CUESTIONARIO PREVIO PARA LA CREACIÓN DE

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1 CUESTIONARIO PREVIO PARA LA CREACIÓN DE CUENTOS PERSONALIZADOS PARA El objetivo de este cuestionario es facilitar a la autora la mayor información posible al objeto de crear el cuento personalizado, que pueda contener datos relacionados con la historia real y personal del y su familia desde la gestación y nacimiento. El podrá volver a leer su historia una y otra vez a lo largo del tiempo, y siempre le hablará de sí Se trata de responder a las preguntas sobre las que se tenga información, y a las que se considere conveniente, de manera breve. La empresa garantiza la absoluta confidencialidad de estos datos. Aunque se pueden dejar las preguntas que se estime conveniente sin responder, son muy importantes las dos primeras del cuestionario: El nombre completo con los dos apellidos, y la fecha de nacimiento del

2 Número de pedido: A. DATOS PERSONALES: 1. Nombre y apellidos del 2. Edad y fecha de nacimiento: 3. Nombre del padre: 4. Nombre de la madre: B. DESCRIPCIÓN FÍSICA: 1. Peso: 2. Altura: 3. Color de pelo y de ojos: 4. Se parece a algún familiar? A quién?: 5. Otros: Color de piel, tipo de cabello (rizado o lacio), pies o manos grandes, si tiene alguna señal de nacimiento o cualquier otra peculiaridad que quieras resaltar:

3 C. FAMILIA Y VÍNCULOS: especificar) (Nota: Si ha fallecido algún abuelo o abuela o familiar importante 1. Abuelo y abuela paternos: 2. Abuelo y abuela maternos: 3. Número de hermanos, nombre y edad: 4. Amigo o amiga especial: 5. Alguna otra persona que se quiera señalar: D. El PERIODO DE GESTACIÓN: 1. Fue un embarazo fácil, pesado, con algún problema de salud de la madre? 2. Los padres trabajaban durante este período? A qué se dedicaban?

4 3. Comunicación con el durante el embarazo: Hablaban al o se comunicaban de alguna manera con él-ella, por ejemplo poniendo las manos en la barriga para notar movimientos o cantándole una canción? 4. El nombre del Se eligió el nombre por mutuo acuerdo de los padres o lo eligió uno de ellos? Por qué se eligió ese nombre?: E. EL DÍA DE NACIMIENTO: 1. Hora de nacimiento: 2. Día de la semana: 3. Qué tiempo hacía: Lluvia, viento, calor, frío, cielo nublado Lugar de nacimiento (Localidad y centro hospitalario): 5. Nació prematuro/a o se retrasó el parto?

5 F. LA VIDA EN FAMILIA 1. Profesión habitual del padre: 2. Profesión habitual de la madre: 3. Aficiones que se comparten en familia: 4. Práctica de alguna creencia o disciplina espiritual: 5. Descripción de la casa o piso donde vive el niño/a. Si está en un barrio de la ciudad o en una urbanización en el campo. Paisaje desde las ventanas. Sonidos que se escuchan en la casa. Si hay ruidos o silencio en general. 6. Tipo de música que les gusta a los padres y hermanos y que el niño suele escuchar: 7. Descripción de la habitación del Color de las paredes. Número de ventanas. Algún juguete o elemento decorativo en particular. 8. tienen animales domésticos? Cuáles? Cómo se llaman?

6 G. EL BEBÉ EN SUS PRIMEROS MESES 1. El juguete preferido del Qué es, cómo es. Tiene nombre? Textura y color. Si tiene sonido. Qué sonido. Olor. 2. Alimentación: Si la madre le da el pecho en el periodo de lactancia. 3. Primeros sonidos o palabras: 4. Alguna peculiaridad a destacar:

7 PARA A PARTIR DE TRES AÑOS responde además a las siguientes cuestiones: 1. Descripción psicológica: Por ejemplo: es activo, extrovertido, tímido, nervioso, impaciente, generoso, valiente, independiente, solitario, rebelde, responsable, familiar, aventurero, soñador... Comenta todo lo que se te ocurra para describirlo. 2. Si tiene algún problema en la actualidad o si detectas que algo le cuesta particularmente, coméntalo también (por ejemplo: tiene pesadillas, le cuesta negarse a las exigencias y demandas ajenas, le da miedo la oscuridad, demuestra mucha ansiedad con exámenes, tartamudea, le cuesta hacer amigos, se siente solo, está pasando por un momento de duelo por separación de los padres o muerte de algún familiar, etc...)

8 3. Aficiones. Qué le gusta hacer. 4. Preferencias. Colores, comidas, cuentos, animales, plantas, o cualquier cosa especial para el niño (por ejemplo: superhéroes, vaqueros, hadas y duendes, estrellas, sellos, coches de carrera...) 5. Tipos de cuentos e historias que le gustan ya sea en libros o en películas. (Románticas, ciencia ficción, fantasía, aventuras, humor...) Si tiene algún cuento favorito especifícalo. ALGUNA OTRA INFORMACIÓN QUE QUIERAS APORTAR: Gracias por tu colaboración!

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