FORMULARIO PARA SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA CLÍNICAS Y HOSPITALES. CUESTIONARIO

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1 FORMULARIO PARA SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA CLÍNICAS Y HOSPITALES. 1. INFORMACIÓN GENERAL CUESTIONARIO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA INSTITUCIÓN Hospital Vista Hermosa I Nivel Empresa social del Estado NIT No DOMICILIO CALLE 67 A Sur No. 18C-12 Juan Pablo II QUIENES SON LOS PROPIETARIOS DE LA INSTITUCIÓN: EL ESTADO NUMERO DE REGISTRO DE LA SECRETARIA DE SALUD: AÑO DE ESTABLECIMIENTO O FUNDACIÓN: COMO EMPRESA SOCIAL DE ESTADO SE CREÓ EN EL AÑO 1991 BAJO EL ACUERDO NO. 19 PROFERIDO POR CONCEJO DE SANTA FE DE BOGOTÁ COMO ESTABLECIMIENTO PÚBLICO DE ORDEN DISTRITAL NUMERO PROMEDIO ANUAL DE PACIENTES EN TRATAMIENTO: HOSPITALIZADOS INFORMACIÓN SODRE SERVICIOS SE PRESTAN LOS SERVICIOS MÉDICOS INHERENTES A LA ACTIVIDAD DE UNA CLÍNICA U HOSPITAL? SE PRESTAN EXCLUSIVAMENTE SERVICIOS DE TRATAMIENTO PRE Y POST - HOSPITALARIOS? SE TRATA DE UN ESTABLECIMIENTO PSIQUIÁTRICO O DE CLÍNICA DE REPOSO? SE TRATA DE CLÍNICA GERIATRICA?

2 QUE OTROS SERVICIOS PRESTA: CONSULTA EXTERNA (MEDICINA GENERAL, ODONTOLOGÍA, ENFERMERÍA) SERVICIOS EXTRAMURALES URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE MEDIANA COMPLEJIDAD 3. INFORMACIÓN SOBRE PERSONAL Y EQUIPO NUMERO DE MÉDICOS BAJO RELACIÓN LABORAL (GRUPO A) Y DE MÉDICOS CON AUTORIZACIÓN PARA EJERCER SU PROFESIÓN EN LOS PREDIOS DE LA INSTITUCIÓN (GRUPO B), SEGÚN ESPECILIZACION DE ACUERDO CON EL SIGUIENTE ESQUEMA ANESTESIOLOGOS, GINECÓLOGOS, GINECOOBSTETRAS ESPECIALISTAS EN CIRUGÍAS, ORTOPEDIA, UROLOGÍA, ORTOPEDIA, OFTALMOLOGÍA, RADIOLOGÍA DEMÁS MÉDICOS ODONTÓLOGOS, ORTODONCISTAS OTROS (EXPLIQUE) MÉDICOS GRUPO A MÉDICOS GRUPO B 1 NUMERO DE PERSONAL DE PLANTA (SIN LOS MÉDICOS MENCIONADOS EN EL PUNTO ANTERIOR), INCLUYENDO EL PERSONAL PARAMEDICO, ADMINISTRATIVO ETC. 160 NUMERO DE CAMAS DISPONIBLES PARA PACIENTES: 67 EXISTE UNO O VARIOS DE LOS SIGUIENTES EQUIPOS EQUIPO DE RADIOLOGÍA CON FINES DE DIAGNOSTICO SI EQUIPO DE RAYOS X PARA TERAPÉUTICA: NO EQUIPOS DE TOMOGRFIAS POR COMPUTADOR SCANNER: NO EQUIPOS DE RADIACIÓN POR ISITOPOS PARA TERAPÉUTICA: NO EQUIPOS DE GENERACIÓN DE RAYOS LÁSER: NO EQUIPOS DE MEDICINA NUCLEAR INCLUYENDO LAS MATERIAS REACTIVAS NECESARIAS: NO

3 4. INFORMACIÓN SOBRE OTROS RIESGOS EXISTE BANCO DE SANGRE SE SUMINISTRA CONSERVAS DE SANGRE A OTRAS INSTITUCIONES? EN CASO AFIRMATIVO EN QUE PORCENTAJE % EXISTE FARMACIA PROPIA? EN CASO AFIRMATIVO CUANTOS FARMACÉUTICOS TITULADOS: 1 EXISTE UN LABORATORIO PROPIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS? EN CASO AFIRMATIVO CUANTOS QUÍMICOS/LABORISTAS TITULADOS? 12 EXISTE UN SERVICIO DE URGENCIAS CON AMBULACIAS PROPIAS SI( X ) NO ( ) EN CASO AFIRMATIVO, CUANTAS AMBULANCIAS: 5 5. INFORMACIÓN RESPECTO AL SEGURO HA TENIDO ALGUNA RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL DURANTE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS EN CASO AFIRMATIVO, DESCRIBIRLAS

4 TIENE CONOCIMIENTO DE ALGUNA(S) CIRCUNSTANCIAS QUE PUDIESEN COMPROMETER SU RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL EN CASO AFIRMATIVO DESCRÍBALA Una de las circunstancias que puede comprometer la Responsabilidad Civil Profesional es la falla médica en la Prestación de los Servicios de Salud HA TENIDO ALGUNA RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL DURANTE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS, O TIENE CONOCIMIENTO DE ALGUNA CIRCUNSTANCIA QUE PUDIESE(N) COMPROMETER SU RESPONSABILIDAD CIVIL EN GENERAL? EN CASO AFIRMATIVO INDICAR DETALLES Teniendo en cuenta que la compañía aseguradora es la garante de esta entidad, eventualmente se le vincula a los procesos judiciales a través del llamado en garantía. HA TENIDO CONTRATADO EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS UN SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL? EN CASO AFIRMATIVO INDICAR: NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS: SEGUROS DEL ESTADO VIGENCIA: 30 DE MAYO DE 2013 AL 29 DE ABRIL DE 2014 LÍMITE (S) ASEGURADO(S): $ LE HA SIDO REHUSADA O CANCELADA LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL POR ALGUNA COMPAÑÍA DE SEGUROS? ) NO(X EN CASO AFIRMATIVO INDICAR DETALLES:

5 LIMITE SOLICITADO DE LA PÓLIZA $ MILLONES POR EVENTO Y POR AÑO. La información aquí contenida será tratada estrictamente confidencial. Yo (Nosotros), abajo firmantes, declaramos que toda la declaración realizada en este cuestionario es completamente verdadera de acuerdo a nuestro conocer y creemos que no hemos negado ninguna otra información material Acordamos que este cuestionario es la base y será parte de cualquier póliza expedida. VICTORIA EUGENIA MARTÍNEZ PUELLO GERENTE / FECHA: ABRIL 9 DE 2014 Fuente de información: Mana Isabel Gómez Estadística Planeador* YG3- Fernando Castro Apoyo Planeación Jtaf Claudia Mendoza Apoyo Subgerencia AJrninlstrativa: Revisó: Teresa de los Ángeles Gómez Profesional de Contratación