VALIDEZ DIAGNÓSTICA DE LAS PRUEBAS CLÍNICAS PARA PATOLOGÍAS DE COLUMNA CERVICAL

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE KINESIOLOGIA VALIDEZ DIAGNÓSTICA DE LAS PRUEBAS CLÍNICAS PARA PATOLOGÍAS DE COLUMNA CERVICAL MEMORIA DE TITULO ALUMNO: JOSELYN BARRERA MORA PROFESOR GUÍA: CAROLINA GAJARDO CONTRERAS TALCA CHILE 2012

2 AGRADECIMIENTOS Esta memoria está dedicada a todas aquellas personas que formaron parte de este largo pero hermoso proceso, por su preocupación y dedicación constante en mi proceso de formación. Además no puedo dejar de mencionar especialmente a mi familia por el apoyo incondicional; a las profesoras de la Escuela de Kinesiología de la Universidad de Talca Paula Caballero Moyano y Carolina Gajardo Contreras por su ayuda académica y personal cada vez que las necesite.

3 ÍNDICE Contenido Página TABLA DE FIGURAS,.. i LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS. ii RESUMEN... iii 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS METODOLOGÍA Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Columna Cervical Vértebras Atípicas Atlas (C1) Axis (C2) Séptima Vértebra Cervical Disco Intervertebral

4 4.3 Músculos de Cabeza y Cuello Músculos Extensores de Cabeza Músculos Extensores de Cuello Músculos Flexores de Cabeza Músculos Flexores de Cuello Músculos Rotadores de Cabeza y Cuello Irrigación Columna Cervical Arteria Vertebral Inervación Columna Cervical Alteraciones patológicas Síndromes radiculares Síndromes de los plexos Descripción de Pruebas Diagnósticas en Columna Cervical Prueba de Spurling Prueba de Distracción Prueba de Depresión del Hombro Signo de Bakody Prueba de Jackson Prueba de Compresión del Plexo Braquial Prueba de la Arteria Vertebral. 4.8 Validez Clínica Fiabilidad Validez Diagnóstica Tabla de 2 x Sensibilidad Especificidad Razones de probabilidad Significación Estadística Normas de predicción clínica

5 5. RESULTADOS Prueba de Spurling. 5.2 Prueba de Distracción. 5.3 Prueba de la Arteria Vertebral Prueba de Jackson Prueba de comprensión del plexo braquial Signo de bakody Prueba de depresión del hombro DISCUSIÓN CONCLUSIÓN PROYECCIÓN CLÍNICA BIBLIOGRAFÍA

6 TABLA DE FIGURAS FIGURA 1: Prueba de Spurling FIGURA 2: Prueba de Distracción Cervical FIGURA 3: Prueba de Depresión del Hombro. FIGURA 4: Signo de Bakody. FIGURA 5: Prueba de Jackson FIGURA 6: Prueba de Comprensión del Plexo Braquial FIGURA 7: Prueba de la Arteria Vertebral i

7 LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS TABLA 1.1. Tabla de contingencia 2 x 2 utilizada para comparar los resultados de la prueba de referencia con los del test sometido a estudio. TABLA 1.2. Tabla de contingencia 2x2 que muestra la forma para el cálculo de los valores predictivos positivos y negativos horizontalmente, la sensibilidad y especificidad verticalmente. TABLA 1.3. Interpretación de las razones de probabilidad. TABLA 2. Estudios incluidos del Test de Spurling. TABLA 3. Estudios incluidos del Test de Distracción Cervical. TABLA 4. Estudios incluidos del Signo de Bakody. ii

8 RESUMEN La columna cervical entrega la movilidad necesaria a la cabeza con el fin de funcionar de manera óptima y permitir la función de los órganos sensoriales, orientando en tres dimensiones. Los movimientos de la cabeza son ejecutados por los músculos pero el tipo de movimiento depende de la forma e interacción de una vértebra con otra. Por la gran amplitud de movimiento esta parte de la columna está susceptible a numerosas lesiones, tanto la flexo-extensión como la inclinación lateral de la columna provocan tensiones de tracción y compresión en el disco, mientras la torsión induce tensiones de cizalla (Kuijper B, et al. 2009). Entre las alteraciones más comunes incluyen hernias discales cervicales, enfermedad degenerativa del disco, estenosis del agujero vertebral, y la degeneración. Las pruebas clínicas son un instrumento de gran utilidad dentro de las técnicas de evaluación, ya que permiten orientar el diagnóstico. Se basan principalmente en provocar el mecanismo de dolor o en otros casos de aliviar los síntomas (Bueno, J 2002). Por lo tanto, es conveniente analizar la validez de pruebas diagnósticas, ya que representan gran utilidad práctica para la clínica. (Cleland. J, 2006). El propósito de esta revisión es analizar la validez diagnóstica de dichas pruebas clínicas publicadas entre los años 1995 y 2012, con el fin de establecer su sensibilidad y especificidad y con ello entregar mayor confiabilidad de herramientas a los profesionales que utilizan estas pruebas diagnósticas. iii

9 I. INTRODUCCIÓN La columna vertebral es un sistema dinámico compuesto por estructuras rígidas (vértebras) y elásticas (disco intervertebral, ligamentos, tendones, etc.). Es capaz de reunir capacidades de estabilidad, movilidad y resistencia. Las vértebras tendrán características comunes y propias dependiendo del segmento al que correspondan (cervical, torácica, lumbar y sacra). La columna cervical (CC) permite movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotaciones, todo gracias a la disposición de sus carillas articulares. (Miralles R., 1998) Las lesiones de la columna cervical pueden dejar secuelas devastadoras en los pacientes. Específicamente en la columna cervical alta con más del 60% de todas las lesiones traumáticas de la columna cervical. Si bien estas lesiones pueden resultar mortales, la mayoría no producen inicialmente lesiones neurológicas o no son de gran intensidad. Algunos traumatismos pueden provocar o facilitar la aparición de lesiones neurológicas tardías (Martín-Ferrer, 2006). Por lo tanto, el establecimiento de una asociación con lesiones específicas o mecanismos de lesión podría ser útil para iniciar protocolos de diagnóstico para orientar la identificación precoz de estas lesiones (Brohi & Wilson- Macdonald, 2000), y así realizar una clara indicación terapéutica para cada diagnóstico, permitiendo una correcta resolución de la patología.

10 Dentro de las estructuras elásticas, frecuentemente el disco intervertebral debido al aumento del estrés o desgaste, puede protruir y promover la compresión de una raíz nerviosa. (Kuijper B et al., 2009) La etiología de la compresión radicular a nivel cervical es, principalmente, por espondiloartrosis o por hernia lateral del disco, con una incidencia diferente según sus niveles. C7 es el más afectado (46,3% - 69%), C6 (17% - 19%), seguidos de C5 y la raíz C8. Como posible explicación se concluye que es porque los agujeros intervertebrales son más grandes en la parte cervical superior y disminuyen progresivamente, menos en C7-T1 (Kuijper B et al., 2009) Otra de las patologías frecuentes de la CC es la radiculopatía, la cual se define como un síndrome clínico que resulta por daños en la raíz nerviosa. Estas lesiones pueden afectar fibras sensoriales y / o motoras. Por lo tanto, los pacientes pueden tener dolor radicular, parestesia, o síntomas motores. Por ende, este tipo de pacientes que presentan dolor irradiado son una preocupación entre los profesionales de la salud y especialistas en columna vertebral (Wiederholt W.C., 2000). Su incidencia es de 107,3 hombres y 63,5 mujeres por cada habitantes (Kuijper B, et al., 2009). Las hernias discales cervicales ocurren entre un 20% y un 25% de todas las radiculopatías cervicales (Roth D. et al., 2009). Ocurre en todas las edades, pero el pick de incidencia se sitúa entre la cuarta y la quinta década de vida (Kuijper B, et al., 2009). En relación a nuestro país según un estudio realizado en el Hospital Barros Luco dependiente del Servicio de Salud Metropolitano Sur. Se estimó que el 35% de la población puede padecer o recordar un dolor cervical; en 830 interconsultas ambulatorias referidas a la Unidad de Reumatología, provenientes 475 de la atención primaria de salud y 2

11 355 procedentes de los servicios clínicos del hospital base, los síndromes dolorosos de la columna representaron el 25,7 %, con 204 consultas totales, siendo el dolor lumbar el más frecuente, con 109 interconsultas 13,1 % y la cervicobraquialgia el 6,6 % con 55 atenciones ambulatorias (Sepúlveda., 2006). Las pruebas diagnósticas clínicas son una de las formas más comunes utilizadas para diagnosticar alteraciones en la columna lumbar, sin embargo, se carece de estudios sobre pruebas diagnósticas clínicas para la columna cervical (Cox J. et al., 1996). Por lo tanto, es importante documentar mediante una revisión bibliográfica los estudios encontrados en los últimos 15 años, su validación y certeza diagnóstica. 3

12 2. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Analizar la validez diagnóstica de las pruebas clínicas para patologías de Columna Cervical mediante una revisión bibliográfica de estudios publicados entre los años OBJETIVOS ESPECÍFICOS i. Analizar la validez de las pruebas diagnósticas de Columna Cervical. ii. iii. iv. Analizar la sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas de Columna Cervical. Establecer las pruebas diagnósticas validadas existentes en la actualidad para Columna Cervical. Proporcionar mayor seguridad de herramientas a los profesionales que utilizan estas pruebas diagnósticas. 4

13 3. METODOOGÍA El diseño de investigación es de tipo no experimental. Por definición son los que se realizan sin manipular deliberadamente las variables en estudio. Se observan los fenómenos en su contexto natural sin producir alguna alteración, para luego ser analizados de acuerdo a los objetivos del estudio (Hernández et al., 2006). Una revisión bibliográfica es un tipo de artículo que revisa la bibliografía existente acerca de un tema y establece que se sabe y que no se sabe de él. Hay dos tipos principales de revisiones; la primera es la revisión tradicional, también denominada narrativa o descriptiva, la segunda es la revisión sistemática (Campos, 2011) Los artículos fueron recopilados en las siguientes bases de datos: SCOPUS, Elsevier, ProQuest, Academic Search Premier (EBSCO), Web of Science (ISI), SCIRUS (Elsevier), CrossRef Search y Google Schola. Se utilizaron las siguientes palabras claves: cervical spine, diagnostic validity, diagnostic test, spurling test, shoulder depression test, cervical radiculopathy, Cervical Spinal Cord Compression. La búsqueda se realizó entre noviembre del 2011 a septiembre del Además se utilizó libros de anatomía para complementar. 5

14 3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Los artículos debían cumplir con los siguientes criterios de inclusión: Corresponder a una prueba diagnóstica de columna cervical Ser realizada en humanos vivos y conscientes. Reportar datos de especificidad y sensibilidad Año de publicación entre los años 1995 y 2012 Idioma de publicación: inglés. 3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Se excluyeron todos aquellos estudios realizados en animales, cadáveres, o en procedimientos bajo anestesia. Por lo que el número total de estudios incluidos se redujo a nueve. 6

15 4. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 4. COLUMNA CERVICAL La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras divididas en cinco regiones: Cervical (7), Torácica (12), Lumbar (5), Sacra (5 segmentos fusionados) y Coccígea (aproximadamente 4 dependiendo de la persona). En su conjunto proporcionan zonas de inserciones ligamentosas y musculares. (Nordin & Frankel, 2001). La columna cervical posee como función soportar el peso de la cabeza y proteger el tronco cerebral, médula espinal y las distintas estructuras neurovasculares de la región. Está constituida por siete vértebras articuladas entre sí, conformadas de tal manera que presentan en su conjunto una concavidad hacia posterior llamada lordosis cervical. Se caracteriza por ser una de las regiones más móviles de la columna, todo esto a expensas de su menor estabilidad siendo una zona frágil a sufrir múltiples lesiones. (Nordin & Frankel, 2001). Funcionalmente se divide en columna cervical superior y columna cervical inferior. El primero se conforma desde la base del hueso occipital hasta el axis (C2) y la segunda desde la cara inferior del axis hasta la cara superior de la primera vertebral torácica (T1). (Kapandji A.I., 1998) 7

16 Cada vértebra cervical tiene un cuerpo, un agujero, dos láminas, dos pedículos, un foramen vertebral, cuatro carillas articulares, un proceso espinoso y dos procesos transversos (Testut. L., & Latarjet. A., 1979). Excepto C0, C1 y C2 que se describirán de manera particular. Tienen un cuerpo alargado transversalmente y en su cara superior a cada lado presentan una cresta denominada proceso unciforme. De cada porción lateral del cuerpo se originan los pedículos. En relación a sus procesos espinosos; estos están formados por la unión de las dos láminas y dicho proceso es bifurcado a diferencia de las vértebras torácicas y lumbares. Entre los pedículos de dos vértebras vecinas se ubica un orificio llamado foramen intervertebral. Sus procesos transversos están formados por la unión de dos raíces (anterior y posterior). Estos junto con el pedículo forman un foramen para el paso de la arteria y vena vertebral; en la quinta y sexta para el nervio vertebral. Sus carillas articulares superiores son planas y tiene una disposión de arriba hacia atrás, mientras que las carillas inferiores van desde abajo hacia anterior; sus láminas son más anchas y altas, se extienden desde los procesos articulares al proceso espinoso. (Rouviere & Delmas, 2005) 8

17 4.1 VÉRTEBRAS ATÍPICAS (ATLAS, AXIS Y C7) ATLAS (C1) Tiene una forma que se asemeja a la de un anillo. Su diámetro transversal es mayor que el antero-posterior. Está formado por dos masas laterales unidas por dos arcos óseos (anterior y posterior). Dichas masas presentan un eje oblicuo hacia adelante y adentro, y en su cara superior poseen una superficie articular cóncava que recibe y se articula con los cóndilos del occipital; y en su cara inferior se articula con las facetas superiores del axis. (Testut. L. & Latarjet A., 1979). En la cara anterior del arco anterior presenta un tubérculo anterior en el que se inserta el músculo largo del cuello; en la cara posterior del mismo arco posee una carilla articular cóncava en la cual se articula con el diente del axis (C2). En la cara posterior del arco posterior presenta un tubérculo posterior que es lugar de inserción del músculo recto posterior menor de la cabeza y en su cara superior posee dos surcos (derecho e izquierdo) por donde pasan las respectivas arterias vertebrales. (Rouviere & Delmas, 2005) Es considerada una vértebra incompleta, ya que no posee un verdadero cuerpo vertebral, sus láminas están representadas por el arco posterior y sus pedículos por las porciones laterales de dicho arco donde se da paso a la arteria vertebral. (Testut. L. & Latarjet. A., 1979). Junto con el hueso occipital forman la articulación atlantoocipital 9

18 clasificada como sinovial subtipo esferoidea, por ende posee tres grados de libertad; flexión-extensión, inclinación lateral y rotación. (Rouviere & Delmas, 2005). La unión del hueso occipital y el atlas se da por medio de potentes ligamentos: membrana tectorea, ligamentos alares y el ligamento de vértice del diente (suspensorio). La membrana tectorea es ancha y muy resistente, se origina en el cuerpo del axis y sus fibras ascienden posterior al ligamento cruciforme y se divide en dos fascículos laterales y uno medial (principal) insertándose en el hueso occipital. (Rouviere & Delmas, 2005), esta membrana corresponde a la prolongación superior del ligamento longitudinal posterior y cubre los ligamentos alares y transverso del atlas AXIS (C2) Una de las cosas más llamativas de esta vértebra es que presenta un cuerpo vertebral alto y voluminoso del cual se desprende una gran prominencia ósea vertical llamada diente del axis, este tiene un cuello y cuerpo en el cual presenta en su cara anterior una faceta articular que se articula con la superficie articular de la cara posterior del arco anterior del atlas. (Rouviere y Delmas, 2005). Y en la cara posterior del diente posee otra faceta en la que se fija el ligamento transverso del atlas (Testut. L., & Latarjet. A., 1979) y en su vértice superior presenta una rigurosidad para el ligamento suspensorio. En relación a sus procesos articulares superiores son ligeramente convexos con una dirección arriba y afuera. A diferencia de sus procesos articulares inferiores que son 10

19 cóncavos y miran hacia delante-abajo. Los pedículos, láminas, foramen vértebral, procesos transversos y espinoso son similares al resto de las vertebras cervicales. La cara superolateral del proceso espinoso da lugar a la inserción de los músculos oblicuos inferiores de la cabeza. (Rouviere & Delmas, 2005) La articulación formada entre C1 y C2 comprende aproximadamente el 40% de la flexión cervical y el 60% de la rotación cervical. El principal movimiento que realiza es la rotación de columna cervical. Esta articulación no posee disco intervertebral interpuesto, por lo tanto la estabilidad a este nivel se da primordialmente por estructuras osteoligamentosas. (Nordin & Frankel, 2001). El diente del axis se articula con el atlas cubierto por el ligamento transverso del atlas, limitando la traslación anterior de C1 sobre C2. Se realiza deslizamiento y rotación durante el movimiento de flexo-extensión (Nordin & Frankel, 2001). Algunos de sus ligamentos más importantes son los ligamentos alares, apicales, transverso, entre otros. Los ligamentos alares se ubican a cada lado del diente del axis limitando la rotación excesiva. (Nordin & Frankel, 2001), y hasta cierto punto también limitan la inclinación lateral (Dvorak & Panjabi, 1987) 11

20 4.1.3 SÉPTIMA VÉRTEBRA CERVICAL (C7) Su característica particular es presentar un proceso espinoso mucho más prominente y sobresaliente fácilmente identificable a la palpación, sirviendo como punto de referencia óseo, esta particularidad se debe principalmente a que es una vértebra de transición entre las cervicales y torácicas (Rouviere & Delmas, 2005). 4.2 DISCO INTERVERTEBRAL Son estructuras altamente especializadas, y otorgan un tercio de la altura total de la columna cervical. Está conformado por un núcleo pulposo y anillo fibroso; el núcleo se ubica en el centro del disco y está compuesto por un 90% de agua aprox. Pero esta cantidad va disminuyendo a medida que envejecemos. El anillo fibroso es la porción externa del disco, contiene menos agua que el núcleo (78%), su composición más importante son las fibras de colágeno orientadas concéntricamente en forma de láminas. (Nordin & Frankel, 2001). 12

21 Ambas caras del disco se adaptan íntimamente a las superficies del cuerpo vertebral. Su altura promedio es de 2 a 5 cm, pero es más grueso hacia delante que atrás al igual que la región lumbar. Esto se debe principalmente a las curvas que la columna posee. (Testut. L., & Latarjet. A., 1979) Actividades funcionales como la bipedestación provocan una solicitación de baja magnitud y larga duración sobre el disco. Por ser una zona de alta movilidad y por ende poco estable es susceptible a sufrir lesiones. (Nordin & Frankel, 2001). Las vértebras típicas cervicales (C3 a C7) poseen un disco intervertebral interpuesto entre cada una de ellas, por lo tanto dentro de la columna cervical existen 5 discos intervertebrales, ya que C0 (occipital), C1 y C2 no poseen, por ende no habría posibilidad de ocurrir una hernia en este nivel (Nordin & Frankel, 2001). Es importante mencionar que los discos intervertebrales tienen la propiedad de deformación progresiva y relajación. (Kazarian, 1975). Y a medida que envejecemos la deformación ocurre más lentamente cuando los discos están degenerados o con hernias, demostrando su menor capacidad viscoelásticas, además el disco sufre un proceso de deshidratación que lo predispone a lesiones en las que el anillo fibroso no es capaz de contener a su núcleo, protruyendo. (Kazarian, 1972). 13

22 4.3 MÚSCULOS DE CABEZA Y CUELLO La gran variedad de movimientos que posee la columna cervical, otorga gran funcionalidad; permitiendo mirar un avión o buscar un objeto en el suelo. (Fiepel et al., 1999). En relación al rango de movimiento, los 90 de rotación se ejecutan entre C3-C7 (45 para cada lado desde la línea media). La inclinación lateral representa alrededor de 98 (49 hacia cada lado desde posición media de cabeza). La flexión y extensión es aproximadamente de 40 y 24 respectivamente (Nordin & Frankel, 2001). Los músculos que participan activamente de la cinemática cervical son más pequeños cuando son más profundos y a medida que son más superficiales su tamaño aumenta. Se ubican tanto en la región anterior, lateral y posterior de cabeza y cuello. (Rouviere & Delmas, 2005). Debido a su disposición en su gran mayoría los músculos realizan más de un movimiento dependiendo si su contracción es uni o bilateral. 14

23 4.3.1 MÚSCULOS EXTENSORES DE CABEZA Los encargados de este movimiento son básicamente los llamados suboccipitales. Estos forman una zona triangular que rodea las articulaciones entre el cráneo y columna vertebral superior. Existen cuatro músculos pequeños en esta región que son más bien posturales pero también ayudan en el movimiento de la cabeza, y se encuentran inervados por el ramo dorsal del nervio C1. (Rouviere & Delmas, 2005). Los músculos encargados de este movimiento son: recto posterior mayor, recto posterior menor, oblicuo inferior de la cabeza, oblicuo superior de la cabeza, esplenio de la cabeza y longísimo de la cabeza principalmente. En el plano más profundo se ubican los músculos recto posterior menor y mayor de la cabeza, están situados a cada lado de la línea media y se dirigen desde el atlas al hueso occipital. Específicamente el origen del recto menor es el tubérculo posterior de arco posterior de C2, y el recto mayor por el borde del proceso espinoso de C2, ambos insertándose uno junto al otro por debajo de la línea inferior del occipital. Su principal función es mantener la postura de la cabeza, pero aun así participan en las rotaciones de cabeza ipsilateral y cuando se activan al mismo tiempo realizan extensión de cabeza. (Rouviere & Delmas, 2005). El músculo oblicuo inferior de la cabeza tiene forma rectangular. Y se extiende desde al axis al atlas. Su acción es rotación contralateral. Y el oblicuo superior es menos 15

24 voluminoso y de forma triangular, extendiéndose desde el occipital al atlas. Su acción es leve inclinación lateral. En conjunto ambos oblicuos son extensores de cabeza. (Testut. L., & Latarjet. A., 1979) En un plano más superficial esta el longísimo de la cabeza. Se ubica lateral al músculo semiespinoso de la cabeza. Se encarga de conectar la columna cervical con el proceso mastoides del occipital. Se extiende desde procesos transversos de las últimas vértebras cervicales y la primera torácica, fijando mediante fibras tendinosas en el proceso mastoides del hueso occipital. Su función es extender e inclinar la cabeza al igual que el semiespinoso. (Rouviere y Delmas, 2005) MÚSCULOS EXTENSORES DE CUELLO Son encargados de este movimiento los músculos: semiespinoso, iliocostal cervical, esplenio cervical, espinoso cervical, interespinosos cervicales e intertransversos cervicales. En el plano más profundo se ubican los intertransversos. Son dos láminas aplanadas y cuadriláteras (anterior y posterior), van desde el proceso transverso inferior al proceso transverso de la vértebra suprayacente. Junto con el músculo recto lateral de la cabeza realizan inclinación contralateral de cabeza y cuello; y en su contracción bilateral realizan extensión (Rouviere & Delmas, 2005). 16

25 En el segundo plano muscular se encuentra el músculo semiespinoso. Se extiende desde los procesos transversos desde la sexta vertebra torácica hasta el occipital. Generalmente pueden distinguirse dos porciones; lateral y medial. Ocupa toda la región nucal a ambos lados de la línea media. (Testut. L., & Latarjet. A., 1979). Su acción es extender la cabeza e inclinar al mismo lado (ipsilateral). Y su contracción bilateral produce una extensión pura. (Rouviere & Delmas, 2005) En un tercer plano se dispone el músculo longísimo del cuello. Se ubica lateral al longísimo de la cabeza. Se inserta en los procesos transversos de las primeras cinco vértebras torácicas y se dirige superiormente a los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las últimas cinco vértebras cervicales. (Rouviere & Delmas, 2005). Su función es extensión e inclinación lateral ipsilateral. Otro músculo extensor es el iliocostal, ubicado en toda la columna vértebral. En relación a la porción cervical es alargado y aplanado situado lateral al longísimo del cuello. Su dirección es desde el borde superior de las seis primeras costillas hasta las cuatro últimas vértebras cervicales. Es un extensor de columna e inclina lateralmente al lado del músculo solicitado en contracción. (Rouviere & Delmas, 2005) 17

26 4.3.3 MÚSCULOS FLEXORES DE CABEZA Son músculos ubicados en la región anterior del cuello. Incluye a los músculos hioideos, largo de la cabeza, recto anterior de la cabeza. El músculo recto anterior de la cabeza es corto, aplanado y triangular, extendiéndose entre el hueso occipital y el atlas. Se origina en el proceso transverso próximo a las masas laterales del atlas, se dirige oblicuamente hacia superior y medial, insertándose en la porción basilar del hueso occipital, en el fibrocartílago y en la poción petrosa del hueso temporal (Rouviere & Delmas, 2005). Si la contracción es bilateral realiza flexión de cabeza de lo contrario realiza rotación ipsilateral. (Testut. L., & Latarjet. A., 1979) El largo de la cabeza tiene la forma de un triángulo isósceles de base medial. Se distinguen tres porciones que representan a cada lado del este triángulo. Se originan en los cuerpos vertebrales de las tres primeras vértebras torácicas para insertarse en los procesos transversos de la 3 a 6 vértebra cervical. (Rouviere & Delmas, 2005). Tiene como función flexionar la columna cervical y su porción superolateral también realiza un movimiento de rotación ipsilateral al músculo contraído. Los músculos hioideos también cooperan en este movimiento. Los infrahioideos están separados de los músculos paravertebrales por las vísceras del cuello. Son cuatro por cada lado, y se ubican en dos planos; uno profundo (esternotiroideo y tirohioideo) y el otro superficial (esternohioideo y omohioideo). En su conjunto tienen como acción descenso del hueso hiodes, contribuyen al abatimiento de la 18

27 mandíbula fijando la inserción de los músculos suprahioideos. Los suprahioideos están representados por cuatro músculos a cada lado, en tres planos; profundo (genihioideo), medio (milohioideo) y el plano superficial (digástrico y estilohioideo). En conjunto bajan la mandíbula o elevar el hueso hiodes dependiendo del punto fijo. (Rouviere & Delmas, 2005) MÚSCULOS FLEXORES DE CUELLO Durante el movimiento de flexión de cabeza y cuello se provoca un deslizamiento de la vértebra superior sobre la inferior, debido al grosor del disco intervertebral; el núcleo pulposo se desliza hacia posterior. Y está limitada por la tensión del ligamento vertebral longitudinal posterior y ligamentos amarillos. (Rouviere & Delmas, 2005). Los músculos que realizan dicho movimiento son: largo del cuello y ECM principalmente, ambos ubicados en la región anterior lateral del cuello. El largo del cuello con su forma de triángulo (por sus tres porciones) flexiona la columna cervical sobre columna toraco-lumbar. Pero a su vez su porción más superior tiene a llevar a una leve rotación ipsilateral (Rouviere & Delmas, 2005) 19

28 Como se mencionará más adelante, el músculo esternocleidomastoideo ejecuta un movimiento combinado de flexión y rotación contralateral de cuello cuando existe contracción bilateral (ECM derecho e izquierdo) tomando como punto fijo su inserción distal. (Testut. L., & Latarjet. A., 1979) MÚSCULOS ROTADORES DE CABEZA Y CUELLO El más superficial de la región posterior de cuello y tronco es el músculo trapecio. Este se origina desde el tercio medio del ligamento nucal, protuberancia occipital externa, procesos espinosos de la última vértebra cervical y de las diez primeras torácicas. Sus fibras musculares convergen para insertarse en la clavícula, acromion y espina de la escápula. (Rouviere & Delmas, 2005). Sus fibras tienen tres direcciones por lo que se distinguen tres porciones; superior, media e inferior. Las fibras superiores tienen una dirección oblicua hacia inferior y lateral; las fibras medias son más bien paralelas (horizontales) y sus fibras inferiores tienen una disposición oblicua hacia inferior y medial. Trapecio superior realiza elevación de hombro; trapecio medio aduce la escápula (llevan la escápula a medial) y trapecio inferior tracciona en sentido medial e inferior, además contribuye a elevar el tronco. Cuando se toma por punto fijo la cintura escapular, se realiza una inclinación ipsilateral (fibras superiores) y rotación contralateral. (Testut. L., & Latarjet. A., 1979) 20

29 En la región antero lateral se ubica el músculo esternocleidomastoideo. Es grueso y se extiende desde el proceso mastoides insertándose en cuatro porciones; esternomastoidea, esternooccipital (ambas denominadas cabeza esternal), cleidomastoidea y cleiodooccipital. (Rouviere & Delmas, 2005). Su acción tomando como punto fijo su inserción distal, realiza flexión de cabeza, inclinación lateral ipsilateral y rotación contralateral. (Testut. L., & Latarjet. A., 1979). Si la cabeza está en extensión este músculo puede exagerar este movimiento. Y tomando con punto fijo la cabeza eleva las costillas y el esternón por lo que se considera inspirador accesorio. (Rouviere & Delmas, 2005) Otros músculos importantes son los escalenos que se ubican lateral a los músculos paravertebrales desde los procesos transversos a las dos primeras costillas. Son tres a cada lado; anterior, medio y posterior. El músculo escaleno anterior se origina desde C3 a C6 (procesos transversos) hasta la cara superior de la primera costilla. El escaleno medio va desde C2 a C6 a la primera costilla, posterior y lateral al escaleno anterior. Finalmente el escaleno posterior que a diferencia de los dos anteriores este se inserta en la cara lateral de la segunda costilla (Rouviere & Delmas, 2005). Entre el escaleno medio y anterior se forma un espacio triangular por el que pasa la arteria subclavia y ramas del plexo braquial. (Testut. L., & Latarjet. A., 1979). Su acción en conjunto si toman como punto fijo la columna cervical son músculos inspirados accesorios ya que elevan las dos primeras costillas, y tomando como punto fijo el tórax realizan inclinación ipsilateral con leve componente de rotación contralateral. (Testut. L., & Latarjet. A., 1979) Y por último están los llamados esplenios, dos músculos anchos y alargados, situados a cada lado de la columna. Se ubica inmediatamente después del músculo trapecio (Testut. L., & Latarjet. A., 1979). Nacen desde el ligamento nucal, proceso espinoso séptima vértebra cervical y cinco primeras vértebras torácicas, abarcando también los ligamentos interespinosos correspondientes. Siguiendo una dirección superior y lateral se divide en dos músculos; esplenio del cuello y esplenio de la cabeza. (Rouviere & Delmas, 21

30 2005). Su contracción unilateral provoca una extensión de cabeza y cuello; si la contracción es bilateral, inclinación y rotación ipsilateral (Testut. L., & Latarjet. A., 1979) IRRIGACIÓN COLUMNA CERVICAL Las arterias de la cabeza y cuello provienen de las arterias carótidas y subclavias. Ambas tienen diferente origen dependiendo si proviene del lado derecho o izquierdo. A la derecha provienen del tronco braquiocefálico, el cual posterior a la articulación esternoclavicular se bifurca en la arteria carótida común y subclavia derecha. Y a la izquierda nacen directamente del arco aórtico. (Rouviere & Delmas, 2005) 22

31 4.4.1 ARTERIA VERTEBRAL La arteria vertebral es una de las arterias más importantes. Dentro de las múltiples pruebas diagnósticas que se abarcaran en esta revisión hay que tener mucha precaución con dicha arteria por lo que se explicará a continuación. Esta arteria nace de la arteria subclavia extendiéndose hasta la cavidad craneal. Al comienzo asciende en sentido casi vertical entre los músculos escalenos y paravertebrales, posterior a la vena vertebral y arteria carótida común, y anterior al ganglio cervicotorácico y proceso transverso de la séptima vértebra cervical. (Rouviere & Delmas, 2005) La arteria sigue ascendiendo en zonas más complejas, entra en el foramen transverso de la sexta vértebra cervical junto con la vena vertebral, pasa por el atlas rodeando el extremo posterior de las masas laterales, atraviesa la membrana atlantooccipital, penetra la cavidad craneal por el foramen magno rodeando la cara lateral de la médula oblonga y se reúne con la arteria vertebral del otro del lado opuesto (frente al surco bulbopontino) formando la arteria basilar. (Rouviere & Delmas, 2005). También da irrigación a la médula espinal y romboencéfalo gracias a sus ramas musculares y ramas espinales. 23

32 4.5. INERVACIÓN COLUMNA CERVICAL Cabeza y cuello se encuentran inervados por los 12 pares de los nervios craneales, el plexo cervical, plexo braquial y sus respectivos ramos. Pero en esta revisión los plexos cervical y braquial son los que toman mayor importancia ya que pueden ser comprimidos y dar sintomatología en miembros superiores. El plexo braquial está constituido por la comunicación de los ramos anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales (C4 a C7) y el primer nervio torácico (T1). El quinto ramo anterior cervical se unen con el cuarto y sexto formando el primer tronco primario (superior); el tronco primario medio está constituido por el séptimo ramo anterior cervical (independiente) y finalmente el tercer tronco primario (inferior) está formado por la unión del octavo ramo anterior cervical y primer ramo anterior torácico. (Rouviere & Delmas, 2005). Cada uno de los troncos primarios presenta una bifurcación: anterior y posterior. Las tres porciones posteriores de los tres troncos dan paso al tronco secundario posterior. Y la bifurcación anterior del tronco superior se une con la del tronco medio formando el tronco secundario anterolateral. Finalmente la porción anterior del tronco inferior permanece independiente y constituye el tronco secundario anteromedial. (Rouviere & Delmas, 2005). 24

33 Este plexo está situado en la región supraclavicular entre los músculos escaleno anterior y medio. Una contracción de estos músculos puede alterar la inervación del miembro superior. Dicho plexo da formación al nervio ulnar, radial, mediano y musculocutáneo; encargados de la inervación del miembro superior en conjunto a otros nervios (Rouviere & Delmas, 2005). 4.6 ALTERACIONES PATOLÓGICAS La mayoría de las pruebas diagnósticas de la región cervical hacen hincapié en la confirmación de presencia de radiculopatía cervical y afección del plexo braquial por lo que serán las dos alteraciones que se abarcarán en esta revisión. (Pérez, J, 2006) SÍNDROMES RADICULARES. Se ven afectadas raíces nerviosas cervicales pero con menor frecuencia que las lumbosacras. (Pérez, J, 2006) 25

34 Su mecanismo y causa más común está dada por el compromiso del espacio producido por una hernia discal (protrusión del núcleo pulposo de los discos intervertebrales), y en menor frecuencia son producidos por tumores o tejido inflamatorio. (Pérez, J. 2006) Las principales consecuencias producidas por las radiculopatías son del tipo sensitiva, las que se manifiestan de tres maneras: - Positivas: dolor o parestesia en miembro superior afectado por la raíz nerviosa comprimida. - Negativas: alivio del dolor y/o parestesia - Alteraciones de los reflejos Para finalizar, hay que dejar en claro que si las raíces anteriores se ven afectadas ocasionará consecuencias motoras, ya sean positivas o negativas. La distribución de estas alteraciones es segmentaria, es decir, se afectan los músculos correspondientes a la raíz afectada. (Pérez, J, 2006) 26

35 4.6.2 SÍNDROMES DE LOS PLEXOS La mayoría de estos síndromes son descritos en el plexo braquial, ya que, por razones anatómicas es la región que más se ve expuesta a lesiones, no así el plexo sacro y lumbar. Las causas más frecuentes son traumáticas como las maniobras obstétricas, accidentes, y, rara vez se producen por infiltraciones neoplásicas. Este síndrome provocará la alteración combinada de la sensibilidad, la movilidad y la abolición de los reflejos osteotendinosos que corresponden a varias raíces lesionadas, según la porción del plexo afectada. (Pérez, J. 2006) 4.7 DESCRIPCIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN COLUMNA CERVICAL La evaluación clínica no debe ser subestimada, porque el daño medular o nervioso puede producirse incluso en ausencia de fracturas vertebrales o lesiones ligamentosas (Gosh et al., 1972). Además la médula espinal puede resultar lastimada con movimientos de flexo-extensión extremos o repetitivos (Kitahara et al., 1995) 27

36 4.7.1 PRUEBA DE SPURLING Tiene por objetivo valorar la integridad de las raíces nerviosas cervicales. El paciente se debe ubicar sentado con la cabeza en posición neutra. El evaluador lleva pasivamente la cabeza del paciente con ambas manos a una inclinación lateral realizando una comprensión axial. El hallazgo positivo está determinado por la aparición de dolor y/o parestesia que se irradian hacia el miembro superior, indicando una comprensión nerviosa cervical. (Bueno & Medina, 2002) FIGURA 1: Prueba de Spurling. Página 19 Fuente: Bueno, J.A. & Medina P.I. (2002) Manual de Pruebas Diagnósticas. Barcelona: Paidobro. 28

37 4.7.2 PRUEBA DE DISTRACCIÓN CERVICAL Al igual que la prueba anterior también tiene por objetivo ver la presencia de afección de raíces nerviosas. El paciente se debe ubicar sentado con la cabeza en posición neutra mientras que el evaluador realiza una tracción en sentido craneal colocando una de sus manos bajo la mandíbula y la otra en la base del occipital. El signo positivo esta dado por la disminución del dolor debido a una menor comprensión nerviosa con el movimiento. (Bueno & Medina, 2002) FIGURA 2: Prueba de Distracción Cervical. Página 21 Fuente: Bueno, J.A. & Medina P.I. (2002) Manual de Pruebas Diagnósticas. Barcelona: Paidobro. 29

38 4.7.3 PRUEBA DE DEPRESIÓN DEL HOMBRO Su objetivo es valorar la presencia de radiculopatía cervical, más específicamente en C5-C6, C6-C7, y C7-T1. Paciente sentado con la cabeza en posición neutra. El evaluador se ubica detrás del paciente con una mano sobre la cabeza y la otra sobre el hombro. Se realiza una fuerza descendente en el hombro y la cabeza se lleva a inclinación lateral al lado contrario. Es importante que los brazos se sitúen en una pequeña abducción con rotación externa de hombro y antebrazo supinado. El codo, muñeca y dedos se ubican en extensión. El hallazgo positivo es la aparición o intensificación del dolor. (Bueno & Medina, 2002) FIGURA 3: Prueba de Depresión del Hombro. Página 23 Fuente: Bueno, J.A. & Medina P.I. (2002) Manual de Pruebas Diagnósticas. Barcelona: Paidobro. 30

39 4.7.4 SIGNO DE BAKODY Tiene por objetivo detectar compresión de raíces nerviosas cervicales que puede ser desde C4 a C7. Se ubica el paciente sentado con la cabeza en posición neutra y debe llevar su mano sobre la cabeza realizando una abducción de hombro y flexión de codo. La disminución o anulación de los síntomas es indicativo que la prueba dió positiva. (Bueno & Medina, 2002) FIGURA 4: Signo de Bakody. Página 24 Fuente: Bueno, J.A. & Medina P.I. (2002) Manual de Pruebas Diagnósticas. Barcelona: Paidobro. 31

40 4.7.5 PRUEBA DE JACKSON Es una variante de Spurling. El paciente se ubicará sentado con la cabeza rotada hacia un lado y el evaluador se colocará detrás del paciente ubicando ambas manos apoyadas en la cabeza del paciente y deberá realizar una comprensión descendente lo que dará como hallazgo positivo dolor irradiado hacia el brazo. Es importante tener presente la zona de inervación de cada raíz nerviosa para detectar cual es la que está comprometida. (Bueno & Medina, 2002) FIGURA 5: Prueba de Jackson. Página 28 Fuente: Bueno, J.A. & Medina P.I. (2002) Manual de Pruebas Diagnósticas. Barcelona: Paidobro. 32

41 4.7.6 PRUEBA DE COMPRESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL Como su nombre lo dice tiene por objetivo determinar presencia de lesión mecánica en la columna cervical con afección del plexo braquial. El paciente se encontrará en posición sentado y el evaluador detrás de él, realizará un pellizcamiento manual en el plexo durante unos segundos. El hallazgo positivo esta dado por la aparición de dolor irradiado hacia el hombro o miembro superior. (Bueno & Medina, 2002) FIGURA 6: Prueba de Comprensión del Plexo Braquial. Página 29 Fuente: Bueno, J.A. & Medina P.I. (2002) Manual de Pruebas Diagnósticas. Barcelona: Paidobro. 33

42 4.7.7 PRUEBA DE LA ARTERIA VERTEBRAL Tiene por finalidad inducir la aparición de sintomatología vascular de origen cervical. El paciente estará en decúbito supino con la cabeza fuera de la camilla mientras que el evaluador se colocará en la cabecera, una mano sujetara un hombro y la otra acuna la base del occipital llevándola hacia la extensión y rotación ipsilateral mantenida por 30 segundos. La aparición de vértigo, mareos, etc., es indicativo de comprensión de la arteria vertebral del mismo lado de la rotación. (Bueno & Medina, 2002) FIGURA 7: Prueba de la Arteria Vertebral. Página 32 Fuente: Bueno, J.A. & Medina P.I. (2002) Manual de Pruebas Diagnósticas. Barcelona: Paidobro. 34

43 Las pruebas diagnósticas descritas con anterioridad requieren de confiabilidad al momento de su aplicación, y fiarse de su resultado, por lo que a continuación se explicarán conceptos de viabilidad, especificidad, sensibilidad, entre otros. Dichos términos serán utilizados al analizar los resultados. Dichas pruebas solo representan un porcentaje de la totalidad de pruebas de provocación existentes. 4.8 VALIDEZ CLÍNICA FIABILIDAD La intensión es que las pruebas sirvan como una guía para diagnosticar las distintas patologías que puedan presentar los pacientes, pero para que este objetivo se lleve a cabo es necesario que exista fiabilidad en las pruebas diagnósticas. La fiabilidad es un determinante muy importante al momento de la toma de decisiones de cuan seguro resulta el diagnóstico dado, pues indica la proporción que puede ser un resultado verdadero, o lo que podría ser un error en la medición, puede darse un error aleatorio o debido a una desviación de la medida real. (Portney & Walkins, 2000) 35

44 Los errores pueden darse por diversos motivos, puede ser por un error del tratante, error de él o los instrumentos que se estén ocupando, o debido a la labilidad del paciente, estos últimos provienen de factores que podrían alterar los resultados, no se relacionan con la variable de interés. (Rothstein JM & Echternach Jl. 1999) Para evitar estos errores lo ideal sería que existan los mismos parámetros de evaluación, con definiciones de ejecución claras, ya sea en instrumentos o en los hallazgos, para que todos los examinadores evalúen de la misma forma, y no se produzcan errores de parte de los clínicos que son muy factibles de ocurrir pues se mezclan factores cognitivos y psicomotores de examinador al momento de evaluar. Es por eso que resulta de suma importancia que el terapeuta que realice la prueba siga al pie de la letra las instrucciones dadas por los autores que dejan los parámetros establecidos de acuerdo a sus estudios hechos con anterioridad, de lo contrario es muy factible de que ocurra un error aleatorio. (Rothstein JM & Echternach Jl. 1999) Normalmente se consideran 2 formas de fiabilidad, una de ellas es la fiabilidad intraexaminador. Y la otra es la fiabilidad interexaminador, que se refiere a que dos o más observadores puedan obtener resultados idénticos con la misma prueba. (Rothstein JM & Echternach Jl. 1999) 36

45 4.8.2 VALIDEZ DIAGNÓSTICA La validez diagnóstica de un test se evalúa mediante la medición de la concordancia entre los test clínicos y la prueba de referencia. Esta prueba de referencia es considerada como la representación más cercana a la verdad de que tal alteración está verdaderamente presente, estos resultados se comparan con los de los test sometidos al estudio y finalmente se saca el porcentaje de las personas que fueron correctamente diagnosticadas. (Cleland, 2006; Jaeschke R et al.1994; Frits, 2001) Esta validez suele expresarse en mediciones tales como, valores predictivos positivos y negativos, sensibilidad, especificidad y razones de probabilidad (McGinn T. et al 2000; Sackett DL et al., 2000). Y con esto se podrá determinar si dicho test en estudio es útil a la hora de diagnosticar o descartar una alteración. (Cleland, 2006) TABLA DE 2 X 2 Esta tabla es utilizada para determinar la utilidad clínica, donde se comparan los resultados de la prueba de referencia con los del test en estudio. (Greenhalgh T, 1997) Dicha tabla se compone de cuatro celdas (a, b, c, d). Esta división permite identificar la capacidad del test para detectar correctamente verdaderos positivos (celda a) y descartar 37

46 verdaderos negativos (celda d). La celda c representa los falsos negativos en los que el diagnóstico del test fue negativo y la prueba de referencia dió positiva. En la celda b se encuentran los falsos positivos, es decir, el test diagnóstico dió positivo pero en la prueba de referencia se obtuvo un resultado negativo. (Cleland, 2006) (Ver tabla 1.1) TABLA 1.1 Tabla de contingencia 2 x 2 utilizada para comparar los resultados de la prueba de referencia con los del test sometido a estudio. Prueba de Referencia Positiva Test Clínico Positivo Resultados verdaderos Positivos a Prueba de Referencia Negativa Resultados falsos Positivos b Test Clínico Negativo Resultados falsos Negativos c Resultados verdaderos Negativos d FUENTE: Cleland, J. Netter. (2006) Exploración Clínica en Ortopedia, un Enfoque para Fisioterapeutas Basado en la Evidencia. Masson. 38

47 SENSIBILIDAD La sensibilidad corresponde a la capacidad que tiene una prueba diagnóstica para identificar aquellos pacientes que realmente presentan una patología, de acuerdo a la prueba de referencia. También se conoce como test de verdaderos positivos. (Sackett et al., 2000) Una sensibilidad alta con un resultado negativo es mejor para descartar alteraciones, ahora (Sackett et al. 2000), si la prueba tiene alta sensibilidad y un resultado positivo probablemente va a detectar una alteración, sin embargo puede dar falsos positivos, es decir, que identifique como positivos a pacientes que no tengan la alteración que se busca. En resumen, los resultados negativos son muy confiables, pero no así los positivos que no permiten sacar conclusiones respecto a ellos. (Cleland, 2006) 39

48 ESPECIFICIDAD La especificidad indica la capacidad que tiene la prueba para detectar cuales son los pacientes que no poseen la alteración, según indica la prueba de referencia. Se conoce como test de verdaderos negativos (Sackett et al. 2000). Las pruebas que poseen una alta especificidad y resultados positivos son útiles para indicar una alteración (Boyco 1994; Bernstein, 1997; Riddle & Stratford, 1999). Si el test tiene una alta especificidad y un resultado negativo posiblemente se va a identificar un alto porcentaje de pacientes que no posean la alteración, pero puede ocurrir que se indiquen como negativos a pacientes que si posean la alteración, lo que se conoce como falsos negativos. (Cleland, 2006) En resumen los datos positivos son muy confiables e indican que la alteración realmente está presente. La fórmula para calcular la especificidad es: Especificidad= 100% x d/ (b + d). (Ver tabla 1.2) 40

49 TABLA 1.2. Tabla de contingencia 2x2 que muestra la forma para el cálculo de los valores predictivos positivos y negativos horizontalmente, la sensibilidad y especificidad verticalmente. Prueba de referencia positiva Prueba de referencia negativa Test clínico positivo Verdaderos positivos a Falsos positivos b VPP=a/(a+b) Test clínico negativo Falsos negativos c Verdaderos negativos d VPN=d/(c+d) Sensibilidad= a/(a+c) Especificidad= d/(b+d) FUENTE: Cleland, J. Netter. (2006) Exploración Clínica en Ortopedia, un Enfoque para Fisioterapeutas Basado en la Evidencia. Masson. La utilidad diagnóstica durante mucho tiempo se ha detectado con la sensibilidad y especificidad, pero ellas poseen algunas limitaciones clínicas (Fritz & Wainner, 2001). A pesar que la sensibilidad y la especificidad pueden ser útiles a la hora de ayudar a los fisioterapeutas a seleccionar test adecuados para detectar o descartar una alteración concreta, pocos test clínicos demuestran tanto alta sensibilidad como especificidad. Asimismo la sensibilidad y la especificidad no proporcionan información relativa a un cambio en la probabilidad de que un paciente tenga una alteración si los resultados son positivos o negativos (Boyco, 1994; Hayden & Brown, 1999) 41

50 Las razones de probabilidad han sido consideradas como valores estadísticos óptimos para establecer variación en la probabilidad pretest de que el paciente presente específicamente una alteración (Cleland, 2006) RAZONES DE PROBABILIDAD Las razones de probabilidad (RP) indican la combinación de sensibilidad y especificidad que tiene un test, dando un resultado del test en particular. Resultan útiles para la toma clínica de decisiones. Las RP son una medida valiosa que puede aumentar o reducir de forma significativa la probabilidad de que un paciente presente una alteración. (Simel et al., 1991) Las RP pueden ser tanto negativas como positivas, si es positiva lo que está indicando es la variación en la probabilidad que favorece la presencia de la alteración, y si es negativa, indica la variación en la probabilidad que favorece la ausencia de la alteración. Las RP son fácilmente calculables conociendo la sensibilidad y la especificidad que posea la prueba. (Cleland, 2006) Fórmula para determinar RP positiva: RP positiva= sensibilidad/ (1- especificidad) Fórmula para determinar RP positiva: RP negativa= (1- sensibilidad)/ especificidad 42