CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

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1 CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL JUSTIFICACIÓN La presencia de substancias que generan, o pueden generar adicción, es una constante en todas las sociedades humanas. En los últimos años, se ha observado un fenómeno de homogeneización en el conjunto europeo en los patrones de consumo de alcohol. En España, éste se ha estabilizado en torno a los 9-10 litros de alcohol puro por habitante y año. Se observan varios aspectos como la incorporación progresiva de la mujer al consumo de bebidas alcohólicas, la concentración de consumos durante el tiempo dedicado al ocio y un aumento del consumo de la cerveza con menoscabo del vino. El consumo excesivo de bebidas alcohólicas es responsable de una morbimortalidad elevada en nuestra población 1. El consumo moderado de alcohol se ha relacionado en diferentes estudios epidemiológicos con algunos beneficios, por ejemplo, una reducción de la cardiopatía isquémica 2-4. Aun así, hay consenso al promover el cribado del consumo de riesgo 2. El Plan de salud de Cataluña afirma que el consumo excesivo de bebidas alcohólicas representa un problema importante de salud pública 1. La identificación de personas con un consumo de riesgo de bebidas alcohólicas está justificada por varias razones. De una parte, la detección en fases iniciales ayuda a evitar lesiones. Por la otra, facilita cambios de conducta individual con mejores resultados que cuando ya tenemos una dependencia alcohólica instaurada. Finalmente, disponemos de muchos estudios que demuestran la efectividad de las intervenciones realizadas por los profesionales de la atención primaria 5-7. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria 8, siguiendo la clasificación diagnóstica operativa, propone considerar cinco tipos de personas en relación con su consumo de alcohol: Abstemio: persona que nunca ha consumido alcohol de manera habitual o toma de manera muy ocasional. Bebedor moderado: persona con consumos inferiores a los definidos como límite de riesgo: 280 g/semana o 28 UBE 1 en hombres 168 g/semana o 17 UBE en mujeres Bebedor de riesgo: persona con consumos superiores al límite de riesgo: 1 UBE: unidad de bebida estándar = 10 gramos de alcohol puro 1

2 > 280 g/semana o > 28 UBE en hombres > 168 g/semana o > 17 UBE en mujeres 5 o más UBE por ocasión de consumo al menos 1 vez a la semana, durante el último mes. Bebedor de riesgo con trastornos relacionados con el alcohol: persona que presenta consecuencias físicas, psíquicas o sociales derivadas del consumo de alcohol. Bebedor con síndrome de dependencia alcohólica. Esta clasificación tiene una importancia capital a la hora de establecer los objetivos de salud de la persona en relación con el consumo de alcohol: en algunos casos mantenimiento de la conducta, en otros casos abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas y en otras, sencillamente moderar el consumo. En resumen, el límite de riesgo por la aparición de problemas relacionados con el alcohol, facilita escoger la estrategia adaptada a la práctica diaria de la atención primaria para el abordaje del consumo de alcohol. MAGNITUD DEL PROBLEMA España ocupa un lugar importante en el ranking mundial de producción de bebidas alcohólicas: es el tercer productor de vino, el octavo de cerveza y el decimocuarto de bebidas destiladas. También es un gran consumidor: el séptimo consumidor de vino, undécimo de bebidas destiladas y decimoctavo de cerveza. En conjunto, es el quinto país consumidor de alcohol del mundo 8. LA OMS afirma, el año 2002, que el alcohol es el quinto factor de riesgo para la salud en el mundo y el tercero en los países desarrollados 9. El consumo de bebidas alcohólicas es un hábito muy prevalente en la población catalana 1. Los contactos iniciales con el alcohol se establecen en edades tempranas, con una edad media de inicio a los 14 años (adolescencia) y se conserva el nivel de ingesta en edades posteriores. El 61,1 % de la población de entre 15 y 64 años refiere haber consumido bebidas alcohólicas en el curso de los últimos 30 días (70,4 % los hombres y 51,8 % las mujeres). En los jóvenes de 14 a 18 años destaca en las chicas (58,3 %) que es ligeramente superior a la de los chicos (57,8 %) 10. Determinar la prevalencia de consumo de riesgo en la población no es sencillo y depende mucho de los criterios que se utilicen. Un 8 % (8,9 % de los hombres y 7,1 % 2

3 de las mujeres) de los catalanes son bebedores de riesgo 11. En los jóvenes de 14 a 29 años la prevalencia se sitúa en el 10,4 %, entre los chicos en el 10,1 % y ligeramente superior entre las chicas (10,8 %), hecho que confirma el progresivo aumento del consumo entre las mujeres jóvenes. En el caso de los mayores, según un estudio reciente, entre 1% - 6 % son bebedores de riesgo, con un predominio mayor de los hombres 12. El alcohol está implicado directamente no solamente en los accidentes de tráfico, sino que se le atribuye un tercio de los accidentes laborales, una disminución del rendimiento y más conflictividad laboral. En España, alrededor del 24 % de los trabajadores consumen una cantidad de alcohol que se considera de riesgo potencial para la salud física. Aproximadamente, uno de cada cuatro accidentes laborales tienen como causa básica el alcohol. Entre el 15 % y el 40 % de las sanciones disciplinarías se relacionan con el consumo de alcohol 13. El alcohol es la sustancia que motiva más inicios de tratamientos en la Red de Atención a las Drogodependencias de Cataluña (XAD), con el 41,6 % de todos los inicios registrados durante el año Un total de catalanes iniciaron tratamiento por alcoholismo en la XAD, con un claro predominio del género masculino (80 %) 14. Eficacia de la prueba de cribado En la atención primaria disponemos de varias herramientas o instrumentos para determinar el consumo de alcohol y las consecuencias para la salud: anamnesis del consumo, cuestionarios y pruebas de laboratorio. En general para cribar el consumo de riesgo o perjudicial es recomendable evaluar la cantidad, frecuencia e intensidad (patrón) de consumo de bebidas alcohólicas mediante instrumentos específicamente diseñados. La anamnesis del consumo de bebidas alcohólicas en los últimos días es una medida de eficacia demostrada para identificar a los bebedores de riesgo. Una propuesta fácil en las consultas de atención primaria es la entrevista semiestructurada (tabla 1), que permite conocer la ingesta real mejor que algunos cuestionarios propuestos. Por otra parte, facilita la relación entre sanitario y paciente. 3

4 Tabla 1. Entrevista semiestructurada 1. Qué desayuna? Y para beber? 2. Toma algo a media mañana? Hace el vermú antes del almuerzo? 3. En el almuerzo, qué bebe? Toma alguna copa o carajillo? 4. Merienda? Y qué bebe? 5. Al salir del trabajo, va a tomar algo? Qué toma? 6. Qué toma para cenar? Y para beber? Toma alguna copa después? 7. Durante los fines de semana toma alguna copa más? En el marco de la atención primaria de Cataluña, además, se ha validado el Interrogatorio sistematizado de consumos alcohólicos (ISCA) compuesto por sólo tres ítems (tabla 2), que exploran cantidad y frecuencia de consumo 15. Tabla 2. Interrogatorio sistematizado de consumos alcohólicos (ISCA) 1. Si en alguna ocasión toma bebidas alcohólicas (vino, cerveza, etc.), cuántas consumiciones toma el día que bebe? (expresado en UBE) 2. Con qué frecuencia lo hace? (número de días a la semana) 3. Los fines de semana (o los días laborables) cambian sus hábitos de consumo? No hay ningún estudio que demuestre cuál de los dos métodos es mejor. La opción de utilizar un instrumento u otro dependerá del profesional, pero en cualquier caso, es imprescindible incorporar esta práctica a la rutina habitual de las consultas de atención primaria. Esta anamnesis del consumo de alcohol se recomienda hacerla cada dos años, a toda la población a partir de 15 años 8. En situaciones en que sea necesario establecer prioridades, es recomendable actuar sobre los grupos con riesgo mayor: 1. Adolescentes 2. Hombres entre 20 y 40 años 3. Personas con síntomas asociados a consumo de alcohol: gastritis, ansiedad, temblores, lumbalgias, IT o justificantes repetidos, Mujeres embarazadas 5. Hijos de padres alcohólicos 6. Personas con problemas sociales, laborales o familiares: desempleados, viudedad Profesiones de riesgo (conductores, construcción, camareros, agentes comerciales, ejecutivos...) Los cuestionarios estandarizados más conocidos en nuestro medio son el AUDIT (detección de consumo de riesgo), CAGE (cribado de dependencia) y el MALT (diagnóstico de dependencia). La OMS propone utilizar el AUDIT en la atención 4

5 primaria, puesto que permite identificar consumos de riesgo, y cuando la puntuación total es muy elevada sugiere dependencia 16. Otros cuestionarios como el CAGE o el MALT son útiles para identificar personas con dependencia alcohólica. El AUDIT incorpora preguntas sobre las consecuencias de beber junto con preguntas sobre cantidad y frecuencia de ingesta. Tiene una sensibilidad del 51 % al 97 % y una especificidad del 78 % al 96 % 16. Se ha validado en catalán y castellano 17. Hay una versión breve, la AUDIT-C, que incluye las tres preguntas de consumo de alcohol 18. Éste también se ha validado en nuestro contexto en pacientes de la atención primaria; los resultados obtenidos de sensibilidad y especificidad confirman la validez para el cribado de consumidores de riesgo 19. El CAGE tiene una sensibilidad del 43 % al 94 % y una especificidad del 70 % al 97 % 20,21. Los marcadores biológicos son indicadores pobres para el cribado sistemático de la ingesta de alcohol pero nos pueden servir, cuando estén alterados, para el seguimiento de la reducción o el abandono del alcohol 8. Básicamente, los utilizaremos para identificar la lesión orgánica. Recientemente, se ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis 22, con el objetivo de revisar la efectividad de los programas de cribado de consumo de alcohol. En conjunto, se estima que por cada personas cribadas, 25 darán resultado positivo como bebedores de riesgo y que después de la intervención para reducir el consumo, al cabo de un año, entre 2 y 3 casos habrán reducido el consumo de riesgo. Este estudio obliga a replantear la oportunidad del cribado sistemático, en el sentido de no generalizar el cribado, pero sí mantenerlo en determinadas situaciones (patologías asociadas a consumo de alcohol, como por ejemplo pirosis, palpitaciones, ansiedad, etc.) y/o en colectivos de riesgo (hombres, embarazadas, consumo de medicamentos, profesiones de riesgo, etc.). Obviamente, cuando el consumo de alcohol pueda tener relación con el motivo de consulta se debe hacer la anamnesis y no serían aplicables las consideraciones de Beich, que se refieren a cribados sistemáticos. Este artículo ha generado un debate intenso en la edición electrónica del British Medical Journal, con réplicas por parte de los autores de los diferentes estudios analizados y contraréplicas de los autores del metaanálisis 23. 5

6 EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS El año 1988 se publicó el primer estudio riguroso sobre efectividad de la intervención para reducir el consumo de alcohol en pacientes bebedores de riesgo 24. El grupo intervención presentó una reducción del 25 % en el consumo de bebidas alcohólicas. Posteriormente, se han publicado diferentes estudios de intervención, revisiones y metaanálisis que confirman la efectividad de las intervenciones breves para reducir el consumo de bebidas alcohólicas entre los bebedores de riesgo atendidos en la atención primaria 6-8, También hay evidencia de la efectividad de estas actuaciones hechas en el ámbito hospitalario 29. En general, hay consenso en afirmar que la detección precoz y el consejo educativo para la moderación del consumo de bebidas alcohólicas tiene una efectividad superior a actividades preventivas más habituales. Concretamente los datos publicados sugieren que aproximadamente el 15 % - 20 % de los bebedores de riesgo reducen el consumo por debajo de este límite, con resultados similares en los diferentes estudios. Las intervenciones que han demostrado su efectividad incluyen los aspectos siguientes: valoración de la ingesta, seguida del consejo educativo y establecimiento de objetivos en relación con el consumo de bebidas alcohólicas. El consejo educativo, para ser eficaz, ha de incluir las características siguientes: Personalizar la intervención educativa Facilitar información sobre los riesgos derivados de mantener la conducta actual Ofrecer elementos de motivación positivos: mejora de la salud, ahorro económico, reconocimiento de la familia, etc. Concretar el objetivo: abstinencia absoluta o moderación del consumo Dar algún material escrito con recomendaciones concretas Proponer alternativas al consumo de bebidas alcohólicas. La figura 1 presenta una propuesta concreta del consejo breve utilizado por profesionales de nuestro entorno de acuerdo con recomendaciones de grupos de trabajo de reconocido prestigio y experiencia 30. 6

7 Figura 1. Modelo de consejo breve. Los consejos pueden facilitarlos uno o más miembros del equipo de salud, incluyendo médicos de familia y enfermería. Es recomendable hacer un seguimiento posterior, puesto que se han demostrado resultados mejores. La mayoría de las intervenciones se han desarrollado en atención primaria, y los datos son coincidentes tanto en estudios hechos fuera 25, 27, 28 como en nuestro país 6; 26. Con los datos publicados, se observan efectos después de 6 la 12 meses de la intervención. El modelo de estadios del cambio, utilizado en la entrevista motivacional, plantea que la estrategia para ayudar al paciente a modificar su conducta no debe ser igual para todos, sino de manera individual, según el estado del cambio en que se encuentra 8. El metaanálisis de Ballesteros, hecho únicamente con estudios españoles, demuestra una eficacia moderada de la intervención breve 6. El grupo experimental presenta una reducción del 22 % en el consumo semanal de alcohol. Atendiendo a la reducción del porcentaje de bebedores de riesgo se observa una reducción del 11 % en los grupos que han recibido intervención breve. En los estudios analizados, la intervención breve tiene una duración entre 5 y 15 minutos, a cargo en todos ellos del médico de familia, y en general, incluye visitas de seguimiento. El periodo de seguimiento mínimo es de 6 meses hasta 18 meses. El estudio de Beich, antes mencionado, no pone en entredicho la utilidad del consejo breve en las consultas de atención primaria 22. Las herramientas que pueden ayudar a los clínicos a dar intervenciones efectivas incluyen breves entrenamientos o acceso a educadores de salud o médicos de atención primaria especialmente entrenados, y la presencia de elementos de apoyo a la consulta (apuntes, recordatorios, algoritmos de consejo, y material de educación a los pacientes) 2;3. 7

8 RECOMENDACIONES La OS Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda las intervenciones de cribado e intervenciones breves de consejo para reducir la ingesta de alcohol en adultos, incluyendo mujeres embarazadas, en la actuación de la atención primaria. La entrevista es la herramienta básica para conocer el consumo de bebidas alcohólicas. En la práctica puede resultar muy útil una encuesta semiestructurada o el Interrogatorio sistematizado de consumos alcohólicos (ISCA). Los cuestionarios estandarizados pueden ayudar a identificar un consumo de riesgo (AUDIT, AUDIT-C), a sospechar (CAGE) o a confirmar el síndrome de dependencia alcohólica (MALT). En personas abstemias no podemos recomendar el consumo moderado de alcohol para reducir la mortalidad cardiovascular dado que hay riesgo para la salud. Es recomendable reducir el consumo por debajo de los valores considerados seguros: 170 g (17 UBE) semanales en el hombre y 110 g (11 UBE) semanales en la mujer no embarazada. No hay evidencia a favor o en contra de hacer en adolescentes actividades de cribado y consejo educativo en la atención primaria. El cribado en la atención primaria y las intervenciones de consejo breve por el abuso de alcohol pueden concretarse en cinco puntos: 1. Evaluar el consumo de alcohol con una herramienta de cribado breve seguido por evaluación clínica si es necesaria. 2. Advertir a los pacientes de reducir el consumo de alcohol a niveles moderados. 3. Acuerdo en objetivos individuales para reducir el uso de alcohol o abstinencia (si está indicado). 4. Ayudar a los pacientes a adquirir las motivaciones, habilidad de autoayuda, o apoyos necesarios para el cambio de comportamiento. 5. Organizar el seguimiento y consejo repetitivo, incluyendo a los bebedores dependientes que están en tratamiento en la atención especializada. BIBLIOGRAFÍA 1. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de salut de Catalunya Generalitat de Catalunya, Barcelona Disponible en: (consultado a finales julio 2004) 8

9 2. U.S. Preventive Services Task Force*. Screening and Behavioral Counseling Interventions in Primary Care To Reduce Alcohol Misuse: Recommendation Statement. Ann Intern Med 2004;140: Mukamal KJ, Conigrave KM, Mittleman MA, et. al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Engl J Med 2003; 348(2): Tenth special report to the U.S. Congress on alcohol and health from the Secretary of Health and Human Services. US. Department of Health and Human Services. Washington, DC: National Institutes ofoff Health, National Institute on Alcohol Abus and Alcoholism (NIAAA). NIH Publication No ; June Poikolainen K. Effectiveness of brief interventions to reduce alcohol intake in primary health care populations: a meta-analysis. Prev Med 1999;28: Ballesteros J, Arino J, Gonzalez-Pinto A, Querejeta I. Eficacia del consejo médico para la reducción del consumo excesivo de alcohol. Metaanálisis de estudios españoles en atención primaria. Gac Sanit 2003;17: Ballesteros J, Duffy J.C., Querejeta Y, Ariño J, González-Pinto A. Efficacy of Brief Interventions for Hazardous Drinkers in Primary Care: Systematic Review and Meta-Analyses. Alcohol Clin Exp Res vol 2004; 28 (2): Aubà J, Barranco JR, Córdoba R, Ledesma A, Mosquera J, Picó MV, Ribas A. Recomendaciones semfyc Alcohol. SemFYC. Barcelona Bohn MJ, Babot TF, Kranzler HR. The alcohol use disorders identification test (AUDIT): Validation of a screening instrument for use in medical settings. J Stud Alc 1995; 56: The World Health Report Reducing risks, promoting healthy life. Geneve: World Health Organization, Suris J.C., Parera N. Enquesta de salut als adolescents escolaritzats de Catalunya Barcelona: Fundació Santiago Dexeus, Encuesta domiciliaria sobre consumo de drogas, 001. Obsevatorio Español sobre Drogas, Informe nº 6, Nov Datos de Cataluña (no publicados) cedidos por el Órgano Técnico de Drogodependencias, Departamento de Salud. 13. O'Connell H, Chin A-V, Cunningham C, Lawlor B. Alcohol use disorders in elderly peoble-redefining an age old problem in old age. BMJ 2003; 327: Bastida N. Problemas laborales asociados al consumo de alcohol. Adicciones 2002; 14 (supl.1): Sistema d informació sobre drogodependències a Catalunya. Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya Gual A, Contel M, Segura L, Riba A, Colom J. El ISCA (Interrogatorio sistematizado de consumos alcohólicos), un nuevo instrumento para la identificación precoz de bebedores de riesgo. Med Clín (Barc) 2001;117: Babor TF, Higgins-Biddle J.C., Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for Use in Primary Care. 2nd ed. World Health Organization; Contel M, Gual A, Colom J. Test para la identificación de trastornos por uso de alcohol (AUDIT): traducción y validación del AUDIT al catalán y castellano. Adicciones 1999;11(4): Bush K, Kivlahan DR, McDonell MS, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT Alcohol Consumption Questions (AUDIT-C): An Effective Brief Screening Test for Problem Drinking. Archives of Internal Medicine 1998;158(14): Gual A, Segura L, Contel M, Heather N, Colom J. Audit-3 and audit-4: effectiveness of two short forms of the alcohol use disorders identification test. Alcohol Alcohol 2002;37(6): Fiellin DA, Reid MC, O'Connor Ps. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000;160:

10 22. Friedmann PD, Saitz R, Gogineni A, Zhang JX, Stein MD. Validation of the screening strategy in the NIAAA "Physicians' Guide to Helping Patients with Alcohol Problems." J Stud Alcohol 2001; 62: Beich A, Thorsen T, Rollnick S. Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers in general practice: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 327: (consultado a final enero 2005). 25. Wallace P, Cutler S, Haines A. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. BMJ 1988; 297: Whitlock EP, Polen MR, Green A, Orleans T, Klein J. Behavioral Counseling Interventions in Primary Care To Reduce Risky/Harmful Alcohol Use by Adults: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2004; 140: Fernández García JA, Ruiz Moral R, Perula de Torres LA, Campos Sánchez L, Lora Cerezo N, Martinez de la Iglesia J; Grupo Cordobés de Investigación en Atencion Primaria (GCIAP).Efectividad del consejo médico a pacientes alcohólicos y bebedores excesivos atendidos en consultas de atención primaria. Aten Primaria. 2003; 31: Fleming MF, Mundt MP, French MT, Manwell LB, Stauffacher EA, Barry KL. Brief physician advice for problem drinkers: long-term efficacy and benefit-cost analysis. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: Moyer A, Finney JW, Swearing CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction 2002; 97: Emmen MJ, Schippers GM, Bleijenberg G, Wollersheim H. Effectiveness of opportunistic brief interventions for problem drinking in a general hospital setting: systematic review. BMJ 2004; 328: (consultado a finales enero 2005). 32. The Physician's Guide to Helping Patients with Alcohol Problems. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). NIH Pub. No Bethesda, MD; Screening and Behavioral Counseling Interventions in Primary Care to Reduce Alcohol Misuse. What's New from the USPSTF. April Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. 10