Protocolo de manejo de Hipertensión n Intracraneal. Documento maestro de referencia

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1 Protocolo de manejo de Hipertensión n Intracraneal Documento maestro de referencia AUTORES: Marco Antonio Álvarez Vega Luis Ángel Cofiño Castañeda Esther González Alonso Julio César Gutiérrez Morales Marta Martín Cuadrado Guadalupe Martín Ortiz REVISORES: Armando Blanco Vicente Antonio López García Gregorio Nieto Manzanares AUTORIZADO: Dirección Médica Fecha: 18/03/2012 Fecha: 18/03/2012 Fecha: abril 2012 Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 1

2 Índice de contenido 1. Introducción Atención inicial Intubación de secuencia rápida Monitorización mínima Monitorización neurológica Monitorización de la PIC Otras monitorizaciones Medidas generales Terapia postural Sedación y analgesia Manejo hemodinámico Manejo respiratorio Manejo de iones, glucemias y osmolaridad Nutrición Temperatura Medicación anticomicial Profilaxis antitrombótica Corticoides Nimodipino Tratamiento específico de la hipertensión intracraneal Nivel óptimo de PIC Nivel óptimo de PPC Niveles óptimos de SjO2 y PtiO Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC Medidas de primer nivel Medidas de segundo nivel Medidas quirúrgicas Retirada de tratamientos Anexo: Resumen de alarmas para el personal de enfermería Anexo: Tarjeta de alarmas para el personal de enfermería Anexo: Algoritmo de decisiones clínicas Bibliografía...49 Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 2

3 1. Introducción Ya sea de origen traumático, isquémico o hemorrágico, el objetivo del tratamiento de la hipertensión intracraneal (HTIC) es prevenir las lesiones secundarias que se producen, no en el momento del insulto, sino horas, días e incluso semanas más tarde por diferentes mecanismos. Este protocolo pretende normalizar y estandarizar los cuidados médicos y de enfermería del paciente neurocrítico con hipertensión intracraneal en nuestra Unidad, siguiendo las guías disponibles en la actualidad con la mejor evidencia científica posible. Ha sido realizado por un grupo de trabajo compuesto por personal médico y de enfermería del Servicio de Medicina Intensiva con la colaboración del Servicio de Neurocirugía, y posteriormente corregido y ratificado por todo el Servicio. Con el fin de mantenerlo actualizado a las últimas novedades y recomendaciones disponibles, el protocolo será revisado periódicamente y modificado a medida que se disponga de nueva información científica, a ser posible basada en evidencia de grado I o II. Para la realización del presente protocolo se han revisado las guías de práctica clínica de la Brain Trauma Foundation y se han realizado búsquedas bibliográficas en Pubmed, Up to Date, Cochrane y diversos documentos de la Semicyuc. Este protocolo se compone en realidad de tres documentos: 1. Documento maestro de referencia (el actual): Reúne toda la información unificada y ampliada en un único documento maestro de referencia. 2. Documento médico de trabajo: No aparecen explicaciones fisiopatológicas ni cuidados de enfermería, incluyendo solo la información que consideramos mínima necesaria para la atención médica a pie de cama. 3. Documento DUE de trabajo: No aparecen explicaciones fisiopatológicas ni información estrictamente médica, e incluye solo la información que consideramos mínima necesaria para la atención del DUE a pie de cama. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 1

4 2. Atención n inicial Aunque está fuera del ámbito de este protocolo, hay una serie de medidas que la literatura refleja y que deben tenerse en cuenta en todo paciente neuroquirúrgico o neurológico crítico, la mayoría de ellas relacionadas con la agilización de tiempos. Son a destacar las siguientes: Se recomienda no posponer la intubación en los casos en que esté indicado, el transporte rápido a un hospital de referencia (con posibilidades de fibrinolisis en los casos de ictus y disponibilidad de tratamiento endovascular y neurocirugía). Se recomienda la resucitación hemodinámica precoz, la realización de un primer TC lo antes posible, la evacuación inmediata de toda lesión ocupante de espacio si está indicado, y el ingreso lo antes posible en una Unidad de Cuidados Intensivos con especial experiencia en pacientes neuroquirúrgicos y disponibilidad de monitorización PIC Intubación n de secuencia rápid r pida Ante un descenso del nivel de conciencia con CGS igual o inferior a 8, o bien si existe un fracaso respiratorio por otro motivo, se procederá a la intubación orotraqueal de secuencia rápida con el fin de garantizar la permeabilidad de la vía aérea y asegurar la adecuada oxigenación y eliminación del carbónico. Todo el material necesario debe estar preparado antes de iniciar el procedimiento. 1. Debe de estar disponible un ambú con válvula de PEEP, especialmente en el caso de pacientes hipoxémicos u obesos. 2. Debe de tenerse disponible el laringoscopio y también unas pinzas de Magill. 3. Se necesita un aspirador de boca. 4. Se comprobará el cuff antes de iniciar la intubación, que se realizará siempre con fiador. 5. Se sedará y relajará al paciente con las siguientes medicaciones: Etomidato, a dosis de 0,15-0,3 mg/kg. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 2

5 Anectine, a dosis de 1-1,5 mg/kg (está contraindicado en pacientes con hiperpotasemia o patologías con probable hiperpotasemia, como quemados, insuficiencia renal, etc). Como alternativa al anectine, se puede usar el rocuronio, a dosis de 0,6-1,2 mg/kg. 6. La administración de atropina es opcional. 7. Se valorará la administración de lincaina en pacientes con hipertensión intracraneal, a dosis de 1-1,5 mg/kg en bolo i.v. 3. Monitorización n mínima 3.1. Monitorización n neurológica Dentro de la exploración clínica realizada de rutina por el DUE se incluirán las pupilas (tamaño y reactividad). Si el paciente está sin relajación intravenosa y no se está monitorizando la PIC, se incluirá la respuesta motora en la hoja neurológica, independientemente de si está intubado o del grado de sedación. Si está relajado o se está monitorizando la PIC (cualquiera de ambas), solo se anotarán las pupilas. El DUE no explorará en ningún caso los reflejos corneales, debido a que la exploración repetida de los mismos supone un riesgo elevado de ulceración. En caso de que el paciente no esté sedado por vía intravenosa, se valorará la respuesta motora y también el nivel de conciencia. Si está plenamente consciente, es decir contesta a preguntas y obedece órdenes, dejarán de vigilarse las pupilas. Cualquier cambio relevante en la situación neurológica será comunicado al médico. Son signos de alarma relevantes los siguientes: 1. Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas. 2. Focalidad neurológica nueva. 3. Disminución del nivel de conciencia respecto al previo. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 3

6 4. Agitación. 5. Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco). 6. Vómitos, especialmente si no se acompañan de náuseas (vómitos en escopetazo). 7. Crisis epilépticas o cambios en el aspecto del LCR si se dispone de un drenaje ventricular (es especialmente relevante si el LCR se hace bruscamente más hemático) Monitorización n de la PIC Solo parte del daño ocurre en el momento del evento patológico en sí mismo. El daño secundario se produce por multitud de mecanismos diferentes que actuarán en las horas o días siguientes. El objetivo de la monitorización de la PIC es mantener una adecuada perfusión cerebral y oxigenación con el fin de evitar lesiones secundarias sobreañadidas mientras el cerebro se recupera de la lesión inicial. Tanto los ascensos de la PIC como las hipotensiones reducen la presión de perfusión cerebral (PPC=PAM-PIC). La monitorización de la PIC es de utilidad para dar información pronóstica, detectar precozmente complicaciones (especialmente en pacientes sedados que dan poca información clínica), guiar el tratamiento de la HTIC evitando posibles efectos secundarios iatrogénicos por sobretratamiento, y permite calcular la PPC con el fin de guiar de forma más fiable el manejo hemodinámico. En el caso de los drenajes ventriculares, permite incluso el tratamiento en si mismo (evacuación de líquido cefalorraquídeo en casos de hidrocefalia secundaria). Se debe monitorizar la presión intracraneal (PIC) en todo paciente con: TCE grave (CGS igual o inferior a 8 al ingreso tras reanimación inicial) cuyo TC sea anormal, entendiendo como anormal cualquier fenómeno expansivo, es decir, que presente hemorragias, contusiones, swelling cerebral, desviación de la línea media, herniación uncal o compresión de las cisternas basales. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 4

7 TCE grave (CGS igual o inferior a 8 al ingreso tras reanimación inicial) cuyo TC sea normal (entendiendo como normal que no muestre lesiones expansivas de ningún tipo), pero que presenten dos o más de los siguientes factores de riesgo, dado que este subgrupo de pacientes tienen un riesgo de presentar hipertensión intracraneal similar al previo. Edad superior a 40 años Respuesta en decorticación o descerebración Hipotensión (TAS<90) o tensiones mantenidas a expensas de drogas vasoactivas. ACV hemorrágico con CGS igual o inferior a 8. ACV isquémico con CGS igual o inferior a 8 cuyo TC muestre signos expansivos significativos, generalmente por edema cerebral. Cualquier otro motivo de coma estructural con edema cerebral significativo asociado en el TC (por ejemplo, una posible indicación de este tipo sería una encefalopatía hepática con edema cerebral secundario). Otros pacientes con patología neurológica o neuroquirúrgica con bajo nivel de conciencia que presenten disfunción multiorgánica y requieran tratamientos potencialmente peligrosos para la PIC (niveles elevados de PEEP, fluidoterapia agresiva, etc.). La monitorización se realizará mediante drenaje ventricular o sensor intraparenquimatoso. Los sensores han de colocarse en el hemisferio con mayor volumen lesional. Si el paciente presenta algún tipo de coagulopatía, se considerará como una contraindicación relativa y se corregirá ésta antes de la colocación del drenaje o sensor intraparenquimatoso. El método considerado como más fiable en la medición de la PIC es el drenaje ventricular, que cuenta con la ventaja adicional de poder recalibrarse fácilmente, al contrario que el Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 5

8 sensor intraparenquimatoso. Sin embargo, eso no significa que el sensor intraparenquimatoso sea inexacto: su fiabilidad es muy alta y su nivel de deriva sin recalibración es muy bajo. En cambio, otros tipos de dispositivo (epidurales, subaracnoideos, etc, no son recomendables por su baja fiabilidad) Otras monitorizaciones En todos los casos que requieran monitorización de PIC se monitorizará también: El ritmo EKG. Al ingreso se realizará también un EKG completo de 12 derivaciones. Cualquier bradicardia inferior a 50 lpm así como las taquicardias superiores a 120 lpm y las extrasistolias serán comentadas con el médico. La tensión n arterial por un procedimiento invasivo. En todos los pacientes con monitorización PIC, se realizará el cero de calibración de la tensión arterial sistémica con el transductor situado a nivel del agujero de Monro (a la altura del conducto auditivo externo) con el fin de calcular los valores de PPC. Si no se está monitorizando la PIC, el cero de calibración de la tensión arterial se colocará en la posición habitual. El médico establecerá los márgenes apropiados para cada caso, pero como norma general se solicitará valoración urgente por cualquier hipotensión inferior a 90 mmhg de sistólica, o tensiones medias inferiores a 80 o superiores a 110. La presión venosa central (PVC) o algún valor indicativo de la precarga. Vía central de acceso preferiblemente central (en lugar de periférico). En caso de coma barbitúrico o disfunción multiorgánica se recomienda monitorización PiCCO. Diuresis horaria. Se comentarán con el médico las diuresis inferiores a 50 ml/h o superiores a 200 ml/h. Si la diuresis es inferior a 50 ml/h, se medirá una PVC con el fin de Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 6

9 proporcionar más información. Si es superior a 200 cc/h se hará una glucemia capilar con el mismo fin. La SatO2 por pulsioximetría. Se comentará con el médico cualquier episodio de SatO2 inferior al 95%. Si la SatO2 es inferior al 90% se considerará como urgencia, por lo que el DUE aumentará la FiO2 lo suficiente para elevarla por encima de estos límites, antes de comentarlo con el médico. Un capnógrafo. La capnografía es la medida de la CO2 en la vía aérea durante el ciclo respiratorio. La EtCO2 (CO2 end tidal) es la medida del CO2 en la vía aérea al final de la espiración. El valor ofrecido por el capnógrafo no se corresponde con la pco2 del paciente, puesto que se trata de una medición realizada en aire espirado y depende de múltiples factores. La EtCO2 depende de la producción de CO2 (que es más alta cuando se incrementa la actividad muscular y más baja cuando ésta disminuye), su transporte, la perfusión pulmonar y la ventilación. Aún suponiendo que la producción y el transporte de CO2 sean normales, los pulmones son fisiológicamente heterogéneos y la EtCO2 es la suma de las CO2 procedentes de todos los alveolos. Con función pulmonar normal, la relación V/Q es normal y la EtCO2 y la pco2 son similares (con 1-5 mmhg de diferencia), y sus cambios paralelos. En situaciones de desequilibrio de la relación V/Q, la correlación es muy variable por lo que los valores de alarma habrán de ser individualizados en cada paciente. En cualquier caso, un cambio en la EtCO2 igual o superior a 5 mmhg implica que ha habido cambios significativos en la situación pulmonar del paciente con posibles repercusiones sobre la PIC, por lo que habrá de ser notificado al médico. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 7

10 Vigilancia clínica no neurológica. Se comentarán asimismo las frecuencias respiratorias superiores a 30 rpm, inferiores a 10 rpm, o signos clínicos de trabajo respiratorio (desadaptación del ventilador, uso de musculatura respiratoria auxiliar, etc). 4. Medidas generales Los criterios de monitorización de PIC coinciden con los de intubación por lo que, salvo casos excepcionales, todos los pacientes con monitorización PIC estarán intubados y conectados a ventilación mecánica (ver la secuencia de intubación rápida en el apartado 2.1, página 2). Se deben evitar aquellos factores que favorezcan la elevación de la PIC como son: 1. La desadaptación al respirador para lo que se utilizará una pauta adecuada de sedación y analgesia. A este respecto nos remitimos al apartado 4.2 en la página 10 (Sedación y anestesia). 2. Posición inadecuada del paciente: Salvo que exista contraindicación por lesiones adicionales (fracturas de columna, pélvicas, etc...) el paciente deberá estar en decúbito supino con cabecera elevada a 30 grados (esta posición favorece el retorno venoso cerebral, con lo que disminuye la PIC y previene eventos broncoaspirativos) evitando asimismo la hiperflexión, la hiperextensión y las posiciones en rotación de la cabeza, que contribuyen a comprimir las venas yugulares reduciendo el retorno venoso cerebral. La cabeza se mantendrá por tanto en posición neutra y alineada con el tronco. En algunos casos, se podrá incorporar aún más la cabecera de la cama, según respondan la PIC y la PPC de forma individualizada. 3. La hipoxia. La PEEP favorece la HTIC, pero con mucha frecuencia hay lesiones pulmonares asociadas por broncoaspiración, traumatismos, etc, por lo que muchas Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 8

11 veces tendremos que sacrificar el posible efecto sobre la PIC a cambio de mantener una oxigenación adecuada. 4. La hipercapnia tiene importante repercusiones sobre la PIC, por lo que en caso de lesiones pulmonares asociadas la hipercapnia permisiva no suele considerarse una opción válida. 5. La fiebre, que ha de controlarse enérgicamente manteniendo constantemente una temperatura central en valores inferiores a 37ºC. 6. La hipo o hipertensión arterial (apartado 4.3 en la página 13). 7. Las crisis comiciales (apartado 4.8 en la página 19 Error! Marcador no definido.). 8. La hiponatremia, bastante habitual en estos pacientes, bien por SiADH o por Síndrome pierde-sal, que es lo más frecuente. 9. La hiperglucemia Terapia postural Para realizar la higiene, y salvo que existan contraindicaciones (por ejemplo, fracturas costales bilaterales) el movimiento de elección es la lateralización en bloque. Pero si las cifras de PIC aumentan excesivamente o tardan mucho tiempo en normalizarse tras la manipulación, el movimiento será de arriba a abajo. En todos los pacientes, y salvo que se especifiquen contraindicaciones médicas, se harán cambios posturales bilaterales, dado que previenen la aparición de úlceras por presión y atelectasias. Previamente a la higiene diaria, o a manipulaciones por cambios posturales, se deben administrar los bolos de sedoanalgesia o relajación que estén prescritos. En cualquier caso, para movilizar al paciente se debe mantener la alineación corporal y actuar de manera coordinada entre el personal que participa, moviendo al paciente como un bloque y evitando movimientos bruscos y sacudidas. Nunca se debe apoyar la cabeza del paciente sobre el lado con craniectomía descompresiva. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 9

12 4.2. Sedación y analgesia Se debe manejar una pauta de sedación y analgesia que asegure una anulación de los estímulos nociceptivos y una correcta adaptación a la ventilación mecánica, permitiendo además el control del dolor y la temperatura, facilitar los cuidados, evitar la hipertensión arterial y el aumento de la PIC. Los fármacos más habituales utilizados en los pacientes con HTIC son los siguientes: Etomidato El etomidato es el sedante hipnótico de primera elección en la intubación de estos pacientes, dado que no se relaciona con elevaciones de la PIC, es de acción rápida y efecto corto, y no provoca deterioro hemodinámico, que sí se asocia a las cargas de midazolam y sobre todo de propofol. La dosis para la inducción anestésica e intubación es de 0,15 a 0,3 mg/kg, pudiendo administrarse dosis complementarias de 0,1 a 0,2 mg/kg Midazolam El fármaco de primera elección para la sedación continua es actualmente el midazolam por su vida media corta respecto a otras benzodiacepinas. Produce hipotensión significativa, discretas elevaciones de la PIC y descensos de la PPC, pero los beneficios derivados de su efecto sedante superan los riesgos. La dosis de carga es de 0,3 mg/kg y la perfusión de 0,015 a 0,1 mg/kg/h, ajustando según el grado de adaptación. Si el paciente requiere dosis superiores a 20 mg/h de midazolam se puede asociar dosis bajas de propofol dado que posiblemente exista taquifilaxia a las benzodiacepinas Propofol Si se prevé una evolución corta, con rápida progresión a desconexión de la ventilación mecánica, se puede usar propofol en lugar de midazolam. La dosis de inducción es de 0,5 a 1 mg/kg, con dosis de mantenimiento de 0,3 a 4 mg/kg/h. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 10

13 El propofol deprime el metabolismo cerebral y el consumo de oxígeno, lo que implica un efecto neuroprotector sobreañadido a los beneficios derivados de su uso como sedante, y mantiene o eleva la PPC salvo que se utilice a dosis altas. Teóricamente reduce la PIC, dado que produce vasoconstricción cerebral sin isquemia, al reducir también el consumo y el metabolismo. Sin embargo, el efecto depresor sobre el metabolismo se produce principalmente a dosis superiores a las que se utilizan en sedación, por lo que en la práctica el efecto reductor de la PIC será solo ligero y tras varias horas de perfusión continua. Hay que tener en cuenta que el propofol provoca mayor grado de hipotensión que las benzodiacepinas y que en la literatura está descrito un síndrome de infusión de propofol, potencialmente letal, relacionado con dosis superiores a 5 mg/kg/h, por lo que nunca se sobrepasarán los 4 mg/kg/h y se mantendrá la máxima precaución cuando se superen las 48 horas de tratamiento con el mismo. El síndrome de infusión de propofol incluye hiperpotasemia, hepatomegalia, hiperlipemia, acidosis metabólica, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca con trastornos de conducción, rabdomiolisis y fallo renal con evolución fatal. Es más frecuente en pacientes jóvenes, neurocríticos o respiratorios, con catecolaminas y corticoides, trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono, y trastornos mitocondriales subclínicos. Deben evitarse los bolos de propofol, puesto que producen mayor grado de hipotensión, con taquicardia refleja y descenso de la PPC. Su uso en estos pacientes ha de ser siempre en perfusión continua Fentanilo y remifentanilo La analgesia se hará con fentanilo en perfusión continua a dosis entre 1 y 5 mcg/kg/h, aunque técnicamente su uso se relaciona con discreta elevación de la PIC y descenso de la tensión arterial que dura hasta una hora tras los bolos, especialmente en pacientes que tienen la autorregulación cerebral intacta. Por ello, debe mantenerse la precaución en pacientes hemodinámicamente inestables o que tengan escasa compliance cerebral. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 11

14 Si se prevé una evolución corta, con rápida progresión a desconexión de la ventilación mecánica, puede usarse el remifentanilo en combinación con el propofol. Las dosis de remifentanilo son de 1 mcg/kg en bolo de al menos 30 segundos, seguido de infusión a 0,5-1 mcg/kg/min en perfusión continua. Estas dosis son excesivamente elevadas para pacientes conscientes en respiración espontánea, pero este supuesto nunca se dará en pacientes que precisan monitorización de PIC Ketamina La ketamina está contraindicada en el tratamiento de la hipertensión intracraneal Retirada de sedación Si la PIC está controlada durante 24 a 48 horas ininterrumpidas sin tratamiento activo (no manitol ni salino hipertónico, etc), debe valorarse la retirada de la monitorización, así como la reducción de la sedación, para permitir la evaluación neurológica y a ser posible recortar los tiempos de ventilación mecánica. Si el paciente recibió sedación durante tiempo prolongado, se reducirán las dosis de los fármacos de forma programada y progresiva, vigilando la evolución clínica. Se podrá iniciar sedación oral concomitantemente a la retirada de la intravenosa con el fin de evitar episodios de agitación o desadaptación. Nos remitimos al protocolo de sedación del servicio para más detalles. Si el paciente recibió sedación durante corto tiempo, o se monitorizó la PIC pero no se observaron elevaciones de la misma, se puede retirar la sedación de forma más rápida en forma de pausas o ventanas de sedación, y reiniciando la medicación en caso de agitación o desadaptación. Cuando se realicen retiradas bruscas de sedación habrá que tener en cuenta que suponen un riesgo de hipertensión intracraneal, por lo que solo serán posibles en situaciones estables en las que la HTIC ya ha sido controlada o no ha llegado a producirse. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 12

15 Relajantes musculares El uso sistemático y rutinario de relajantes musculares no se recomienda en la actualidad, aunque sí forma parte de las medidas de primer nivel en el tratamiento de las elevaciones de la PIC. Preferiblemente se usa vecuronio a dosis de 0,08 a 0,115 mg/kg (inducción) para incidencias puntuales o, si es necesario, seguido de 0,01 a 0,05 mg/kg/h en perfusión (mantenimiento). Como alternativas, se puede usar pancuronio o cisatracurio. La dosis de cisatracurio es de 3 mcg/kg/min inicialmente, seguido de perfusión a 1-2 mcg/kg/min. En los pacientes con relajación muscular continua se debe monitorizar rutinariamente el tren de cuatro (TOF) al menos cada 24 horas o menos si hay dudas sobre la correcta dosificación, ajustando la dosis para conseguir una única contracción de cuatro. Para ello se limpia la piel con alcohol dejando que éste se evapore, y se fijan los electrodos en el trayecto del nervio cubital. Se coloca el electrodo distal (negativo) al cable negro y el electrodo proximal (positivo) al cable rojo. Se envían cuatro estímulos supramáximos (60 ma) separados por 0,5 seg (2 Hz). El test puede repetirse, pero nunca antes de 12 segundos del primero Manejo hemodinámico mico El tratamiento hemodinámico pretende preservar la zona de penumbra isquémica con el fin de prevenir la aparición de daños secundarios. En los pacientes que precisen monitorización PIC, se medirá la tensión arterial haciendo el cero de calibración con el transductor a nivel del agujero de Monro, con el fin de facilitar el cálculo de la PPC. Una vez retirada la monitorización PIC, la tensión arterial se medirá haciendo el cero de calibración con el transductor en su posición habitual. El objetivo será mantener una PAM entre 80 y 110 mmhg., aunque estas cifras se han establecido de forma arbitraria. En cualquier caso, deberán evitarse PAS inferiores a 90 mmhg dado que se relaciona con peores resultados clínicos (Recomendación de grado II). Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 13

16 La PPC se mantendrá en torno a 60 (entre 50 y 70) utilizando para ello el aporte de volumen para PVC entre 7 y 12 mmhg, valores equivalentes en límite alto de precarga si se dispone de un PiCCO o PCP entre 12 y 18 mmghg si se dispone de Swan Ganz. Si lo precisa, se realizará soporte vasoactivo con noradrenalina. Las cifras de Hb se mantendrán en valores iguales o superiores a 10 g/dl con hematocritos en torno al 30% aunque podrían ser seguras cifras inferiores. El cristaloide de primera elección para la expansión de volumen es el salino al 0,9%. Como coloides para la expansión de volumen, se utilizará preferiblemente la albumina (PPL). En cualquier caso, se recomienda emplear siempre soluciones isotónicas en los sueros de fondo Manejo respiratorio Mientras se necesite monitorización de PIC se programará el ventilador mecánico en modo asistido/controlado, ajustando los parámetros para conseguir po2 entre 100 y 120 mmghg con SatO2 siempre superior al 95%, y una pco2 en torno a 35 mmhg y en cualquier caso nunca inferior a 30, salvo que se decida utilizar la hiperventilación como herramienta terapéutica (ver apartado en página 29 Error! Marcador no definido.). Se deben programar volúmenes tidal bajos (ventilación protectora) de entre 6-8 ml/kg, y nunca superiores a 10 ml/kg. En cualquier caso, el objetivo último del tratamiento es evitar la hipoxia definida como po2 inferior a 60 mmhg o SatO2 inferiores al 90% (Recomendación de grado III). Se recomienda la administración rutinaria de antibióticos sistémicos durante 48 horas (por ejemplo amoxicilina-clavulánico o cefuroxima) tras la intubación de todo paciente con deterioro del nivel de conciencia con el fin de prevenir la posible aparición de neumonía aspirativa (Recomendación de grado II). Por otro lado, se recomienda la realización de traqueotomía precoz (10-14 días), una vez controlada la hipertensión intracraneal, en pacientes con criterios de TCE grave en los Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 14

17 que se prevea larga evolución, con el fin de reducir los días de ventilación mecánica (Recomendación de grado II). Las aspiraciones por el tubo endotraqueal deben ser las mínimas que precise y realizarse en el menor tiempo posible. La extubación de los pacientes que cumplan criterios respiratorios y tengan reflejos de tronco intactos (especialmente tusígeno) no se ha demostrado que aumente el riesgo de neumonía nosocomial Manejo de iones, glucemias y osmolaridad Se realizará un control estricto de la glucemia según protocolo del servicio para mantener cifras siempre inferiores a 160 mg/dl. En caso de hiperglucemia se iniciará perfusión de insulina de acuerdo con el protocolo específico. Si el paciente no precisa terapia de insulina tras unos días (tres días, en principio aunque el momento exacto será determinado por su médico), y si el paciente está estable, se puede disminuir la frecuencia de los controles hasta suprimirlos. La osmolaridad plasmática se deberá mantener entre 285 y 320 mosm/kg. La natremia se intentará mantener entre 135 y 145 meq/l. Se tolerarán hipernatremias de hasta 155 meq/l, pero no las hiponatremias por debajo de 135 por favorecer el edema cerebral. Los pacientes con patología cerebral, con o sin hipertensión intracraneal, se complican con frecuencia con trastornos hidroelectrolíticos secundarios a Síndrome Pierde Sal, Diabetes Insípida Central, o SiADH, entre otros. Por ello, ante todo paciente con poliuria, hiponatremia o hipernatremia, y una vez excluída una diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia y/o manitol, habrá que considerar una posible complicación de este tipo. El diagnóstico y tratamiento de estos síndromes sobrepasa el alcance de este protocolo, pero se reseñan a continuación algunos datos de interés con el fin de facilitar el diagnóstico diferencial. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 15

18 Diabetes Insípida SiADH S e. Pierde Sal Diuresis > 4 ml/kg/h < 1 ml/kg/h > 3 ml/kg/h Natremia 150 mmol/l 130 mmol/l 130 mmol/l Natriuria 40 mmol/l 60 mmol/l 120 mmol/l Densidad urinaria Osmolaridad urinaria 300 mosm/kg 500 mosm/kg 300 mosm/kg Osmolaridad sérica 300 mosm/kg 270 mosm/kg 270 mosm/kg 4.6. Nutrición Se iniciará de forma precoz, entre el 2 y 3º día de evolución, con el fin de alcanzar nutrición plena en la primera semana. Si es posible, se usará la vía enteral a través de una SNG. Si hay intolerancia a la dieta por SNG, los procinéticos no suelen ser eficaces, por lo que se recomienda la colocación de una sonda yeyunal (SNY). Si no es posible la nutrición enteral, se usará nutrición parenteral. Se realizará un aporte calórico suficiente para cubrir el 100% de las necesidades basales en los pacientes relajados y el 140% en los pacientes no relajados. De estas calorías, el 15-25% será en forma de aporte nitrogenado. En todos los pacientes se dejará pautada protección gástrica con omeprazol (40 mg iv/12 horas) al menos hasta que sea posible la nutrición plena por vía enteral. Una vez con dieta enteral plena, se puede reducir la dosis a la mitad y pasarla a vía oral (20 mg por SNG/12-24 horas) o retirarla por completo dependiendo de que esté recibiendo medicación concomitante gastroerosiva o no (por ejemplo ibuprofeno o diclofenaco). Desde el ingreso se iniciará tramiento con lactulosa (Duphalac ) a dosis iniciales de 10 g (15 ml) cada 24 horas. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 16

19 4.7. Temperatura Se mantendrá la temperatura en torno a 36,5ºC y en cualquier caso estrictamente por debajo de 37ºC, utilizando para ello, además de las medidas físicas antitérmicas, el paracetamol, la dipirona, el ibuprofeno o el diclofenaco. Los dos últimos fármacos no se utilizarán en caso de lesiones hemorrágicas o trastornos de la coagulación. Las dosis de paracetamol son de 1 a 2 g iv./6 horas. Puede producir hipotensión no relacionada con la velocidad de infusión, especialmente por vía intravenosa, pero también en menor grado por vía enteral. Las dosis de dipirona (metamizol) son de 2 g iv./6-8 horas. Puede producir hipotensión relacionada con la velocidad de infusión, y su dosificación en fallo renal no está clara. Hay que tener en cuenta este fármaco como posible desencadenante de agranulocitosis. Las dosis de ibuprofeno son de 400 a 600 mg/4 horas, teniendo en cuenta su efecto gastroerosivo, por lo que puede ser necesario pautar o aumentar la protección gástrica. Puede empeorar o desencadenar fracaso renal. Se puede utilizar diclofenaco en perfusión continua (0,004-0,08 mg/kg/hora) en casos de fiebre sin infección asociada (fiebre de origen central) teniendo en cuenta que tiene efecto gastroerosivo, por lo que puede ser necesario pautar o aumentar la protección gástrica. Puede empeorar o desencadenar fracaso renal. En caso de que la temperatura no se controle con los fármacos antitérmicos se deberán utilizar medidas físicas antitérmicas, siempre y cuando el paciente esté adecuadamente sedado y en ocasiones incluso relajado. En nuestra Unidad los métodos de enfriamiento de los que disponemos son: Mantas de aire frío (poco efectivas) Medidas de contacto: aplicación de paños fríos y hielo sobre el paciente. Las más efectivas son las medidas de contacto, siguiendo siempre las siguientes pautas de actuación: Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 17

20 Se aplican sobre la piel del paciente paños fríos que se sumergen previamente en agua con hielo (cubriendo tórax y abdomen). Estos paños se deben cambiar con frecuencia para que sean efectivos, teniendo cuidado de no empapar los apósitos que pudiera tener el paciente. En pacientes varones debemos tener especial cuidado protegiendo los genitales del contacto directo con el frío. Se preparan bolsas de hielo (disponemos de una máquina dispensadora) introduciendo los cubitos en guantes de látex que se anudan. Estas bolsas se colocan en contacto con el paciente, pero siempre protegidas con compresas, gorros, etc, para evitar posibles quemaduras por congelación sobre la piel. Las zonas en las que se colocan las bolsas son: Axilas. Ingles (en varones se debe tener la misma precaución que con los paños fríos). Cuello, sin ejercer presión. Cabeza, introduciendo varias bolsas de hielo en Mallafix y colocándolo a modo de corona. Pero NUNCA en pacientes con craniectomía a descompresiva. Durante la aplicación de estas medidas debemos vigilar estrechamente aquellos signos que nos indiquen que el paciente no las está tolerando, bien porque no está adecuadamente sedado, o bien porque necesita relajación intravenosa: Tiritona, hipertensión arterial, aumento de la PIC, taquicardia. Ante cualquiera de estos signos se retirarán las medidas físicas y se avisará al médico para revalorar la actitud a seguir. Otra alternativa en caso de fiebre refractaria al tratamiento convencional y a las medidas físicas antitérmicas es el uso de indometacina, un antiinflamatorio no esteroideo que tiene la ventaja de reducir la PIC produciendo vasoconstricción, aunque esto supone un riesgo adicional de isquemia cerebral que habrá que valorar según el contexto. La dosis es de 50 a 200 mg/dia repartido en 2-4 tomas. Supone un riesgo de fracaso renal agudo (es el Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 18

21 AINE con mayor riesgo asociado de fallo renal) y requiere pautar o aumentar la protección gástrica. En caso de que no se consiga controlar la temperatura o si las medidas físicas no son bien toleradas, se recurrirá a la relajación muscular en perfusión continua, utilizando para ello vecuronio o cisatracurio (ver apartado en página 13 Error! Marcador no definido.) Medicación anticomicial Se utilizará tratamiento anticomicial en todos los pacientes con lesiones de alto riesgo de crisis precoces: Escala de Glasgow inferior a 10 puntos. Fractura-hundimiento craneal. Heridas penetrantes en la cabeza. Contusiones hemorrágicas con afectación cortical. Hemorragias intraparenquimatosas cerebrales. Epidurales o subdurales agudos (evacuados o no). Aparición de crisis comiciales en las primeras 24 horas de evolución. Historia previa de etilismo. De primera elección se utilizará fenitoina. La dosis de carga será de mg/kg a pasar en 90 minutos si no se han administrado dosis previas. Puede administrarse en menos tiempo, pero nunca más rápido de 50 mg/min (1000 mg en 20 min como máximo). La dosis de mantenimiento será de 5-7 mg/kg/dia repartido en tres dosis (habitualmente 100 mg/8 horas ajustando posteriormente la dosis según niveles plasmáticos). En caso de presentar frecuencias cardíacas inferiores a 50 lpm, o que exista cualquier otra contraindicación a la fenitoina, se utilizará como segunda elección el valproato. Las dosis de carga son de mg/kg iv en 3-5 minutos, seguido de perfusión continua a 1 Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 19

22 mg/kg/h hasta un máximo de 25 mg/kg/día. Las dosis orales habituales son de mg/kg/día. Se ajustarán las dosis según niveles plasmáticos. Si no se aprecian crisis comiciales, el tratamiento se mantendrá durante una semana y posteriormente se suspenderá. Si se observa algún episodio de crisis, se realizará EEG y se prolongará el tratamiento más allá de la primera semana (el tiempo total de tratamiento deberá ser individualizado) Profilaxis antitrombótica tica El riesgo de fenómenos tromboembólicos en pacientes con traumatismos cerebrales graves, en ausencia de profilaxis, se estima en un 20% aunque muchos de ellos son hallazgos sin relevancia clínica. Con todo, la aparición de una embolia pulmonar supone un serio problema en estos pacientes porque a menudo el tratamiento de la embolia se contraindica por la patología cerebral. Aún sin embolia pulmonar, muchos de los pacientes que han sufrido dichas complicaciones trombóticas quedan con secuelas secundarias a problemas venosos: disconfort, insuficiencia venosa, y tendencia a ulceraciones que disminuyen la calidad de vida. Es altamente recomendable el uso de compresión neumática en miembros inferiores (Sistema AVI) en todos los pacientes hasta el momento de alta, excepto si existe alguna patología local que lo contraindique, como por ejemplo traumatismos o heridas en extremidades (Recomendación grado III). Las heparinas de bajo peso molecular también disminuyen el riesgo de eventos tromboembólicos y con mayor eficacia que la compresión neumática, por lo que se recomienda su uso según peso y función renal, combinadas con ella (no sustituyéndola). Se utilizará nadroparina (Fraxiparina ) a las dosis siguientes: Riesgo moderado: 0,3 ml/24 horas. Riesgo elevado y peso entre kg: 0,4 ml/24 horas. Riesgo elevado y peso superior a 70 kg: 0,6 ml/24 horas. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 20

23 En caso de insuficiencia renal habrá que espaciar las dosis cada 48 horas en vez de cada 24 para evitar sobredosificación. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las heparinas de bajo peso molecular aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas cerebrales. Por ello su administración debería haberse al menos valorado en las 72 horas desde el ingreso, pero no deberían pautarse como mínimo en las 24 horas siguientes a cualquier fenómeno hemorrágico o quirúrgico. En líneas generales, la presencia de lesiones cerebrales sin hemorragia franca, lesiones medulares completas, laceraciones o contusiones de órganos como pulmón, hígado, riñón o bazo, o la presencia de hematoma retroperitoneal asociado a fractura de pelvis, no son por sí mismas contraindicaciones absolutas para el uso de heparinas de bajo peso molecular, salvo que exista evidencia de sangrado activo Corticoides No se emplearán de forma rutinaria en el tratamiento de la hipertensión intracraneal, excepto en caso de que ésta sea provocada por patología tumoral. En dicho caso, se empleará dexametasona a dosis de 8 mg/6 horas en los tres primeros días, reduciendo posteriormente las dosis de forma progresiva hasta suspender el tratamiento a los 10 días Nimodipino Únicamente estará indicado como prevención del vasoespasmo cerebral en caso de Hemorragia Subaracnoidea espontánea. Se empleará por vía oral o enteral a dosis de 60 mg/4h durante 3 semanas. En cualquier caso nos remitimos al protocolo de hemorragia subaracnoidea del Servicio para más información. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 21

24 5. Tratamiento específico de la hipertensión n intracraneal 5.1. Nivel óptimo de PIC Se considera hipertensión intracraneal toda PIC superior a 20 mmhg, tanto con sensores intraparenquimatosos como drenajes ventriculares, por lo que en líneas generales éste es el nivel a partir del cual comenzaremos a tratar, aunque el límite exacto que establezcamos debe individualizarse en cada paciente según clínica y hallazgos TC, pudiendo situarse en 15 ó 25 según el caso. En los pacientes que tengan una descompresiva ósea de tamaño superior a 5 cm, y que tengan la duramadre abierta, se considerará hipertensión intracraneal toda PIC superior a 15 mmhg. Algunos pacientes pueden llegar a sufrir una herniación con PIC inferiores a las habituales. Por ello, en caso de lesiones focales en uno o ambos lóbulos temporales, se considerará hipertensión intracraneal toda PIC superior a 15 mmhg. Consideraremos como valores de alarma a notificar con carácter de urgencia por el DUE, toda PIC superior a 20 mmhg, o 15 mmhg en caso de que el paciente tenga hecha cirugía descompresiva o presente fenómenos expansivos (por ejemplo hemorragia o contusión) en territorios temporales Nivel óptimo de PPC Habitualmente, entre presiones arteriales medias (PAM) de 60 y 140 el cerebro adapta la resistencia arteriolar de los vasos para mantener un Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) constante (autorregulación mecánica). Esta propiedad está abolida hasta en el 50% de los pacientes con TCE grave, por lo que cambios en la PPC pueden provocar cambios en el FSC de forma pasiva. La elevación forzada de la PPC no se relaciona con elevaciones de la PIC cuando la autorregulación está intacta. En cambio, cuando está afecta, los resultados son menos Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 22

25 predecibles. Por otro lado, la elevación forzada de la PPC a cifras superiores a 70 mmhg aumenta el riesgo de distrés respiratorio del adulto (SDRA) hasta 5 veces, y no produce mejores resultados clínicos que situando el nivel en 60. Por ello, actualmente la recomendación es evitar los esfuerzos activos con volumen y soporte vasoactivo para mantener PPC superiores a 70 (Recomendación grado II). Deben evitarse también cifras de PPC inferiores a 50 (Recomendación grado III), puesto que los valores bajos se relacionan con bajos niveles de oxígeno tisular y peores resultados clínicos. Esto implica que aunque el cerebro normal es capaz de tolerar valores bajos de PPC, el cerebro enfermo puede hacer isquemia por debajo de dichos niveles. En general, los pacientes con la autorregulación cerebral intacta toleran cifras de PPC más altas. En cambio, las cifras de PPC bajas inducen vasodilatación compensadora, lo que aumenta la PIC. El objetivo de los ajustes hemodinámicos, por tanto, es mantener unas cifras de PPC en torno a 60 (aunque en la práctica los pacientes con autorregulación intacta pueden manejar adecuadamente valores más altos, de hasta 70) Niveles óptimos de SjO2 y PtiO2 La medición de la SjO2 se realiza a través de un catéter en el bulbo de la yugular, bien de fibra óptica (lo que permite mediciones continuas) o bien un catéter convencional de luz única (que permite extracciones de sangre). A grandes rasgos, la colocación de un catéter en el bulbo de la yugular se realiza mediante la técnica de Seldinger puncionando retrógradamente la vena yugular: 1. Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con la cabeza girada ligeramente al lado contrario. 2. Se localiza el cartílago cricoides y el latido carotídeo a esa altura. 3. Se punciona por fuera del latido carotídeo y dirigiendo la aguja a la apófisis mastoides con un ángulo de 30 grados. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 23

26 4. Se introduce la guía solo lo suficiente para llegar hasta la vena yugular. 5. Se introduce el catéter hasta notar un tope (el techo superior del bulbo de la yugular). 6. Se retira un poco el catéter (unos 0,5 cm) y se fija en esa posición. 7. Se realiza radiografía AP de la cabeza (completamente perpendicular al plano de la cara) para comprobar la posición, que ha de estar a nivel de la mastoides. El control de la posición es muy importante puesto que puede invalidar los resultados, al realizar las mediciones sobre muestras de sangre que proceden de tejido no solo cerebral. Deben evitarse valores de SjO2 inferiores a 50% y niveles de PtiO2 inferiores a 15 mmhg, que se relacionan con isquemia cerebral. Elevadas SjO2 (superiores al 75%) se suelen observar en hiperemia o infartos cerebrales con presencia de tejido cerebral que no extrae oxígeno. Las cifras inferiores al 50-55% se relacionan con isquemia y suelen registrarse durante la hiperventilación profunda (pco2 inferior a 30) como tratamiento de la hipertensión intracraneal. Por ello, se recomienda la colocación de un catéter en bulbo de la yugular para monitorizar la SjO2 de forma intermitente o continua cuando se utilice la hiperventilación profunda como instrumento terapéutico. En caso de no utilizar hiperventilación profunda, la utilidad de la monitorización SjO2 no está tan clara. Si el paciente tiene colocado un sensor combinado PIC-PtiO2 los niveles de PtiO2 inferiores a 15 mmhg durante más de 30 minutos, o inferiores a 6 mmhg independientemente de su duración, se relacionan con alta probabilidad de fallecimiento y peores resultados clínicos, por lo que estos valores se considerarán una urgencia médica Medidas iniciales ante elevaciones de la PIC En caso de elevación de la PIC deberán descartarse en primer lugar todas aquellas situaciones que lo favorezcan (mala adaptación al respirador, sedación o analgesia Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 24

27 inadecuadas, cambios posturales recientes, malposición de la cabeza o cuello, hipertensión arterial, hiponatremia, fiebre, etc). Si no se encuentra motivo aparente para la elevación de la PIC, se valorará la realización de un nuevo TC para descartar una nueva lesión ocupante de espacio y su evacuación quirúrgica en aquellos casos en que sea superior a 25 ml. Para determinar el volumen de las lesiones en el TC se utilizará el método ABC/2. Para ello se multiplican los diámetros de mayor longitud, grosor y altura, y se divide por dos. Sin embargo, no es útil para la valoración del volumen de hematomas subdurales atípicos localizados en el tentorio o en la hendidura interhemisférica. Para utilizar el método ABC/2 se realiza lo siguiente: 1. Se selecciona el corte que muestra la lesión hemorrágica de mayor tamaño. 2. Se mide en milímetros la longitud máxima de la lesión (diámetro A). Luego se realiza una regla de tres con la escala de la placa para obtener los milímetros reales. 3. La perpendicular al diámetro A da el diámetro B, medida en milímetros y corregido con la escala de la placa. 4. El diámetro C se obtiene restando la posición de camilla que aparece en la primera imagen en la que aparece la lesión de la última. En caso de que no haya nuevas lesiones susceptibles de evacuación en el TC, se realizará un tratamiento escalonado. Se valorará la respuesta a cada medida aplicada durante un máximo de 30 minutos, y se pasará a la medida siguiente sin retirar la medida previa, que se mantendrá en el máximo tolerable aún sin ser eficaz. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 25

28 5.5. Medidas de primer nivel Apertura del drenaje ventricular Si se está monitorizando la PIC a través de un drenaje ventricular la primera medida a tomar será abrir temporalmente el mismo permitiendo la salida de 2-5 ml hasta un máximo de 20 ml/h. En caso de que el drenaje ya esté abierto pero su débito sea escaso, se podrá reducir temporalmente la altura del mismo (por ejemplo de 20 a 15 cmh20 por encima de conducto auditivo externo). La necesidad de evacuar una cantidad de líquido cefalorraquídeo superior a 20 ml/h se debe considerar un fracaso terapéutico y obliga a pasar al siguiente escalón Relajantes musculares Actualmente el uso de relajantes musculares no se recomienda de forma sistemática. Se utilizan únicamente con el fin de facilitar la adaptación a la ventilación mecánica, reducir la actividad muscular, y facilitar el control térmico cuando estos factores son causantes de elevación de la PIC. En caso de PIC elevada, se administrará un bolo de relajación (preferiblemente vecuronio), profundizando previamente la sedación si hay signos de excesiva reactividad del paciente. Si el bolo de relajación es efectivo y la PIC disminuye, se valorará la necesidad de dejar una perfusión continua. Si el bolo de relajación no es efectivo, lo consideraremos fracaso terapéutico y pasaremos al escalón siguiente. Aunque el bolo no haya sido efectivo para disminuir la PIC, se podrá dejar de todas formas la perfusión continua si ha servido para mejorar la adaptación del paciente a la ventilación mecánica y se considera que está suficientemente sedado. Nos remitimos al apartado en la página 13 para más detalles sobre el uso de relajantes musculares. Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 26

29 Manitol al 20% Se utilizará preferiblemente en forma de bolo de carga, aunque no hay evidencia suficiente en la literatura que demuestre que esta forma de administración sea superior a su administración en perfusión. Las dosis son de 0,25 a 1 g/kg, lo que equivale a entre 90 y 350 cc en cada bolo, no debiendo repetirse antes de 4 horas (Recomendación grado II). Tiene doble efecto, uno inmediato por expansión del plasma, lo que reduce el hematocrito, aumenta la deformabilidad de los hematíes, reduce la viscosidad de la sangre, y aumenta el Flujo Sanguíneo Cerebral con lo que aumenta el Transporte de Oxígeno al cerebro. El efecto osmótico, más retardado, comienza a los minutos a medida que se establecen gradientes entre el plasma y las células. Este efecto persiste un tiempo variable entre 90 minutos y más de 6 horas dependiendo de las condiciones clínicas del paciente. Hay que tener en cuenta que la hipotensión arterial, la sepsis, las drogas nefrotóxicas, o antecedentes de fallo renal crónico, aumentan el riesgo de fallo renal secundario al tratamiento con sustancias osmóticas. El manitol puede provocar efecto rebote dado que atraviesa la barrera hematoencefálica, especialmente tras dosis repetidas o administrado en perfusión continua. Por otro lado, tras su administración se produce respuesta diurética por lo que estas pérdidas han de reponerse para evitar hipovolemia e hipotensión secundarias (deben evitarse tensiones sistólicas inferiores a 90), por ejemplo reponiendo con suero salino fisiológico toda diuresis superior a 200 cc en las tres horas siguientes. Las dosis repetidas de manitol han de suspenderse en el momento en que la osmolaridad sérica esté por encima de 320 mosm/kg, o la natremia sea superior a meq/l. El uso de manitol sin monitorización de PIC se admite en caso de presentarse signos de herniación transtentorial en el TC o clínica de deterioro clínico neurológico no atribuible a causas extracraneales (Recomendación grado III). Documento Maestro de referencia. Ed. 1 - Unidad de Cuidados Intensivos I - HUCA Página 27