de la fractura de calcáneo más yeso. En quirófano se realiza limpieza y sutura de herida en región inguinal derecha, con envío de muestras al Laboratorio de Microbiología. El tratamiento inicial instaurado fue ciprofloxacino 500 mg cada doce horas. A las 24 horas se aíslan en agar sangre unas colonias de color marrón cobrizo (figura 1). Se trata de bacilos gramnegativos no fermentadores oxidasa y catalasa positivas, que producen sulfhídrico.

21 Fig. 1 Con esta historia clínica y la descripción microbiológica cuál piensa que puede ser el agente causal? Cuando se habla de un bacilo gramnegativo no fermentador productor de sulfhídrico hay que pensar en una especie del género Shewanella. Anteriormente estaba descrito como Achromobacter, Pseudomonas, Alteromonas En 1985 se creó el género Shewanella en honor a James Shewans. Desde el año 2004 existe la familia Shewanellaceae. Se han descrito más de 60 especies de Shewanella, pero destacan por su relevancia S. algae, S. putrefaciens, S. haliotis y S. xiamenensis, las dos primeras son las más aisladas en muestras clínicas humanas.

22 Dónde se encuentra habitualmente esta bacteria y cuál es su vía de entrada? Se encuentra principalmente en al agua salada y en otros ambientes acuáticos como aguas frescas, aguas estancadas, lagos, ríos y aguas residuales, pero también puede encontrarse en el suelo, pescado, aves de corral y productos lácteos. Los casos de infección por Shewanella se han descrito principalmente en países de clima cálido como Estados Unidos, Australia, Asia, Sudáfrica y en el sur de Europa pero también hay casos descritos en otros países, que se producen especialmente en los meses cálidos de verano. Esta bacteria utiliza la piel lesionada como principal vía de entrada. Cuáles son sus características microbiológicas y su forma de identificación? Shewanella es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo no fermentador, que produce infección en pacientes inmunodeprimidos y ancianos, y en particular en contacto con el medio acuático. En agar sangre se pueden observar unas colonias mucosas marrón cobrizo. Son oxidasa y catalasa positivas, ornitina descarboxilasa positivas, indol negativo y reducen los nitratos. Producen sulfhídrico en Kligler y TSI, esto también se aprecia en los sistemas automáticos como Microscan Walkaway (Beckman Coulter). Las dos especies más aisladas son S. algae y S. putrefaciens. Los sistemas automáticos utilizados en la mayoría de los laboratorios pueden no llegar a una identificación certera a nivel de especie, teniendo que utilizar otras técnicas como la secuenciación del ARNr 16S o la espectrometría de masas MALDI-TOF. Antes de tener disponible estas técnicas, es posible que muchos laboratorios identificaran como S. putrefaciens lo que en realidad se trataba de S. algae. S. algae es halófila, no produce ácido a partir de la sacarosa, es resistente a colistina, crece a 42ºC, crece en NaCl al 6,5% y produce hemólisis en agar sangre. S. putrefaciens no es halófila, produce ácido a partir de la sacarosa, es sensible a colistina, no crece a 42ºC, no crece en NaCl al 6,5% y no produce hemólisis en agar sangre. En nuestro caso la muestra de la herida quirúrgica del paciente presentaba dos microorganismos que se identificaron como Pseudomonas aeruginosa y S. algae. La identificación se realizó mediante Microscan Walkaway como del género Shewanella. La especie S. algae se identificó gracias a espectrometría de masas MALDI-TOF (Brucker). Qué factores de riesgo presentan los pacientes con infección por

23 Shewanella? Los principales factores de riesgo son: patología hepatobiliar, arteriopatía periférica con úlcera crónica secundaria, inmunosupresión, escasa higiene y nivel socioeconómico bajo. Qué tipo de infecciones puede producir? S. algae se aísla con poca frecuencia en humanos y la infección suele estar asociada a contacto con medio acuático. Aunque se ha comunicado como agente etiológico en distintos tipos de infecciones continúa siendo difícil adjudicar un significado clínico a su aislamiento, ya que puede encontrarse como colonizador o en infecciones polimicrobianas. -INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS (úlceras crónicas, celulitis, fascitis necrotizante, infecciones de heridas por mordeduras de tortuga y serpientes). Es el cuadro clínico más frecuente entre las infecciones producidas por Shewanella. Está asociado con lesiones en la piel, describiéndose principalmente en personas de edad avanzada con úlceras crónicas en extremidades inferiores y con exposición previa a agua salada, aunque también se ha descrito en quemaduras, traumas, etc e incluso en personas sanas. Existen casos en los que no se ha establecido exposición previa al agua salada. -OTICAS. Puede presentarse como infección aguda o como una exacerbación aguda en casos de otitis media crónica. -BACTERIEMIA. Hay casos descritos de: a) bacteriemia fulminante asociada a patología hepatobiliar e inmunosupresión similar a la causada por especies halófilas del género Vibrio. b) bacteriemia de curso benigno secundaria a úlceras crónicas en miembros inferiores. c) bacteriemia asociada a prematuridad y neumonía congénita. -OTRAS INFECCIONES. Se ha demostrado su implicación en infecciones intraabdominales, infección de vías biliares, neumonía en recién nacidos prematuros, neumonía asociada a ventilación mecánica, empiema, peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal, artritis, osteomielitis, espondilodiscitis, infecciones oculares, meningitis, abscesos cerebelosos y endocarditis. Cual consideras que sería el tratamiento de elección? El tratamiento de elección son cefalosporinas de tercera o cuarta generación, aminoglucósidos, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino o tigeciclina. La sensibilidad a ampicilina y cefosporinas es variable siendo la mayoría de los aislados sensibles a cefalosporinas de tercera y cuarta generación y resistentes a penicilina, cefalosporinas de primera y de segunda generación.

24 Se han descrito casos de resistencia a fluoroquinolonas, así como casos de rápida aparición de resistencia a piperacilina-tazobactam e imipenem durante el tratamiento. Además de tratamiento antimicrobiano es importante realizar tratamiento quirúrgico/drenaje de la zona afectada. En nuestro caso el tratamiento inicial fue ciprofloxacino, antibiótico al que los dos microorganismos aislados en la muestra de la herida quirúrgica (P. aeruginosa y S. algae) eran sensibles, por lo que se continuó con dicho antibiótico. Bibliografía Holt HM, Gahrn-Hansen B, Bruun B. Shewanella algae and Shewanella putrefaciens: clinical and microbiological characteristics. Clin Microbiol Infect 2005; 11: Goyal R, Kaur N, Thakur R. Human soft tissue infection by the emerging pathogen Shewanella algae. J Infect Dev Ctries 2011; 5: Caso descrito y discutido por: Raquel Elisa Rodríguez Tarazona y Noelia Arenal Andrés Laboratorio de Microbiología y Parasitología Hospital Santos Reyes Aranda de Duero. Burgos Correo electrónico: rrodriguezt@saludcastillayleon.es, narenal@saludcastillayleon.es Palabras Clave: Infección herida, Shewanella algae ABSCESO EN HERIDA QUIRÚRGICA POR

25 PROPIONIBACTERIUM GRANULOSUM. CASO 641 Varón de 54 años que acude al Hospital por engrosamiento e induración considerable del diámetro del muslo de la pierna derecha, sin aparente infiltración de la piel. El informe anatomopatológico reveló la presencia de un histiocistoma fibroso maligno. Estudios complementarios confirmaron que se trataba de un sarcoma de partes blandas con infiltración del nervio ciático, por lo que se procedió a la amputación del miembro inferior derecho. Al inicio la evolución de la herida quirúrgica fue favorable, pero a los cinco días se detectó la presencia de un absceso con secreción purulenta. Se tomaron varias muestras y fueron remitidas al Servicio de Microbiología para su estudio. El examen microscópico tras tinción de Gram reveló la presencia de leucocitos polimorfonucleares y de bacilos grampositivos pleomórficos (figura 1). A las 72 h se detectó, en los medios de cultivo en anaerobiosis, la presencia de unas pequeñas colonias circulares, con bordes irregulares, de aspecto cremoso y de tono amarillento (figura 2). La identificación bacteriana mediante pruebas bioquímicas, utilizando para ello las tarjetas ANC del sistema Vitek-2 (biómerieux), reveló que se trataba de la especie Propionibacterium granulosum, la cual fue posteriormente confirmada mediante estudio de secuenciación de la región 16S del ARN ribosomal. El estudio de sensibilidad, mediante tiras de E-test en agar sangre, mostró que la especie bacteriana era sensible a amoxicilina y rifampicina, los cuales fueron administrados por vía oral al paciente. El drenaje del absceso junto con la administración de antibióticos hizo que la evolución del paciente fuera favorable.

26 Figura 1 Figura 2 Cuáles son las características microbiológicas y la significación del aislamiento? El género Propionibacterium se localiza taxonómicamente dentro de la Clase Actinobacterias, estando genéticamente relacionado con las Corinebacterias y otros Actinomicetales. Son bacilos anaerobios grampositivos, pequeños y con cierto pleomorfismo, pues pueden disponerse individualmente, en parejas o agregados, e incluso formar pequeños filamentos. Adicionalmente, son inmóviles, no esporulados y deben su nombre a la capacidad de sintetizar ácido propiónico a través del enzima, poco frecuente, transcarboxilasa. A diferencia de la mayoría de otros bacilos grampositivos anaerobios, son catalasa positiva. Se trata de un género bacteriano con baja virulencia. Normalmente se considera microbiota normal, localizándose en la piel (en contraposición con Actinomyces), glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos, aunque también se han recuperado de conjuntiva, oído externo, nasofaringe, cavidad oral, tracto

27 genitourinario e incluso superficies ambientales. Por todo ello, a menudo es difícil determinar si los resultados de un cultivo microbiológico reflejan contaminación o infección real. Estos organismos pueden ser difíciles de detectar, inicialmente a causa de su lento crecimiento y especialmente en muestras clínicas que también contengan otros microorganismos comunes. Por lo tanto, el aislamiento microbiológico de propionibacterias puede ser pasado por alto si los cultivos no se examinan minuciosamente o si se descartan antes de 5 días de incubación. Propionibacterium tiene más probabilidades de representar un verdadero patógeno si se aísla en cultivo puro a partir de múltiples muestras o de muestras profundas intraoperatorias. Que factores de riesgo están relacionados con la infección por Propionibacterium? Dada la poca agresividad de las propionibacterias, las infecciones se caracterizan habitualmente por una escasez de sintomatología y de inflamación. Es habitual que la infección se produzca en pacientes inmunodeprimidos y/o en el contexto de una cirugía previa; en algunos casos, las manifestaciones clínicas pueden retrasarse hasta meses. Como tienden a habitar las grietas profundas de la piel, donde las soluciones antisépticas pueden penetrar mal, el lavado de la herida durante la cirugía incluso podría facilitar la transmisión del organismo de la piel circundante a la herida. También se ha descrito que las infecciones son más frecuentes en el género masculino, probablemente debido a que los hombres tienen más glándulas sebáceas y folículos pilosos que las mujeres. Cuáles son las principales especies implicadas y las manifestaciones clínicas? La mayoría de las infecciones clínicas en humanos son debidas a Propionibacterium acnes, principal bacteria implicada en la patogenia del acné vulgar en adolescentes y adultos jóvenes. Otras especies menos comunes de posible significación incluyen P. acidifaciens, P. avidum, P. granulosum, P. humerusii y P. propionicum (antes denominada Arachnia propionica). Entre los factores de virulencia asociados a estas especies destacan la posibilidad de secretar factores quimiostáticos que atraen a leucocitos, así como la elaboración de enzimas tipo hialuronidasa, proteasa y lipasa involucradas directamente en el proceso inflamatorio, activando tanto la vía clásica como la alternativa del complemento. Adicionalmente estas bacterias son capaces de formar biopelículas; esta característica jugaría un papel especialmente importante en la patogenia de la infección asociada a materiales extraños. Diversas especies de Propionibacterium han sido implicados en infecciones de herida quirúrgica y en infecciones graves relacionados con dispositivos implantables, entre los que destacan: 1) prótesis crónicas articulares (especialmente las de hombro; 2) válvulas protésicas y marcapasos (con posibilidad

28 de producir endocarditis); 3) derivaciones de LCR (e incluso absceso cerebral) y 4) implantes mamarios. La infección suele sospecharse como consecuencia del mal funcionamiento del dispositivo aunque, en algunas circunstancias, la infección se detecta en el momento de la retirada del mismo. También produce cuadros de conjuntivitis-queratitis en usuarios de lentes de contacto y peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal. Cuáles son los criterios para el diagnóstico microbiológico y la elección del tratamiento? La infección por Propionibacterium plantea con frecuencia un reto diagnóstico, ya que a menudo es difícil discernir si el aislamiento a partir de muestras clínicas representa una verdadera infección o, por el contrario, es una colonización/contaminación. El crecimiento de especies de Propionibacterium en muestras superficiales y el aislamiento con otras bacterias de la microbiota de la piel, como estafilococos coagulasa negativa, generalmente sugieren contaminación. En algunos casos, el retraso en el crecimiento puede dar lugar a resultados falsos negativos, por lo que, cuando los cultivos habituales son negativos y la sospecha clínica de infección es alta, debe prolongarse la incubación de los cultivos (al menos 7 días), especialmente los medios anaerobios. Para el diagnóstico de infecciones asociadas a dispositivos se recomienda el aislamiento de la misma especie en al menos 3 muestras biológicas de distinta localización. Los actuales sistemas comerciales de identificación bacteriana (tipo Vitek, MicroScan, etc.) suelen ser capaces de llegar a la identificación de género y/o especie, aunque conviene confirmar las identificaciones mediante otros métodos (tipo secuenciación o MALDI-TOF). A diferencia del acné vulgar, que suele tratarse con doxiciclina o un macrólido, en la infección sistémica el tratamiento de elección es un beta-lactámico (la mayoría de las cepas son sensibles a penicilina, aunque las cefalosporinas y los carbapenemes también son efectivos) junto con rifampicina, durante al menos 2 semanas (incluso meses). Otros antibióticos como clindamicina, vancomicina, linezolid y daptomicina se consideran opciones terapéuticas alternativas. Curiosamente es resistente de forma intrínseca a metronidazol (a pesar de ser anaerobio) y a menudo lo es también a aminoglucósidos. La erradicación de la infección suele ser difícil si no se contempla la retirada del material extraño. Bibliografía 1. Olmedo J, Llanes, Solera J. Infecciones por gérmenes anaerobios. Clasificación. Criterios microbiológicos. Criterios clínicos. Aspectos patogénicos de relevancia clínica o diagnóstica. Medicine. 2010; 10: Zeina A. Invasive Propionibacterium Uptodate 2015.

29 Caso descrito y discutido por: Virginia Pérez Doñate y Javier Colomina Rodríguez Servicio de Microbiología Hospital Universitario de La Ribera Alzira-Valencia Correo electrónico: JColomina@hospital-ribera.com Palabras Clave: Infección herida quirúrguica, Propionibacterium DERMATITIS POR DERMATOPHILUS CONGOLENSIS. CASO 640 Mujer de 32 años de edad que acude a la consulta de Dermatología por lesiones diseminadas que afectan a la cara interna de ambos miembros inferiores. En la anamnesis, la paciente refería como antecedentes epidemiológicos de interés el haber realizado recientemente un circuito turístico por el sudeste asiático, que había incluido un safari con paseo a lomos de un elefante. Días después del mismo, notó la aparición de las lesiones dérmicas, primero vesiculares que posteriormente evolucionaron a pústulas dolorosas y pruriginosas. En el examen físico, no presentaba síntomas sistémicos ni adenopatías localizadas. Se tomaron muestras de las lesiones para cultivo bacteriológico y fúngico. En el medio de agar sangre incubado en aerobiosis a 37º C crecieron en cultivo puro unas colonias pequeñas, beta-hemolíticas, lisas y de color blanco a cremoso. En la tinción de Gram se observaron formas cocoides grampositivas en cadena así como estructuras filamentosas similares a hifas (figura 1). Tras 48 horas, las colonias evolucionaron a formas irregulares, con aspecto de miga de pan, mucoides y de color amarillento (figura 2). No se observó crecimiento en el medio de MacConkey y los cultivos fúngicos fueron negativos tras 28 días de incubación.

30 Figura 1. Tinción de Gram con las formas cocoides y filamentosas semejantes a hifas con aspecto de raíles de tren (x1000).

31 Figura 2. Colonias beta-hemolíticas, pleomórficas, mucoides y amarillentas tras dos días de incubación en agar sangre a 37 C. Con los datos epidemiológicos, clínicos y microbiológicos descritos, cuál sería el agente más probable causante de dicha infección? El cuadro descrito corresponde a una dermatofilosis, zoonosis causada por el actinomiceto Dermatophilus congolensis. La dermatofilosis es una infección dérmica superficial que generalmente afecta a animales. Tiene una distribución mundial predominando en África, Asia y Latinoamérica y con menor frecuencia en Australia, Estados Unidos, Canadá y Europa. D. congolensis se aísla habitualmente de caballos, ganado ovino, bovino y caprino, animales domésticos como perros, gatos y cerdos, así como de animales salvajes. A pesar de la amplia variedad de hospedadores, son pocos los casos humanos que se han descrito. Generalmente, los pacientes refieren un contacto directo con animales infectados o bien de forma indirecta a través de material infectado. Aunque el mecanismo de transmisión no está del todo aclarado, el contacto directo con animales infectados es la vía más aceptada. Las condiciones climáticas como la humedad elevada o las altas temperaturas favorecen su transmisión y explican por qué la mayoría de los casos se han descrito en las regiones tropicales y subtropicales. Esta bacteria se caracteriza por tener un ciclo biológico único que incluye formas cocoides resistentes (esporangios) que son liberadas al medio para convertirse en formas infectivas (zoosporas). En

32 condiciones favorables, las zoosporas forman tubos germinales que acaban desarrollando filamentos ramificados. Éstos finalmente se fragmentan mediante septos transversales y longitudinales (aspecto característico de raíles de tren ) dando lugar a acúmulos de esporangios que vuelven a iniciar el ciclo. A diferencia de las especies de Nocardia o Streptomyces, no producen filamentos que se fragmenten para dar lugar a las formas cocoides. Qué métodos emplearía para confirmar el diagnóstico? El diagnóstico presuntivo puede realizarse por las características macroscópicas de la colonia y la morfología microscópica que refleja los diversos estadios de su ciclo vital, junto con pruebas bioquímicas. A las 24 horas, la tinción de Gram nos va a revelar las cadenas similares a hifas, los filamentos tipo raíles de tren, con las agrupaciones de esporangios semejantes a cocos. A las 48 horas, los esporangios liberados son el principal hallazgo y dominan en la tinción de Gram. Bioquímicamente se caracteriza por ser positivo para las reacciones de catalasa, ureasa y oxidasa, indol negativo, no reducir los nitritos, hidrolizar la gelatina y producir ácido a partir de glucosa, fructosa, ribosa y galactosa. En Veterinaria también se han utilizado como métodos diagnósticos técnicas de inmunofluorescencia o la detección de anticuerpos específicos mediante enzimoinmunoanálisis. El diagnóstico de confirmación se realiza genéticamente mediante amplificación del gen que codifica para la unidad 16S del ARN ribosómico, o bien mediante PCR a tiempo real especifica dirigida al gen que codifica la proteína ceramidasa alcalina. Más recientemente se ha descrito que D. congolensis también puede identificarse de manera fiable mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF). Qué cuadros clínicos puede producir dicho microorganismo? Hay una amplia variedad de presentaciones clínicas de la dermatofilosis, generalmente restringidas a la epidermis, que van desde las infecciones asintomáticas a queratolisis punteada, eczema descamativo, vesículas, pústulas, úlceras, verrugas recalcitrantes, intértrigo, fisuras y foliculitis. De forma menos habitual, se ha descrito que también puede afectar a las mucosas, en concreto a las del tracto gastrointestinal superior produciendo esofagitis y en el caso de pacientes inmunodeprimidos, leucoplasia vellosa oral. Cuál sería el tratamiento recomendado y el pronóstico de esta afección? No hay tratamiento específico para la dermatofilosis. En animales, se han ensayado una gran variedad de agentes antimicrobianos por vía tópica y parenteral pero con poca efectividad. Estudios in vitro han demostrado que D. congolesis es habitualmente sensible a la mayoría de los antibióticos. Las infecciones humanas suelen ser autolimitadas y evolucionan satisfactoriamente sin tratamiento, aunque se han

33 descrito recurrencias en condiciones climáticas de humedad favorables. El carácter autolimitado y los pocos casos comunicados no permiten recomendar un tratamiento de elección. Bibliografía Amor A, Enríquez A, Corcuera MT, et al. Is infection by Dermatophilus congolensis underdiagnosed?. J Clin Microbiol 2011; 49: Porras MI, Cañueto J, Ferreira L, et al. Human dermatophilosis. First description in Spain and diagnosis by matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDI-TOF). Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28: Caso descrito y discutido por: Carlos Toro y María Teresa Corcuera Servicio de Microbiología y Parasitología Hospital Universitario La Paz-Carlos III-Cantoblanco Madrid Correo electrónico: carlostororueda@hotmail.com Palabras Clave: Infección de piel, Dermatophilus congolensis HEMOPTISIS EN UN ENFERMO CON BRONQUITIS CRÓNICA. CASO 639 Varón de 64 años de edad, fumador activo, con antecedentes de hipertensión arterial, isquemia crónica de extremidades inferiores, diabetes mellitus y bronquitis crónica, que acude a urgencias por un cuadro de hemoptisis y disnea estable de grandes esfuerzos. En la radiografía de tórax se observó una imagen nodular parahiliar derecha. Se efectuó una tomografía computarizada tóraco-abdominal con contraste que mostró una masa pulmonar espiculada en el lóbulo superior derecho, sin nódulos metastásicos

34 (figura 1). Se efectuó una PAAF de la lesión con control radiológico y se inició tratamiento con amoxicilina (500 mg/8 h, v.o.). El estudio histológico descartó malignidad y puso de manifiesto la presencia de un proceso inflamatorio agudo abscesificado. El material de la PAAF se sembró en medios habituales, incluyendo placas para microorganismos anaerobios, que se incubaron de forma prolongada para descartar la presencia de una actinomicosis. La tinción de Gram de la muestra demostró la presencia de células inflamatorias pero no se observaron microorganismos. Tras 7 días de incubación, en la placa de agar Schaedler incubada en atmósfera anaerobia, crecieron varias colonias blanquecinas de pequeño tamaño, puntiformes y no hemolíticas. Se realizaron subcultivos en atmósfera aerobia y anaerobia que confirmaron el crecimiento estricto en anaerobiosis. La tinción de Gram de las colonias mostró la presencia de cocobacilos grampositivos catalasa negativa. La identificación del microorganismo no fue posible mediante el sistema comercial API ID 32A (biomérieux). El estudio de sensibilidad se realizó mediante tiras de E-test en agar Brucella tras 48 horas de incubación en atmósfera anaerobia. La cepa fue sensible a penicilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, clindamicina, metronidazol y moxifloxacino. La evolución clínica del enfermo fue satisfactoria, con resolución completa del absceso tras dos meses de tratamiento antibiótico.

35 Figura 1. Tomografía computarizada toraco-abdominal con contraste que muestra una masa pulmonar espiculada en el lóbulo superior derecho correspondiente a un absceso pulmonar. Cuál fue el microorganismo causal? Inicialmente se sospechó que se trataba de una especie de Peptostreptococcus. La cepa se envió al laboratorio de taxonomía del Centro Nacional de Microbiología y se identificó como Parvimonas micra mediante secuenciación del 16S rarn. P. micra es la única especie del género Parvimonas. También ha recibido el nombre de Peptostreptococcus micros y Micromonas micros. Se trata de coco o cocobacilo grampositivo, anaerobio estricto, catalasa negativo, no esporulado, que se agrupa en parejas o cadenas. Las colonias son pequeñas, habitualmente de color blanco y con frecuencia están rodeadas por un halo de color amarillento o marrón. Forman parte de la microbiota normal del tracto digestivo y de la cavidad oral. Representa menos del 3% de las bacterias que forman parte de la microbiota gingival normal en adultos sanos. La identificación resulta difícil debido a que los sistemas comerciales habituales no son fiables. Además, es frecuente que forme parte de infecciones polimicrobianas, dificultando su aislamiento. Por estos motivos, las infecciones por P. micra están infradiagnosticadas. La secuenciación del 16S rarn es una técnica fiable para su identificación. Cómo se produce un absceso pulmonar? Un absceso pulmonar se define como una necrosis del parénquima pulmonar causada por una infección microbiana. Los abscesos pueden ser agudos o crónicos en función de la duración de los síntomas (inferior o superior a un mes). También se pueden clasificar en primarios (por microaspiraciones en pacientes previamente sanos) o secundarios (por ejemplo, a tumores broncogénicos, o a situaciones de inmunosupresión como la infección por VIH o el trasplante). La mayoría de los abscesos de pulmón se deben a una complicación de una neumonía aspirativa, y son causados por bacterias anaerobias que están habitualmente en la cavidad oral. Es frecuente el antecedente de enfermedades periodontales como gingivitis o periodontitis. Los factores predisponentes más importantes son: alcoholismo, adicción a drogas, anestesia previa y enfermedades que facilitan la necrosis del tejido, como el infarto pulmonar, la neoplasia broncogénica o las bronquiectasias. El primer paso del desarrollo de los abscesos de pulmón es el paso del inóculo bacteriano desde la cavidad oral a las vías respiratorias bajas. Habitualmente ocurre mientras el paciente se encuentra en decúbito, facilitado por la ausencia de mecanismos de defensa como un bajo nivel de conciencia. Primero aparece una neumonitis (aguda, subaguda o crónica) que progresa hacia la necrosis del tejido después de 7-14 días, dando lugar al absceso. Con menos frecuencia los abscesos pulmonares pueden ocurrir como consecuencia del paso de un proceso infeccioso abdominal a los pulmones por vía linfática (por ejemplo, absceso amebiano hepático), o por siembra hematógena procedente de procesos como endocarditis derecha en pacientes drogadictos, catéteres contaminados, tromboflebitis o abortos sépticos. En estos casos los abscesos suelen ser múltiples.

36 Cuáles son las causas más frecuentes de un absceso pulmonar? Los microorganismos habitualmente implicados son microbiota mixta anaerobia de la cavidad oral (Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Fusobaterium necrophorum), estreptococos del grupo viridans y Eikenella corrodens. Otros son S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (frecuentes en la neumonía aspirativa intrahospitalaria), Mycobacterium tuberculosis y Aspergillus. Son menos frecuentes los abscesos pulmonares por Streptococcus pyogenes, Legionella pneumophila, Nocardia, Actinomyces y Burkholderia pseudomallei. Otras causas como Cryptococcus neoformans, agentes de micosis endémicas (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis) y parásitos (Entamoeba histolytica, Echinococcus granulosus, Paragonimus westermani) son excepcionales en nuestro medio. En pacientes inmunodeprimidos pueden estar implicados Rhodococcus equi, Nocardia, Pneumocystis jiroveci, micobacterias no tuberculosas (M. avium) y Aspergillus. Qué tipo de infecciones produce micra? P. micra es un agente habitual en infecciones de la cavidad oral y con frecuencia se aísla formando parte de infecciones polimicrobianas en personas con periodontitis o gingivitis. También se ha relacionado con infecciones de heridas y úlceras cutáneas, de piel (secundarias a quemaduras), de heridas quirúrgicas, y del pie del diabético. Se han descrito casos esporádicos de infección articular con rápida destrucción del cartílago articular, de prótesis articular, bacteriemia secundaria a manipulación dental, infecciones intraabdominales, empiema pleural, infecciones no puerperales en la mama, espondilodiscitis, osteomielitis, infección asociada a dispositivo intrauterino, sinusitis crónica, y abscesos cerebrales, periamigdalinos y anorectales. En los abscesos es frecuente el aislamiento de P. micra junto a otros microorganismos anaerobios como Fusobacterium y Bacteroides. Los factores que predisponen a una infección por P. micra son inmunosupresión, diabetes, neoplasias, tratamiento con corticoides y cirugía previa. Las infecciones en personas sin factores predisponentes son muy infrecuentes. El absceso pulmonar por P. micra es extremadamente raro y puede estar relacionado con una neumonía aspirativa en personas con periodontis o gingivitis. En nuestro caso, resulta llamativo que la infección fuera monomicrobiana. Cuál es el patrón de sensibilidad de micra? P. micra suele ser una bacteria muy sensible a gran número de antibióticos, incluyendo penicilina, imipenem, metronidazol, vancomicina y linezolid. Se han descrito resistencias a penicilina y clindamicina pero son infrecuentes. La resistencia a penicilina no está relacionada con beta-lactamasas y podría deberse a alteraciones de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP). La resistencia a clindamicina se debe a una metilasa que modifica el lugar de acción del antibiótico. Excepcionalmente se ha descrito la resistencia a metronidazol. Aunque la resistencia antibiótica de P. micra sea infrecuente, es recomendable realizar antibiograma para conocer su patrón de sensibilidad. Existe poca experiencia en

37 el tratamiento de las infecciones por este microorganismo. Los antibióticos de elección son amoxicilina, clindamicina y metronidazol. En el caso de un absceso pulmonar, el tratamiento debe prolongarse durante 2-3 meses o bien hasta que la lesión desaparezca radiológicamente. Si se realiza drenaje quirúrgico, la duración del tratamiento antibiótico puede acortarse. Bibliografía Veloo AC, Welling GW, Degener JE. Antimicrobial susceptibility of clinically relevant Gram-positive anaerobic cocci collected over a three-year period in The Netherlands. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: Murphy EC, Frick MI. Gram-positive anaerobic cocci-commensals and opportunistic pathogens. FEMS Microbiol Rev 2013; 37: Caso descrito y discutido por: Daniel Tena Gómez Sección de Microbiología Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara Correo electrónico: danielt@sescam.jccm.es Palabras Clave: Absceso pulmonar, Parvimonas, GESTANTE CON PRURITO Y DOLOR ANAL.

38 CASO 638 Mujer de 36 años en la 22ª semana de gestación, que acude a Urgencias por dolor abdominal, prurito anal y malestar general. No refiere antecedentes familiares o personales de interés. La paciente es de origen dominicano y vive en España desde hace siete años, en ese tiempo tan solo ha hecho un viaje a su país de origen, hace 4 meses. La exploración física es normal, no hay valores anormales en la analítica general solicitada ni en el sistemático de orina. Debido a su estado se solicita evaluación ginecológica y se practica ecografía abdominal en la que no se observan hallazgos patológicos, siendo dada de alta con el diagnóstico de gestación de curso normal sin dinámica uterina, con observación domiciliaria. Al día siguiente acude de nuevo a Urgencias por haber expulsado un material extraño sin digerir con las heces. Se remiten al laboratorio de Microbiología dos segmentos planos de color blanco similares a pipas de melón que tienen movimientos contráctiles. El examen de esos segmentos permitió realizar el diagnóstico así como iniciar el tratamiento adecuado. Se solicitó estudio de huevos y parásitos en heces y prueba de Graham pero fueron negativos. En la revisión realizada a los 6 meses se encontraba en perfecto estado. Cómo se hizo el diagnóstico? El diagnóstico se llevó a cabo por el estudio de los segmentos eliminados con las heces. En primer lugar se procedió al lavado de los mismos y se valoraron sus dimensiones. Tenían forma plana (con cierta redondez en la parte posterior), color blanquecino, una longitud de mm y una anchura de 3-5 mm; en la figura 1 puede observarse uno de ellos. Eran parecidos a fragmentos de tenia, pero como características diferenciadoras pudimos distinguir un doble poro genital en cada uno de los márgenes laterales (indicado con flechas), y el hecho de que tenían movilidad autónoma. Con todos estos datos concluimos que eran proglótides de Dipylidium caninum. Además, se realizó inclusión en parafina y cortes histológicos teñidos con hematoxilina-eosina (figura 2). Fue útil para el diagnóstico encontrar las cápsulas ovígeras, que poseen una cubierta gruesa y contienen los paquetes de huevos (figura 2, imagen izquierda); también pudimos observar algunas oncosferas sueltas (20-23 µm de diámetro). En la dipilidiasis, ni la investigación de huevos en heces ni la prueba de Graham aportan información válida porque los huevos en el exterior son muy sensibles a la desecación y se desintegran rápidamente. Así mismo no se encuentra el gusano completo, lo habitual es recibir en el laboratorio proglótides sueltas, y en la mayoría de ocasiones éste es el único motivo de consulta. No hay disponibles pruebas complementarias ni serológicas que ayuden al diagnóstico.

39 Figura 1. Proglótide de Dipylidium caninum.

40 Figura 2. Corte histológico. Tinción con hematoxilina-eosina (200 x). Qué sabes de esta parasitosis? D. caninum o tenia del perro es un cestodo que tiene como huésped definitivo a perros y gatos domésticos, así como algunos animales salvajes (zorros); como vector actuarían las pulgas de los animales y en menor grado los piojos. El animal ingiere el insecto que contiene la larva cisticercoide en su interior. Una vez digerido éste, la larva madura en un plazo de 20 días y se fija en el intestino delgado. Un cestodo adulto tiene una longitud entre 10 y 70 cm, consta de escólex (con cuatro ventosas y ganchos), cuello y estróbilo compuesto por unas 60 a 175 proglótides. Periódicamente algunas se van desprendiendo y pueden emerger por el ano espontáneamente (gracias a movimientos autónomos), o bien ser eliminadas con las heces. Al desintegrarse las proglótides grávidas los paquetes de huevos son liberados al exterior destruyéndose con rapidez. Si los huevos son ingeridos por un insecto en su etapa larvaria se completa el ciclo biológico. La dipilidiasis es una zoonosis de distribución mundial y está considerada una de las infecciones más comunes de los animales de compañía. El hombre actuaría como huésped intermediario, por esta razón la carga parasitaria suele ser baja y el proceso benigno. Cómo pudo la paciente adquirir la infección? Se adquiere por contacto estrecho con un perro o gato infectado. El mecanismo más probable es la ingestión accidental de las pulgas (infectadas con la larva) mientras se juega con la mascota, pero también se puede adquirir la larva directamente a través de la saliva del animal por el hábito de besarlos. Esto explica que la mayoría de casos se hayan descrito en niños, ya que tienen una mayor exposición.