ESTUDIOS DONACIÓN DE ÓRGANOS DE FALLECIDOS PARA TRASPLANTE E INTERVENCIÓN JUDICIAL

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1 ESTUDIOS DONACIÓN DE ÓRGANOS DE FALLECIDOS PARA TRASPLANTE E INTERVENCIÓN JUDICIAL JOSÉ MARIANO GARCÍA RUIZ Oficial de la Administración de Justicia Licenciado en Derecho La donación de órganos para trasplante ha adquirido en España tal magnitud que ha conseguido que seamos uno de los primeros países en donaciones. Visto desde una perspectiva humana, enaltece a la sociedad, dotándola de un alto nivel socio-cultural y técnico, basado en la solidaridad y el altruismo por parte del donante y su familia y por la gran calidad de los profesionales que intervienen en todo el operativo de trasplantes. Aparte de las disposiciones técnico sanitarias dictadas por el Ministerio de Sanidad, existe una normativa básica reguladora de la extracción y el trasplante de órganos, imprescindible para eludir situaciones no deseadas por los operadores sanitarios, y que pueden dar lugar a incidencias negativas tanto para estos, como para la buena consecución de la donación y posterior trasplante. Esta normativa ha sido alabada por los usuarios -operadores sanitarios- y entendidos en la materia -juristas- y ha evitado situaciones no previstas, y por tanto no legales que hubieran podido incidir en su trabajo. Este artículo va referido únicamente a las donaciones procedentes de fallecidos, por lo que paso a reflejar sucintamente la normativa básica que las recoge y comento los principios rectores en los que se basa: 1. Ley 30/1979, del 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos («BOE» núm. 266, de 6 de noviembre 1979). 2. Real Decreto 411/1996, de 1 de marzo, por el que se regulan las actividades relativas a la utilización clínica de tejidos humanos («BOE» 72/1996) 3. Real Decreto 2070/1999, del 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos («BOE» núm. 3 de 4 de enero de 2000). La intervención judicial en cuanto a las donaciones de órganos para trasplantes debe li^ mitarse a lo que establece el artículo 5.3 de la Ley y artículo 10 del Reglamento que pretenden que cuando se produzca una donación no dé lugar a que se obstaculice la instrucción su- Boletín núm Pág. 5

2 marial y ello cuando aparezcan debidamente justificadas las causas de la muerte, siendo preceptiva la solicitud y la autorización judicial. A tal fin deben tenerse en cuenta los particulares a que hace referencia la Ley 30/1979 y el Real Decreto 2070/1999, desde ahora denominado Reglamento y demás disposiciones. El artículo 5.1 de la Ley 30/1979 establece: La extracción de órganos u otras piezas anatómicas de fallecidos podrá hacerse previa comprobación de la muerte. Cuando dicha comprobación se base en la existencia de datos de irreversibilidad de las lesiones cerebrales y, por tanto, incompatibles con la vida, el certificado de dejunción será suscrito por tres médicos, entre los que deberán figurar, un Neurólogo o Neurocirujano y el Jefe del Servicio de la Unidad médica correspondiente, o su sustituto; ninguno de estos facultativos podrá formar parte del equipo que vaya a proceder a la obtención del órgano o a efectuar el trasplante. En su artículo 5.2 refiere: La extracción de órganos u otras piezas anatómicas de fallecidos podrá realizarse confines terapéuticos o científicos, en el caso de que éstos no hubieran dejado constancia expresa de su oposición. El artículo 5.3 establece: Las personas presumiblemente sanas que falleciesen en accidente o como consecuencia ulterior de éste se considerarán, asimismo, como donantes, si no consta oposición expresa del fallecido. A tales efectos debe constar la autorización del Juez al que corresponda el conocimiento de la causa, el cual deberá concederla en aquellos casos en que la obtención de los órganos no obstaculice la instrucción del sumario por aparecer debidamente justificadas las causas de la muerte. Tanto para las donaciones realizadas por personas vivas o de cadáveres, se establecen en el artículo 2 las prohibiciones siguientes: No se podrá percibir compensación alguna por la donación de órganos. Se arbitrarán los medios para que la realización de estos procedimientos no sea en ningún caso gravosos para el donante vivo ni para la familia del fallecido. En ningún caso existirá compensación económica alguna para el donante, ni se exigirá al receptor precio alguno por el órgano trasplantado. En las disposiciones adicionales, se establece que el Gobierno deberá desarrollar por vía reglamentaria lo dispuesto por esta Ley, en especial: En la disposición adicional 1. a b) sobre «El procedimiento y comprobaciones para el diagnóstico de la muerte cerebral». En la 1. a b) Las medidas informativas... a fin de garantizar que todos los ciudadanos que en ellos ingresen y sus familiares tengan pleno conocimiento de la regulación sobre donación y extracción de órganos con fines terapéuticos o científicos. Analizando cada uno de estos apartados, primeramente nos encontramos con un antes y un después de la vida (o de la muerte). En el antes, todo el equipo médico debe realizar las operaciones necesarias normales y extraordinarias capaces de revivir, sanar o curar al enfermo, así lo desea de una forma general la CE en sus artículo 15 y (derecho de la vida y protección de la salud) y si ello no se consigue, y como dice el artículo 5.1, se deberán realizar las comprobaciones oportunas para asegurarse de la irreversibilidad de la vida, mediante Boletín núm Pág. 6

3 los conocimientos científicos del momento y siguiendo las normas y protocolos establecidos (esfuerzo humano y científico). En la Ley 30/1979 se establecía que la comprobación se llevará a cabo por tres Doctores especialistas ajenos a la extracción y trasplante, presumiblemente para establecer una neutralidad entre los Doctores especialistas que certifican el cese de la vida en el paciente y los especialistas que posteriormente desarrollan las operaciones de extracción de órganos y el trasplante, dotando así su actuación de un halo de independencia y evitando una posible suspicacia por parte de los familiares del fallecido. Para evitar actos no deseados, ilegalidades e incluso delitos (asesinato y posterior tráfico de órganos) se establece el carácter gratuito de las donaciones, apuntando la necesidad de que estos actos no sean gravosos ni para los donantes o sus familiares ni para los receptores, dado los altos costes que conllevan la mayoría de los trasplantes, consiguiendo así que una parte de la sociedad no se pueda aprovechar de su alto nivel económico y estableciéndose para su control unas Organizaciones, tanto a nivel de Comunidad Autónoma como Nacional o estatal (art. 7 Ley 30/1979) que coordinen las necesidades de órganos, los posibles receptores, tanto a nivel local, nacional e incluso internacional, eligiendo a los posibles receptores mas idóneos o que precisen con más urgencia la práctica del trasplante. Conforme a lo señalado por el artículo 5, apartado 3, anteriormente citado, si no consta la negativa expresa del donante, se asume de forma positiva que todos los demás somos donantes, por lo tanto se pretende salvaguardar la voluntad manifestada en vida del individuo, que de forma expresa indica su voluntad de donar o no donar, incluso de donar parte de su cuerpo. Ahora bien, aunque es prácticamente insignificante el porcentaje de personas que expresan su negativa expresa es necesario comprobar este particular por el designado por la Ley para ello. Por lo que se refiere a la sociedad española imperan unos principios de solidaridad y altruismo gratificantes de aprecio a sus semejantes, consiguiéndose con las donaciones mejorar las condiciones de vida de los receptores, es más la mayoría de las veces salvar la vida a un semejante, sin esperar gratificación económica alguna para sí (en caso de realizarse entre vivos), ni para sus familias (cuando es de fallecido). Se regulan aquellos casos en que el donante falleciese en accidente o como consecuencia de éste, debiendo constar autorización del Juez al que corresponda el conocimiento de la causa para que no se obstaculice la instrucción. Además es de resaltar que aunque la Ley establece una presunción positiva a la donación en cuanto que si el sujeto no hubiere expresado su negativa a la donación ha de entenderse que es favorable, en este sentido la obtención del consentimiento familiar es secundaria, pudiéndose llevar a cabo la extracción de órganos sin el consentimiento de estos. La práctica generalizada, es que las Organizaciones Coordinadoras de Transplantes, para evitar incidencias y suspicacias en los tramites de la comprobación de la voluntad del fallecido, se ponga en contacto con la familia y pongan en su conocimiento la posible donación de órganos para trasplante, para que den su beneplácito, consiguiéndose con ello, además de obrar de una forma más ética y delicada, más allá de la legal exigida, el crear en la conciencia de la familia donante el haber realizado una buena obra con el cuerpo del ser querido (solidaridad y altruismo), normalmente es la familia la que comunica la voluntad del fallecido, pero en otro caso debe ser el coordinador de trasplantes quien solicite la donación de órganos y tejidos, informando de tal necesidad a la familia del fallecido. Boletín núm Pág. 7

4 Además los operadores sanitarios, en cumplimiento de la normativa vigente, lo deben comunicar «al Juzgado que conoce» (art. 5.3 de la Ley y 10.5 del Reglamento). Lo normal es que se dirijan, cuando se produce el fallecimiento del donante (momento concreto e inesperado) y les conste que esté sujeto a causa judicial, al Juzgado de Guardia, que puede ser o no el que conoce del caso, circunstancia - que seguramente ignoran -, afín de que se conceda la autorización a la vista de la documentación remitida, y ello con el fin de no obstaculizar la investigación. Autorización que se concederá cuando aparezca debidamente justificada la causa de la muerte. El Juzgado de Guardia está activo las veinticuatro horas del día y además cuenta con un técnico que puede asesorar al Juez, el Médico Forense, si bien es posible que no todos los Juzgados de Instrucción que no estén de guardia lo tengan en el momento dado, es decir en el momento preciso y concreto en que se produce el fallecimiento y la solicitud de extracción de órganos. También en la Ley se especifica que los fines de las donaciones de órganos pueden ser terapéuticos, es decir que pueden ir destinados a salvar o mejorar la condición de vida de otra u otras personas, o científicos para que valiéndose de estas donaciones los científicos puedan obtener dentro de sus investigaciones resultados beneficiosos para la salud en general, y en particular para el desarrollo de las técnicas de trasplante. Posterior a esta Ley aparece el Real Decreto 411/1996, de 1 de marzo, por el que se regulan las actividades relativas a la utilización de tejidos humanos. La diferencia entre órganos y tejidos en el tema de los implantes es el hecho de estar vascularizado o no, es decir, que tenga una arteria o una vena. Dentro de los tejidos se pueden dividir en regenerables (sangre, medula ósea) procedentes de donantes vivos generalmente, y tejidos no regenerables (corneas, huesos, tendones, ligamentos, cartílagos, válvulas, vasos sanguíneos, etc.) procedentes de donantes fallecidos (Mafialich y Cois) El Real Decreto se remite y viene a desarrollar parte del articulado de la Ley 30/1979 en lo relativo a los tejidos, insistiendo en la confidencialidad de las donaciones, la promoción, su carácter voluntario, altruista y desinteresado. Es de resaltar, en cuanto al tema que nos interesa, su artículo 6: Finalidad, en su punto 2.. La obtención de tejidos humanos de personas fallecidas podrá realizarse con fines terapéuticos o científicos, mientras que al referirse en el punto 1. al donante vivo, especifica que su finalidad será exclusivamente terapéutica, haciendo por lo tanto una distinción entre donantes vivos y fallecidos. Remitiéndose su artículo 8 a lo establecido en la Ley 30/79 sobre obtención de tejidos humanos de personas fallecidas. Como complemento y actualización de la Ley 30/1979 y del Real Decreto 411/1996, aparece el Real Decreto 2070/1999 de 30 de Diciembre, que viene a reglamentar la Ley de una forma más amplia y científica para evitar lagunas y poner la legislación existente al día dados los avances científicos. En su prólogo o exposición de motivos nos habla de los progresos y avances científicotécnicos conseguidos en lo relativo a la determinación de la muerte encefálica, y en la necesidad de la actualización de la reglamentación existente; hace referencia al Dictamen de Candanchú de la Sociedad Española de Neurología, que manifiesta que: «La muerte puede ser secundaria a procesos que conduzcan primariamente a un daño completo e irreversible de las funciones encefálicas -muerte encefálica- a procesos que conduzcan a un paro cardiorrespiratorio». Precisa que el Real Decreto 426/1980 solo reglamentaba la obtención de órganos viables para trasplante por fallecimiento en situación de muerte cerebral, y que la realidad actual de- Boletín núm Pág. 8

5 termina la validez de órganos obtenidos por fallecimiento en situación de parada cardíaca, afirmación ratificada por la Conferencia sobre donantes en asistólia de Maastrich y por el Consenso Español sobre donación de órganos en asistólia de 27 de noviembre de Todo esto da lugar a una proposición no de Ley para revisión y actualización de la normativa hasta el momento existente, siguiendo las peticiones de los especialistas y operadores sanitarios así como la sugerencia de juristas (Junta de Jueces Decanos) en su reunión de 6 de marzo de 1997 tendente a adecuar la normativa sobre donaciones y trasplantes a los avances de la comunidad científica. El Reglamento insiste y prácticamente hace una remisión a la Ley en cuanto a los principios básicos de altruismo, solidaridad, gratuidad (art. 2 Ley, art. 8.1R. Trasplantes y 5.1 R Tejidos), información (art. 6 R. Trasplantes), respeto a la confidencialidad, el secreto y el consentimiento informado de los donantes vivos, la comprobación de la no oposición expresa de los fallecidos y la finalidad de las donaciones, respetando lo previsto en la Ley 30/1979 y Leyes 14/1986 General de Sanidad, y Ley Orgánica 15/1999 de Protección de datos de carácter personal. En este sentido, podemos realizar unos breves comentarios a alguno de sus preceptos, que no lo hacía la Ley 30/1979 y que el Reglamento ahora concreta y así: Define el artículo 3.1: «Órgano: Como aquella parte diferenciable del cuerpo humano constituida por diversos tejidos que mantiene su estructura, vascularización y capacidad para desarrollar funciones fisiológicas con un grado importante de autonomía y suficiencia (Ríñones, corazón, pulmones, hígado, páncreas, intestino, y cuantos otros con similar criterio...).» Aquí, esta norma determina científicamente las partes diferenciables del cuerpo objeto de trasplantes, que no quedaban definidas anteriormente y va más lejos cuando dice «...y cuantos otros con similar criterio puedan ser extraídos y trasplantados de acuerdo con los avances científicos», es decir acoge los presumibles adelantos que puedan aparecer en este campo. En su punto 3, define: «Donante fallecido: Se considera donante fallecido a aquella persona difunta de la que se pretende extraer órganos, que, cumpliendo los requisitos establecidos en el artículo 10 del presente Real Decreto, no hubiera dejado constancia expresa de su oposición». En el punto 4 se establece: «Diagnóstico de la muerte: El diagnóstico y certificación de la muerte de una persona se basará en el cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o de las funciones encefálicas, conforme establece el articulo 10.» De esta forma acoge un nuevo diagnóstico de muerte a los efectos de trasplante, además del admitido inicialmente por la Ley 30/1979, del cese irreversible de las funciones encefálicas, el nuevo, de cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias, y se remite a un posterior articulo (art. 10 del Reglamento) que delimita las condiciones y requisitos para la extracción de órganos en fallecidos, hasta el momento difusas y las establece de forma concreta y especifica y rigurosa. En el punto 6, se define «Extracción de órganos: Proceso por el cual se obtienen el o los órganos de un donante vivo o fallecido para su posterior trasplante en uno o varios receptores.» En el capítulo II, se trata entre otros temas, del respeto y la protección al donante y al receptor, la confidencialidad de las donaciones, de la educación de la poblaciói\y formación de los profesionales, de su promoción, de su gratuidad y de su carácter voluntario, altruista y desinteresado, recogiendo lo previsto al respecto en la Ley 30/1979, con un carácter más amplio Boletín núm Pág. 9

6 y pormenorizado y fijando sus objetivos en el favorecimiento de la salud y de las condiciones de vida de los receptores, sin perjuicio de las investigaciones que pudieran realizarse adicionalmente. El mentado artículo 10 se refiere a la «extracción de órganos de fallecidos: condiciones y requisitos». Apartado 1: «La obtención de órganos de donantes fallecidos para fines terapéuticos podrá realizarse si se cumplen las condiciones y requisitos...:» Habla en su punto 1, apartado a) de la oposición expresa del donante ya sea total o parcial (negativa), o de sus familiares en caso de no tener capacidad para otorgarlo (menores e incapaces), el haberse realizado por la persona competente las comprobaciones de la voluntad del donante (familia, sanitarios, documentación, etc.). En su apartado 2, «establece que la extracción de órganos de fallecidos solo podrá hacerse previa comprobación y certificación de la muerte realizada en la forma, con los requisitos y por profesionales cualificados, con arreglo a lo establecido en este Reglamento y teniendo en cuenta los protocolos incluidos en el anexo I...». Puntualiza por lo tanto que la comprobación la hagan especialistas cualificados, distintos a los que intervengan en la extracción y trasplante ni bajo sus ordenes, deberán certificar su muerte tras confirmar el cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o encefálicas, En su apartado 3 se establece que el cese irreversible de las junciones cardiorrespiratorias se apreciará mediante un examen clínico adecuado y tras un período apropiado de observación, ajustándose a los protocolos del Anexo I, con la particularidad, recogida ya en este Real Decreto, que para la certificación de muerte y la extracción de órganos, será exigible la existencia de un certificado de defunción expedido por un médico diferente de aquel que intervenga en la extracción o el trasplante. En el apartado 4, habla del cese irreversible de las funciones encefálicas, la constatación del coma arreactivo de etiología estructural conocida y carácter irreversible, que se reconocerá mediante un examen clínico adecuado tras un período apropiado de observación. Se remite de nuevo a los protocolos del anexo I, aquí hace diferencia con el apartado 3, y establece que a efectos de la certificación de muerte..., será exigible la existencia de un certificado médico firmado por tres médicos, entre los que debe figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicios de la unidad o su sustituto, no pudiendo formar parte del equipo extractor o trasplantador. El diagnóstico de muerte cerebral ha evolucionado desde que en 1976 se aceptó en el Reino Unido un criterio que lo determinaba, pero aún son motivo de discusión las condiciones necesarias para establecer este diagnóstico y poder certificar la muerte del paciente al existir diferentes criterios médico legales según los distintos países, aunque existe un acuerdo generalizado en admitir una definición de muerte cerebral, basada en dos aspectos: Clínico, por el cese irreversible de todas las funciones de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, aunque se puedan mantener los sistemas cardiovascular y respiratorio con la ayuda artificial; y fisiopatológico, al producirse una serie de acontecimientos encadenados que pueden resumirse en la existencia de un edema cerebral masivo, un colapso de la circulación intracraneal, y en consecuencia una necrosis isquémica de todas las estructuras nerviosas dentro del cráneo. Por lo tanto deben basarse en criterios neurológicos (coma arreactivo), neurofisiológicos (silencio eléctrico cerebral), potenciales evocados (estímulos), flujo sanguíneo cerebral (interrupción). Boletín núm Pág. 10

7 En su apartado 5: «En los casos de muerte accidental, así como cuando medie una investigación judicial, antes de efectuarse la extracción de órganos deberá recabarse la autorización del juez que corresponda, el cual, previo informe del médico forense, deberá concederla siempre que no se obstaculice el resultado de la instrucción de las diligencias penales». En los supuestos a que se refiere el apartado 5 del artículo 10, es decir los casos de muerte accidental y aquellos en los que medie una investigación judicial, ha de observarse la utilización por el legislador del imperativo «deberá concederla», que se refiere a la autorización para la extracción, lo que significa que por regla general el Juez está obligado a conceder dicha autorización, presentándose como única excepción a esa regla general el que la misma sea un obstáculo para el buen fin de la actividad instructora. En este sentido será muy alto el grado de probabilidad de que se conceda dicha autorización respecto de los órganos secundarios o no necesarios para la investigación, teniéndose en cuenta que en muchas de las ocasiones el o los órganos afectados por el hecho criminal investigado resultan inservibles para el trasplante (v.g. una puñalada en el corazón, puede inutilizar o hacer a este órgano inservible para trasplante). En los casos de muerte cardiorrespiratoria el médico encargado de la extracción tiene que comunicar el hecho al Juez instructor competente, y en el caso de que este no haya formulado indicación alguna, transcurrido el tiempo a que hace referencia el anexo I (15 minutos), se realizaran en todo caso, las técnicas de preservación para asegurar la viabilidad de los órganos, eso sí, tomando previamente muestras de líquidos biológicos y cualquier otra muestra que se estime razonable a la vista del hecho y que previsiblemente pueda ser necesaria para la investigación. Por tanto en el Decreto se prevé que cuando sea la muerte por parada cardiorrespiratoria, el médico lleve a efecto las operaciones de preservación de los órganos y toma de muestras para la investigación judicial (v.g. orina, sangre, etc, para detección de drogas, alcohol, etc.) El mismo artículo determina que la solicitud para la extracción de órganos, tiene que ir acompañada de: primero, certificado de defunción de la clase que corresponda según los apartados 3 y 4; segundo, un informe médico explicativo de las circunstancias personales y de ingreso en el hospital y tercero un certificado firmado por el responsable autorizante de la extracción, acreditativo de que los facultativos que van a realizarla son distintos de los que certificaron la defunción. En el apartado 6, se determina el documento que debe extender o realizar el autorizante de la extracción o quien le sustituya (todo ello de conformidad con lo establecido en el art. 11.3). En dicho documento se habrá de hacer constar expresamente las siguientes circunstancias: a) Las comprobaciones de la voluntad del fallecido, b) La información a los familiares a que se refiere el artículo 10.1, c) La comprobación y certificación de la muerte, adjuntándose certificado médico de defunción, d) En los casos de muerte accidental o en los que medie investigación judicial, que se cuenta con la autorización del Juez, e) Que el Centro Hospitalario cuenta con autorización./) Que consten los órganos para los que no se autoriza la extracción, y g) datos identificativos de los médicos que ha certificado la defunción, y que ninguno de estos forman parte del equipo extractor y trasplantador. El artículo 12 establece «que la extracción de órganos de donantes fallecidos solo podrá realizarse en centros sanitarios expresamente autorizados por la autoridad sanitaria competente de la correspondiente Comunidad Autónoma». Señalándose a continuación ros requisitos que deben cumplir los centros de extracción de órganos de donantes fallecidos para que puedan Boletín núm Pág. 11

8 ser autorizados. Concretamente en el inciso final del apartado 2, del citado articulo 12, se señala que «la autorización determinará la persona responsable a quien corresponde dar la conformidad para cada intervención de acuerdo con lo establecido en el artículo 10» Remitiéndonos ya, al anexo I, que lleva por título «Protocolos de diagnóstico y certificación de la muerte para la extracción de órganos de donantes fallecidos». Se establecen con rigor científico los pasos, exámenes y comprobaciones necesarias para el diagnóstico de la muerte, se refiere en primer lugar a lo que denomina, «Diagnóstico y certificación de muerte», donde contempla dos criterios diversos para dicho diagnóstico, de un lado, basándose en la confirmación del «cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias (muerte por parada cardiorrespiratoria)» y de otro la confirmación del «cese irreversible de las funciones encefálicas (muerte encefálica)» y de conformidad con lo establecido en el artículo 10. A continuación determina los criterios de diagnóstico de la muerte encefálica en consonancia con el artículo 10.4 (coma arreactivo de etiología estructural conocida y de carácter irreversible), estableciendo unos protocolos rigurosos en cuanto a las condiciones diagnosticas, basadas en las evidencias clínicas o por neuroimagen de las lesiones destructivas en el sistema nervioso central compatible con la situación de muerte encefálica. En el punto a,byc, establece los «tres hallazgos fundamentales en la exploración neurológica, consistentes en la constatación del coma arreactivo, sin ningún tipo de respuestas...; ausencia de reflejos troncoencefálicos y al test de atropina y al test de apnea comprobando que no existen movimientos respiratorias torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respirador...». A continuación establece que la actividad motora de origen espinal espontaneo o inducida, no invalida el diagnóstico de la muerte cerebral (punto ), se indican las condiciones que dificultan el diagnóstico clínico por motivos que impidan la exploración (graves destrozos sufridos en el macizo craneofacial, intolerancia al test de apnea, hipotermia, presencia de drogas depresoras del sistema nervioso central, menores de un año de edad, punto , a, b, c, dy e). En el punto 2.3 a, b y c del anexo I no se fija un período de observación concreto como se fijaba en el Reglamento anterior, sino que «debe valorarse individualmente» según la gravedad de las lesiones, y pruebas realizadas, recomendando la repetición de la exploración neurológica en períodos de 6 horas (lesión destructiva), 24 horas (encefalopatía anoxica), o más si se sospecha intoxicación medicamentosa. Dichos períodos pueden acortarse a criterio del médico de acuerdo con las pruebas recogidas en el apartado 4 de este anexo. En el apartado 2.4 se acuerda que las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico no son obligatorias, con exclusión de las referidas en el apartado del anexo, como son la hipotermia, neonatos, etc., ausencia de lesión destructiva por evidencia clínica o neuroimagen, o cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial. Aun así debe valorarse la realización de otras pruebas en atención a cada caso individualizado. Pueden ser de dos tipos neuronales, mediante electroencefalograma y potenciales evocados, y las que evalúan el flujo sanguíneo cerebral (arteriografía, angiografía, angiogammagrafía, sonografía dopper transcraneal), teniendo en cuenta que deben realizarse las establecidas con carácter obligatorio, pudiéndose realizarse además otras según los avances científicos que se produzcan según establece la Disposición final tercera del Reglamento de Trasplantes. Boletín núm Pág. 12

9 El diagnóstico de muerte encefálica no complicado, se produce ante un coma de causa conocida, excluidas situaciones que dificulten el diagnóstico clínico, y con prueba instrumental de soporte diagnóstico concluyente puede ser diagnosticada la muerte encefálica, sin ser preciso el período de observación establecido. Cuando se producen en situaciones especiales, en recién nacidos, lactantes y niños, que dificultan o complican el diagnóstico, cuando no haya lesión destructiva cerebral demostrable, además de la exploración neurológica deberá realizarse al menos una prueba instrumental de soporte diagnóstico confirmatoria, en cuanto a los recién nacidos, lactantes y niños, se basa en los mismos criterios que los adultos, con ciertas peculiaridades, deben incluir además reflejos de succión y búsqueda, y repetirse en los neonatos varias veces la exploración clínica. Los períodos de observación varían con la edad, en neonatos pretermino, y recién nacidos a termino hasta dos meses se deben realizar dos exploraciones clínicas y electrocardiogramas separadas 48 horas, se reducirá si no existe riego sanguíneo cerebral; Desde dos meses a un año, y entre uno y dos años, en los primeros dos exploraciones y electroencefalogramas separados 24 horas, en los segundos por 12 horas en presencia de lesión destructiva y 24 cuando sea por encefalopatía anoxica isquémica. En el punto 3 del anexo I, trata de «Diagnóstico de muerte por parada cardiorrespiratoria», en su apartado 1.1. indica que se basará en la constatación de ausencia de latido cardiaco, ausencia de pulso y de respiración espontanea, y trazado electrocardiográfico, ambas cosas durante un período no inferior a cinco minutos; en el 2. especifica que la irreversibilidad de la función deberá ser constatada tras un período de aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonares avanzadas recogidos en los protocolos de reanimación cardiopulmonar vigentes y en los que periódicamente se publiquen, en el 3., indican la necesidad de calentar el cuerpo cuando su temperatura sea inferior a 32 grados antes de establecer la irreversibilidad de la parada y el diagnóstico de la muerte. Las maniobras de mantenimiento y viabilidad y preservación, comenzaran una vez que el equipo de reanimación haya dej ado constancia escrita de la muerte, con indicación de la hora de fallecimiento, cuando sea además necesaria la autorización judicial, se reanudaran las maniobras de mantenimiento de flujo sanguino y se comunicará al Juzgado la existencia del posible donante, que contestará afirmativamente en el momento, o transcurrido quince minutos sin respuesta negativa se procederá a la extracción de muestra sanguínea, orina, jugos gástricos, todo ello si es posible, que quedará a disposición del Juzgado, una vez obtenida la correspondiente autorización judicial, según lo establecido en el artículo 10 del Real Decreto, se podrá proceder a la extracción de órganos. Existen por lo tanto dos autorizaciones una para extraer muestras a disposición del Juzgado que se llevará a cabo a los 15 minutos de haber pedido autorización sin recibir contestación, y otra para realizar la extracción de órganos que debe ser por escrito a la vista de la documentación remitida al Juzgado e informe forense. En conclusión, cuando existe un posible donante, el equipo médico, conforme a las normas antes referidas, puede proceder a extraer los órganos del fallecido si se comprueba que no existe constancia expresa de oposición total o parcial (art. 5.2 LT y art RD. y art. 8 RD 1 de marzo de 1996 sobre tejidos), careciendo los familiares de legitimación para oponerse, prevalece el derecho a la salud y a la vida de los receptores. La comprobación en los centros autorizados la deberá realizar la persona a quien corresponda (art. lb.l.fe RD) recabando información, examinando documentación y pertenencias, e informando a los familiares Boletín núm Pág. 13

10 (art RD). Lo cierto es, que prácticamente en el cien por cien de los casos se solicita el consentimiento de la familia, ya que sin el mismo, y dado en los momentos delicados o sensibles en que se produce, daría lugar a graves incidencias e incluso denuncias por los familiares que enturbiarían la política de donaciones, y provocaría que parte de la sociedad tomara en consideración la donación o su negativa de forma expresa en caso de fallecimiento. Además cuando los posibles donantes falleciesen en accidente o como consecuencia ulterior de este, es decir que estén sujetos a procedimientos judiciales por tal motivo, deberá constar la «autorización el juez» que conozca de la causa, que la concederá cuando no obstaculice la instrucción (art. 5.3 LT y 10.5 RD). Se recabará autorización cuando se aprecie que el sujeto donante pueda estar implicado en un hecho delictivo, y su situación nazca del hecho, a fin de no destruir pruebas necesarias para la investigación, que deberá concederse cuando no la obstaculice, o en todo caso, sobre los órganos que no sean primordiales para la investigación, mediante auto motivado, y a la vista del informe forense, limitándose por tanto a preservar las pruebas de investigación no a garantizar el proceso de trasplante (Romeo Casanoba y García Paredes), ya que no entra dentro de la función judicial el velar por el cumplimiento de la Ley y del Reglamento que queda en manos del Responsable de vigilar el cumplimiento de los requisitos y obtener la autorización judicial (art. 1., y 10.6 RD). Por tanto la misión del juez es la de velar por la instrucción, y autorizar la extracción una vez que el médico forense informe de la causa de la muerte y quede acreditado que la extracción de los órganos no perjudica a la instrucción de la causa, incluso pueden sacarse muestras para estudio de los afectados por los «hechos», por lo que una negativa debe considerarse excepcional y motivada. Deberá solicitarse la autorización (art. 5.3 LT) cuando se pretenda de personas que fallecieren en accidente o como consecuencia de este, además (art RD) cuando medie una investigación judicial..., no solo cuando la causa de la muerte es un accidente, hecho no querido, no intencional (tráfico, accidental, laboral. Etc.) sino cuando su origen es intencional o doloso (Homicidio), o cuando no se certifique la muerte del causante por la causa que sea, y que hace intervenir al Juzgado y la práctica de la autopsia. Se consigue, como dice el Magistrado Aguirre López, conjugar «dos principios contrapuestos inicialmente». El derecho al propio cuerpo como expresión de la libertad individual, y el principio de solidaridad y altruismo hacia los demás que tiene un indudable carácter social, y que como decía al principio ha conseguido que España se sitúe en cabeza de la donación de órganos para trasplante. Además para el buen fin de las donaciones y trasplantes, es necesario contar con la adecuada coordinación que aumentará el numero y calidad de órganos y tejidos para trasplante, consiguiendo aumentar las expectativas de vida de muchos pacientes, deben colaborar además los estamentos implicados, médicos, sociales y judiciales, todo ello bajo la figura del Coordinador de Trasplantes y que tiene entre otras misiones la de identificación, detección de donantes, apoyo a los equipos médicos (Cabrer, Mañalich, Valero), y trato con las familias de los donantes. Se puede decir que para los operadores sanitarios y coordinadores existen cuatro tipos de donantes, el principal, el de muerte cerebral por su mayor incidencia (accidentes), el donante vivo, el donante cadáver (huesos, etc) y el de muerte cardiorrespiratoria. Casi el 96 por 100 de donantes fallecidos, se deben a la muerte cerebral. España y según las estadísticas, ocupa uno de los primeros lugares en donaciones, con una tasa anual p.m.p por 100 (año 2001), desde 1996 en que se consiguió el 26,8 por 100 ha ido aumentando sucesivamente hasta conseguir la tasa estimable del año 2001 (Datos 2001 Boletín núm Pág. 14

11 Web ONT). En el año 2001 se contabilizaron 1335 donantes, de ellos con carácter multiorgánicos el 84,40 por 100, la edad varía en relación de unos años a otros, en el año 2001 aparecía un incremento de donantes de más de 60 años con una tasa de 33,90 por 100, disminuyendo en cuanto a donantes entre 45 y 60 años a un 20,4 por 100, y aun más entre los fallecidos entre 30 y 45 años a un 16,50 por 100, y a un 17,80 por 100 entre 15 a 30 años, la mayoría de los fallecimientos se deben a los accidentes de tráfico, de los que se puede decir que son los donantes tipo de los trasplantes. Boletín núm Pág. 15