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57 EVALUACION OTROS PROGRAMAS 3RA. VISITA/CONSULTA 2DA. VISITA/CONSULTA 1RA. VISITA/CONSULTA DATOS OBJ Y SUBJ VISIT A S/ C ON SULT A S 1R A. 2D A. 3R A. DIAGNÓSTICOS DE ENFERM ERÍA RESULTADOS ESP ERADOS INTERVENCIONES / RECOM ENDACIONES DE LA GP CE T E R A P P L É A U N T I C O M EDICAM ENTO/ BIOLOGÍCO PRESENTA CIÓN DOSIS VÍA HORA M EDICAM ENTO/ BIOLOGÍCO PRESENTA CIÓN DOSIS VÍA HORA M EDICAM ENTO/ BIOLOGÍCO PRESENTACI ÓN DOSIS VÍA HORA INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD T EM A VISIT A / C ON SULT A VISIT A / C ON SULT A VISIT A / C ON SULT A T EM A T EM A 1R A. 2D A 3R A 1R A. 2D A 3R A 1R A. 2D A 3R A INCORPORACIÓN AL PROGRAM A DE SALUD ENTREGAY/O ACTUALIZA CARTILLA NACIONAL DE SALUD ALIM ENTACIÓN CORRECTA HIGIENE PERSONAL ACTIVIDAD FÍSICA SALUD BUCAL DESARROLLO Y ESTIM ULACIÓN TEM PRANA PREVENCIÓN DE CÁNCER DE M AM A C OD IGOS D EL (C M GP C ) D E LA S GP C E A P LIC A D A S PREVENCIÓN DE CÁNCER CÉRVICO UTERINO SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA INFECCIONES DE TRASM ISIÓN SEXUAL, VIH/SIDA CONSEJERÍA ANTICONCEPTIVA ENVEJECIM IENTO SALUDABLE PREVENCIÓN Y TRATAM IENTO DE PREVENCIÓN DE ENFERM EDAD PROSTÁTICA SIGNOS Y SÍNTOM AS DE ALARM A (IRAS Y EDAS) A SOBREPESO, OBESIDAD, DIABETES M ELLITUS, ENTORNO FAVORABLE A LA SALUD (VIVIENDA, ÁREAS DE CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO DEL NIÑO Y LACTANCIA PREVENCIÓN DE TUBERCULOSIS CULTURA PARA LA DONACIÓN DE ÓRGANOS CAPACITACIÓN A M ADRES EN CUIDADO DEL M ENOR DE 5 AÑOS PREVENCIÓN DE ACCIDENTES INCORPORACIÓN A SESIONES O GRUPOS DE AYUDA MUTUA NOMBRE Y FIRMA DE ENFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DE ENFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DE ENFERMERÍA HORA TERMINO: HORA TERMINO: HORA TERMINO: NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA

58 HABITÚS EXTERIOR Fecha / / Días de estancia Servicio Cama Nombre del paciente Fecha de Nacimiento: Escolaridad: Estado civil Grupo Sanguíneo RH Edad: Clasificación del estado de salud Idioma: Sexo H M Muy grave Grave Delicado Mejorado Ocupación: M V N M V N M V N M V N Alergias: No Si (Especificar) Folio de Seguro Popular Orientación al ingreso Si No Fecha de Ingreso: / / / No. de Expediente Hora de Ingreso: Diagnóstico Médico Constantes Vitales Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno FC Temperatura Presión arterial Presión arterial media Frecuencia respiratoria Oximetría de pulso Llenado capilar Presión venosa central Glicemia capilar Talla I M C Peso Perimetro cefálico Perimetro abdominal Otras mediciones Reactividad pupilar Escala de Glasgow Riesgo de caídas Riesgo de ulceras por presión Escala del dolor Escala de flebitis VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS APARATO O SISTEM A ALTERADO M V N APARATO O SISTEM A ALTERADO M V N APARATO O SISTEM A ALTERADO M V N APARATO O SISTEM A ALTERADO M V N SISTEM A CARDIORESPIRATORIO SISTEM A URINARIO SISTEM A ENDOCRINO SISTEM A M ÚSCULO ESQUELÉTICO SISTEM A DIGESTIVO SISTEM A GENITAL FEM ENINO SISTEM A NERVIOSO SISTEM A HEM ÁTICO Y LINFÁTICO SISTEM A URINARIO SISTEM A GENITAL M ASCULINO SISTEM A TEGUM ENTARIO ASPECTOS PSICÓLOGICOS, ESPIRITUALES, EM OCIONALES Y SOCIALES DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

59 Turno Hora Diagnósticos de Enfermería Resultados Esperados Hora Intervenciones y/o recomendaciones GPC de enfermería Nocturno Vespertino Matutino Ayuda en la deambulación Colocación de barandillas laterales Sujeción gentil Prevención de úlceras por M V N M V N Cuidado de las heridas presión M V N Cuidado de accesos vasculares M V N CPAP / / Presencia de sangrado Supuración de la herida Oxigenoterpia Si No Si No Si No Sistemas y/o dispositivos Si Prevención de caídas Orientación al Paciente y/o familiar sobre el riego de caídas Fecha de Instalación M asc. P.N. BPAP V.M. OTRO M ASC. P.N. CPAP BPAP V.M. OTRO M ASC. P.N. CPAP BPAP Sonda Nasogástrica Sonda Vesical Características de la orina No Calibre (FR): Fecha de Cambio / / Observaciones Lubricación de la piel Ejercicios de movilización pasiva Posición alineada Cambios posturales cada dos horas SI NO Fecha de Instalación Fecha de Cambio Dias de Permanencia Calibre (FR): Inspección de la herida Curación de la herida Presencia de signos de infección / / TURNO Amarillo claro Con sedimiento M V N TURNO M V N Otras M V N Hematuria / / Comcentrado Piuria Preparación d la piel en el sitio de inserción Curación de catéter Uso de barrera máxima Rotación de CVP Lugar anatómico de catéter Tyurbia V.M. OTRO N o. Terapia intravenosa Soluciones/NPT/Elementos Sanguíneos/Electrolitos Duración Inicio Termino Go tas po r minuto Nombre genérico del medicamento Medicación Dosis Frecuencia Vía Horarios Matutino Vespertino Nocturno

60 Monitorización nutrimental y líquidos vía oral Tipo de Dieta: Turno Matutino Tipo de Dieta: Turno Vespertino Tipo de Dieta: Turno Nocturno Observaciones: Observaciones: Observaciones: Ingresos (mililitros por hora) Egresos Via oral Total por turno Hora Soluciones parenterales Sondas Medicamentos Elementos sanguíneos NPT Otros Total por turno Uresis Evacuaciones Sangrado Perdidas insensibles Vómito Drenajes Succión Otros Ingresos / Egresos Balance de líquidos en 24 horas Ingresos Egresos Balance total Estudios Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno Exámenes de Laboratorio Estudios de diagnóstico por imagen Gasometría Interconsulta Otros Hora Turno Matutino Estudios de Laboratorio y Gabinete EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS Hora Turno Vespertino Hora Turno Nocturno 6 7 C OD IGOS D EL ( C M GPC ) D E LAS GPCE APLICADAS Signos y sintomas de alerta que ponen en riesgo la vida Ministración de medicamentos y reacciones adversas Control de citas Tipo de dieta Manejo correcto de procedimientos Hábitos higiénicos Ejercicio/recreación Ejercer sus valores y creencias Otros Responsable del cuidado Nombre completo de enfermería Turno Matutino PLAN DE ALTA / RECOMENDACIONES DE AUTOCUIDADO Turno Vespertino Hora de egreso: Nombre y firma del Paciente / Familiar / Tutor que recibe las recomendaciones e información. Turno Nocturno Firma Nombre completo de autoridad inmediata de enfermería Firma GPCE Guías de Práctica Clínica de Enfermería CMGPC Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica

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