ANTECEDENTES. Une a su escrito una serie de documentos médicos correspondientes a la asistencia sanitaria recibida.

Transcripción

1 Dictamen nº 101/2008 El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de mayo de 2008, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 28 de septiembre de 2007, sobre responsabilidad patrimonial instada por x., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 146/07), aprobando el siguiente Dictamen. ANTECEDENTES PRIMERO.- Con fecha 23 de marzo de 2005, x. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por la deficiente asistencia sanitaria recibida en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia (en lo sucesivo, HUVA). Según la interesada, el día 13 de febrero de 2004 fue atendida en el Centro de Salud de Torre Pacheco por supuesta intoxicación de agua no potable. El siguiente día 15 se le prestó asistencia en el servicio de urgencias del Hospital Los Arcos de Santiago de la Ribera. Con fecha 17 de febrero de 2004 acudió a un ginecólogo particular que sospecha que padece torsión ovárica. El mismo día acude al servicio de urgencia del citado centro de salud de Torre Pacheco que la deriva al HUVA para valoración por el servicio de ginecología. Tras la realización de determinadas pruebas, el día 23 de febrero de 2004 se le practicó una intervención quirúrgica de extirpación de mioma uterino. La reclamante imputa a los servicios sanitarios del HUVA una negligencia médica, consistente en que no se detectó a tiempo la existencia de una masa a nivel de sigma de aproximadamente 5 cms. fija a retroperitoneo, lo que hizo que se le practicase, indebidamente, una histerectomía. Solicita una indemnización por daños físicos, psíquicos, morales y materiales (estos últimos debido a la imposibilidad de incorporarse a su trabajo). Une a su escrito una serie de documentos médicos correspondientes a la asistencia sanitaria recibida. SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación, se encomienda la instrucción del expediente al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud. Seguidamente por el órgano instructor se solicita al HUVA historia clínica de la paciente e informes de los profesionales que la atendieron en relación a los hechos descritos en la reclamación. Asimismo, comunica la reclamación a la Correduría de Seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria. TERCERO.- Mediante escrito fechado el 17 de mayo de 2005 el Director Gerente del HUVA procede a remitir la historia clínica de la reclamante e informe de cirujano x. Del contenido de la historia clínica destaca, en síntesis y a los efectos que nos ocupa, lo siguiente:

2 1. La exploración que se lleva a cabo en el servicio de ginecología indica cervix posterior formado, rígido y cerrado, movilización levemente dolorosa, Douglas ocupado y doloroso. El juicio diagnóstico es de masa pélvica a estudio (folio 32). 2. Informes ecográficos vaginal y abdominal. El primero indica que ambos ovarios se identifican bien y son normales. El segundo aprecia una masa retrouterina sólida de 4,4 cm. que parece independiente del útero, de 3 cm. de diámetro, con la ecoestructura de un mioma pediculado. 3. Consentimientos informados firmados por la paciente tanto para la anestesia como para la intervención quirúrgica. En este último (folio 29) se indica que dicha intervención consistirá en histerectomía más doble anexectomía, añadiendo que si durante el curso de la intervención y por causas imprevisibles en este momento, se considerase necesario o conveniente realizar cualquier otra intervención o manipulación complementaria, autorizo y consiento que se haga sin necesidad de sacarme del estado anestésico en que pudiese encontrarme. 4. Protocolo quirúrgico de la operación que describe que se llevó a cabo una intervención de cirugía general consistente en una sigmoidectomía con anastomosis, y otra de cirugía ginecológica mediante la que se le practicó una histerectomía más doble anexectomía. 5. Resultado de la biopsia correspondiente a la sección del intestino grueso, útero y anejos extirpados a la paciente, con el siguiente resultado: a) Los bordes de resección muestran pared de intestino grueso sin alteraciones patológicas. b) La pieza de histerectomía muestra un útero con un endometrio de morfología secretora sin alteraciones patológicas, cervix uterino con signos de coilocitosis, sin displasia ni otras alteraciones asociadas, y ambos ovarios con presencia de cuerpos luteos hemorrágicos, sin lesiones significativas. c) El segmento de resección de intestino grueso muestra una presencia de varias formaciones diverticulares, predominantemente en la porción media de la pieza y que se acompaña de una intensa reacción inflamatoria de la serosa peritoneal subyacente, en distintos estadios evolutivos, que abarcan desde formación de abcesos hasta fenómenos de reparación fibrosa de la misma. No se observa malignidad en todo el material remitido. Concluye con el diagnóstico anatomopatológico de diverticulitis. El Dr. x., del Departamento de Cirugía General del HUVA emite, el 13 de mayo de 2005, informe del siguiente tenor literal: El día 23 de febrero de 2004 fui requerido del quirófano del Hospital Maternal ante la existencia de un proceso abdominal en una paciente que estaba siendo intervenida por un mioma uterino. Cuando llegué al quirófano, la paciente presentaba una tumoración sigmoidea. 2

3 Procedí a realizar sigmoidectomía y anastomosis termino-terminal manual. Posteriormente revisamos la hemostasia y se procedió al cierre de la laparotomía. La paciente fue controlada posteriormente por el servicio de ginecología y evolucionó satisfactoriamente. CUARTO.- Con fecha 1 de junio de 2005 la instructora dirige escrito a la reclamante requiriéndole para que justifique la temporaneidad de su reclamación, así como para que cuantifique los daños que alega haber padecido. El siguiente día 22 de julio de 2005 la interesada presenta escrito al que adjunta diversa documentación médica entre la que destaca, a los efectos que aquí nos ocupa, el parte médico de alta fechado el día 12 de abril de Asimismo señala que cifra la indemnización solicitada en euros. QUINTO.- Seguidamente la instructora dirige sendos escritos al Hospital Los Arcos y a la Gerencia de Atención Primaria, al objeto de que se aporten las historias clínicas de la reclamante y los informes de los profesionales que la asistieron, tanto en el citado centro hospitalario como en el centro de salud de Torre Pacheco. Incorporada al expediente la documentación solicitada, de ella destaca lo siguiente: 1. El día 13 de febrero de 2004 la paciente consulta en el Centro de Salud de Torre Pacheco por dolor en hipogastrio tipo cólico de tres días de evolución, sin fiebre ni síndrome miccional y sin aumento de flujo vaginal. Se le prescriben antiácidos orales. 2. El día 15 de febrero de 2004 acude de nuevo al mismo Centro por dolor en fosa iliaca izquierda (FII) y se le deriva al Hospital de los Arcos con el diagnóstico de dolor abdominal no especificado, para la realización de pruebas complementarias y descartar abdomen agudo. 3. Ese mismo día es atendida en el servicio de urgencias del Hospital de los Arcos de los síntomas descritos en el apartado anterior. Coincide con el período de ovulación según la fecha de la última regla. A la exploración destaca dolor a la palpación de forma selectiva en FII, a nivel de fosa ovárica. Blumberg +/-. El juicio clínico es de ovulación dolorosa. 4. En la exploración ginecológica a la que somete a la paciente ese mismo día en el citado Hospital de los Arcos, se concluye: Vagina amplia y elástica. Cerviz hipertrófico, con eritroplasia. Útero en ante, de tamaño normal, ligeramente doloroso a la movilización. Anejos no se palpan. La ecografía da como resultado: Aparato genital interno normal. No líquido libre. SEXTO.- Solicitado, mediante escrito fechado el 14 de noviembre de 2005, informe a la Inspección Médica, se evacua el 12 de febrero de 2007 y en él, tras resumir los datos contenidos en la historia clínica de la reclamante y efectuar las consideraciones médicas que considera oportunas, concluye del siguiente modo: 3

4 1. X. de 53 años, fue sometida a intervención quirúrgica consistente en histerectomía más doble anexectomía y sigmoidectomía (esta última decidida intraoperatoriamente), previo consentimiento informado de la paciente, al observar una masa retrouterina adherida a mesosigma. 2. Dicha tumoración fue detectada mediante ecografía abdominal que informa de masa retrouterina sólida de unos 4,4 cm, que parece independiente del útero, de 3 cm de diámetro con estructura de mioma pediculado. 3. La elección del tratamiento quirúrgico programado (histerectomía más doble anexectomía) se tomó tras valoración en sesión clínica especializada de acuerdo a pruebas diagnósticas previas, edad, características de la paciente y protocolos de actuación de masas de esta localización. 4. Posteriormente y tras laparotomía exploratoria, se valora el tamaño, localización y adherencias del tumor para juzgar de su resecabilidad así como de la posible naturaleza del mismo, decidiendo la intervención quirúrgica más beneficiosa para la paciente, sopesando la relación riesgo-beneficio, a la espera de los resultados anatomopatológicos. 5. Para obtener el diagnóstico definitivo de un tumor, en ocasiones, se precisa analizar la totalidad las piezas adheridas o relacionadas con éste. No siendo útil el estudio anatomopatológico de muestras aisladas, por la posibilidad de no incluir la zona neoplásica en estas últimas. 6. El diagnóstico anatomopatológico definitivo tras el estudio de las piezas extraídas fue de diverticulitis, que probablemente con anterioridad, habría perforado a serosa peritoneal subyacente, provocando un absceso pericólico. 7. En ocasiones es difícil distinguir una diverticulitis de un cáncer. 8. Muy probablemente, los facultativos que atendieron a x., con su actuación, evitaron las complicaciones más graves de la diverticulitis y descartaron la existencia de un cáncer. Concluye proponiendo la desestimación de la reclamación al no detectar mala praxis en las actuaciones médicas seguidas con la paciente. SÉPTIMO.- Trasladado el expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, aquélla aporta dictamen médico realizado colegiadamente por cuatro facultativos especialistas en Obstetricia y Ginecología, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que consideran oportunas, concluyen del siguiente modo: 1. Se trata de una reclamación patrimonial realizada por x. sin que estos peritos tengan claros los argumentos en que se basa; al parecer refiere que se produce un error en el diagnóstico de una masa retrouterina que en un principio fue catalogada como mioma pediculado y que luego resultó ser una diverticulitis de sigma y por la realización de una histerectomía. 4

5 2. La sintomatología que presentaba x., (dolor abdominal sin otra sintomatología) era muy anodina e inespecífica e imposible, en un principio, de ser claramente relacionada con un determinado órgano. 3. El hallazgo en una ecografía de una masa por detrás del útero, sugestiva de mioma pediculado orienta el diagnostico al aparato genital. 4. Ante dicho hallazgo, junto con el tipo de dolor que presentaba y los antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria (infección de trompas y/o ovarios), era lógica la relación con patología ginecológica. 5. El caso se presentó en sesión clínica y se optó por tratamiento quirúrgico (histerectomía y doble anexectomía); conducta totalmente correcta. La paciente firmó el consentimiento informado al respecto. 6. Los hallazgos intraoperatorios al comprobarse la dependencia del sigma de la tumoración descrita obligó a realizar sigmoidectomía junto con la mencionada histerectomía y doble anexectomía. 7. La decisión de realizar la histerectomía y doble anexectomía aun viendo que la tumoración dependía del sigma, nos parece una actitud lógica, habida cuenta de que se desconocía la naturaleza de la misma, de la cercanía con el aparato genital, de su antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria y de la edad (53 años). 8. Los profesionales intervinientes actuaron conforme a la lex artis ad hoc. OCTAVO.- Conferido trámite de audiencia a la reclamante y a la Compañía de Seguros, la primera presenta escrito de alegaciones en el que ratifica las formuladas con ocasión de su reclamación inicial y reitera su solicitud de indemnización. La aseguradora no comparece ni formula alegación alguna. Seguidamente la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no queda acreditado en el expediente la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado por la paciente. En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 28 de septiembre de A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes PRIMERA.- Carácter del Dictamen. CONSIDERACIONES 5

6 El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo. SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento. La reclamación fue interpuesta por la propia paciente, es decir por quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, lo que le otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). En cuanto a la legitimación pasiva, tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo que la Ley concede para que el perjudicado deduzca su pretensión ante la Administración. En efecto, según el artículo LPAC el derecho a reclamar prescribe al año de producirse el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Añadiendo que en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. Pues bien, en el que nos ocupa el alta médica se produce el día 12 de abril de 2004, por lo que la reclamación presentada el día 23 de marzo de 2005, ha de entenderse deducida en tiempo. El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP. TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial de la Administración. El artículo de la Constitución Española reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos, cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Esta regulación constitucional resulta completada por el artículo y 141 LPAC, para configurar así un régimen objetivo de responsabilidad patrimonial, de modo que cualquier consecuencia dañosa en los bienes y derechos de los particulares derivada del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos debe ser indemnizada, siempre y cuando se den los siguientes requisitos: a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos. c) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño. 6

7 Por otro lado, en lo que se refiere a reclamaciones patrimoniales en materia sanitaria, el Consejo de Estado ha afirmado en numerosas ocasiones (por todos, Dictamen núm /2003), que para estimar las reclamaciones de indemnización por daños derivados de intervenciones médicas o quirúrgicas, no resulta suficiente con que la existencia de la lesión se derive de la atención de los servicios sanitarios, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, en casos como el presente se hace preciso acudir a parámetros tales como la lex artis, de modo tal que tan sólo en caso de una infracción de ésta cabría imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. A su vez la doctrina jurisprudencial ha venido declarando la necesidad de fijar un parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño; es decir, que permita diferenciar aquellos supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa y aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos; y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado. CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos. Aunque la x. no se manifiesta con claridad en su reclamación, del contenido de ésta parece desprenderse que aquélla señala como causa del daño sufrido dos circunstancias: a) Error en el diagnóstico de la dolencia que padecía, pues se estimó que presentaba un mioma pediculado, cuando en realidad la dolencia que la aquejaba era la de diverticulitis intestinal. b) Cuando el verdadero carácter de la dolencia se evidencia, es decir, durante el transcurso de la intervención quirúrgica, se consuma la histerectomía, lo que, al parecer de la reclamante, ya no resultaba necesario. En relación con la primera de las cuestiones planteadas cabe afirmar, con los facultativos que informan en el expediente (Inspección Médica y peritos de la aseguradora), que el hallazgo ecográfico de una tumoración que parecía estar relacionada con el útero es lo que lleva al diagnóstico de mioma pediculado. A esta conclusión coadyuvaron otros datos que obran en la historia clínica de la paciente, tales como haber sufrido un episodio previo de enfermedad inflamatoria pélvica. 7

8 Según indica la Inspección Médica (folio 104) el diagnóstico de un mioma se basa en la anamnesis, exploración física, especuloscopia, tacto bimanual, ecografía, analítica con fórmula y recuento y estudio histeroscópico con biopsia endometrial (miomas submucosos). Afirma que en los casos de miomas subserosos pediculares (como el que se diagnosticó a la reclamante) es necesaria la laparoscopia o laparotomía para conseguir un diagnóstico definitivo. Lo anterior permite afirmar que, atendiendo a la clínica que presentaba la paciente, al tipo de dolor que sentía y a los hallazgos ecográficos, la orientación hacia un diagnóstico de patología ginecológica como el alcanzado (mioma pedicular) era correcto (informe de la aseguradora, folio 104). En este sentido la propia Inspección Médica afirma en su informe que a veces resulta difícil distinguir un cáncer de una diverticulitis y que muy probablemente los facultativos que atendieron a x., con su actuación, evitaron las complicaciones más graves de la diverticulitis y descartaron la existencia de un cáncer. Ante el diagnóstico de mioma la opción quirúrgica escogida (histerectomía más doble anexectomía) era la acertada (informe de la Inspección Médica, obrante al folio 106), y al adoptarla se hizo con estricta observancia de las precauciones que la ocasión requería: la decisión se tomó en sesión clínica especializada, atendiendo para ello a las pruebas diagnósticas previas, a la edad y características de la paciente, a los protocolos de actuación ante masas de esta localización y, finalmente, sopesando la relación riesgo-beneficio de la intervención. Coinciden, pues, los médicos informantes en que la intervención quirúrgica programada a la paciente en un principio, fue la correcta de acuerdo a su edad, deseo reproductivo cumplido, sospecha diagnóstica y características de la masa hallada en espacio retrouterino. En este sentido se informa a la paciente, quien suscribe el correspondiente consentimiento para la histerectomía con doble anexectomía, dando, asimismo, su conformidad para la realización de cualquier otra intervención si ésta, durante el transcurso de la intervención, se evidenciase como necesaria o conveniente. Pues bien, tal circunstancia se produjo, ya que, tal como se indica en el informe clínico de alta, durante la intervención se aprecia además del mioma uterino una masa a nivel de sigma de aproximadamente 5 cm. fija a retroperitoneo, todo lo cual llevó finalmente a que el ginecólogo efectuase la histerectomía con doble anexectomía programadas y a que el cirujano general -al que se requirió durante el transcurso de la intervención- realizase una sigmoidectomía. Lo que al respecto cuestiona la reclamante es la bondad de haber practicado la histerectomía con doble anexectomía una vez que se había detectado que la masa que, en principio se relacionaba con el aparato genital, en realidad se encontraba en el sigma. Sin embargo, tanto la Inspección Médica como los peritos de la aseguradora vuelven a coincidir al afirmar que la actuación médica se ajustó a la lex artis. La inspectora señala que para obtener el diagnóstico definitivo de un tumor, en ocasiones, se precisa analizar la totalidad de las piezas adheridas o relacionadas con éste. No siendo útil el estudio anatomopatológico de muestras aisladas, por la posibilidad de no incluir la zona neoplásica en estas últimas. Así lo aprecian también los facultativos de la compañía de seguros al afirmar que la tumoración se localizaba en el sigma y en su meso, pero se desconocía su naturaleza. Si fuera inflamatoria 8

9 (como luego se demostró) lo más razonable es resecar todos aquellos órganos peritumorales que pudieran significar un riesgo infeccioso ; concluyendo que la decisión de realizar la histerectomía y doble anexectomía aun viendo que la tumoración dependía del sigma, nos parece una actitud lógica, habida cuenta de que se desconocía la naturaleza de la misma, la cercanía con el aparato genital, de sus antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria y de la edad (53 años). Frente a las valoraciones médicas expuestas acerca de la corrección técnica en la actuación médica tanto al diagnosticar el mioma como al practicar la histerectomía, la reclamante -a quien corresponde la carga de la prueba, según la distribución que de ella hace la LEC (artículo 217)-, no ha aportado informe o pericia alguna que las contradiga, por lo que atendida la base estrictamente técnica del razonamiento que ha de conducir a determinar si la actuación facultativa se ha ajustado o no a la lex artis, resulta obligado para este Consejo Jurídico considerar acreditado que la conducta de los facultativos intervinientes en dichas prestaciones médicas se ajustó a normopraxis. Lo expuesto conlleva que no pueda apreciarse nexo de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, que aplicaron los medios diagnósticos y realizaron las intervenciones quirúrgicas que la ciencia médica aconsejaba para los síntomas y el cuadro clínico de la paciente. Ello, a su vez, impide considerar el daño como antijurídico y, por tanto, resarcible por la vía de la responsabilidad patrimonial, que en el supuesto planteado ha de declararse inexistente. QUINTA.- Acreditación y valoración del daño. Si bien la conclusión alcanzada acerca de la ausencia de responsabilidad patrimonial de la Administración haría innecesario un estudio del daño alegado y su valoración económica, con base en el artículo 12.2 RRP, el Consejo Jurídico estima procedente efectuar las siguientes consideraciones: a) La falta de acreditación de los daños materiales, físicos, psíquicos y morales que la reclamante alega haber sufrido. b) La valoración del daño que se efectúa se hace de modo genérico, sin precisar los conceptos a indemnizar ni las cuantías pecuniarias a percibir por cada uno de ellos. En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente CONCLUSIÓN ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios. No obstante, V.E. resolverá. 9