PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL QUALITAS SALUD CONDICIONES GENERALES

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1 PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL QUALITAS SALUD CONDICIONES GENERALES CLÁUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO Mediante la Póliza de Seguro Individual Qualitas Salud, el Asegurador se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y los Anexos, si los hubiere, y a indemnizar al Beneficiario los gastos incurridos como consecuencia de un siniestro amparado por esta Póliza, hasta por la suma asegurada indicada como límite en el Cuadro Póliza Recibo. CLÁUSULA 2. DEFINICIONES A los efectos de este contrato se entiende por: Asegurador: SEGUROS QUALITAS, C.A., RIF N o J domiciliada en Caracas, inscrita en el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción del Distrito Federal y Estado Miranda, bajo el No. 40, Tomo 181-A Segundo, en fecha Veintidós (22) de Noviembre de 2002, quien asume los riesgos cubiertos en la Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, de la Póliza. Tomador: Es la persona natural o jurídica que obrando por cuenta propia o ajena traslada los riesgos al Asegurador mediante la contratación de esta Póliza y se obliga al pago de las primas. Asegurado: Persona natural que en sí misma está expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las Condiciones Particulares y Anexos de la presente Póliza, si los hubiere. Asegurado Titular: Asegurado indicado como tal en el Cuadro Póliza Recibo, representa el grupo familiar asegurado, tiene el derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar y ejerce los derechos de los demás asegurados ante el Asegurador. Dependientes: Asegurados que dependen económicamente del Asegurado Titular. Beneficiario: Persona natural o jurídica a favor de quien se ha establecido la indemnización que deba pagar el Asegurador. Año-póliza: Período correspondiente a un año que comienza a partir del inicio de la vigencia de la Póliza. Solicitud de Seguros: Es el documento cumplimentado por el Tomador y el Asegurado Titular, donde se indican los datos particulares de la Póliza, a saber: Tipo de solicitud, nombre del Tomador, Asegurados y Beneficiarios, identificación del Asegurador, de su representante y su domicilio principal, dirección de cobro y de habitación del Asegurado Titular, teléfono(s), datos del intermediario Master Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N 118

2 de seguros, coberturas, suma asegurada, deducible, forma, frecuencia y lugar de pago, período de vigencia de la Póliza, firma del Tomador y/o del propuesto Asegurado Titular y demás datos referentes al riesgo. Cuadro Póliza Recibo: Documento donde se indican los datos particulares de la Póliza, como son: número de la Póliza, número del recibo, nombre del Tomador, Asegurado y Beneficiarios, identificación completa del Asegurador, de su representante y domicilio principal, dirección del Tomador, dirección de cobro, nombre del intermediario de seguros, período de vigencia de la Póliza, coberturas, suma asegurada, deducible, monto de la prima, forma y lugar de pago, y firmas del Asegurador y del Tomador y demás datos relativos a este seguro. Documentos que forman parte del contrato de seguro: Las condiciones generales, las condiciones particulares, la solicitud de seguro y/o planilla declaración ampliada de salud, el Cuadro Póliza - Recibo y los Anexos que se emitan para complementar o modificar la Póliza. Condiciones Particulares: Aquellas que contemplan aspectos específicos relativos al riesgo que se asegura. Prima: Es la única contraprestación pagadera en dinero, que el Tomador debe pagar al Asegurador en virtud de la celebración del contrato de seguro, en la oportunidad pactada en la Cuadro Póliza Recibo Deducible: Es la cantidad indicada en el Cuadro Póliza Recibo que deberá asumir el Asegurado y en consecuencia no será pagada por el Asegurador en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto por la Póliza. El deducible será aplicable por Asegurado, año póliza y en cada caso de enfermedad o accidente. Suma asegurada: Es el límite máximo de responsabilidad pecuniaria que asume el Asegurador y la cual está indicada en el Cuadro Póliza Recibo. Plan: Nombre comercial que se asigna de acuerdo a las coberturas contratadas. CLÁUSULA 3.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD El Asegurador no pagará la indemnización en los siguientes casos: 1. Si el Tomador, el Asegurado Titular, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o reticencias de mala fe, o si en cualquier tiempo emplean medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios. 2. Si el Tomador o el Asegurado actúa con dolo o si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. 3. Si el Tomador o el Asegurado actúa con culpa grave o si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. No obstante, el Asegurador estará obligado al pago de la indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la Póliza. 2

3 4. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador. 5. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos hayan empezado a correr por cuenta del Asegurador. 6. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones Particulares y Anexos que se emitan de la Póliza. CLÁUSULA 4.- VIGENCIA DE LA PÓLIZA El Asegurador asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de la celebración del contrato de seguro, lo cual se producirá una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador o cuando éste participe su aceptación a la solicitud efectuada por el Tomador, según corresponda. En todo caso, la vigencia de la Póliza se inicia y finaliza a las 12:00 a.m. CLÁUSULA 5.- RENOVACIÓN La Póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del período de vigencia anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una nueva Póliza, sino la prórroga de la anterior. La renovación no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en la Póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia en curso. La prima de renovación se determinará sobre la base de la tarifa de prima que tenga aprobada el Asegurador para ese momento. CLÁUSULA 6.- PLAZO DE GRACIA El Asegurador concede un plazo de gracia para el pago de las Primas de renovación de treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido de que durante tal plazo la Póliza continuará vigente y en caso de ocurrir algún siniestro en ese período, el Asegurador tendrá la obligación de pagar la indemnización correspondiente, previa deducción de la Prima pendiente de pago. En este caso, el monto a descontar será la Prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor a la Prima a descontar, el Tomador deberá pagar, antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia existente entre la Prima y dicho monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de Prima antes de finalizar el plazo de gracia, la Póliza se considerará prorrogada solamente por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro indemnizable entre la Prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior multiplicado por el número de días que contenga dicho período. 3

4 CLÁUSULA 7.- PRIMAS El Tomador debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquella no será exigible sino contra la entrega, por parte del Asegurador de la Póliza o del Cuadro Póliza Recibo. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al Tomador, el Asegurador tendrá derecho a resolver el contrato de Póliza o a exigir el pago de la prima debida y prevista en esta Póliza. Todos los pagos a que se refiere esta Póliza se realizarán en la moneda que indique el Cuadro Póliza Recibo en cualquiera de las oficinas del Asegurador. El pago de la prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en la Póliza. Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de dichas primas. El Asegurador no está obligado a cobrar las primas a domicilio ni a dar aviso de su vencimiento y si lo hiciere no sentará precedente de obligación y podrá suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso. CLÁUSULA 8.- DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha tenido conocimiento de algún hecho no declarado en la solicitud de seguro, que pueda influir en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o resolver la Póliza mediante comunicación dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular. En caso de resolución ésta se producirá a partir del decimosexto (16 ) día siguiente a su notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se encuentre a disposición del Tomador en la caja del Asegurador. Corresponderán al Asegurador las primas relativas al período transcurrido hasta el momento en que se haga esta notificación. El Asegurador no podrá resolver la Póliza cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud haya desaparecido antes del siniestro. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiere establecido de haber conocido la verdadera entidad del riesgo. Si el Tomador o Asegurado actúa con dolo o culpa grave, el Asegurador quedará liberado del pago de la indemnización y de la devolución de la prima. Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta de la Póliza, si son de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones. CLÁUSULA 9 TERMINACIÓN DEL SEGURO. La presente Póliza se podrá dar por terminada en los siguientes casos: 4

5 1. Si la Empresa de Seguros tiene conocimiento de hechos no declarados en la Solicitud de Seguros que influyen en la valoración del riesgo y participa por escrito al Tomador, dentro de los cinco (5) días hábiles de tener tal conocimiento, que ha decidido resolver el contrato en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular. En virtud de lo anterior, la Empresa de Seguros podrá dar por terminado el contrato de seguro con efecto a partir del decimosexto (16 to ) día siguiente a la fecha del acuse de recibo de la comunicación que a tal fin envíe al Tomador, siempre y cuando se encuentre en la caja de la Empresa de Seguros, a disposición del Tomador, el importe correspondiente a la parte proporcional de la Prima no consumida por el período que falte por transcurrir. 2. Si el Tomador conoce que a la Empresa de Seguros le fuere cancelada la autorización para operar en el ramo de seguros de que se trate. En este caso, el Tomador podrá dar por terminada la Póliza, con efecto a partir del día hábil siguiente al de la recepción de su comunicación escrita por parte de la Empresa de Seguros, o de cualquier fecha posterior que señale en la misma. En este caso, dentro de los quince (15) días continuos siguientes, la Empresa de Seguros deberá poner a disposición del Tomador la parte proporcional de la Prima, deducida la comisión pagada al intermediario de seguros, correspondiente al período que falte por transcurrir. La terminación del Seguro se efectuará sin perjuicio del derecho del Beneficiario a indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación anticipada, en cuyo caso no procederá devolución de Prima cuando la indemnización sea por la totalidad de la Suma Asegurada contratada. CLÁUSULA 10.- PAGO DE INDEMNIZACIONES En los casos de siniestros que sean tramitados por reembolso, el Asegurador tendrá la obligación de pagar la indemnización cubierta por esta Póliza, dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurador haya recibido el último recaudo que se le hubiese solicitado al Tomador, al Asegurado Titular o al Beneficiario, salvo por causa extraña no imputable al Asegurador. CLÁUSULA 11.- RECHAZO DEL SINIESTRO El Asegurador deberá notificar por escrito al Asegurado Titular y/o Beneficiarios dentro del plazo señalado en la cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifican el rechazo total o parcial de la indemnización exigida. CLÁUSULA 12.- PERITAJE Si surgiere desacuerdo para la fijación del importe de la indemnización o del grado de invalidez, las partes podrán someterse al siguiente procedimiento: 1. Nombrar por escrito un Perito único de común acuerdo entre las partes. 2. En caso de desacuerdo sobre la designación del Perito único, se nombrarán por escrito dos (2) Peritos, uno por cada parte, en el plazo de un (1) mes calendario a partir del día en que una de las dos (2) partes haya requerido a la otra dicha designación. 3. En caso de que una de las dos (2) partes se negaren a designar o dejare de nombrar el Perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un amigable componedor. 5

6 4. Si los dos (2) Peritos así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos en discrepancia serán sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos, por escrito y su apreciación agotará este procedimiento. 5. El Perito único, los dos (2) Peritos o el Perito Tercero, según sea en caso decidirán en que proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje. El fallecimiento de cualesquiera de los Peritos, que aconteciera en el curso de las operaciones de peritaje, no anulará ni mermará los poderes, derechos o atribuciones del Perito sobreviviente, Asimismo, si el Perito único o el Perito tercero falleciera antes del dictamen final, las partes o los Peritos que le hubieren nombrado según el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro. El Perito único, los dos (2) Peritos o el Perito Tercero, según el caso, deberán conocer la materia relativa al peritaje. Los Peritos deberán dar su fallo por escrito dentro de un período de treinta (30) días continuos después de haber aceptado la designación. CLÁUSULA 13.- ARBITRAJE Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regula la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil. El Superintendente de Seguros actuará directamente o a través de los funcionarios que designe como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir; en caso contrario, se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia del arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio. El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento. CLÁUSULA 14.- CADUCIDAD El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perderán todo derecho a ejercer acción judicial contra el Asegurador o convenir con éste el arbitraje previsto en la cláusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación: 1. En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de notificación del rechazo. 2. En caso de inconformidad con el pago de la indemnización, un (1) año contado a partir de la fecha en que el Asegurador hubiere efectuado el pago. 3. En caso de inconformidad del servicio: un (1) año contado a partir de la fecha en que se prestó el servicio. En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya un pronunciamiento por parte del Asegurador. 6

7 A los efectos de esta Cláusula se entenderá que la acción judicial ha sido iniciada, una vez que sea consignado el libelo de la demanda por ante el tribunal competente. CLÁUSULA 15.- PRESCRIPCIÓN Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la Póliza prescriben a los tres (3) años contados a partir de la fecha del siniestro que dio nacimiento a la obligación. CLÁUSULA 16.- MODIFICACIONES Toda modificación a las condiciones de la presente Póliza entrará en vigor una vez que el Tomador y/ o Asegurado Titular, notifique por escrito, su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador o cuando ésta participe su aceptación a la solicitud de modificación propuesta por el Tomador y/o Asegurado Titular. Las modificaciones se harán constar mediante Anexos debidamente firmados por un representante del Asegurador y por el Tomador y/o Asegurado Titular. Los Anexos prevalecerán sobre las Condiciones Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza. Si la modificación requiere el pago de una prima adicional, se aplicará lo dispuesto en las Cláusulas 4, Vigencia de la Póliza, y en la Cláusula 7, Primas, de estas Condiciones Generales. Toda modificación de la suma asegurada requiere de la expresa aceptación de la otra parte. Tales modificaciones se presumirán aceptadas por el Asegurador con la emisión del Cuadro Póliza Recibo, en el cual se modifique la suma asegurada; y por parte del Tomador mediante comunicación escrita de aceptación que remita al Asegurador, o por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere. Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prórroga o de modificación de la Póliza o de rehabilitar la Póliza suspendida, si el Asegurador no rechaza la solicitud, por escrito, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha de haberla recibido. CLÁUSULA 17.- AVISOS Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza deberá hacerse mediante comunicación escrita o telegrama, con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a la dirección del Tomador o del Asegurado Titular que conste en el Cuadro Póliza Recibo, según sea el caso. CLÁUSULA 18.- DOMICILIO Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde se celebró el contrato de seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse las partes. 7

8 PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL QUALITAS SALUD CONDICIONES PARTICULARES APARTE I. COBERTURAS AMPARADAS: 1. Hospitalización y Cirugía 2. Accidentes Personales 3. Servicios Funerarios 4. Servicios Odontológicos 5. Servicio de Ambulancia con Atención Médica a Domicilio 6. Asistencia en Viajes APARTE II. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA CLÁUSULA 1.- DEFINICIONES A los efectos de este contrato se entiende por: Enfermedad: Alteración de la salud que disminuye la capacidad funcional del organismo del Asegurado. Accidente: Hecho fortuito en el cual el Asegurado sufre una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Tomador o del Asegurado. Lesión corporal: Todo daño corporal causado exclusivamente por un accidente ocurrido al Asegurado y que sea constatable por un médico. Enfermedades preexistentes: Es toda enfermedad que pueda comprobarse que ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado este contrato y que sea conocida por el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario. Enfermedad o malformación congénita: Es una anomalía anatómica y funcional de un órgano o parte de él, como consecuencia de un trastorno en la formación embrionaria, es decir existían antes de la fecha de nacimiento del Asegurado. Enfermedad maligna: Son todas aquellas enfermedades que debido a sus características histológicas evolucionan desfavorablemente, siendo al final, no susceptible a tratamiento médico curativo. Tratamiento médico o cirugía electiva: Atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica que puede ser programada por el Asegurado en el tiempo, como la forma de tratamiento más idónea para una determinada afección. Tratamiento médico ambulatorio: Asistencia médica recibida por el Asegurado siendo atendido en un consultorio, una clínica o Institución Hospitalaria por un tiempo menor a veinticuatro (24) horas. Médicamente necesario: Servicio o suministro ordenado por un médico en un centro médico asistencial, que cumpla con las siguientes condiciones: 8

9 a. Que sea apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la condición que afecta al Asegurado. b. Que sea cónsono con las normas médicas y farmacológicas aceptadas. c. Que sea el más conveniente al estado de salud del Asegurado, esté reconocido por la Federación Médica Venezolana y no sea de naturaleza experimental o de investigación. d. Que sea en alcance, duración o intensidad para proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y apropiado. Emergencia médica: Cualquier enfermedad o lesión corporal súbita y aguda que amerita atención médica inmediata, y que, de no hacerse, compromete la vida, función o integridad corporal del Asegurado. Médico: Persona natural, profesional de la medicina debidamente titulado e inscrito en el Ministerio de la Salud y Desarrollo Social (M.S.D.S) o en la Institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión médica en el país donde presta sus servicios, que de acuerdo con su nivel de especialización, se encarga del control general o especializado de la salud del Asegurado. Médico tratante: Es el médico que se ha encargado de atender al Asegurado, cuya especialidad médica esté directamente vinculada con la enfermedad o lesión corporal del mismo. Centro médico asistencial: Centro de salud público o privado, legalmente constituido y autorizado por las autoridades competentes, para prestar servicio de hospitalización y asistencia médica quirúrgica. No se consideran centro médico asistencial, los centros exclusivos para: descanso, curas de reposo, cuidado de custodia, convalecencia, rehabilitación, sanatorio, instituciones geriátricas, centros de atención para tratamiento de alcoholismo o drogadicción, condiciones nerviosas o mentales, spas e hidroclínica. Centros médicos asistenciales afiliados: Son todos aquellos centros médicos asistenciales que han establecido un convenio con el Asegurador para prestar los servicios de salud al Asegurado, mediante el otorgamiento de cartas avales, claves de emergencias, órdenes de ingresos o cualquier otra modalidad que implemente el Asegurador. Así mismo, podrá convenirse entre los centros médicos asistenciales convenidos y el Asegurador los baremos por la prestación de los servicios. La lista de centros médicos asistenciales será suministrada al Tomador, según lo estipulado en este contrato de seguros. Baremos: Tabla de costos por procedimientos médicos y quirúrgicos la cual indica los honorarios médicos y/o costos por servicios de clínica, que han sido previamente convenidos con los centros médicos asistenciales afiliados. Gastos razonables: Se consideran gastos razonables al costo promedio calculado por el Asegurador, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las Condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado, sobre la base de las estadísticas de los gastos facturados dentro de los treinta (30) días anteriores a la fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementados según el índice de precio al 9

10 consumidor (IPC) del Banco Central de Venezuela registrados en el mismo mes, o los baremos de los centros médicos asistenciales convenidos que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el gasto razonable será el monto facturado amparado. La determinación del gasto razonable será por la totalidad del monto facturado amparado. Edad: Edad alcanzada por el Asegurado para el momento de su inclusión en la Póliza. Plazo de espera: es aquel período, durante el cual el Asegurador no cubre determinados riesgos establecidos en el contrato. Anexo de Exclusiones Permanentes: forma parte integrante de la Póliza, documento donde se mencionan las Enfermedades Preexistentes declaradas en la Solicitud de Seguros no aceptadas por el Asegurador. CLÁUSULA 2.- GASTOS CUBIERTOS Los gastos que se cubren bajo esta Póliza son aquellos razonables y médicamente necesarios en que incurra el Asegurado como consecuencia de una enfermedad o accidente, siempre que den lugar a: 1. Honorarios Médicos. 2. Gastos de Clínica. 3. Medicinas y Material Médico Quirúrgico. 4. Exámenes de laboratorio, rayos X u otros estudios médicamente necesarios. Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales que cumplan con la normativa de la Ley de Impuesto Sobre la Renta, selladas y emitidas por el médico tratante y/o centro médico asistencial que atendió al Asegurado y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en esta Póliza. Para la presentación de un reclamo que deba hacer el Asegurado, deberá seguirse con lo estipulado en la Cláusula 17 procedimiento para tramitar un reclamo Aparte II de las Condiciones Particulares y además deberá cumplir con lo siguiente: a. El médico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para ejercer la profesión médica, tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y no puede tener parentesco con el Asegurado. b. El beneficio de cirugía es aplicable en casos de intervención quirúrgica ambulatoria o con hospitalización, ordenada y llevada a cabo por un cirujano debidamente facultado, y se estipulan los gastos en que incurra el Asegurado por concepto de honorarios médicos del cirujano principal, ayudantes y anestesiólogo, médicamente necesarios que participen en la intervención quirúrgica. c. Las medicinas, suministros y material médico quirúrgico necesarios para el tratamiento de la enfermedad o lesión corporal que causa el reclamo presentado por el Asegurado, deben haber sido prescritos por un médico y ser adquiridos en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de estos producto. Para su indemnización deberán presentarse 10

11 los récipes originales y/o detalle de consumo de suministros de material médico quirúrgico aportado por el centro médico asistencial. d. La hospitalización debe haberse efectuado en un centro médico asistencial debidamente registrado y autorizado como tal. Los gastos por concepto de cuarto de hospitalización, se refieren al costo de la habitación corriente en el centro médico asistencial, estando excluido de la cobertura de esta Póliza, el gasto en exceso sobre el antes señalado correspondiente a las habitaciones especiales o de lujo, tales como suite o minisuite. Se incluye en este gasto la alimentación del paciente conforme a la prescripción del médico tratante, gastos de admisión, acompañante y uso de televisión. No se consideran gastos cubiertos los que genere el acompañante por concepto de alimentación. e. Están cubiertos los servicios hospitalarios o clínicos suministrados en virtud del tratamiento médico o intervención quirúrgica amparada y otorgada al Asegurado. No se consideran gastos amparados en este rubro los costos administrativos de la institución hospitalaria que se trasladan al paciente, tales como: gastos de cobranza, teléfono, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada. f. Están cubiertos los estudios diagnósticos especiales necesarios para el tratamiento de la enfermedad o lesión corporal amparada por esta Póliza, tales como: exámenes de laboratorio, radiografías, TAC, RMN, endoscopias, isótopos radioactivos, electrocardiogramas, ultrasonidos y otros similares. Estos exámenes deben ser expresamente ordenados por un médico y que se guarden relación con la causa u origen del tratamiento o de la hospitalización. g. Si se presentan accidentes, complicaciones y enfermedades, cuyo origen sea la enfermedad primaria, la indemnización se considerará como un solo evento y en ningún caso excederá, por cada Asegurado, del límite máximo establecido como suma asegurada en el Cuadro Póliza Recibo. h. Los gastos por concepto de rehabilitación y fisioterapia, practicada por profesionales autorizados en la materia y destinada a la recuperación de la capacidad física perdida a consecuencia de una enfermedad o accidente amparado bajo la cobertura de la presente Póliza, previa aprobación del Departamento Médico del Asegurador el cual, de acuerdo al tipo de lesión, determinará el número de sesiones y el monto máximo a indemnizar. i. Serán indemnizados los gastos de quimioterapia y radioterapia en enfermedades malignas amparadas, durante la vigencia de esta Póliza. j. Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas manual, y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria, y en general todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales. Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso de acuerdo al criterio del médico tratante supere el costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de los mismos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, se deberá efectuar la devolución de los mismos al Asegurador dentro de los treinta (30) días siguientes y continuos. 11

12 CLÁUSULA 3.- ALCANCE DE COBERTURA DE LA PÓLIZA La cobertura de esta Póliza es por Asegurado, año Póliza y enfermedad. La cantidad máxima a pagar por el Asegurador será la establecida como suma asegurada en el Cuadro Póliza Recibo vigente para la fecha de ocurrencia del siniestro. CLÁUSULA 4.- PERSONAS ASEGURABLES Son asegurables bajo esta Póliza: 1. El Asegurado Titular, siempre que al momento de la contratación sea mayor de dieciocho (18) años de edad y no haya cumplido los setenta (70) años de edad. 2. El cónyuge del Asegurado Titular, o la persona que figure como tal, siempre y cuando, no haya cumplido los setenta (70) años de edad. 3. Los hijos cuya filiación esté legalmente demostrada, que sean solteros, dependientes económicamente del Asegurado Titular y cuya edad no supere los veinticinco (25) años de edad. 4. Los hermanos del Asegurado Titular, que sean solteros, dependan económicamente de éste, y cuya edad no supere los veinticinco (25) años de edad. 5. Los padres del Asegurado Titular, siempre y cuando, no hayan cumplido los setenta y cinco (75) años de edad. 6. Cualquier otro familiar del Asegurado Titular o personal doméstico, a juicio del Asegurador, menor de setenta (70) años de edad. El Asegurador se reserva el derecho de aumentar la edad de suscripción, exigiendo las pruebas de asegurabilidad que se requieran. Al momento de solicitar el seguro, el Asegurado Titular y los demás Asegurados inscritos deben especificar en la solicitud de seguros sus nombres completos y entregar copia al Asegurador de los documentos de identificación como: Cédula de identidad, Partida de Nacimiento o Pasaporte, además se deberá cumplimentar la solicitud de seguros en todas sus partes. Cuando la terminación de la cobertura de algún Asegurado sea por haber finalizado la relación familiar o de dependencia económica, tendrá derecho a suscribir un contrato de seguro separado conservando los derechos de antigüedad ya adquiridos, siempre que lo haga dentro de los treinta (30) días subsiguientes a dicha finalización y pague la prima correspondiente. Los hijos cuyos partos estén amparados por la cobertura adicional de maternidad, pueden ser incluidos desde el momento del nacimiento sin los plazos de espera establecidos en la Cláusula 5 Plazos de Espera Aparte II de estas Condiciones Particulares, ni aplicación de la Cláusula 6 Exclusiones Temporales Aparte II de estas Condiciones Particulares, siempre que el Tomador convalide su inclusión, formule la solicitud de seguro y pague la prima correspondiente en un plazo de treinta (30) días continuos contados desde la fecha de nacimiento. 12

13 En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, su cónyuge, o la persona que figure como tal, tendrá derecho junto a los demás Asegurados a solicitar por escrito al Asegurador, dentro de los treinta (30) días continuos siguientes a la fecha del fallecimiento, una Póliza individual, conservando los derechos de antigüedad adquiridos, mediante el pago de una prima conforme a la tarifa vigente del Asegurador y acorde con la edad alcanzada. CLÁUSULA 5.- PLAZOS DE ESPERA Los plazos de espera comenzarán a contarse a partir de la fecha comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan. Para el aumento de suma asegurada o cambio de plan, el plazo de espera sólo se aplicará para la diferencia de suma asegurada o para la diferencia del nuevo plan con respecto al anterior. Los Asegurados tendrán derecho a las coberturas y beneficios establecidos en la presente Póliza una vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a continuación, siempre y cuando la enfermedad, hospitalización y/o intervención quirúrgica y/o tratamiento médico no se encuentren indicados en la Cláusula 10 Exclusiones Generales Aparte II de estas Condiciones Particulares: a) Tendrán cobertura inmediata: Accidentes y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: Meningo-encefalitis, fiebre reumática, dengue hemorrágico, gastroenteritis, abscesos (intrabdominales, intratoráxicos e intracraneales), apendicitis y pielonefritis, ocurridas, contraídas u originadas después de la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada. b) En enfermedades la cobertura surtirá efecto siempre y cuando la misma sea contraída u originada tres (3) meses después de la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada, que den lugar a tratamiento médico, hospitalización o intervención quirúrgica, y siempre que la enfermedad no se encuentre indicada en las Exclusiones Temporales. CLÁUSULA 6.- EXCLUSIONES TEMPORALES: Los Asegurados tendrán derecho a las coberturas y beneficios establecidos en la presente Póliza siempre que la enfermedad, hospitalización y/o intervención quirúrgica y/o tratamiento médico no se encuentren indicados en la Cláusula 10 Exclusiones Generales Aparte II de estas Condiciones Particulares, de acuerdo a lo siguiente: a) Enfermedades contraídas u originadas durante los tres (3) primeros meses contados desde la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan, a excepción de las indicadas en la Cláusula 5 Plazos de Espera literal a)., tendrán cobertura después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada. b) Enfermedades y/o anomalías congénitas o hereditarias y secuelas de eventos ocurridos con anterioridad a la fecha de inicio de la Póliza tendrán cobertura después de catorce (14) meses 13

14 contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada. c) Enfermedades Preexistentes declaradas en la Solicitud de Seguros, aceptadas por el Asegurador y no indicadas en el Anexo de Exclusiones Permanentes, tendrán cobertura después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada. d) Cuando la enfermedad que pueda dar origen a hospitalización, intervención quirúrgica o tratamiento médico, se hubiese contraído u originado con anterioridad a la fecha de inclusión del Asegurado en la Póliza o durante los primeros tres (3) meses de su inclusión y no se hubiese tenido conocimiento del diagnóstico al momento de llenar la solicitud de seguro, el Asegurado tendrá derecho a lo beneficios garantizados por esta Póliza después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan. e) Las enfermedades que se mencionan a continuación tendrán cobertura después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan: Histerectomía, enfermedad inflamatoria pelviana, quistes de ovario, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, prolapso genital, y enfermedades típicas del sexo femenino, mastectomía, patologías tumorales de las glándulas mamarias y de mamas supernumerarias medicamente necesarios y previa aprobación del Departamento Médico del Asegurador, amigdalectomía, sinusopatías, hipertrofia de cornetes, septodesviación nasal, neumonía, cataratas, enfermedades cardiovasculares, aneurisma, malformación arteriovenosa, síndrome varicoso y sus complicaciones, hipertensión arterial con repercusión a órgano blanco, cardiopatía izquemica, arteroesclerosis, arritmia cardíaca, enfermedad cerebro-vascular, diabetes mellitus y sus complicaciones, hemorroides, colecistitis, colédoco litiasis, hernias no congénitas, enfermedad úlcero péptica, litiasis de vias biliares y sus complicaciones, enfermedad diverticular y sus complicaciones, litiasis de vías urinarias y sus complicaciones, incontinencia urinaria al esfuerzo, insuficiencia renal crónica, hiperplasia prostática benigna, varicocele, fímosis, parafímosis, osteoartritis, osteoporosis, patología de ligamentos y meniscopatía en rodillas, síndrome de comprensión radicular, síndrome de los recesos laterales, estenosis del canal medular, síndrome del túnel de carpo, enfermedad de D Quervain (Tratamiento Quirúrgico), tumores sólidos benignos mayores de un (1) c.m., queratomielusis superior a tres (3) dioptrías siempre y cuando el caso sea evaluado y aprobado por el Departamento Médico del Asegurador. CLÁUSULA 7.- EXAMEN DE PREINGRESO Y RECONOCIMIENTO MÉDICO Cuando el Asegurador considere necesario podrá exigir a los Asegurados exámenes y reconocimientos médicos, al momento de su incorporación en la Póliza o para la evaluación de cualquier siniestro presentado por éste, siendo por cuenta del Asegurador los gastos que se originen por tal concepto. Para los casos de nuevas incorporaciones, los exámenes se efectuarán dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de recepción de la solicitud de inclusión formulada por el Tomador al Asegurador. CLÁUSULA 8. FORMA DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN El Asegurador pagará la indemnización bajo la siguiente modalidad: 14

15 1. Mediante reembolso los gastos en que se hubieren incurrido, al Asegurado Titular, al Asegurado que recibió los servicios médicos, en caso de que el Asegurado Titular hubiere fallecido antes de haberse hecho efectivo el pago, o a la persona que se autorice para tal fin, o 2. Mediante prestación de los servicios médicos que requiera el Asegurado a través de un médico tratante o de un centro médico asistencial afiliado con el que el Asegurador haya suscrito convenio que asegure la prestación de los beneficios y/o servicios ofrecidos en esta Póliza. El Asegurador informará a los Asegurados trimestralmente mediante avisos colocados en cada una de las sucursales y oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos, los centros médicos asistenciales afiliados con los que ha suscrito convenios, para la prestación de los servicios. En estos casos el Asegurador hará la prestación de servicio mediante la entrega de carta aval o de claves ingreso Claves de Emergencias o cualquier otra modalidad implementada por el Asegurador que le permita la entrada al Asegurado, en dicha institución. No obstante, el otorgar cualquiera de estos instrumentos para la prestación del servicio estará sujeta a un análisis previo de la Empresa de Seguros, a fin de que ésta pueda determinar que el accidente o enfermedad que originó la solicitud está cubierto por la Póliza. Para los casos donde se haga imposible la prestación del servicio por parte del Asegurador, los gastos incurridos serán cubiertos mediante reembolso y será en aquellos casos como: Zonas donde no exista convenios con médicos tratantes o con centros médicos asistenciales, patologías o reclamaciones que ameritan ser tratadas de manera especial, por tratamientos médicos que no puedan ser prestados por los centros médicos asistenciales con que el Asegurador estableció convenio de prestación de servicio o por casos que ocurran fuera del Territorio Nacional de la República Bolivariana de Venezuela. Los gastos incurridos serán cubiertos, siempre que el siniestro se encuentre amparado por esta Póliza. Para tramitar un reembolso, se deberá seguir el procedimiento aplicado, en la Cláusula Nº 17 procedimiento para tramitar un reclamo Aparte II de las Condiciones Particulares, Si un Asegurado acude a una clínica no afiliada para recibir atención médica, tanto en el Territorio Nacional como en el exterior y los mismos están cubiertos por la presente Póliza, se indemnizarán los gastos razonables en moneda local a la tasa de cambio oficial para la fecha de ocurrencia del siniestro y con base en las certificaciones médicas, informaciones de instituciones hospitalarias legalmente autorizadas, facturas y documentos originales. CLÁUSULA 9.- RESPONSABILIDAD DEL ASEGURADOR El Tomador manifiesta que la obligación asumida por el Asegurador consiste en brindarle a éste y a los Asegurados inscritos en esta Póliza el beneficio de ser atendido por las distintas clínicas afiliadas o no afiliadas, las cuales se encuentran legalmente autorizadas para el ejercicio de tales actividades, además de indemnizar los gastos razonables incurridos que estén cubiertos por esta Póliza de acuerdo con las condiciones de la misma. En consecuencia, el Asegurador no asume responsabilidad técnica, ni profesional por la propia actividad de dichas personas, ni por la inadecuada prestación de los servicios o por sus resultados, constituyéndose en un simple intermediario que canaliza la atención médica de los Asegurados, asumiendo el pago de los servicios médicos que se requieran de acuerdo a la cobertura contratada. 15

16 CLÁUSULA 10.- EXCLUSIONES GENERALES Esta Póliza no cubre los gastos incurridos por: a) Consultas, exámenes u hospitalizaciones con fines de diagnóstico o para chequeo general de la salud o control periódico de la salud, sin que éstos concluyan con el diagnóstico de una enfermedad con su correspondiente tratamiento cubierto por esta Póliza. b) Chequeo, controles ginecológicos o citologías. c) Maternidad y sus complicaciones y/o todo tratamiento relacionado con el estado de gravidez de la persona asegurada. Tratamientos pre y post-natal, neonatales, salvo en los casos donde el Asegurado haya contratado el Anexo de Maternidad y se encuentre indicado en el Cuadro Póliza Recibo. d) Enfermedades Preexistentes o Enfermedades o defectos físicos, congénitos o adquiridos, o secuelas de accidente, de intervención quirúrgica o de enfermedad, originados u ocurridos antes de la fecha de comienzo de esta Póliza o de la inclusión del Asegurado en la misma, declaradas en la Solicitud de Seguro, no aceptadas por el Asegurador e indicadas en el Anexo de Exclusiones Permanentes. e) Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva, siempre que no sean como consecuencia de un proceso maligno del órgano afectado cubierto por la Póliza o de accidentes ocurridos y cubiertos durante la vigencia de la Póliza debidamente reportado al Asegurador. La intervención a que dé lugar, deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos y siguientes a la ocurrencia de dicho evento y estar la póliza vigente y el Asegurado incluido para la fecha de la Cirugía. f) Aparatos ortopédicos, mecánicos o bioeléctricos, salvo lo establecido en la Cláusula 2 Gastos Cubiertos literal j. Aparte II de estas Condiciones Particulares. Botas ortopédicas, tratamientos ortopédicos, prótesis y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios, compra de bragueros, plantillas u otros equipos ortopédicos. Aparatos para mejorar la audición. g) Consulta y exámenes de la vista, corrección de vicios de refracción bien sea por métodos quirúrgicos (queratomileusis radial menor a tres (3) Dioptrías), o no quirúrgicos (anteojos, lentes de contacto o lentes intraoculares que no correspondan a patología comprobada de catarata). h) Enfermedades y Tratamiento dentales y períodontológicos, ortodoncia, extracciones, no señalados en el Anexo de Servicios odontológicos; implantes e intervenciones quirúrgicas de distonías miofaciales por mal posición dentaria y/o maxilofacial por anomalías de crecimiento de maxilares de la región cráneo-mandibular (síndrome temporomandibular) y otras condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, cráneo, músculos, nervios y otros tejidos en su coyuntura; exceptuando los casos en que la lesión sea de origen traumático a consecuencia de un accidente cubierto durante la vigencia de esta Póliza, en cuyo caso el Asegurado deberá solicitar autorización previa del Asegurador para efectuarse dicho procedimiento odontológico, tales tratamientos deberán ser realizados dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia de dicho accidente, estar la póliza vigente y el Asegurado incluido. 16

17 i) Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y sus complicaciones, con excepción del virus de papiloma humano (V.P.H.) en el cuello uterino con clasificación de Lesión intraepitelial grado III comprobado mediante citología. j) Tratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (S.I.D.A.), Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) conocida como sarcoma de karposi, y sus consecuencias. k) Trastornos y deficiencias mentales, curas de sueño y/o reposo, tratamiento de trastornos funcionales de la conducta (tales como neurosis, depresión, angustia, psicosis, entre otros, ni sintomatologías derivadas de éstas), Alzheimer, demencia senil con o sin hospitalización, o en residencia geriátrica o casa hogar. Tratamientos de enfermedades nerviosas. Exámenes y tratamientos efectuados por médicos psiquiatras. l) Uso de drogas estupefacientes, que no sean prescritas médicamente. Tratamiento para la dependencia del alcohol, drogas, estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones, agudas o crónicas, etilismo, así como los accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol o drogas y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo del alcohol o el uso de drogas. m) Tratamientos o intervenciones quirúrgicas y sus consecuencias por disfunción o insuficiencia sexual, menopausia y andropausia y sus consecuencias, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in Vitro, impotencia, frigidez, osteoporosis postmenopáusicas, enfermedad de Peryronie, esterilización, inversión de la esterilización o cambio de sexo, así como los tratamientos anticonceptivos en ambos sexos y sus consecuencias. n) Lesiones ocasionadas como consecuencia de participación activa en riñas provocadas o no por el Asegurado, participación en actos delictivos y alteraciones de orden público. o) Daños y lesiones sufridas por el Asegurado en el servicio militar o naval en cualquier país, ya sea en tiempo de guerra declarada o no, motines, insurrecciones, conmoción civil, huelgas, terrorismo, asonada, tumultos populares, rebeliones o cualquier hecho que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad interior del Estado. Enfermedades endémicas y epidemias declaradas por las autoridades competentes en cualquier parte del país. Radiación nuclear o sus consecuencias. Daños y lesiones sufridas en caso de terremoto, maremoto o cualquier catástrofe natural. p) Suicidio o tentativa de suicidio y lesiones inflingidas intencionalmente a sí mismo, ya sea en estado de cordura o pérdida de la razón. q) Cualquier tratamiento proporcionado por personal paramédico, médico o enfermera que tenga parentesco con el Asegurado dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que conviva con éste, y actos médicos no aprobados por la Federación Médica Venezolana tales como: acupuntura, medicina naturista, homeopática, alternativa o estética; terapia celular; cámara hiperbárica (excepto en los casos que sea utilizada con fines terapéuticos); y aquellos de naturaleza experimental o investigativa. Los gastos de cualquier criopreservación y la implantación o reimplantación de células vivas. r) Tratamientos quirúrgicos o no para corregir la obesidad o reducción de peso, la calvicie (alopesia) o tratamientos cosméticos de la piel o de varises de miembros inferiores. Atención 17

18 médica, estudios, tratamientos, intervención quirúrgica y hospitalización por alteraciones del crecimiento de la talla y/o desarrollo. s) Tratamiento para terapia ocupacional, educacional o del lenguaje. Tratamientos fisioterapéuticos, salvo lo establecido en la Cláusula 2. Gastos Cubiertos literal h. Aparte II de estas Condiciones Particulares de la presente Póliza. t) Costo de adquisición e implantación de órganos artificiales. u) Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias, mastoplastia reductora con fines estéticos o funcionales ni sus complicaciones. Tratamiento médico y/o quirúrgico de las siguientes patologías de las glándulas mamarias: Displasia, adenosis, enfermedad quística, enfermedad fibroquística, mazoplasia, enfermedad de Reclus, mastopatía. v) Gastos de viajes exceptuando servicios de ambulancias debidamente justificados y aprobados por el Asegurador sólo en el Territorio Nacional de la República Bolivariana de Venezuela. w) Enfermeras privadas para atención personalizada o para el cuidado del paciente, fuera y dentro del centro médico asistencial. x) Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con la enfermedad o accidente cubierto por la presente Póliza y todos los demas gastos de material médico quirúrgico, medicinas e instrumentos no desglosados en la facturación con respecto al nombre y cantidad utilizada o suministrada. Servicios prestados sin la recomendación de un médico (laboratorios, medicinas, exámenes especiales). y) Participación, competencias y prácticas de deportes de alto riesgo: lucha, pesca, submarinismo, paracaidismo, vuelo en ícaros, vuelo a vela, artes marciales, boxeo, hipismo; y cualquier gasto relacionado con las consecuencias de algún accidente ocurrido en la participación de este tipo de deportes. Viajes aéreos del Asegurado cuando se encuentre como piloto. z) Gastos por concepto de restaurante, fuente de soda, taxis, impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamientos, misceláneos u otros gastos no cubiertos específicamente en esta Póliza ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada. CLÁUSULA 11. OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD El Asegurador no pagará la indemnización cuando el Asegurado, Tomador o el Beneficiario: 1. Causare(n) o provocare(n) intencionalmente el siniestro o fuese(n) cómplice del hecho. 2. Efectúe(n) cambios o modificaciones a las pruebas o evidencias que pueda hacer más difícil o imposible la determinación de la causa del siniestro, siempre que tal cambio o modificación no se imponga a favor del interés público o para evitar que sobrevenga un daño mayor. 18

19 3. Incumpliere(n) cualquiera de las obligaciones establecidas en la Cláusula 17 Procedimiento para el Tramite de un Reclamo Aparte II de estas Condiciones Particulares, a menos que el incumplimiento se deba a causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario u otra que lo exonere de responsabilidad. CLÁUSULA 11. PLURALIDAD DE SEGUROS Cuando exista uno o varios seguros de hospitalización y cirugía que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario estará obligado a poner en conocimiento de tal circunstancia a todas las Empresas de Seguros con las que se hayan contratado las Pólizas, por escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurado tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro. El Asegurado escogerá el orden en que presentará las reclamaciones y las Empresas de Seguros deberán indemnizar, según los límites y condiciones establecidos en cada una de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos. CLÁUSULA 13.- SUBROGACIÓN DE DERECHOS El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado, en los derechos y acciones del Asegurado o del Beneficiario, contra los terceros responsables. Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por los descendientes, por el cónyuge, por la persona con quien mantenga unión estable de hecho, por otros parientes del Asegurado o personas que convivan permanentemente con él o por las personas por las que deba responder civilmente. El Asegurado o el Beneficiario no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños que éstas le hubiesen ocasionado, bajo pena de perder todo derecho a indemnización bajo la Póliza. En caso de siniestro, el Asegurado o el Beneficiario está obligado a realizar a expensas del Asegurador los actos que éste razonablemente le exija o que sean necesarios, con el objeto de que el Asegurador ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después del pago de la indemnización. CLÁUSULA 14.- INDISPUTABILIDAD, ANULACIÓN Y RENOVACIÓN Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración de este Contrato de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, el Asegurador no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a renovar, siempre que el Tomador pague la prima y que no exista dolo o fraude por parte del Asegurado. No obstante, desde el inicio de este contrato las partes podrán establecer que ciertas enfermedades no están cubiertas, a tales efectos, se emitirá el Anexo correspondiente. CLÁUSULA 15. PAGO DE PRIMAS Y FRECUENCIA DE PAGO Las primas correspondientes a este seguro son pagaderas anualmente y debe ser pagada al momento de la entrega de la Póliza o del Cuadro Póliza Recibo, en cualquiera de las oficinas del Asegurador. 19

20 La prima que ha de pagar el TOMADOR se determinará basándose en la tarifa vigente para el momento de la suscripción o renovación de la Póliza. Para los casos de renovación, el Asegurador podrá realizar ajustes de primas por actualización de sumas aseguradas o por actualización de las tarifas; en los casos en que la actualización de sumas aseguradas sea por parte del Asegurador, serán respetados los derechos de antigüedad. El fallecimiento de cualquier Asegurado obliga al Asegurador a devolver la porción de prima no consumida, la cual se calculará en función de la parte proporcional del tiempo que falte por transcurrir, siempre que el Asegurador no haya pagado indemnización alguna al Asegurado fallecido. CLÁUSULA 16. OBLIGACIONES DEL TOMADOR Y DE LOS ASEGURADOS INSCRITOS Además de aquellas que se deriven del presente contrato, son obligaciones del Tomador y de cada Asegurado inscrito en la Póliza, cumplir con las normas que a continuación se indican: 1. Cuando el Asegurador lo estime necesario, la realización de exámenes médicos tendientes a determinar el estado de salud del Asegurado, así como brindarle toda la información requerida por los médicos y/o especialistas afiliados. Estos correrán por cuenta del Asegurador quien designará los Médicos para tal fin. 2. Antes del sometimiento por parte del Asegurado a un tratamiento médico y/o intervención quirúrgica, deberán dar aviso al Asegurador y aportar toda la información relacionada con el servicio requerido. 3. Presentar la identificación entregada por el Asegurador, acompañado de su cédula de identidad, para la utilización de los servicios. 4. Cuando un Asegurado sea excluido de la cobertura de esta Póliza, el Tomador se compromete a devolver al Asegurador el carnet que ésta le haya entregado a dicho Asegurado para la utilización de los servicios, responsabilizándose además por el valor de los servicios que el Asegurado excluido emplee con posterioridad a la fecha de retiro del plan. 5. En cualquier momento el Asegurador tiene el derecho de hacer examinar por su propia cuenta y por los Médicos que ella designe, a cualquier Asegurado hospitalizado o que haya sido sometido a una intervención quirúrgica. 6. Autorizar al Médico Tratante y al Centro Médico Asistencial para dar información acerca de su estado físico, historia clínica y demás circunstancias que originaron la reclamación, relevándolos de guardar el secreto médico. El incumplimiento de estas obligaciones, exonerará a la Empresa de Seguros del pago de la indemnización, salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña no imputable al Asegurado. Por otra parte, el Asegurador se reserva el derecho de exigir pruebas fehacientes de la identificación y edad del Asegurado. 20