ANEXO DE ASISTENCIA DE ORIENTACIÓN MÉDICA PÓLIZA DE SEGURO PARA ACCIDENTES PERSONALES CONVENIO ESPECIAL ACCIONES Y VALORES S.A.

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1 ANEXO DE ASISTENCIA DE ORIENTACIÓN MÉDICA PÓLIZA DE SEGURO PARA ACCIDENTES PERSONALES CONVENIO ESPECIAL ACCIONES Y VALORES S.A. CONDICIONES GENERALES MEDIANTE EL PRESENTE ANEXO, QBE SEGUROS S.A. EXTIENDE LAS COBERTURAS DEL SEGURO A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ASISTENCIA DE ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA Y VIRTUAL, COMO CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES QUE SE ESTABLECEN A CONTINUACIÓN. LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO SE REALIZARÁ A TRAVÉS DE UN TERCERO. LAS COBERTURAS OTORGADAS MEDIANTE EL PRESENTE ANEXO SE PRESTARÁN LAS VEINTICUATRO (24) HORAS DEL DÍA, LOS 365 DÍAS AL AÑO Y SIN LÍMITE DE EVENTOS DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA. EL ASEGURADO Y SUS BENEFICIARIOS CONOCEN Y ACEPTAN QUE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS MEDIANTE EL PRESENTE ANEXO TIENEN COMO OBJETIVO ORIENTAR Y PROPORCIONAR INFORMACIÓN GENERAL, POR LO QUE LOS MISMOS NO SUSTITUYEN LA ATENCIÓN Y VALORACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE DE LA ENTIDAD A LA QUE SE ENCUENTRE AFILIADO. CONDICIÓN PRIMERA. COBERTURAS a) ORIENTACIÓN MÉDICA BÁSICA TELEFÓNICA CON MÉDICO GENERAL. POR SOLICITUD PREVIA DEL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS, REALIZADA A TRAVÉS DE LA LÍNEA DE ATENCIÓN INDICADA PARA LA PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA, QBE SEGUROS S.A. BRINDARÁ ORIENTACIÓN MÉDICA BÁSICA TELEFÓNICA, CON UN MÉDICO GENERAL QUIEN DETERMINARÁ LA SITUACIÓN MÉDICA SEGÚN LA SINTOMATOLOGÍA INDICADA, Y ORIENTARÁ AL ASEGURADO Y/O SUS BENEFICIARIOS RESPECTO DE LAS MEDIDAS PROVISIONALES QUE DEBEN ASUMIR, MIENTRAS RECIBEN ATENCIÓN DE SU MÉDICO TRATANTE. b) ORIENTACIÓN MÉDICA VIRTUAL. POR SOLICITUD DEL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS, QBE SEGUROS S.A. BRINDARÁ AL ASEGURADO ORIENTACIÓN MÉDICA VIRTUAL CON UN MÉDICO GENERAL, A TRAVÉS DE CUALQUIER MEDIO IDÓNEO PARA REALIZAR TELECONFERENCIAS, CON EL FIN DE DETERMINAR LA SITUACIÓN MÉDICA PRESENTADA SEGÚN LA SINTOMATOLOGÍA INDICADA Y EL ADECUADO PROCEDIMIENTO A SEGUIR. Hoja 1

2 c) ORIENTACIÓN EN LA LECTURA DE EXÁMENES MÉDICOS. POR SOLICITUD PREVIA DEL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS, QBE SEGUROS S.A PRESTARÁ EL SERVICIO DE LECTURA INFORMATIVA DE EXÁMENES CON UN MÉDICO GENERAL, PARA LO CUAL DEBERÁN REMITIR AL MÉDICO GENERAL ASIGNADO, LOS EXÁMENES MÉDICOS COMPLETOS DEBIDAMENTE ESCANEADOS. EL MÉDICO ASIGNADO REMITIRÁ SU RESPUESTA VÍA CORREO ELECTRÓNICO, O REDIRECCIONARÁ AL ASEGURADO Y/O SUS BENEFICIARIOS CON SU MÉDICO TRATANTE, EN AQUELLOS EVENTOS EN LOS QUE CONSIDERE PERTINENTE QUE LOS RESULTADOS DE LOS EXÁMENES DEBAN SER ANALIZADOS DIRECTAMENTE POR AQUÉL. SE REALIZARÁ LA LECTURA DE EXÁMENES MÉDICOS QUE HAYAN SIDO EFECTUADOS EN UN TIEMPO NO MAYOR A OCHO (8) DÍAS PREVIOS A LA FECHA DE SOLICITUD DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO. d) ORIENTACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO CON MÉDICO GENERAL. UNA VEZ PRESTADO EL SERVICIO DE ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA O VIRTUAL, EL ASEGURADO Y/O SUS BENEFICIARIOS, PODRÁN SOLICITAR AL MÉDICO ASIGNADO LA REMISIÓN VÍA CORREO ELECTRÓNICO DE UN INFORME ESCRITO QUE CONTENGA UN RESUMEN DETALLADO DE LA CONSULTA REALIZADA Y DE LA ORIENTACIÓN QUE LE FUE BRINDADA. EL ASEGURADO Y/O SUS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN EL INFORME A MÁS TARDAR EL DÍA SIGUIENTE DE HABERSE SOLICITADO EL SERVICIO. CONDICIÓN SEGUNDA. EXCLUSIONES. QUEDAN EXCLUIDOS DE LOS SERVICIOS ESTABLECIDOS, LAS RECLAMACIONES O SOLICITUDES DE SERVICIOS POR LOS SIGUIENTES CONCEPTOS: a) CUANDO POR ORDEN DE AUTORIDAD COMPETENTE SE IMPIDA LA EJECUCIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO. b) LOS SERVICIOS QUE EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS HAYAN CONTRATADO POR SU CUENTA, SALVO EN CASO DE COMPROBADA FUERZA MAYOR, SEGÚN SU DEFINICIÓN LEGAL, QUE LE IMPIDA COMUNICARSE CON LA LÍNEA DE ASISTENCIA DE QBE SEGUROS S.A. c) LOS FENÓMENOS DE LA NATURALEZA DE CARÁCTER EXTRAORDINARIO TALES COMO INUNDACIONES, TERREMOTO, ERUPCIONES VOLCÁNICAS, TEMPESTADES CICLÓNICAS, DERRUMBES, CAÍDAS DE CUERPOS SIDERALES, AEROLITOS, ETC. d) HECHOS DERIVADOS DE TERRORISMO, MOTÍN O TUMULTO POPULAR. HECHOS O ACTUACIONES DE LAS FUERZAS ARMADAS Hoja 2

3 O DE HECHOS DE LAS FUERZAS O CUERPOS DE SEGURIDAD. e) CUANDO EL ASEGURADO NO PROPORCIONE INFORMACIÓN VERAZ Y OPORTUNA, QUE POR SU NATURALEZA NO PERMITA ATENDER DEBIDAMENTE EL ASUNTO. f) CUANDO EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS NO SE IDENTIFIQUEN COMO ASEGURADOS DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA. g) CUANDO EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS INCUMPLAN CUALQUIERA DE LAS OBLIGACIONES INDICADAS EN EL PRESENTE ANEXO. CONDICIÓN TERCERA. PROCESO GENERAL DE SOLICITUD DEL SERVICIO DE ASISTENCIA DE ORIENTACIÓN MÉDICA BÁSICA. En caso de que un asegurado requiera de los servicios contemplados en el presente anexo, se procederá de la siguiente forma: a) El asegurado o sus beneficiarios que requieran del servicio se comunicarán a través de la línea de asistencia indicada QBE SEGUROS S.A. para la prestación de la asistencia. b) El asegurado o sus beneficiarios procederán a suministrarle al asesor que atienda la llamada respectiva, todos los datos necesarios para identificarlo como asegurado activo del Programa de Asistencia de QBE SEGUROS S.A., así como los demás datos que sean necesarios con el fin de garantizar la prestación del servicio solicitado. c) Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, QBE SEGUROS S.A. prestará al asegurado y/o sus beneficiarios los servicios solicitados a los cuales tenga derecho de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones del presente anexo. En caso de que no se cumpla adecuadamente con los requisitos indicados, QBE SEGUROS S.A. no asumirá responsabilidad ni gasto alguno relacionado con la no prestación de los servicios relacionados con el presente anexo. d) En los eventos de fuerza mayor, de acuerdo con su definición legal, que le impidan al asegurado y/o sus beneficiarios comunicarse con la línea de atención para la solicitud de la prestación del servicio, el asegurado y/o sus beneficiarios podrán acudir directamente ante terceros para contratar el servicio correspondiente. En este evento, QBE SEGUROS S.A. reembolsará los gastos incurridos, de acuerdo con las coberturas señaladas en el presente anexo. Con el fin de tener derecho al reembolso establecido, el asegurado y/o beneficiario deberá presentar la correspondiente solicitud, acompañada de factura original que cumpla con los requisitos establecidos por la ley, dentro de un plazo máximo de ocho (8) días calendario contados a partir del momento en que se haya prestado el Hoja 3

4 servicio. El reembolso se efectuará dentro de los quince (15) días siguientes a la correcta presentación de la solicitud. CONDICIÓN CUARTA. DEFINICIONES a) ACCIDENTE. Todo acontecimiento que provoque daños físicos al asegurado o sus beneficiarios causado única y directamente por una causa externa, violenta, fortuita, imprevista y evidente que ocurra durante la vigencia de la póliza. b) ENFERMEDAD. Proceso corto y relativamente severo de alteración del estado del cuerpo o alguno de sus órganos, que pudiere interrumpir o alterar el equilibrio de las funciones vitales, pudiendo provocar dolor, debilidad u otra manifestación extraña al comportamiento normal del mismo. c) BENEFICIARIO. Para los efectos de éste anexo, tendrán condición de beneficiarios: a. El cónyuge del asegurado y los descendientes en primer grado menores de dieciocho años. b. En caso de no tener conyugue ni descendientes en primer grado, los ascendientes en primer grado del asegurado, siempre que convivan con aquél y dependan económicamente del mismo. d) FECHA DE INICIO. Fecha a partir de la cual los servicios de asistencia que ofrece QBE SEGUROS S.A. estarán a disposición de los asegurados tomadores del programa de ASISTENCIA y sus beneficiarios. e) PROGRAMA DE ASISTENCIA. Conjunto de servicios de asistencia que el asegurado y sus beneficiarios tienen derecho a solicitar y recibir de QBE SEGUROS S.A., según el plan contratado por aquél, de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones establecidas en el presente anexo. CONDICIÓN QUINTA. TERRITORIALIDAD El derecho a las prestaciones contenidas en el presente anexo se extiende a todo el territorio de la República de Colombia. CONDICIÓN SEXTA. OBLIGACIONES DEL ASEGURADO Y SUS BENEFICIARIOS Con el fin de que el asegurado y sus beneficiaros puedan disfrutar de los servicios contemplados, deberán cumplir con las siguientes obligaciones: a) Identificarse como asegurado y/o beneficiario ante los empleados y/o dependientes de QBE SEGUROS S.A. o ante las personas que esta última contrate con el propósito de prestar los servicios contemplados en el presente anexo. Hoja 4

5 b) En cuanto se produzca un incidente que motive la prestación del servicio de orientación médica básica, el asegurado y/o sus beneficiarios deberán tomar todas las medidas necesarias para limitar sus consecuencias. CONDICIÓN SÉPTIMA. ACTUALIZACIÓN. Mediante la presente condición el tomador y/o asegurado, se compromete para con QBE Seguros S.A., a mantener actualizada la información de acuerdo con la normatividad para la prevención de lavado de activos vigente y expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, ó cualquier otra que la modifique, para lo cual se obliga a reportar por lo menos una vez al año, los cambios que se hayan generado respecto a la información allí contenida. // Hoja 5

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