CAPÍTULO 14 LAS DESIGUALDADES EN LA SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA EN ESPAÑA I II

Transcripción

1 CAPÍTULO 14 LAS DESIGUALDADES EN LA SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA EN ESPAÑA I II Joan Benach, III Antonio Daponte, IV, Carme Borrell, V Lucía Artazcoz, Esteve Fernández VI ) La desigualdad en la salud es la peor de las desigualdades. No hay peor desigualdad que saber que morirás antes porque eres pobre (Frank Dobson) 1. Introducción Por qué ocuparse de un tema como las desigualdades en salud? Por qué analizar las características y evolución de las desigualdades en salud debería ser una prioridad de las políticas de investigación en salud pública? Por qué las políticas sociales y sanitarias deberían plantear la reducción de las desigualdades en salud como un tema primordial? Quienes se interesan o estudian este tema no tratan de diagnosticar la enfermedad de una persona, cuidar un individuo con una enfermedad crónica o ayudar a bien morir a un paciente con una enfermedad terminal, tareas reservadas a los médicos y trabajadores socio-sanitarios. Tampoco tratan de comprender, vigilar o intervenir ante problemas comunitarios tan relevantes como los riesgos laborales, la calidad en los alimentos o la eficiencia, la equidad o la calidad de los servicios de atención primaria, tareas reservadas a los profesionales sanitarios y de la salud pública. Quienes se I Ponencia presentada en el seminario El Estado de Bienestar en España organizado por el Programa en Políticas Públicas y Sociales de la Universitat Pompeu Fabra y patrocinado por la Diputación de Barcelona y la Universidad Menéndez Pelayo, de diciembre II Acción estratégica en Desigualdades en Salud. Identificación y evaluación de riesgos y problemas en Salud Pública de la Red de Centros de Epidemiología y Salud Pública (RCESP). III Universitat Pompeu Fabra. Unidad de Investigación en Salud Laboral. Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Barcelona. IV Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. V Agencia de Salut Pública de Barcelona. Servei d Informació Sanitaria. VI Institut Cátala d Oncologia. Servei de Prevenció i Control del Cáncer, Barcelona. 477

2 interesan por las desigualdades en salud no sólo pretenden mejorar la salud de la población, sino que tratan de mejorar la salud de toda la población. Quieren que toda la sociedad tenga la misma oportunidad de alcanzar el máximo nivel de salud posible. Y para eso, claro está, tratan de mejorar la salud de quienes se hallan en peor situación. Quienes se preocupan por las desigualdades en salud ponen el acento en diferencias de salud que son injustas, innecesarias y evitables. 1 Por ello, se fijan en quién y en dónde se producen los problemas de salud. Estudian porqué las áreas geográficas más pobres padecen mayores problemas de salud, y analizan en qué medida perjudica a la salud el hecho de pertenecer a las clases sociales más desfavorecidas, tener un menor nivel educativo, la sobrecarga de trabajo en las mujeres, ser inmigrante de un país pobre, estar desempleado o tener un trabajo precario. En definitiva, las desigualdades en salud son el producto de la forma en que la sociedad se estructura, organiza, y funciona. Cuál es la situación en nuestro país? Qué sabemos sobre la magnitud, características y evolución de las desigualdades en salud? Cuáles son los retos más importantes en la investigación y las políticas sanitarias y sociales a los que nos enfrentamos? El objetivo de este texto es presentar un balance global que permita responder a esas preguntas. En primer lugar se revisan las características generales más relevantes que determinan las desigualdades en salud; segundo, se describen algunos de las principales desigualdades sociales en España; tercero, se describen las desigualdades en salud existentes en el estado español presentando una selección de la información más relevante ya publicada así como otros estudios muy recientes en proceso de publicación. Finalmente, se plantean los retos más importantes en los sistemas de información, investigación y en las políticas sanitarias y sociales relativos a este tema. 2. Características generales de las desigualdades en salud Las investigaciones internacionales sobre desigualdades en salud realizadas en las dos últimas décadas han revelado dos rasgos generales de especial interés que conviene destacar. Por un lado, su ubicuidad, estando presentes en prácticamente todos los países donde se han estudiado. Las desigualdades en salud se expresan en el territorio, en los municipios y en los 478

3 barrios según clases sociales, géneros y etnias, manifestándose en una larga lista de indicadores de salud, hábitos de vida relacionados con la salud y en el acceso y uso de servicios sanitarios. Y, por otro lado, su consistencia, ya que la mayoría de estudios encuentran resultados muy similares. No obstante, además de esos dos rasgos, las desigualdades en salud presentan varias características fundamentales. 2 A continuación revisamos las cuatro más importantes Magnitud En primer lugar, su enorme magnitud. Los ejemplos son muy diversos. Hay países que apenas si alcanzan los 40 años de esperanza de vida mientras que otros sobrepasan los 80. Pero la magnitud no sólo es grande cuando se comparan países en distinto grado de desarrollo. Sino que en los países más desarrollados económicamente los ciudadanos en mejor posición socioeconómica y quienes viven en las áreas más privilegiadas de los distintos barrios o comunidades tienen mucha mejor salud que la población más desfavorecida. En Gran Bretaña, por ejemplo, las clases sociales más privilegiadas (los profesionales y directivos) tienen siete años más de esperanza de vida al nacer que las clases más desaventajadas (los trabajadores manuales). 3 De hecho, la investigación ha hallado que las diferencias existentes en la probabilidad de morir entre las clases sociales extremas son tan grandes que superan al tabaquismo, el factor de riesgo de salud pública más estudiado durante la segunda mitad del siglo XX Gradualidad Segundo, las desigualdades son graduales, es decir, no existe un dintel a partir del cual empeore la salud sino que éstas se extienden a lo largo de toda la escala social. A medida que descendemos en la escala social, en el nivel de riqueza o en la educación, también empeora progresivamente la salud de los ciudadanos. No se trata, por tanto, de que los más pobres o los más marginados, en definitiva, los excluidos, sean quienes tienen peor salud sino de que existe un gradiente social en la salud. De hecho, éste aparece en la inmensa mayoría de causas de muerte, en muchas enfermedades y conductas relacionadas con la 479

4 salud y en el uso y acceso a los servicios sanitarios. 5 Además, ese gradiente en la salud también se ha apreciado en otros muchos indicadores como son el estado de salud autopercibido, la obesidad, el nivel de colesterol o glucosa en sangre, o diversos factores estresores del medio laboral como realizar trabajo rutinario o tener poco control en las condiciones de trabajo. 6 Así pues, hay algo intrínseco en la jerarquía y en la desigualdad social que daña la salud Crecimiento En tercer lugar, las desigualdades en salud no se reducen sino que se mantienen o tienden a aumentar. Aunque durante el siglo XX las tasas de mortalidad (sobre todo en los países más desarrollados) se han reducido notablemente, cuando medimos las desigualdades por clase social en forma relativa podemos constatar que las desigualdades se mantienen o, con más frecuencia, aumentan 8 ya que los indicadores de salud y de mortalidad mejoran más en las clases más privilegiadas. Por ejemplo, en Gran Bretaña, el país con mayor información disponible, las desigualdades alcanzaron su punto más bajo a principios de los años 50, 9 momento a partir del cual tendieron a aumentar y muy especialmente durante los periodos de aumento de la pobreza relativa. Recientemente, un estudio ha señalado el incremento de las desigualdades en mortalidad entre 1990 y 1999 en distintos grupos de edad y, sobre todo, entre los más jóvenes. 10 Otro estudio realizado en diversos países europeos ha hallado un incremento en las desigualdades en mortalidad en hombres de mediana edad entre los años 1980 y Adaptabilidad Finalmente, las desigualdades en la salud son adaptativas. Ya sea en el uso de los servicios sanitarios, en la utilización de los servicios preventivos o en la adquisición de estilos de vida que comportan un riesgo para la salud, con frecuencia los grupos sociales más privilegiados se benefician antes y en mayor proporción de las acciones e intervenciones sociales y sanitarias dirigidas a mejorar la salud. Es decir, en general, a peor situación social mayores riesgos para la salud, y una atención sanitaria inadecuada a las necesidades de salud. Un ejemplo de ello, es la 480

5 progresiva movilidad histórica del tabaquismo desde las clases sociales más privilegiadas a las más desaventajadas. En Gran Bretaña, por ejemplo, durante las primeras décadas del siglo XX las clases sociales altas fumaban en mayor número. A finales de los años 50 apenas había diferencias entre las clases sociales, y en los años 90 los hombres de la clase trabajadora ya fumaban 2,5 veces más que los profesionales y directivos, y las mujeres casi tres veces más. 3. Las desigualdades sociales La investigación científica ha puesto de manifiesto durante las dos últimas décadas el enorme impacto que tienen sobre la salud determinantes sociales y económicos como la renta, la pobreza, el desempleo, la precariedad laboral, la calidad de la vivienda, el barrio de residencia, el nivel educativo, la clase social, el género, la ausencia de servicios sociales y sanitarios adecuados, o la calidad de los barrios o la vivienda, entre otros. Más aún, los estudios han mostrado como las desigualdades sociales se manifiestan en desigualdades en salud muy diversas La necesidad de estudiar la situación, evolución, y características de las desigualdades en salud se justifica sobradamente en España debido a la deficiente situación respecto a la Unión Europea compuesta por quince países (UE-15) de determinantes socio-económicos como la pobreza, el desempleo, la precariedad laboral y la división sexual del trabajo. Además, el impacto negativo de esos indicadores se ve agravado por dos factores adicionales: la debilidad del Estado de Bienestar existente en España y las fuertes desigualdades internas entre áreas geográficas y clases sociales La pobreza Aunque en los últimos años el crecimiento económico de España ha sido superior al promedio de la UE-15, la riqueza apenas si alcanza al 84% de la UE y la extensión de la pobreza tanto en las familias como en la población es muy superior a la media europea, sólo superada por Grecia y Portugal. Se estima que entre 7 y 8 millones de personas (más de dos millones de familias) viven en la 481

6 pobreza. El 85% de los hogares pobres tienen rentas que pueden caracterizarse como pobreza relativa, mientras que la pobreza severa afecta a más de personas ( hogares), con un grupo de población en condiciones de pobreza extrema que afecta a más de medio millón de personas ( familias). 18 Los hogares más afectados por la pobreza son los formados por ancianos y las familias monoparentales (destacando en ambos casos las mujeres) así como por las familias numerosas. Además, el número de personas en situación de pobreza es muy estable ya que existen alrededor de un 10% de pobres permanentes mientras que aproximadamente un 15% de la población efectúa transiciones entre la pobreza y la ausencia de pobreza El desempleo y la precariedad laboral Desde la mitad de la década de los 80 en España el desempleo ha sido mucho más elevado al de la media europea. En los últimos años el desempleo ha mantenido una tendencia descendente desde el 24% de la población activa en 1994 hasta el 11% en el 2002 (7% en hombres y 16,2% en mujeres). Sin embargo, el desempleo continúa situándose claramente por encima de la UE (7,4% en el 2002). Además, es preocupante el aumento de la tasa de desempleo en el grupo de menores de 25 años (20,2% en 2001 y 21,5% en 2002) y el elevado desempleo en las mujeres tanto entre las más jóvenes de 16 a 19 años (42,2%) como en el grupo de 20 a 24 años (30%) en comparación con los hombres (28,7% y 16,9% respectivamente). 20 Los grandes cambios llevados a cabo en el mercado laboral español durante la última década son el resultado de la enorme flexibilización laboral iniciada por las políticas laborales a partir de mediados los años 90, que se han traducido en una ingente precariedad laboral. Uno de sus indicadores más preocupantes es la elevada tasa de temporalidad (31,3%) con cifras mucho más elevadas a las de la UE (13,5%), sobre todo en el caso de los menores de 25 años (65,8% en España y 38,2% en la UE respectivamente) y las mujeres (34,5% Se consideran pobres a quienes poseen menos del 50% de la renta media disponible neta. La pobreza relativa se define como la de quienes tienen entre el 25% y el 50% de la renta, la pobreza severa menos del 25% de la renta y la pobreza extrema menos del 15% de la renta media. 482

7 en España y 30,6% en la UE). Sobre un total de 13 millones de asalariados, algo más de 4 millones tienen un contrato de empleo temporal, alcanzando casi un 36% del empleo privado La división sexual del trabajo En comparación con otros países de la UE, en España la tasa de actividad femenina es significativamente más baja y muchas mujeres aún continúan trabajando a tiempo completo como amas de casa. Existe una segregación horizontal en el mercado laboral -hombres y mujeres trabajan en distintos sectores- y una segregación vertical, -ellos ocupan los puestos de categoría superior-. Ambos tipos de segregación son responsables de las diferencias de género en las condiciones de empleo y en los riesgos laborales. 21 Así, las mujeres ocupan puestos de trabajo menos cualificados que los hombres, tienen más dificultades para promocionarse y se incrementa la desigualdad de género en los salarios. Según datos de la Encuesta de Salarios en la Industria y los Servicios, en el año 2000 la ganancia media por hora de las mujeres fue el 75% de la de los hombres. 22 Pero además de las diferencias de género en el trabajo remunerado, existen desigualdades en el trabajo doméstico derivadas de la persistencia de los roles sociales tradicionales asignados a hombres y mujeres con una marcada división sexual del trabajo que asigna a las mujeres un papel central en el hogar y a los hombres en el trabajo remunerado 23. Ellas, aun ocupadas, no sólo continúan asumiendo la mayor parte del trabajo de casa, sino que además lo hacen en un contexto en el que los recursos comunitarios para el cuidado de las personas dependientes son muy escasos Así, mientras las mujeres que se incorporan al mercado de trabajo hacen una doble jornada otras, en proporciones muy superiores a otros países de la UE, continúan trabajando a tiempo completo como amas de casa. La sobrecarga que supone el trabajo de combinar la vida laboral y familiar tiene efectos negativos sobre el estado de salud de las mujeres El Estado de Bienestar 483

8 Durante las casi cuatro décadas de dictadura fascista en España el estado de bienestar se mantuvo muy débil, sin servicios de apoyo para las familias y con tasas de actividad femenina muy bajas. A pesar de que a partir de las elecciones democráticas el Estado de Bienestar ha experimentado un notable desarrollo, el gasto público en protección social como porcentaje del Producto Interno Bruto es uno de los más bajos de la UE-15 (en el 2000 fue del 20,1% comparado con el 27,3% de la UE-15). 26 En el mismo se contabilizan las pensiones y transferencias públicas sociales e importantes servicios como la sanidad, educación y servicios de ayuda a las familias, donde se incluyen las escuelas de infancia, los servicios domiciliarios, las residencias de ancianos y los centros de día, entre otros. Además, entre 1993 y el 2000 el gasto en protección social como porcentaje del Producto Nacional Bruto se redujo del 24% al 20% aumentando la diferencia respecto a la media de la UE de 4,8 a 7,2 puntos Por otro lado, el gasto en salud pública es bajo y el gasto social también está entre los más bajos de la UE Las desigualdades entre áreas geográficas y clases sociales En España, las desigualdades sociales se manifiestan en forma de un gradiente geográfico desde el noreste al suroeste en una línea que cruza España desde Lugo hasta Alicante. Así, existen notables desigualdades sociales entre los municipios en el desempleo, el analfabetismo, el hacinamiento en las viviendas y la clase social. 30 Estas diferencias se correlacionan estrechamente con la mortalidad. 31 A nivel regional, las comunidades autónomas más ricas tienen más del doble de ingresos per capita respecto al de las más desaventajadas. Andalucía (22,1%) o Extremadura (21,9%) doblan la tasa de desempleo español (11% en 2002), mientras Navarra (6%) o Baleares (6,5%) tienen la mitad de la tasa global, incluso un punto debajo de la tasa de la UE-15 (7,4% en 2002). En relación a las clases sociales, se observan grandes diferencias en el desempleo, la temporalidad, y el gasto medio anual. 32 Qué consecuencias tienen la existencia de éstas y otras desigualdades sociales y económicas en la salud y la calidad de vida de los ciudadanos y 484

9 ciudadanas del estado español? Qué sabemos sobre las características principales de las desigualdades en salud en España? 4. Las desigualdades en salud y calidad de vida 4.1. Magnitud Una de las mejores maneras de que disponemos para analizar esta característica fundamental de las desigualdades en salud es mediante el análisis territorial de la mortalidad en áreas geográficas pequeñas (municipios y agregados de municipios) y su relación con indicadores sociales. En las mujeres, la mediana de la esperanza de vida al nacer es de 80,7 años. Las peores zonas, situadas sobre todo en el sur, tienen una mediana de 5 años menos de esperanza de vida. En los hombres, la mediana de la esperanza de vida al nacer es de 74,6 años. Las zonas peores, también situadas sobre todo al sur, tienen 6 años menos de esperanza de vida al nacer. 31 Diversos estudios en áreas geográficas de pequeño tamaño (municipios o agregados de municipios) muestran un exceso de mortalidad en forma de un gradiente que se asocia con la desigualdad social. Si las áreas con mayor privación tuvieran indicadores de mortalidad equivalentes a las áreas más ricas, cada año podría evitarse la muerte de más de personas. En otras palabras, cada hora se están produciendo cuatro muertes de más a causa de la desigualdad. El mayor número de áreas de elevado riesgo se concentra al sur del paralelo 40: Andalucía, Extremadura, Canarias, Murcia o Castilla la Mancha son las comunidades más desfavorecidas socialmente y a la vez las que tienen una mayor mortalidad. (ver figura 1). 33 Andalucía y Extremadura, con aproximadamente el 20% de la población española, acumulan un tercio de los desempleados y analfabetos del país, y también la mayoría de zonas con exceso de mortalidad. Se registra una asociación que sigue un gradiente entre la desventaja o privación material y la mortalidad. Para el periodo 1987 a 1995, se ha estimado un exceso de mortalidad de más de muertes para las diez primeras causas de muerte. 34 El exceso 485

10 anual de mortalidad en las diez primeras causas de muerte en los hombres y en las mujeres puede observarse en las tablas 1 y 2 respectivamente. Las áreas con el riesgo de mortalidad más elevado se concentran sobre todo en el sur-oeste de España tanto en los hombres (el 8% de todas las áreas son de alto riesgo con un riesgo de mortalidad entre 1,19 y 1,89 veces mayor) como en las mujeres (el 10% de todas las áreas son de alto riesgo con un riesgo relativo de mortalidad entre 1,2 y 1,6 mayor). El exceso anual total de mortalidad definido como la diferencia entre el número de muertes observadas y el número de muertes esperadas se ha estimado en muertes en los hombres y muertes en las mujeres, respectivamente. Las provincias de Sevilla, Huelva y Cádiz, 35 con aproximadamente el 8% de la población española, acumulan alrededor de una tercera parte del exceso de muertes acaecidas en las áreas con el riesgo más elevado. Del total de áreas, en los hombres, son de alto riesgo el 41% de áreas de Huelva, el 32% de áreas de Sevilla y el 56% de Cádiz (mapa 1). En las mujeres, son de alto riesgo el 29% de áreas de Huelva, el 34% de Sevilla y el 50% de Cádiz (mapa 2)

11 Figura 1. Desigualdad en mortalidad por comunidades autónomas (porcentaje de exceso de muertes y porcentaje de población en España) ( ). ANDALUCIA CATALUÑA MADRID VALENCIA GALICIA C.LEON P.VASCO C.MANCHA CANARIAS ARAGON ASTURIAS EXTREMADURA MURCIA BALEARES CANTABRIA % Exceso muertes % Población NAVARRA RIOJA CEUTA MELILLA

12 Tabla 1. Número anual de muertes en los hombres en las diez primeras causas de muerte en las comunidades autónomas ( ). Comunidades autónomas Enferm. Isquémica corazón Enferm Cerebrov. Otras enferm. corazón Cáncer pulmón EPOC 1 Cirrosis Accidentes tráfico Cáncer próstata Cáncer estómago Andalucía Cataluña Madrid Valencia Galicia C. León País Vasco C. Mancha Islas Canarias Aragón Asturias Extremadura Murcia Islas Baleares Cantabria Navarra Rioja España Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2 Infecciones respiratorias agudas, neumonía e influenza IRA 2 488

13 Tabla 2. Número anual de muertes en las mujeres en las diez primeras causas de muerte en las comunidades autónomas ( ). Comunidades autónomas Enferm Cerebrov. Otras enferm. corazón Enferm. Isquémica corazón Diabetes Aterosclerosis Cáncer de mama EPOC 1 Demencia IRA 2 Cáncer colon Andalucía Cataluña Madrid Valencia Galicia C. León País Vasco C. Mancha Islas Canarias Aragón Asturias Extremadura Murcia Islas Baleares Cantabria Navarra Rioja España Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2 Infecciones respiratorias agudas, neumonía e influenza 489

14 Mapa 1. Áreas de alto riesgo de mortalidad en los hombres Huelva Sevilla Mapa 2. Áreas de alto riesgo de mortalidad en las mujeres Cádiz Andalucía 490

15 Huelva Sevilla Cádiz Andalucía 491

16 Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) del año 2002, dos terceras partes de la población del estado español reside en municipios de más de habitantes. Por tanto, es importante estudiar las desigualdades en salud también en los territorios urbanos. 37 Sobre todo en Barcelona pero también en otras ciudades se han descrito desigualdades en salud en áreas pequeñas, siendo los barrios más marginados dónde se detectan los peores indicadores socioeconómicos y de salud, como son las altas tasas del sida, la tuberculosis y la sobredosis de drogas. Por ejemplo, en Barcelona la esperanza de vida entre las distintas zonas básicas de salud presentaba un rango de 13,7 años para los hombres y 7,2 años para las mujeres en los años Las causas de muerte que se acumulaban en las zonas más marginadas presentaban riesgos relativos de mortalidad más elevados conforme aumentaba la privación material de la zona. Así, las zonas con mayor desempleo tuvieron un riesgo mucho mayor de mortalidad por sida (3,4 veces), sobredosis (5,2) y tuberculosis (6,3) respecto a las zonas con menor desempleo. 39 En la comunidad autónoma de Madrid, la razón de tasas de mortalidad entre la población con menos ingresos respecto a la de más ingresos es de 1,58 en el cáncer de pulmón para los hombres y de 0,55 para las mujeres, asociación inversa probablemente debida a que en primer lugar empezaron a fumar las mujeres de clases menos privilegiadas. Para la enfermedad isquémica del corazón estas razones fueron de 1,23 para los hombres y de 1,51 para las mujeres. 44 Además de las desigualdades en mortalidad, la magnitud y relevancia de las desigualdades en salud pueden ilustrarse mediante los estudios que utilizan como fuentes de información las encuestas de salud. Un reciente estudio ha mostrado como, para el año 2001, las personas con menor nivel educativo (sin estudios) tienen un riesgo entre dos y tres veces mayor (mayor en las mujeres que en los hombres) de tener un estado de salud deficiente en comparación con quienes tienen un mayor nivel de estudios (universitarios). 45 Otro ejemplo, también para el año 2001, muestra como las desigualdades en la salud percibida según la clase social cambian en las comunidades autónomas, aunque la probabilidad de presentar una salud deficiente siempre es claramente más elevada en las clases manuales (ver figura 2)

17 Finalmente, es importante destacar las desigualdades en salud entre los trabajadores según su tipo de contrato. Los trabajadores con contratos temporales tienen un riesgo tres veces superior a los trabajadores indefinidos de padecer lesiones no mortales producidas por accidentes de trabajo. En relación a las lesiones mortales el riesgo es dos veces mayor en los temporales respecto a los indefinidos. Y según la Encuesta de Condiciones de Trabajo de 1999, los trabajadores con contrato temporal que declaran tener poco control para hacer pausas laborales y pocas posibilidades de introducir cambios en su trabajo son el 39% y 56,2% de los casos, frente al 26,5% y 42,2% entre quienes tienen un contrato indefinido respectivamente. Figura 2. Razón de prevalencias de mala salud percibida entre manuales y no manuales según sexo y comunidad autónoma. Población de 16 años o más, Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla la Mancha Castilla León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta y Melilla Total Mujeres Hombres 4.2. Gradualidad La existencia de un gradiente en las desigualdades en salud significa que a medida que se desciende en la escala social tienden a empeorar progresivamente los indicadores de salud y calidad de vida. Veamos algunos datos relativos al estado de salud autopercibido, los problemas de salud crónicos, las conductas perjudiciales para la salud y el uso y calidad de los servicios de salud. 493

18 El análisis de la encuesta nacional de salud de 1995 permitió mostrar como las clases sociales más pobres (III y IV) tenían un peor estado de salud, con un marcado gradiente, comparadas con el de las clases sociales más ricas (I y II). 47 Por ejemplo, el 40% de la población de la clase social más desfavorecida declaró tener un nivel de salud deficiente (regular, mala, o muy mala) en comparación con solo un 27% en la clase más privilegiada (figura 3). Ese gradiente fue consistente con los resultados obtenidos en encuestas anteriores. Figura 3. Estado de salud deficiente. Distribución por clases sociales y evolución (porcentajes estandarizados por sexo y edad). 45% 40% 35% 30% % 20% Clase I Clase II Clase III Clase IV Un trabajo reciente muestra como en el año 2001, tanto en hombres como en mujeres, el porcentaje de población que declara un nivel de salud deficiente (regular, mala, o muy mala) también aumenta gradualmente según la clase social, con un gradiente más pronunciado en el caso de las mujeres (figura 4). 45 Las clases sociales más desaventajadas declaran problemas de salud crónicos como el asma, la bronquitis crónica, la hipertensión arterial, o la diabetes con mayor frecuencia, y la prevalencia de estos problemas sigue asimismo un claro gradiente social. 48 Por ejemplo, en 1993 las mujeres de 494

19 clase social más desfavorecida refirieron padecer diabetes 2,5 veces más frecuentemente en comparación con la clase social más privilegiada. Por otra parte, en cuanto a los colectivos en peor situación podemos destacar un ejemplo recientemente publicado. En Cataluña, un estudio ha mostrado como las mujeres de las clases sociales más desfavorecidas poseen con mayor frecuencia peor salud (mal estado de salud percibido, salud mental, dolor, restricción de actividad) que las clases sociales más favorecidas. El colectivo en peor situación es el de las mujeres que trabajan en la limpieza y en el servicio doméstico que tienen peor salud que las trabajadoras manuales y entre dos y tres veces peor salud que las trabajadoras no manuales. 49 En relación a conductas de riesgo como el tabaquismo, el consumo de alcolcohol excesivo, el sobrepeso o la falta de ejercicio físico, las clases sociales más desfavorecidas también presentan una peor situación en forma de gradiente. 50 Por ejemplo, en relación al tabaquismo, los hombres tienen un mayor riesgo de fumar a medida que descendemos en la escala social Las poblaciones del sur de Europa, incluyendo España, presentan una disminución de la prevalencia en los hombres y un aumento de la prevalencia en las mujeres En nuestro país, el consumo de tabaco empezó a inicio de los setenta, particularmente a expensas de mujeres con estudios universitarios o medios, aunque en la actualidad no existen diferencias en el patrón de inicio según el género, aunque es más elevado en las clases desfavorecidas. También en el caso del consumo excesivo de alcohol, la falta de ejercicio físico y la obesidad se observa un aumento en la prevalencia de la conducta de riesgo conforme descendemos en la escala social Por ejemplo, en los hombres, el riesgo de no hacer ejercicio físico es más de dos veces superior respecto a la clase más favorecida. En el caso de la obesidad, las mujeres muestran un gradiente social más fuerte que los hombres

20 Figura 4. Riesgo de padecer salud deficiente (regular, mala, muy mala) según clase social en hombres y mujeres en España en 2001 (la clase de referencia es la clase I). 2,5 Odds Ratios Hombres Mujeres 2 1,5 1 I II III IV I II III IV I Profesionales, empresarios II Autónomos, administrativos III Trabajadores cualificados IV Trabajadores no cualificados La universalización de servicios sanitarios en la red sanitaria pública durante los años 80 redujo las desigualdades entre clases sociales en el uso y acceso de los servicios sanitarios. Así, mientras que en 1987 se registró la infrautilización de los servicios de atención especializada en las clases sociales con peores posiciones económicas, éstas ya no se detectaron en Sin embargo, la amplia universalización de la atención sanitaria, no garantiza la equidad en la accesibilidad y la calidad de los servicios sanitarios o en la realización de prácticas preventivas. 57 En cuanto a la utilización de los servicios sanitarios, las mujeres con mayor nivel de estudios realizaron 2,5 veces más visitas al ginecólogo en comparación con las que no tienen estudios. 58 Por otra parte, en 1995 el porcentaje de población de mayor nivel social que acude al dentista fue del 20%, siendo del 13% en la clase social más desfavorecida. También se observó que el tiempo de espera para ingresar en un hospital, fue cuatro veces superior entre las personas sin formación en comparación con las que tenían más educación. Todos esos resultados se observaron en forma de gradiente. 496

21 Aunque el 99 % de la población española tiene cobertura pública, un porcentaje de la población también tiene cobertura privada, es decir, posee doble cobertura. La población de las clases más privilegiadas tienen con mucha mayor frecuencia doble cobertura sanitaria que las personas de clases menos favorecidas. En Cataluña, por ejemplo, alrededor del 40 % de la población de las clases más privilegiadas declaran tener cobertura pública y privada mientras que eso solo ocurre en un 15 % de la población de les clases menos privilegiadas. 59 Esa doble cobertura sanitaria influye en la generación de desigualdades sobretodo en cuanto a prácticas preventivas, el acceso a servicios sanitarios sin cobertura pública y la calidad de la atención recibida. De todos modos, es necesario señalar que sólo en tres comunidades autónomas (Madrid, Baleares y Cataluña) existe un porcentaje elevado de población con acceso a la cobertura sanitaria privada, siendo éste mucho menor en el resto de comunidades. 60 Dado que las clases sociales más desfavorecidas acuden a los centros sanitarios públicos en mucha mayor proporción (90% en las clase más desfavorecida en comparación con un 60% en la más aventajada), es muy probable que la privatización de la atención sanitaria aumente las desigualdades sociales en el acceso y utilización de los servicios sanitarios. La situación existente actualmente sobre esta característica puede resumirse con las mismas palabras utilizadas en el informe del año 2000 de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS): En España existen desigualdades sociales en salud en forma de gradiente en ambos sexos, siendo las clases sociales menos favorecidas y las áreas geográficas con menos recursos aquéllas que registran peores indicadores de salud. Por ello, las políticas sociales y sanitarias dirigidas a reducir las desigualdades sociales pueden mejorar el nivel de salud y bienestar de toda la población y no sólo la de los grupos más vulnerables Crecimiento Aunque sobre esta característica tenemos menos información que en los casos anteriores, los estudios disponibles muestran como las desigualdades en salud no disminuyen sino que, en la mayoría de ocasiones, tienden a aumentar. Los ejemplos incluyen datos de mortalidad, el estado de salud percibido y, en 497

22 menor medida, problemas crónicos de salud y conductas perjudiciales para la salud. El estudio de las desigualdades en mortalidad a nivel individual se ha realizado en los hombres de mediana edad en 8 provincias del estado español en que la ocupación del Boletín Estadístico de Defunción estaba recogida con el suficiente nivel de calidad. Entre y , el riesgo de mortalidad entre los trabajadores manuales (30-64 años) era más elevado en comparación con los profesionales y directivos. De hecho, la diferencia en la Razón de Mortalidad Estandarizada (RME) entre ambos tipos de trabajadores aumentó desde 1,27 al 1,72 entre ambos periodos. Además, se ha detectado un aumento de las desigualdades para la mayoría de las causas de defunción estudiadas. 61 En el caso de la enfermedad isquémica del corazón el riesgo de morir en los trabajadores manuales de 45 a 64 años (respecto a los profesionales) pasó de 0,78 a 1, Por otro lado, el informe global sobre desigualdades en salud mostró como entre 1987 y 1993 la desigualdad entre las clases sociales de las regiones con menor renta familiar aumentó en las comunidades autónomas más pobres. Un reciente análisis del riesgo de mortalidad en áreas pequeñas en los periodos , y muestra dos hallazgos de interés. Por un lado, la consistencia del gradiente norte-sur y muy en especial en la zona suroeste, detectada en estudios previos y, por otro, como en comparación con el periodo aparece una reducción del riesgo en el periodo y un aumento en el periodo tanto en hombres (mapa 3) como en mujeres (mapa 4). 63 En los hombres, las zonas con un riesgo mayor al 20% de la media nacional pasaron del 4,3% ( ) a 1,4% ( ), subiendo al 11,3% ( ). Entre el primer periodo y el tercero destaca especialmente el incremento en el número de zonas de mayor riesgo en Andalucía (11,1% a 27,4%), Extremadura (3,4% a 12,6%), Valencia (2,9% a 17,3%) y Asturias (10,6% a 27,7%). En las mujeres, las zonas con un riesgo mayor al 20% de la media pasaron del 6% ( ) al 2% ( ), subiendo al 11,6% ( ). Entre el primer periodo y el tercero destaca el empeoramiento de Andalucía (12,1% a 27,9%), Extremadura (6,7% a 10,1%), Valencia (12,0% a 20,7%) y Canarias (10,0% a 17,1%). 498

23 Mapa 3. Riesgo relativo de mortalidad en hombres en los periodos , y ,4 1,2 - < 1,4 1,1 - < 1,2 1,0 - < 1,1 <1 1,4 1,2 - < 1,4 1,1 - < 1,2 1,0 - < 1,1 <1 1,4 1,2 - < 1,4 1,1 - < 1,2 1,0 - < 1,1 <1 499

24 Mapa 4. Riesgo relativo de mortalidad en mujeres en los periodos , y ,4 1,2 - < 1,4 1,1 - < 1,2 1,0 - < 1,1 <1 1,4 1,2 - < 1,4 1,1 - < 1,2 1,0 - < 1,1 <1 1,4 1,2 - < 1,4 1,1 - < 1,2 1,0 - < 1,1 <1 500

25 Un reciente estudio realizado en la ciudad de Barcelona pone en evidencia las tendencias en las desigualdades en la mortalidad por sida, observándose un incremento más importante hasta 1995 (año de introducción de los tratamientos antiretrovirales) en las personas que viven en barrios con privación material y que tienen un bajo nivel de estudios (el riesgo relativo de morir en este grupo respecto al de las personas con mayor nivel de estudios que viven en el resto de barrios es de 5,7 para los hombres y de 7,4 para las mujeres en 1995). Asimismo, el decremento posterior a 1995 también fue inferior en estas personas, siendo los RR del año 2000 superiores a 10 tanto para hombres como para mujeres. Estas tendencias y altos riesgos relativos se mantienen para los usuarios de drogas intravenosas y no son tan evidentes para los grupos de transmisión homosexual y heterosexual. 64 Los datos disponibles sobre tendencias temporales en la salud autopercibida muestran también en general un aumento de las desigualdades. Entre 1987 y 1993 la desigualdad entre clases sociales en las comunidades autónomas con renta familiar igual o mayor a la renta media nacional disminuyó. Sin embargo, la desigualdad aumentó en las comunidades autónomas más pobres. 13 En relación a las dolencias crónicas se observa también un gradiente social que ha aumentado ligeramente entre 1987 y En el caso de las enfermedades crónico-limitantes y de las dolencias que limitan la actividad, la desigualdad entre los extremos de la escala social es mayor en 1995 que en los años precedentes y el gradiente social parece haberse acentuado. Otros estudios han analizado también las tendencias de las desigualdades en salud utilizando las encuestas anteriores a En un estudio que ha analizado las encuestas nacionales de salud disponibles (1987, 1993, y 2001), se aprecian varios resultados de interés tanto en los hombres (figura 5) como en las mujeres (figura 6). En primer lugar, en ambos sexos a medida que disminuye el nivel educativo los sujetos tienen una mayor posibilidad de tener un estado de salud deficiente. Segundo, las desigualdades en la salud según educación están presentes a lo largo de todo el período. Tercero, en ambos sexos se produce un incremento en las desigualdades en salud según nivel educativo durante el período 1996 a Y cuarto, el incremento en las desigualdades en salud es mayor entre las mujeres. 501

26 Figura 5. Riesgo de padecer salud deficiente (regular, mala, muy mala) según educación en hombres en España (1987 a 2001). 4 3,5 Odds Ratios ,5 2 1,5 1 I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I Estudios universitarios II Estudios secundarios III Estudios primarios IV Sin estudios Figura 6. Riesgo de padecer salud deficiente (regular, mala, muy mala) según educación en mujeres en España (1987 a 2001). 4 3,5 Odds Ratios ,5 2 1,5 1 I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I Estudios universitarios II Estudios secundarios III Estudios primarios IV Sin estudios El incremento en esas desigualdades se debe probablemente a los factores socio-económicos ocurridos en ese período. Entre los factores 502

27 positivos cabe destacar un notable crecimiento económico, superior a la media de la UE y el descenso en el desempleo desde mediados de los años 90. Sin embargo, los factores negativos son notables. Primero, estar desempleado no garantiza ninguna ayuda pública, ya que menos del 60% de los parados recibe algún tipo de subsidio. Segundo, en ese periodo el aumento en la temporalidad ha sido enorme, especialmente entre los trabajadores menos cualificados que se han visto abocados a tener peores condiciones de trabajo y mayor precariedad laboral. Tercero, las condiciones laborales y sociales de la mujeres son muy negativas: tienen menor acceso al empleo, cuando están desempleadas su duración es más larga que en los hombres, ocupan puestos de trabajo de inferior jerarquía, tienen trabajos precarios con más frecuencia y tienen un mayor grado de demandas familiares, principalmente en las mujeres trabajadoras de clases manuales. Cuarto, en España además de que las mujeres dedican mucho más tiempo que los hombres al cuidado familiar, la política social de servicios públicos de apoyo a la familia es una de las más débiles de Europa, causando que sean las familias, y particularmente las mujeres, las que deben proceder al cuidado de niños, ancianos y personas dependientes. 68 En relación con las conductas perjudiciales para la salud los datos disponibles indican en general un incremento de las desigualdades sociales. Las desigualdades en el riesgo de fumar aumentaron ligeramente entre 1987 y En cambio, si bien en los años 90 eran las mujeres de las clases sociales más privilegiadas quienes fumaban en mayor medida, la última encuesta nacional de salud de 2001 muestra cómo ya son las mujeres de clases sociales más desfavorecidas las que presentan un mayor riesgo de fumar. Existen además diferencias sociales apreciables en el patrón de abandono. Aunque la proporción de abandono ha aumentado en los hombres, la tendencia al abandono es más marcada en aquéllos de mayor nivel educativo, mientras que en las mujeres la proporción de abandono sólo aumentó en las universitarias de mediana edad. 69 Ello sugiere que las clases sociales menos aventajadas se benefician menos de las campañas preventivas. Las desigualdades en alcoholismo aumentaron entre 1987 y 1993 pero tendieron a reducirse en En cuanto al sobrepeso y a la práctica de ejercicio físico, en conjunto se observa que la desigualdad entre clases ha aumentado entre 1987 y

28 47 Estos resultados sugieren que las políticas de promoción del deporte tienden a aumentar las desigualdades en salud entre clases sociales. Por otra parte, el análisis de cuatro conductas de riesgo para la salud (tabaquismo, consumo de alcohol excesivo, falta de ejercicio físico y obesidad) mediante un índice global entre 1987 y 1997 ha mostrado como las clases sociales más desaventajadas no adoptan conductas saludables en la misma medida que las clases con más recursos por lo que aumentan las desigualdades Adaptabilidad La adaptabilidad significa que, en general, los grupos sociales más privilegiados se ven beneficiados en mayor medida de las intervenciones y servicios socio-sanitarios relacionados con la salud. Aunque sobre este punto la información disponible es bastante escasa, el ejemplo de cesación del consumo de tabaco sirve como una adecuada ilustración. En España los hombres de clase social más rica fuman menos que los de clase social más pobre. En cambio, en las mujeres, fumaban más las de clase social más elevada, pero esta tendencia ha ido cambiando en los últimos años. Entre 1987 y 1997, en ambos sexos las clases sociales con nivel de educación más alto tienden a dejar de fumar en mayor proporción que las que tienen menos educación. Es decir, que la tendencia a abandonar el hábito tabáquico es más elevada entre les clases más favorecidas. 70 Un ejemplo puede observarse en la figura

29 Figura 7. Proporción de abandono del hábito tabáquico en hombres (estandarizado por edad) según nivel de estudios en España ( ) Sin estudios Primarios Secundarios Universitarios El resultado de las distintas tasas de abandono y de inicio en el hábito tabáquico en las distintas clases sociales durante el período puede observarse en la figura 8. En los hombres, de 1987 a 2001 hay una reducción en el porcentaje de fumadores, que es mayor conforme más aventajada es la clase social (31,3% para la clase I, 28,9% para la clase II, 18,4% para la clase III, y 14,7% para la clase IV). El resultado final de dicha tendencia es que si en 1987 la diferencia absoluta en la prevalencia de fumar entre la clase I y la clase IV era de un 4,6%, en 2001 esa diferencia casi se ha triplicado, hasta un 11,4%). En mujeres, por el contrario, ha aumentado el porcentaje de mujeres fumadoras, pero de forma distinta para las varias clases sociales. Así, de 1987 a 2001, el aumento relativo es de sólo un 1,6% en la clase I, un 24,9% para la clase II, un 21,3 para la clase III, y de un 57% para la clase IV. 505

30 Figura 8. Prevalencia de fumar (%) por clase social y género en España (1987 a 2001) 60 Hombres 60 Mujeres Clase IV Clase III Clase II Clase I Clase IV Clase III Clase II Clase I Un estudio reciente realizado en Barcelona en una unidad de tratamiento de tabaquismo especializada para dejar de fumar ha hallado claras desigualdades en la probabilidad de dejar de fumar según nivel de educación tanto en hombres como en mujeres. 71 Así, los hombres y mujeres con menor nivel educativo (estudios primarios o menos) tuvieron un riesgo de recaída superior del 75% y el 92% respectivamente en comparación con quienes tenían estudios universitarios. Esta asociación es, además, independiente de otros factores que predicen fuertemente la recaída en el tabaquismo, como son el nivel de dependencia a la nicotina, la motivación para dejar de fumar, y el tipo de tratamiento utilizado para la deshabituación. Otra interesante ilustración proviene del impacto en la salud mental de la falta de cobertura de desempleo. Las personas desempleadas tienen peor salud mental (3 veces los hombres y 1,5 las mujeres) que quienes trabajan. Pues bien, se ha observado como, sobre todo en los hombres, quienes tienen seguro de desempleo reducen en gran medida su riesgo mientras que lo aumentan notablemente quienes no lo poseen, es decir, la población más marginada y excluida

31 5. Principales retos en los sistemas de información, la investigación y las políticas sanitarias y sociales Hasta el momento hemos revisado las características más relevantes que determinan las desigualdades en salud, algunos de los principales rasgos socio-económicos en España y la situación existente en las desigualdades en salud mediante la selección de la información disponible más relevante. Aunque en las últimas décadas se han hecho progresos notables en el campo de las desigualdades en salud, las insuficiencias son también patentes. Un balance general con los principales acontecimientos relacionados con los sistemas de información, la investigación y las políticas sobre desigualdades en salud puede observarse a continuación en la tabla 3. Durante el periodo entre 1970 y 1980 las desigualdades en salud fueron invisibles, un tema prácticamente desconocido. Entre 1981 y 1987 mejoró bastante el tipo y la calidad de los datos y fuentes de información disponibles, se realizaron las primeras encuestas de salud y se produjeron iniciativas legislativas muy importantes, como la puesta en marcha del Sistema Nacional de Salud. Entre 1988 y 1996 se universalizan muchos servicios sanitarios, se ponen en marcha algunas políticas económicas globales sobre las pensiones o de tipo específico sobre la pobreza, con un probable impacto importante en la reducción de algunas desigualdades en salud 73 y en 1996 se publica el primer informe global sobre desigualdades en España, el Informe Black español. Desde 1997 y hasta la actualidad se puede decir que aunque las desigualdades en salud son un tema de salud pública muy relevante, la atención recibida hasta el momento en el estado español es aún exigua. Es cierto que contamos con grupos de investigación que investigan y publican sus resultados sobre desigualdades en salud en revistas científicas nacionales e internacionales (como acabamos de revisar en este mismo trabajo), y recientemente se ha publicado el primer informe sobre desigualdades sociales en Cataluña -la primera comunidad autónoma hasta el momento que cuenta con un informe global sobre desigualdades en salud. Además, es necesario señalar que el informe de la Sociedad Española de Salud Pública del año 2004 analiza en profundidad las desigualdades en salud según género y clase social 507

32 en el Estado Español, 74 poniendo en evidencia la debilidad de las políticas existentes para hacerles frente. Tabla 3. Resumen de los principales acontecimientos relacionados con la información, investigación y políticas sobre desigualdades en salud en España, Periodo Acontecimientos sobre información, investigación y políticas No se investiga sobre desigualdades socio-económicas de salud. Las desigualdades en salud son invisibles Progreso limitado en la investigación sobre desigualdades en salud. Primera encuesta de salud realizada en el estado español (Barcelona, 1983). Publicación del primer libro sobre desigualdad y salud en España (1983). Publicación de la Ley General de Sanidad (1986). Se alcanza casi una universalización de muchos servicios sanitarios. Primera intervención específica para reducir las desigualdades en salud (Ciutat Vella en Barcelona, 1987). Primer encuesta de salud de ámbito estatal (1987) Puesta en marcha del primer programa sobre la pobreza (P. Vasco, 1989) Primera adaptación española de la clasificación de clase social británica (1989) El Ministerio de Sanidad español, bajo el gobierno del PSOE, nombra una comisión para estudiar las desigualdades sociales en salud siguiendo el modelo del británico Informe Black (1993). Primer libro global sobre desigualdades en salud en España (1994) Publicación del Informe Black sobre desigualdades en salud en España" (1996). Lento progreso en la investigación académica en publicaciones científicas especializadas Las aportaciones del Informe Black español no son tenidas en cuenta por el nuevo gobierno del Partido Popular y sus conclusiones y recomendaciones rechazadas. Progreso destacable en la investigación académica en publicaciones científicas especializadas y en los diversos informes de salud pública. Muy escasa ayuda institucional de la administración estatal y autonómica en la investigación y realización de intervenciones para reducir desigualdades en salud. Publicación del Informe Black sobre desigualdades en salud en Cataluña (2003) La lenta difusión de los temas relacionados con las desigualdades en salud no alcanza el debate social y político. Las desigualdades en salud no están en la agenda política de los partidos políticos. Los principales factores en que se manifiesta ese olvido son los siguientes: Primero, las fuentes y sistemas de información para valorar este tema son aún insuficientes y limitadas; segundo, el número de investigaciones científicas y, sobre todo, los estudios promovidos por parte de las administraciones públicas son muy escasos; tercero, apenas si existen intervenciones y políticas sanitarias y sociales dirigidas explícitamente a reducir las desigualdades en salud; las desigualdades en salud no han sido ni son 508