UPAEP BIBLIOTECA CENTRAL TESIS USÜUNIGAMENTEENSALA

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1 UPAEP BIBLIOTECA CENTRAL TESIS USÜUNIGAMENTEENSALA irt * UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA "Disfunción Temporomandibular' 9 Tesis que para obtener el título de CIRUJANO - DENTISTA Presenta María de Lourdes Romero Víllarreal

2 VI '* ÜPAEP BIBLIOTECA CENTRAL ÜSOUNIOMfNTCENSALA Ira!' A Nuestro Señor Jesucristo: En agradecimiento por todo lo que soy y lo que tengo.

3 A mis padres: Con todo respeto y admiración a quienes con su amor y ejemplo han guiado mi camino, llevándome a alcanzar una meta más en mi vida.

4 A mis hermanos: Rafael, Alejandro, Ana Mari y Lucy por sus momentos de alegría y comprensión.

5 A Miguel Antonio: por tu apoyo y comprensión.

6 Un reconocimiento a quienes colaboraron de manera entusiasta en la elaboración de esta tesis, CD. Erika ChlmalMartínez. CD. Carlos Berna! Velasco.

7 ÍNDICE. Introducción ix Capítulo I Anatomía. 1.1 Maxilar superior Maxilar inferior Temporal ATM ; Superficies articulares Medios de unión Movimientos Músculos Irrigación sanguínea & Inervación 9 Capítulo II Oclusión. 2.1 Características de oclusión orgánica Parafunclón Bruxismo Apretamiento de dientes Maloclusfón Icrrrogenlas 14 Capítulo III Patología. 3.1 Desórdenes funcionales Artritis Anquilosis Afecciones traumáticas Desajustes internos Enfermedades miméticas de la ATM 24 Capítulo IV Examen y diagnóstico. 4.1 Forma para examen de alteraciones temporomandibulares Examen de la ATM 31 Capítulo V Tratamiento. 5.1 Terapia con guardas Teorías Tipos de guardas Técnicas para su elaboración Complicaciones de la terapia con guardas Vil

8 5.2 Terapia física Terapia con frío..., Terapia con calor superficial Terapia con calor profundo Electroterapia Ajuste oclusal Métodos Tallado selectivo Hojas de flujo para el planeo del tratamiento Hoja Hoja Hoja Hoja Hoja 5 58 Conclusión 59 Bibliografía 60 vm

9 INTRODUCCIÓN Se ha escrito acerca de la multiplicidad de funciones que realiza el sistema gnático y los elementos anatómicos que en cada uno de ellos toman parte, tales como son los dientes, el periodonto, la ATM y el sistema neuromuscular. Cuando alguno de estos elementos relacionados entre sí se ve alterado, es fácil comprender que también los otros se verán afectados en mayor o menor grado, principalmente la articulación temporomandibular. Esto se conoce como Disfunción Temporomandibular, Síndrome Disfuncional de la Articulación o Síndrome de Costen, que comprende una gran proporción de quejas Ignoradas hasta hace muy poco por la profesión. Es de importancia capital para el cirujano dentista tener un conocimiento profundo del manejo del paciente con problemas de la articulación temporomandibular, por lo que el objetivo es presentar las características de la enfermedad, su etiología, sintomatología y tratamiento en el consultorio dental, así como también mencionar otros problemas de orden slstémico que pueden afectar las articulaciones, para estar en capacidad de efectuar un diagnóstico diferencial que permita una resolución adecuada del problema. Tai vez el aspecto más Importante a tener en cuenta cuando se presenta un problema de índole articular es elaborar un buen diagnóstico diferencial antes de Iniciar un tratamiento. Solamente con un diagnóstico correcto, será posible predecir los resultados que se pueden obtener a través de la terapéutica que se utilice. IX

10 ANATOMÍA. Dentro de ésta son de especial consideración dos huesos de la cara: la mandíbula y el maxilar superior, y uno del cráneo: el temporal, por formar la base osteológica en el estudio de la oclusión. MAXILAR SUPERIOR. Hueso par, que presenta para su estudio 2 caras, 4 bordes y una cavidad o seno maxilar. Cara Interna: presenta en su tercio inferior a una saliente de forma cuadrangular y horizontal que es la apófisis palatina, la cual se articula con la del lado opuesto cuyas caras superiores de estas apófisis forman el piso de las fosas nasales, y la cara inferior forma parte de la bóveda palatina. La parte anterior del borde interno de esta apófisis constituye una semiespina que con la del otro borde del maxilar superior constituye la espina nasal anterior, por detrás de ésta se encuentra un surco que es el conducto palatino anterior por donde pasa el nervio esfenopalatino interno y una rama de la arteria esfenopalatino, el borde posterior de esta apófisis se articula con la lámina horizontal del palatino. Por encima de la apófisis palatina el maxilar superior presenta las siguientes características de adelante hacia atrás: 1.- La cara interna de la apófisis ascendente del maxilar superior, la cual presenta en su parte inferior una pequeña saliente llamada cresta turbinal inferior, la cual se articula con el comete inferior; por arriba de ésta se encuentra la cresta turbinal superior que se articula con el cornete medio. 2.- Un canal que forma parte del conducto nasal llamado canal lagrimal. 3.- Al orificio del seno maxilar. 4.- Por último en la parte posterior dei maxilar superior presenta una superficie rugosa que sirve para la articulación con la rama vertical del palatino. Los dos bordes del surco del conducto nasal se articulan hacia arriba con el unguis, y por abajo el conducto nasal se articula con el comete inferior. El orificio del seno maxilar se encuentra limitado en su parte inferior también con el cornete inferior, su parte superior con el etmoides, parte anterior con el unguis y \a parte posterior con el palatino. Por este orificio se observa la cueva de Hlghmore la cual tiene la forma de una pirámide triangular, la cual está tapizada por mucosas pituitarias y que se comunican con las fosas nasales. Cara externa: Aquí encontramos a la foseta mirtiforme en donde se inserta el músculo mirtiforme, la cual esta colocada por encima del lugar de implantación de los incisivos, hacia atrás de esta foseta encontramos a la eminencia o giba canina, más hacia atrás de ésta y un poco hacia arriba encontramos a la apófisis piramidal en donde su vértice se articula con el hueso malar, esta apófisis presenta tres caras y tres bordes, la cual se encuentra formando parte del suelo o piso de la cavidad orbitaria en donde encontramos al canal o conducto suborbltarlo. a) Cara anterior: En ésta encontramos al agujero suborbitano por donde sale el nervio suborbitario, además encontramos una pequeña depresión que viene siendo la fosa canina, de la parte inferior del conducto suborbitano se originan unos pequeños conductos que van a terminar en los alveolos destinados a los caninos e incisivos que son los conductos dentarios anteriores. 1

11 b) Cara posterior ; De esta apófisis forma parte la fosa cigomática y pterigomaxilar, En esta cara encontramos a los agujeros dentarios posteriores por donde salen los nervios dentarios posteriores y arterias alveolares para los gruesos molares. c) Borde inferior: Forma parte de la hendidura vestibulocigomática. d) Borde anterior: Forma parte del reborde orbitario. e) Borde posterior: Forma parte de la hendidura esfenomaxilar. Borde anterior : Aquí vamos a encontrar a la rama ascendente o apófisis ascendente del maxilar superior con la espina nasal anterior, además encontramos que este borde forma parte del orificio anterior de las fosas nasales. Borde posterior: Es redondeado, grueso y su mitad superior va a estar formando parte de la pared anterior de la fosa pterigomaxilar y su mitad inferior se articula con el palatino principalmente. Borde superior: Esta formando el límite interno de la pared inferior de la cavidad orbitaria y presenta de adelante hacia atrás las características: 1.- El vértice rugoso de la apófisis ascendente. 2.- La extremidad superior del conducto nasal. 3.- Rugosidades que se articulan con el unguis y con el etmoídes. Borde inferior : Llamado también borde alveolar por presentar los alveolos dentarios, los cuales sencillos en su parte anterior del maxilar y en la parte posterior de éste con dos a más cavidades, por donde pasan los paquetes vásculo nerviosos de los dientes, los alveolos están separados por las apófisis interdentarias. MAXILAR INFERIOR. Hueso par en estado embrionario, hueso impar que forma la mandíbula inferior, tiene un cuerpo en forma de herradura con dos caras, dos bordes y dos ramas ascendentes. Cara extema : En su línea media tiene a la sínfisis mentoniana ( donde soldán las dos mitades en estado embrionario), en su parte inferior de ésta encontramos la eminencia mentoniana. Afuera de la eminencia mentoniana encontramos el agujero mentoniano en donde pasan vasos y nervios mentonianos, más hacia atrás de este agujero está la línea oblicua externa en donde se insertan ei triangular de los labios, cutáneo del cuello y cuadrado de \a barba. Cara posterior: En su línea media tiene cuatro tubérculos llamados apófisis geni: en los dos Inferiores se insertan los genlohioldeos y en los dos superiores se insertan los genioglosos. Hacia afuera de éstas, está la Tinea oblicua interna o milohioidea porque se inserta el músculo milohioideo, por arriba de esta línea y afuera de las apófisis geni se encuentra la fosa sublingual en donde se aloja la glándula sublingual ( salival), toda la parte situada por encima de ésta, está cubierta por encía, por debajo de la línea milohioidea está la fosa submaxllar, toda la parte situada por encima de la línea milohioidea está cubierta por encía. 2

12 Borde inferior: Hacia afuera y cerca de la fínea media se encuentra ia foseta digástrica en donde se inserta el músculo digástrico. Borde superior: O borde alveolar, tiene las mismas características que el borde alveolar del maxilar superior. Ramas : Van a ser dos, derecha e izquierda, con dos caras y cuatro bordes. Cara extema : En su mayoría va a ser lisa y va a dar inserción al masetero. Cara interna : En su tercio superior presenta al orificio superior del conducto dentario por donde pasan los vasos y nervios dentarios, cerca de éste encontramos la espina de Spix situada en el borde de este orificio, en esta espina se inserta el ligamento esfenomaxllar; hacia atrás y abajo de la espina encontramos el surco o canal milohloideo por donde pasan los vasos y nervios milohioideos. Ya en el ángulo posteroinferior encontramos una superficie rugosa que sirve de inserción para el pterigoideo interno. Borde inferior : Este se continua con el borde del cuerpo, que al unirse con el borde posterior forma el ángulo maxilar Inferior o Gonion. Borde superior : Presenta la escotadura sigmoidea, por delante de ésta encontramos a la apófisis coronoides en donde se inserta el músculo temporal. Por detrás de la escotadura encontramos al cóndilo del maxilar inferior, que se articula con el temporal en su cavidad glenoidea, formando así ía articulación temporo-maxhar, este cóndilo se encuentra unido al resto de la rama por el cuello del cóndilo en donde se inserta el ligamento externo d la articulación por fuera de la rama y el pterigoideo externo por dentro de la rama. Borde anterior: Este está formado hacia arriba con la apófisis coronoides la cual va a dividir a este borde en dos labios que se continúan con las tineas oblicuas externa e interna respectivamente. Borde posterior: Lo más característico de éste va a ser que se relaciona con la glándula parótida. TEMPORAL Es un hueso par situado en la parte inferior y lateral del cráneo. Consta de tres porciones: una porción escamosa, una porción mastoidea y la porción petrosa o peñasco. De la porción escamosa interesa particularmente su cara extema, que forma parte de la fosa temporal, y de la cual se desprende la apófisis cigomátlca, en cuya extremidad posterior presenta dos raíces: una transversa que forma el cóndilo del temporal o eminencia o tubérculo articular, una raíz longitudinal que forma, con la eminencia, un espacio angular denominado cavidad glenoidea del temporal. Esta cavidad está dividida por la Cisura de Glaser en una porción anterior y una posterior. Interesa primordialmete la porción anterior pues ahí se van a efectuar todos los movimientos articulares por intermedio de la cabeza condilar. 3

13 De la porción mastoidea Interesa de nuevo su cara extema que termina por debajo de una eminencia voluminosa, ia apófisis mastoídes, dentro de (a cual se ve la ranura dlgásfrica para el vientre posterior del músculo digástrico. La porción petrosa o peñasco, que tiene forma de pirámide, presenta en su base el orificio del conducto auditivo extemo, y en la cara posteroinferior presenta la apófisis estiloides. ARTICULACIÓN TEM PORO-MAXILAR. La mandíbula forma con el hueso temporal una dlatrosis, la cual es una articulación movible fácilmente y los componentes son cubiertos y conectados uno con otro por una cápsula articular fibrosa, asociado a ligamentos para prevenir planos de movimientos anormales o excesivos deslizamientos. La cápsula está recubierta por una membrana sinovial y la cavidad articular es llenada con fluido stnovial. Pertenece al género de las bicondíleas, éstas son articulaciones con componentes que pueden moverse en dos planos alrededor de dos ejes. SUPERFICIES ARTICULARES. La superficie articular consta de: Una fosa cóncava articular y un tubérculo convexo articular. La fosa termina posteriormente en el labio posterior articular, su canal previene la impactaclón directa del cóndilo en el hueso timpánico en un desplazamiento posterosuperlor de un movimiento condilar. Existen también labios óseos en Jos bordes lateral y medial de la fosa articular, posteriormente se convierte en una verdadera prominencia. La fosa continua hacia adelante al tubérculo articular o eminencia articular. Esta eminencia es muy convexa en su posición anteroposterior y ligeramente cóncava mediolateralmente. La estructura ósea anterior del tubérculo es indistinta. Proceso condilar.- El cóndilo es de forma oval, con su eje más largo extendido en la dirección mediolateral. Es más convexo en su eje anteroposterior que mediolateralmente. La superficie articular de las caras condilares en una vista hacia arriba y hacia adelante, el cuello del cóndilo parece estar inclinado hacia adelante. Disco articular- Ei disco articular o menisco se localiza entre la superficie articular del hueso temporal (fosa o cavidad glenoidea) hacia arriba y entre el cóndilo mandibular hacia abajo, dividiendo la articulación en compartimento superior e inferior. El disco es ovalado y fibroso. Es mucho más delgado en su porción central que a lo largo de su periferia. El borde posterior del disco presenta un gran grosor. La superficie superior del disco es cóncavo-convexa y la superficie inferior es cóncava en su dirección anteroposterior. La cicunferencia dei disco se une a tendones del músculo ptertgoideo extemo en su parte antertor y en su parte posterior el disco continua hacia un tejido neurovascular conectivo que se extiende para fusionarse con la pared posterior de la cápsula articular. La circuferencla remanente del disco se une directamente a la cápsula. 4

14 MEDIOS DE UNION. Cápsula.- La cápsula es una estructura ligamentosa delgada que se extiende de la porción temporal de la fosa glenoidea hacia arriba y se fusiona con el menisco, y se extiende hacia abajo con el cuello del cóndilo. La porción superior de la cápsula se pierde permitiendo los movimientos de deslizamiento anterior de una función normal, sin embargo la porción inferior es mucho más rígida donde se producen los movimientos de bisagra. Ligamentos.- El ligamento temporomandibular se extiende del arco cfgomático inferior y posteriormente al borde lateral posterior del cuello del cóndilo. Este se inserta por lingual de la mandíbula y después al ángulo de la mandíbula. Este es el único ligamento que da soporte directo a la cápsula. Los ligamentos esfenomandlbular (ligamento lateral interno largo de Morris), estllomandlbular y pterigomandlbular son considerados ligamentos accesorios. Membrana sinovlal.- Es una membrana de tejido conectivo que cubre la cavidad articular y secreta líquido sinovlal para la lubricación de la articulación. Esta articulación presenta dos sinovlales: una pequeña, colocada entre el cóndilo y el disco interartlcular y la otra sinovlal que es más larga colocada entre la cavidad glenoidea y el disco. Por su cara extema esta articulación se relaciona con: tejido celular subcutáneo, arteria transversal de la cara, nervio tempero facial y todo a su vez cubierto por piel. Por su cara interna se relaciona con el nervio dentario inferior, con el nervio lingual, la cuerda del tímpano, la arteria maxilar Interna con sus ramas timpánicas, meníngea media, meníngea menor y pterigoideo externo. Hacia delante se relaciona con el masetero, con la escotadura sigmoidea, por donde pasa la arteria y nervios maseterinos. Hacia atrás con el conducto auditivo extemo y con la parótida. MOVIMIENTOS. Esta articulación presenta movimientos de: a) De elevación el cual esta dado por los músculos temporales, maseteros, pterigoideo interno. b) De abatimiento o descenso por el digástrico, miiohioideo y geniohioideo. c) De propulsión y retropulsión por el pterigoideo extemo, pterigoideo interno, masetero, temporal y digástrico. d) De dlducción o latelaridad por el pterigoideo extemo y el pterigoideo interno. MÚSCULOS. La posición de la mandíbula y de su articulación craneomandlbular en el espacio son determinadas principalmente por la actividad de 27 músculos que fijan la mandíbula. Estos músculos pueden estar separados en grupos basándose en su actividad funcional y éstos son: músculos masticadores, músculos suprahloldeos, músculos Infrahioldeos y los músculos de la expresión facial. 5

15 Músculos masticadores. Son para la masticación, los cuales van de la base del cráneo a el maxilar inferior y son: temporal, masetero, pterigoldeo interno y pterigoideo extemo. a) Temporal: Músculo en forma de abanico, de vértice inferior que ocupa la fosa temporal. Insertándose hacia arriba en la línea curva temporal Inferior, en la cara profunda de la aponeurosis temporal en sus dos tercios superiores y en la parte media de la cara interna del arco clgomático, y hacia abajo en el vértice, bordes y cara interna de la apófisis coronoides. Su acción es la de elevar y dirigir hacía atrás el maxilar inferior. b) Masetero: Músculo corto, par, grueso, de forma cuadrilátera situado en la cara externa de la rama ascendente del maxilar inferior. Se Inserta por medio de un haz superficial en los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomático, y en el ángulo del maxilar inferior y en su cara externa, y por medio de un fascículo o haz profundo en el borde inferior y cara interna de la apófisis cigomática, y también por este fascículo en la cara extema de la rama ascendente del maxilar inferior. Su acción consiste en elevar y protruir el maxilar inferior. c) Pterigoideo interno: Es llamado también masetero Interno, este se encuentra colocado por dentro de la rama del maxilar Inferior, Insertándose hacia arriba en la cara interna del ala extema de la apófisis pterigoídes, en ia parte externa del ala interna del esfenoides y en la apófisis piramidal del palatino ( fascículo palatino de Juvara). De ahí desciende a la porción interna del ángulo del maxilar inferior. Su acción principal es la de elevar el maxilar inferior y de diducción (lateralidad) del mismo. Además contribuye en ia protrusión mandibular, d) Pterigoideo externo: Este se encuentra situado por fuera del anterior, el cual se aloja en la fosa cigomática. Se encuentra representado como un cono cuya base corresponde a la base del cráneo y cuyo vértice ocupa la parte interna de la articulación temporo maxilar. Este músculo presenta un haz superior o esfenoidal que se inserta en la porción del ala mayor del esfenoides y en la cresta esfeno-temporal, y un haz inferior o pterígiodeo el cual se inserta en la cara extema del ala extema de la apófisis pterigoídes. Estos dos haces se unen hacia afuera para insertarse en la parte interna del cuello del cóndilo del maxilar inferior y en el menisco Interartlcular. Su acción es la de realizar movimientos de lateralidad y de proyección hacia adelante del maxilar inferior. Músculos suprahioideos. a) Genlohioldeo: Es un músculo alargado que tiene su origen en las apófisis geni inferiores y su inserción está en la superficie anterior del cuerpo del hueso hloldes. Su acción es elevar el hueso hloldes y la lengua. SI se fija el hueso hloides, deprime y retruye la mandíbula. b) Milohioideo: Músculo aplanado que tiene su origen en la línea oblicua interna del maxilar inferior o línea milohioldea y se dirige hacia abajo y adentro para insertarse en la parte anterior del hueso hloldes; por su parte interna se inserta en el rafe mediano. Los dos mllohloldeos forman el piso anatómico de la boca. Tiene acción conjunta con el genlohioldeo. 6

16 c) Digóstrico: Es un músculo alargado que tiene forma de arco. Está constituido por dos vientres unidos por un tendón intermediario. El vientre posterior se origina en la ranura digástrica de la apófisis mastoides y se dirige hacia abajo y hacia adelante hasta el hueso hioides. El vientre anterior se origina en la fosrta digástrica de la mandíbula y se dirige hacia abajo y atrás hasta el hueso hioides donde tiene su Inserción a través del tendón intermediario. Cuando actúan los dos vientres, produce elevación del hueso hioides y la base de la lengua. Cuando se contrae el vientre anterior tomando como punto de apoyo el hioides, actúa deprimiendo y retrayendo la mandíbula. Cuando se contrae el vientre posterior, actúa elevando el hioides si la inserción superior está fija; si la inserción inferior es la inmóvil, inclina la cabeza hacia atrás. d) Estllohioldeo: Es un músculo delgado que tiene su origen en el borde posterior de la apófisis y se inserta en el asta mayor del hueso hioides. Su acción es elevar el hueso hioides y el piso de boca. Músculos infrahioideos. -Tlrohioldeo -Esternocleidohioideo -Omohloideo -Esternotiroideo Su acción es fijar al hioides para deprimir la mandíbula. permitir la acción de los suprahioldeos al Músculos propios del cuello. a) Músculo cutáneo del cuello o platisma: Su Inserción inferior se realiza en el tejido conjuntivo subcutáneo de la reglón Infraclavicular y de la acromial. Las Inserciones superiores son óseas y cutáneas: 1) Las fibras anteriores se fijan en la piel de la eminencia mentoniana. 2) Las fibras medias se insertan en el borde inferior del maxilar inferior y en la parte anterior de la línea oblicua externa 3) Las posteriores o extemas se continúan en parte con las fibras extemas del triangular de los labios; las otras van directamente a la comisura labial y la piel de la mejilla. b) Músculo largo del cuello: Se distinguen en este músculo tres porciones: 1) Porción oblicua inferoexterna la cual se inserta en la segunda y tercera vertebras dorsales, sigue hacia arriba y afuera para insertarse en la tercera, cuarta y quinta vertebras cervicales. 2) Porción superoextema la cual se inserta por arriba en ei atlas, se dirige hacia abajo y hacia afuera para fijarse en ia tercera, cuarta, quinta y sexta vertebras cervicales. 3) Porción longitudinal la cual se Inserta en las tres primeras vertebras dorsales y en las tres últimas cervicales. c) Músculo esternocleidomastoideo: Su Inserción inferior se verifica en dos haces. El haz interno o esternal se inserta en la cara anterior del manubrio del esternón, y termina por fijarse en la parte extema de la línea curva superior del occipital, así como en el borde posterior y en el vértice de la apófisis mastoidea. El haz extemo o clavicular se inserta en el borde anterior y parte de la cara superior del cuarto interno de la clavícula, se dirige hacia arriba y se subdivide en dos fascículos, uno de los cuales va a fijarse en el borde posterior y vértice de la apófisis mastoides, y el otro lo hace en la parte externa de la línea curva occipital. 7

17 d) Músculo trapecio: Este músculo se inserta por dentro en el tercio interno del labio inferior de la línea curva occipital superior, en la protuberancia occipital externa, en el borde posterior del ligamento cervical posterior y en las apófisis espinosas correspondientes a las diez primeras vertebras dorsales o a todas ellas. Las fibras superiores del músculo van a insertarse en el borde posterior y cara superior del tercio externo de la clavícula. Las fibras medias se fijan por fuera en el labio superior del borde posterior de la espina del omóplato y en el borde interno del acromion. Las inferiores se insertan en la espina del omóplato. Músculo buccinador: Tiene forma rectangular, es el músculo de la mejilla. Tiene su origen el el proceso alveolar del maxilar, a la altura de los tres últimos molares; en la mandíbula, en la fosa retromolar y cresta alveolar de los tres últimos molares y en la parte más posterior de la línea oblicua extema. Su Inserción está en el orbicular de los labios, a nivel de la comisura de ia boca. Su acción es comprimir la mejilla y ayudar a la masticación, empujando hacia los arcos dentarios los alimentos ubicados en el vestíbulojambién jala hacia afuera las comisuras, agrandando el orificio bucal. Músculos de la lengua: Son 17. Uno impar el Lingual Superior, y ocho pares que son: Geniogloso, Lingual Inferior, Hiogloso, Estilogloso, Palatogloso, Amigdalogloso, Faringogloso y el transverso. Su acción consiste en efectuar los diferentes movimientos de la lengua. Músculos de la expresión facial: Son músculos superficiales de la cara. Algunos se Insertan únicamente de la piel y fascia subcutánea, y otros tienen una inserción osteomuscular. Su acción es la de proveer la expresión facial y la función labial. La contribución que los músculos de la expresión facial hacen en la posición mandibular es usualmente de menor importancia pero puede ser considerado en estados hiperactivos. IRRIGACIÓN SANGUÍNEA. Todo el aporte sanguíneo de la articulación temporomandibular, mandíbula, músculos mandibulares y tejidos blandos asociados se deriva del sistema arterial de la carótida extema, la cual entra a la región cráneo mandibular en la cara anterior del haz posterior del músculo dlgástrico. Durante su curso en la parte superior del cuello, se extiende en dos ramas anteriores, la arteria lingual y la arteria facial. La carótida extema cursa superior y posteriormente embebida en la substancia de la glándula parótida. A nivel del cuello del cóndilo, ésta se bifurca en la arteria temporal superficial y la arteria maxilar interna. Estas dos arterias proveen el principal aporte a los músculos de la masticación y a la articulación temporomandibular. 8

18 INERVACIÓN. La función de la ATM es transmitida por una vía de los nervios periféricos hacia el sistema nervioso central. Estos nervios periféricos son divididos como: sensoriales aferentes, motores eferentes y autónomos. Los nervios sensoriales aferentes envían al cerebro información acerca del desarrollo y estado de las partes del cuerpo. Mientras las fibras aferentes generales proveen dolor y sensación del tacto, las fibras sensoriales aferentes comunican sabor, olor, vista, audición. Los nervios motores eferentes envían señales del control del movimiento de los músculos, Los nervios autónomos proveen información y la función de las causas viscerales para producir control cardiovascular, secreción glandular y peristalsis en la región craneomandibular. El trigémino provee principalmente la inervación motora somática eferente y la sensorial aferente de la región craneomandibular. La inervación sensorial de la tercera división del quinto nervio craneal es la vía de las principales ramas: bucal, lingual, alveolar Inferior y nervio auriculotemporal. El nervio auriculotemporal sale de la tercera división en una dirección posterior en la fosa infra-temporal, entonces se divide para enviar una rama a suministrar la parótida y piel sobre la reglón temporal. La otra rama desciende para suministrar la cápsula de la ATM. La mayor parte de la porción anterior de la cápsula articular es suministrada por ramitas del nervio temporal posterior profundo y del nervio maseterino. 9

19 OCLUSIÓN. OCLUSIÓN ORGÁNICA - ESCUELA GNATOLOGICA. Gnatología. Es la ciencia que trata el mecanismo de la masticación, esto es la morfología, anatomía, histología, fisiología, patología y la terapéutica de la cavidad oral especialmente de los maxilares y dientes, y las relaciones vitales de este órgano con el resto del organismo. Fundada en los años veinte en California por un grupo de estudiosos, entre ellos B.B. McCollum y Harvey Stallard, dentista general el primero y ortodoncista el segundo. Fue el grupo que introdujo la Idea y realidad de localizar un eje de rotación terminal en el paciente y trasladarlo a un Instrumento en forma precisa. Características de la Oclusión Orgánica. 1. Correlación entre relación céntrica y oclusión dentaria. 2. Dteclusión Inmediata anterior. 3. Múltiples contactos oclusales de reducido tamaño y dirigidos al eje longitudinal del diente. 4. Relación céntrica determinada por la acción músculo-condllar y no guiada por alguna interferencia oclusal. 5. Contacto activo de dientes posteriores y pasivo de anteriores en una posición de máxima intercuspidación. ó. Relación cúspide-fosa. 7. Tripodismo cuspideo. 8. Función por grupo especializado. 9. Protección mutua. 10. Protección canina. 1. Correlación entre relación céntrica y oclusión dentaria. Relación céntrica: Se define como la posición mandibular en relación con ei macizo craneano en la cual los cóndilos se encuentran en su posición más posterior, superior y mediana. Es una posición no forzada, terminal, reproducible, desde la cual se pueden Iniciar todos los movimientos excéntricos. Esta posición esta dada básicamente por los ligamentos, músculos y demás estructuras de la articulación temporomandibular, por lo que también se le ha denominado" Posición ligamentosa o posición mandibular". Oclusión dentaria: Se refiere este término a una máxima intercuspidación de los dientes o mayor número de puntos de contacto entre ellos, pero independientemente de la posición que estén ocupando los cóndilos en las cavidades glenoldeas. Esta posición tiene que considerarse hoy como producto de una patoste (contacto prematuro) que produce deslizamiento mandibular, y por consiguiente, predispone al paciente a la bruxomanía y/o rechinamiento o apretamiento de dientes. Es más correcto denominarla " Oclusión habitual u oclusión adquirida". Oclusión céntrica: Se refiere a una posición de intercuspidación de los dientes (mayor número de contacto entre ellos) siempre que la mandíbula esté en posición de relación céntrica. Los cóndilos entonces estarán en su posición más posterior, superior y mediana. 10

20 2. Disclusión inmediata anterior. Se define como \a acción o el camino recorrido por los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores que ai deslizarse sobre las concavidades palatinas de ios superiores, en excéntricas, están protegiendo a los dientes posteriores. Al no existir contacto entre premolares y/o molares, la actividad electromiográfica y por consiguiente la fuerza resudante producida por los músculos masetero y pteiigoideo interno disminuye sustancialmente. 3. Múltiples contactos oclusales. Siempre deben existir müfflples contactos oclusales de reducido tamaño y dirigidos al eje longitudinal del diente. 4. Relación céntrica determinada por la acción músculo-condilar. La posición de cierre debe estar guiada por músculos y estructuras óseas. No deben existir interferencias oclusales. 5. Contacto activo en dientes posteriores y pasivo en anteriores. Los dientes que trabajan son los posteriores y existe un contacto pasivo en anteriores, al cual se le denomina "Contacto de saliva", por donde pasa un papel celofán de.0005 pulgadas. ó. Relación cúspide-fosa. Cada cúspide funcional ocluye en su fosa correspondiente, logrando dirigir las fuerzas en dirección axial, consiguiendo mayor estabilidad no sólo de los dientes en conjunto, sino de ellos individualmente y evitando el empaquetamiento alimenticio, producto precisamente de una cúspide sobre un espacio interproximal. 7. Tripodismo cuspideo. Los tres puntos de contacto obtenidos por cada cúspide estampadora cuando descansa sobre su fosa correspondiente, producen lo que se ha denominado el tripodismo, forma ideal de obtener estabilidad. Sin embargo no siempre es posible lograr ei tripodismo para cada una de las cúspides. Se considera que en todo premolar o molar se considera un mínimo de tres contactos. 8. Función por grupo especializado. En el sistema masticatorio se involucra el lenguaje, la masticación y la deglución; la posición de la dentición es crítica para estas funciones, en donde cada grupo tiene una actividad específica: incisivos: Inciden. Caninos: desgarran. Premolares: trituran. Molares: muelen. 11

21 9,10. Protección mutua y protección canina. La oclusión céntrica se define como la oclusión de los dientes antagonistas cuando la mandíbula se encuentra en relación céntrica. Esto puede o no coincidir con la máxima intercuspldación. En una oclusión ideal, la oclusión céntrica coincide con la máxima intercuspidaclón, la cual debe ser estable y no debe existir evidencia de cambios en las posiciones dentales o en el periodonto. Los dientes deben estar alineados en los arcos dentarios permitiendo que las fuerzas masticatorias sean dirigidas a lo largo de sus ejes longitudinales, sin crear movimientos de torción lateral. Esta alineación de la dentición es el resultado de las fuerzas de los músculos de alrededor permitiendo una posición y una dirección de los dientes en la zona neutral. En oclusión céntrica los contactos de soporte son en dientes posteriores, creando la guía anterior de los dientes inferiores en movimientos funcionales cuando los dientes están en contacto. En movimientos de protrusión y taterotrusión, los dientes posteriores se separan por los dientes anteriores. Las cúspides linguales de los dientes superiores posteriores, las cúspides bucales de los dientes Inferiores posteriores y las cúspides de soporte son las responsables de mantener la dimensión vertical constante en oclusión. Esta función también ayuda en la masticación. Las cúspides bucales de los dientes superiores posteriores, las cúspides linguales de los dientes inferiores posteriores y las cúspides de no soporte (cortantes) ayudan a mantener el bolo alimenticio en la mesa oclusal. Los dientes posteriores se alinean y esto permite un soporte adecuado del poder de las fuerzas verticales de masticación. En contraste los dientes anteriores se inclinan hacia labial y no pueden adecuarse para soportar tas fuerzas verticales. Por esta razón, los dientes posteriores protegen a los dientes anteriores de las fuerzas extremas verticales de masticación, mientras los dientes anteriores mantienen solamente ligeros contactos en oclusión céntrica. En movimientos protrusivos tos incisivos deben contactar, discluyendo los dientes posteriores (guía incisal). En movimientos de laterotrusión los caninos discluyen todos los demás dientes (guía canina). La guía canina e incisa! forman la guía anterior. Debido a que los dientes anteriores están más adelante de los músculos elevadores que los dientes posteriores, menos fuerza es aplicada a los dientes anteriores. Por consiguiente los dientes anteriores están preparados para absorber las fuerzas horizontales de los movimientos excéntricos mandibulares, las cuales pueden destruir los dientes posteriores. En particular el canino tiene una estructura ósea especial y el radio corona-raíz está preparado para tolerar las fuerzas horizontales. Se ha demostrado que la actividad de los músculos masticadores decrece cuando los dientes posteriores discluyen en los movimientos de protrusión y laterotrusión. En una oclusión Ideal se debe crear protección mutua de dientes anteriores y posteriores. Deben ser contactos bilaterales y simultáneos de todos los dientes posteriores y ligeros contactos de dientes anteriores. Está relación de máxima estabilidad a la ATM minimiza las fuerzas oclusales en cada diente. En contactos excéntricos la guía de dientes anteriores y la protección de dientes posteriores regulan las fuerzas horizontales. Además en una oclusión ideal se debe mantener tonicidad postural baja de los músculos masticadores. 12

22 PARAFUNCION. Bruxismo Tanto el apretamiento no funcional, habitual y persistente sin tensión emocional obvia o necesidad para tal fijación, así como el rechinamiento, apretamiento y movimientos de trituración no funcionales son designados como bruxismo; de tal manera que se denomina "bruxismo excéntrico 11 al rechinamiento y movimientos de trituración de ios dientes en excursiones excéntricas, y "bruxismo céntrico" al apretamiento de los dientes en céntrica. El bruxismo excéntrico tiene un doble fondo etiológlco de sobrecarga psíquica e interferencia oclusal. El componente psíquico de agresión reprimida, tensión emocional, angustia y temor ha sido señalado por muchos autores como el factor único o más importante en la etilogía del bruxismo. A principios de este siglo se reconoció que cualquier tipo de Interferencia oclusal puede desencadenar o mantener el bruxismo combinado con tensión psíquica. El factor desencadenante más común para el bruxismo es una discrepancia entre relación céntrica y oclusión céntrica. El segundo factor desencadenante en orden de importancia son las interferencias oclusaies en el lado de equilibrio. Aunque de mucho menor importancia, también tas interferencias en las excursiones protruslvas o en el lado de trabajo pueden desencadenar el bruxismo. El bruxismo se encuentra íntimamente relacionado con et aumento de tono en los músculos maxilares. El tono muscular puede aumentar por tensión emocional o nerviosa, por dolor o molestias y por interferencias oclusaies. La interacción de estos tres mecanismos proporciona las bases neuromusculares del bruxismo. Apretamiento de dientes El apretamiento de los maxilares puede ser una manifestación normal de aumento general del tono muscular en la tensión emocional y psíquica, o parte de una acción fijadora asociada con esfuerzo físico o urgencia. En ocasiones resurta imposible marcar una separación definida entre el apretamiento de los dientes normal y patológico. El apretamiento anormal o bruxismo céntrico consiste principalmente en la contracción habitual de los músculos del maxilar sin ia presencia de ninguna situación obvia de urgencia física o psíquica. Aunque no existen movimientos maxilares aparentes asociados con el apretamiento habitual, se acompaña éste con frecuencia de un movimiento muy ligero de algunos dientes. Puede acompañarse también de un ligero movimiento de la posición céntrica a la oclusión céntrica o bien alrededor de esta última. Malocluslón Se ha definido como cualquier desviación de la oclusión normal tanto desde el punto de vista morfológico como funcional. En algunos casos una oclusión puede mostrar importantes diferencias con los estándares ortodóntlcos de oclusión normal y gozar, sin embargo, de excelente función sin síntomas de lesión de las estructuras periodontales. Aunque la adaptación neuromuscular y periodontal combinadas pueden haber establecido patrones adecuados del movimiento ocfusal sin efecto dañino aparente al aparato masticador, en la mayoría de los casos la malocluslón complicará y restringirá los patrones de movimiento oclusal. 13

23 Incluso cuando el paciente presenta un patrón de conveniencia útil, la presencia de interferencias oclusales en zonas desusadas representa un factor de complicación para el sistema neuromuscular que, cuando se combina con tensión psíquica tiene tendencia a inducir hlpertonícldad y fuerzas musculares anormales que pueden dar lugar posteriormente a oclusión traumática. Iatrogenics El objeto principal de la odontología restauradora es diseñar y construir restauraciones en armonía con los factores guía del aparato masticador. Es por esto, que la colocación de restauraciones o aparatos dentales defectuosos va a ocasionar posteriormente Interferencias oclusales, en donde el resultado habitual de las mismas es el aumento del tono de los músculos del maxilar y la introducción de fuerzas oclusales anormales. De esta manera, en un tiempo relativamente corto pueden alterarse las relaciones oclusales de todos los dientes a tal grado que den lugar a espasmos musculares y dolor en la ATM. Así mismo la realización de un tratamiento ortodóntico defectuoso es motivo de oclusión traumática a consecuencia de un conflicto no resuelto después del tratamiento entre los requerimientos funcionales y los estéticos. El resultado de la terapéutica ortodontica puede parecer excelente cuando el paciente muerde en oclusión céntrica, sin embargo, pueden existir grandes molestias asociadas con disfunción temporomandibular debido a una discrepancia entre oclusión céntrica y relación céntrica. De igual forma el ajuste oclusal defectuoso puede inducir a la presencia de molestias como: adolorimiento de dientes, impacción de alimento, eficacia masticatoria disminuida y dolor temporomaxilar. Por ejemplo, constituye un error la excesiva reducción de la altura de las cúspides de trabajo, pudiendo crear interferencias en lado de balanceo que resulta casi siempre Imposibles de eliminar por limado adicional. 14

24 PATOLOGÍA. Clasificación de los desórdenes de la Articulación Temporomandibular. 1. Desórdenes funcionales 2. Artrtris 3. Anquiliosis 4. Afecciones Traumáticas Osteoartrrtis (artritis degenerativa) Artritis reumatoidea (deformante) Artritis psoriática Artritis infecciosa Fibrosa Osea Con fractura Sin fractura 5. Desajustes internos 6. Tumores DESORDENES FUNCIONALES. Se deben considerar dos factores etiológicos fundamentales. El primero es el factor fisiológico o funcional y el segundo, el factor psicológico o emocional. El factor fisiológico consiste en el efecto producido por una desarmonía oclusal a nivel de la articulación y musculatura asociada. El factor psicológico se relaciona con estados de tensión emocional del paciente que pueden desencadenar un aumento de actividad muscular como mecanismo de liberación de esas tensiones acumuladas en un momento dado. Aunque existe discrepancia acerca de cual de los dos factores es el primordial en la etiología de la enfermedad, parece que ambos deben estar presentes simultáneamente para el desencadenamiento de la misma. Aquellos pacientes que presentan desarmonías oclusales pero que no se encuentran en estados emocionales alterados o que utilizan mecanismos diferentes para liberar las tensiones, entonces la afección se producirá mucho más a largo plazo. Por otra parte cuando existe evidencia de apretamiento de los dientes por factor emocional pero no hay presencia de desarmonías oclusales, también el daño que se produce es mínimo, debido a que si la mandíbula no tiene posibilidad de deslizamiento en céntrica, los cóndilos tampoco saldrán de esa posición y por ende la musculatora asociada no se verá afectada. Los desórdenes funcionales relacionados con los músculos de la masticación son a los que mayormente se les atribuyen los síntomas articulares. La mayoría de estos problemas dolorosos son causados por fatiga y espasmo de los músculos de la masticación y no directamente del comportamiento de la articulación. Por esta razón se considera más apropiado el término "síndrome mlofaclal doloroso por disfunclón". 15

25 Se considera que normalmente, cuando los dientes entran en contacto en máxima intercuspidación, los cóndilos a su vez deben encontrarse en una posición céntrica dentro de sus cavidades. Si existe discrepancia, son los músculos los que deberán acomodarse para equilibrarla, dando como resultado un desalojo de los cóndilos de esa posición céntrica buscando el máximo contacto dentario. La repetición constante de esta posición habitual crea patrones nerviosos memorizados por los músculos que se conocen con el nombre de "engramas". Esta posición acomodaticia y repetitiva de la mandíbula es la que va a producir las evidencias patológicas de desgate de las superficies oclusales e incisales de los dientes, afecciones de tipo periodontal y patología miofacial. Los músculos que deben acomodarse más a esta nueva posición condllar son los pterigoldeos extemos. Los propioceptores de la membrana periodontal son tan sensibles a los cambios de presión, que cualquier interferencia por mínima que sea, puede dar origen a que los pterigoldeos extemos saquen a los cóndilos a una posición excéntrica. Cualquier músculo sometido a este tipo de presiones por periodos prolongados de tiempo, desarrolla espamo y se encoge, perdiendo la capacidad de relajación voluntaria. En el caso de los pterigoideos externos se cree que por la ausencia de receptores de estiramiento se puede explicar su habilidad para asumir posturas contracturadas aslntomátlcas responsables de la posición habitual. Los otros músculos masticadores donde si se encuentran receptores de estiramiento pueden representar en consecuencia slntomatología dolorosa relacionada con problemas articulares. Función muscular. Los músculos del sistema óseo son estriados, y están divididos en 2 grandes grupos. Un grupo provee los movimientos rápidos y periódicos, éstos músculos son de color pálido, tienen un rango de contracción rápida y se fatigan rápidamente. El 2o grupo se caracteriza por tener un color rojo obscuro, son para las actividades tónicas y posturales y son más resistentes a la fatiga. Cada músculo estriado tiene un origen (terminación fija) y una inserción. Los músculos realizan el movimiento por contraciones. La función muscular requiere que tos músculos antagonistas actúen en armonía para el movimiento fisiológico esqueletal. La contracción de un músculo se realiza por grupos de fibras que se contraen mientras otros grupos de fibras en el mismo músculo descansan. Esta actividad es Intercambiable y permite que ios músculos funcionen sin fatiga. La fatiga de los músculos depende del tipo de fibras que contengan. Según Eriksson y Thomeli los músculos masticdores contienen una cantidad baja de unidades motoras de resistencia a la fatiga, en contraste con los músculos de las extremidades que tienen gran resistencia a la fatiga. Los músculos masticadores se contraen mucho más rápido que cualquier otro músculo, por eso es muy frecuente que exista dolor en los movimientos de parafunción. Principales disfunciones musculares. a) Miosiris: Se define como la inflamación de un músculo, resultado de un dolor muscular localfeado. Esta inflamación puede ser aguda, por abuso, trauma extemo o Infección. La inflamación muscular puede ocurrrlr por un desgarre muscular y una laceración, como un estado normal de curación. 16

26 Existe restricción del movimiento mandibular con una posible desviación lateral de la mandíbula. Esto se evidenciará por un cambio en la percepción de la oclusión del paciente. b) Defensa muscular: Este es un mecanismo reflejo, mediante el cual el músculo esquelético estabiliza un área limitada y la protege de un daño posterior. Los músculos Involucrados se vuelven hipertónicos y dolorosos. Una sensación asociada de debilidad puede ser alarmante para el paciente. Esta es una defensa normal del cuerpo para reducir la función de la parte afectada. La defensa muscular ocurre a menudo como una secuela de la lesión muscular y sigue a la miosltls. Si la defensa muscular continua por un período prolongado, puede ocurrir espasmo muscular con o sin punto desencadenante conduciendo a un ciclo crónico de dolor miofaclal y disfunción. c) Espasmo muscular: Este es definido como la contracción dolorosa de un músculo estriado por trauma, tensión o enfermedad. El espasmo se manifiesta como dolor e interferencia en la función. La contracción ocurre en respuesta a excitabilidad aumentada de las motoneuronas alfa. Una vez que ocurre, el dolor y espasmo tienden a perpetuarse y volverse cíclicos. La permanencia del espasmo se piensa que es debida a la Isquemia inducida en un músculo esqueleto! por su contracción continua. La fatiga muscular y el ácido láctico ascienden conduciendo a la liberación de bradiqulnina, causando dolor. El espasmo muscular puede ocurrir expontáneamente, seguido por miositis o defensa muscular. d) Punto desencadenante miofaclal: Un punto desencadénente miofacial, es un punto hiperirritable, dentro de una banda tensa de músculo esqueletal que está localizado en tejido muscular, en sus tendones o aponeurosis asociadas. El lugar es doloroso a la compresión y puede producir dolor referido característico y fenómenos autónomos. Los puntos desencadenantes pueden ser activos o latentes. Los activos pueden causar dolor expontáneo o durante el movimiento. Los latentes no son dolorosos pero causan una debilidad y restricción del movimiento en el músculo. Los puntos desencadenantes son activados con una contracción por sobrecarga súbita, infección viral, frío y fatiga, así como el stres emocional incrementado. Presentan las siguientes características: 1) Sensibilidad local. 2) Dolor referido, sensibilidad y fenómenos autónomos. 3) Una zona tensa a la palpación. 4) Una respuesta local de "salto" la cual se presenta usualmente en la banda tensa. 5) Perpetuidad. 6) Un efecto terapéutico al estirar el músculo con puntos desencadenantes. 7) Debilidad y fatiga de los músculos afectados. e) Fibrosttis: Es un término para designar reumatismo muscular. Generalmente se describe como la inflamación del tejido fibroso y puede ocurrir en cualquier músculo esquelético del cuerpo. Presenta dolor crónico generalizado en los músculos acompañado por fatiga y sueño perturbado. f) Dolor miofacial: Se defina como un dolor que nace de un punto desencadenante miofacial. g) Síndrome de disfunción de dolor miofaclal: Se caracteriza por un punto desencadenante, delicadeza muscular, disfunción articular y dificultad en el movimiento de la mandíbula. 17

27 h) Fatiga muscular: Resulta cuando la actividad de contracción excede la capacidad de intercambio de grupo de las fibras musculares. ARTRITIS. Osteoartrttis. Es la forma más común de artritis que afecta a la ATM, Es referida comunmente como enfermedad degenerativa articular, Los diferentes nombres usados para Identificar esta condición reflejan la controversia actual sobre la existencia de un componente Inflamatorio. Un gran número de Investigaciones indican que es un desorden de naturaleza no Inflamatoria. El componente inflamatorio encontrado algunas veces en el fluido sinovia! de una articulación afectada representa un cambio secundarlo debido al proceso patológico y no es causado por él. Presenta una fuerte predilección por el sexo femenino. Tiende a ser predominantemente unilateral, pero también ocurre en forma bilateral. Características clínicas. La progresión de la enfermedad puede durar meses o años. La enfermedad tiende a tener etapas aguda y crónica. Durante la etapa aguda, puede estar presente el dolor y corresponde a un proceso de remodelación. El dolor puede ser debido a la presencia de inflamación de la sinovia, Muchos pacientes muestran dolor a la palpación de uno o más músculos de la masticación debido a la protección muscular en un intento de no mover la articulación dolorosa. Curiosamente, muchos pacientes progresan a través de la etapa aguda sin darse cuenta del dolor. Así mismo el paciente puede mostrar apertura limitada y dolor según el rango de movilidad mandibular, esto puede deberse a protección muscular, contractura capsular. Incongruencia severa de las estructuras articulares o bloqueos mecánicos debido a fibrosis o desplazamiento menlscal. El dolor a menudo será unilateral y cuando involucra la ATM a veces no es evidente en otras articulaciones del cuerpo. Algunos pacientes se presentan sin nigün signo clínico, exceptuando la crepitación. La crepitación es un hallazgo tardío de la enfermedad, ya que los cambios óseos en las etapas tempranas pueden no ser suficientes para causarla. Artritis reumatotde. Es un desorden crónico sistémlco de etiología desconocida. Afecta a todas las edades. El razgo característico es la sinovttis inflamatoria persistente. Este desorden a menudo resurta en la destrucción del artículo articular, erosión ósea y pérdida de la función de la articulación involucrada. Aproximadamente el 50 % de los pacientes con artritis reumatoide presentarán molestias de la ATM. La naturaleza sistémica de esta enfermedad puede afectar piel, vasos sanguíneos, ojos, pleura, pulmones, nervios periféricos y glándulas exócrinas. Características clínicas. Las molestia más comunes son: dolor periauricular, sordo y profundo durante la función articular; sensibilidad a la palpación; rigidez matutina articular, usualmente de una duración mayor a los treinta minutos; chasquido; crepitación y fuerza de mordida disminuida. La degeneración subsecuente de la arquitectura articular puede conducir a una futura pérdida funcional, movilidad disminuida y deformidad oclusofacial. La deformación más común es una mordida abierta anterior clase II. La anquilosls fibrosa y ósea es infrecuente. 18