Tratamiento y rehabilitación de la adicción a drogas dirigido al médico. Eduardo Cuevas Aguirre y Eiji Alfredo Fukushima Taniguchi

Transcripción

1 Tratamiento y rehabilitación de la adicción a drogas dirigido al médico. Eduardo Cuevas Aguirre y Eiji Alfredo Fukushima Taniguchi INTRODUCCION. El presente cuadernillo tiene la finalidad de darle a conocer al médico las diferentes formas de tratar y participar en la rehabilitación de las personas adictas a algún tipo de droga, como son el alcohol, tabaco, cocaína y mariguana. Es importante mencionar que el papel del médico es crucial en la sociedad para la promoción de prácticas favorables para la salud, debido al valor de sus conocimientos y al reconocimiento ético que la sociedad le otorga. Además, su comportamiento y participación en este tipo de problema de salud, representa un gran estímulo para los pacientes consumidores dejen de serlo. Los médicos forman un grupo de profesionales de la salud con gran oportunidad de incidir en la interrupción del consumo de drogas, ya que pueden proporcionar un reforzamiento positivo para los pacientes y motivarlos a dejar de consumir, así como ofrecerle el tratamiento más adecuado para su consumo. A continuación se presentan los diferentes tratamientos que el médico puede emplear para ayudar a sus pacientes a que dejen de consumir drogas. Tabaco. El consejo médico para dejar de fumar ha demostrado de ser un instrumento de intervención sencillo y económico, el cual corresponde al personal médico llevarlo a cabo. Hay que recordar que el consumo de tabaco es una de las adicciones más difíciles de quitar, esto debido a la dependencia física y psicológica que crea al ser consumido. Es importante mencionar que aunado a estas dependencias, existe una gran aceptación social por su consumo y una gran minimización de sus riesgos en la salud, ya que inclusive el personal de salud lo consume a la vista de los propios pacientes que acuden a una clínica para tratar su adicción al tabaquismo. Es por esto, la importancia de que el médico, como imagen de la salud, fomente la cesación del consumo de tabaco de sus colegas, pacientes y de la sociedad. Los pasos a seguir para el tratamiento y rehabilitación de las personas consumidoras de tabaco son: La exploración de la cantidad y frecuencia del consumo de tabaco, así como de las situaciones en las cuales tiende a fumar en mayor medida (reuniones de trabajo, fiestas, estando sólo o leyendo). Evaluar su nivel de dependencia (Test de Fargeström). Comentar la importancia de dejar de fumar y como se vera beneficiada su salud. Explicar que el consumir tabaco provoca una dependencia física ocasionada por el consumo repetitivo de nicotina y como esta sustancia puede afectar su actividad cerebral, provocando una adaptación de todo el organismo a la droga. Explicar la dependencia psicológica, la cual es creada por las asociaciones entre los estados emocionales, mentales y físicos con el nivel de ingesta de nicotina, así como la repetición de estas asociaciones, lo cual ocasionan el aprendizaje de una nueva conducta, que con el tiempo se vuelve automática. Establecer una fecha de cesación que este dentro de los próximos 15 días, y establecerla por escrito, creando un compromiso entre el médico-paciente.

2 Ofrecerle un menú de alternativas para lograrlo como: hacer ejercicio 20 minutos diarios, tomar agua, comer sanamente, hacer actividades placenteras. En caso de la opción de una terapia de reemplazo para ayudar al paciente con su dependencia física, es importante recalcarle que esta es bajo supervisión médica estricta, para lo cual el médico debe tener la certeza de cual es la mejor opción de tratamiento para la dependencia física de su paciente. A continuación se presentan las diferentes terapias farmacológicas que hay en el mercado para la atención de las personas fumadoras. Terapias de reemplazo con nicotina. Este tipo de terapia esta indicada para los fumadores que presenten un nivel de dependencia moderada a severa. Existen en el mercado varias presentaciones entre ellas están: Goma de mascar con nicotina (2mg de nicotina). Indicado para pacientes con un nivel de dependencia física moderada, que su consumo es más de tipo conductual y es entre 5 y 10 cigarros al día. El curso recomendado de la terapia es de 12 semanas. El tratamiento es durante 12 semanas, hay que indicarle al paciente que debe mascar una porción cada 1-2 horas durante las semanas 1 a 6. Durante las semanas 7 a 9, debe mascar una porción cada 2-4 horas. Durante las semanas 10 a 12, debe mascar una porción cada 4-8 horas. Es importante recordarle al paciente que el chicle es en lugar del cigarro, que no puede mascar más de 24 porciones de goma de mascar por día, no fumar y no usarla más de 12 semanas. Parche transdérmico. Indicado para pacientes con un nivel de dependencia moderada o severa, que su consumo de cigarros sea mayor a 15 por día. Se utilizan por diez semanas distribuidos en tres etapas: 1. Parche con 21mg de nicotina por seis semanas. 2. Parche con 14mg de nicotina por dos semanas y 3. Parches con 7mg por dos semanas. La iniciación de la etapa va a estar determinada por la cantidad de nicotina que maneja el fumador por día. Recordar no consumo de cigarro con el parche puesto y explicarle las consecuencias cardíacas que esto le ocasionaría. Inhalador oral con nicotina (10mg de nicotina). Indicado para pacientes con un nivel de dependencia física moderada o severa, que su consumo es más de tipo conductual y es superior a 15 cigarros al día. La duración del tratamiento es de 12 semanas a 24 semanas. Cada cartucho contiene 10mg de nicotina, la cantidad de cartuchos por día será determinado por la cantidad total de nicotina que ingiere el fumador en un día, de esta forma el máximo numero de cartuchos por día debe ser menor a 12. es importante mencionarle a los pacientes que un cartucho es el equivalente a 10 cigarros y que su inhalación es en lugar de un cigarro. Por último, en el caso de ser un fumador de más de 40 cigarros al día, se puede utilizar la combinación de parches y chicles o inhalador, en las primeras tres semanas de tratamiento y reducir gradualmente el uso de chicle o inhalador. Terapias de reemplazo sin nicotina. En la actualidad existen en el mercado el tratamiento con bupropión y recientemente con vareniclina, en el primer caso está indicado para el tratamiento

3 de la depresión, como fármaco de segunda línea en el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y para la deshabituación tabáquica (6-9 semanas). Esta indicado para fumadores de más de 15 cigarros al día, se emplea su ingesta de una a dos semanas antes de dejar definitivamente el cigarro, a partir de la segunda semana el paciente no puede fumar. Durante 6 días tomará 1 comprimido de Zyban de 150 mg, por la mañana. A partir del septimo día de tratamiento deberá tomar 2 comprimidos por día, uno al levantarse y otro a medio día, esto durante 6 semanas. Hay que respetar un periodo de 8 horas entre las dos tomas. Nunca tomar el medicamento por las noches (insomnio) si olvida alguna toma es mejor esperar al día siguiente por la mañana. En caso de efectos secundarios prolongados e importantes, no pare el tratamiento sin consultar con su medico tratante. Es posible de reducir la dosis a 1 comprimido diario, así se reducen los efectos secundarios y la eficacia es casi la misma para dejar de fumar. El segundo caso es el de la vareniclina (CHAMPIX), el tratamiento se inicia entre una y dos semanas antes de la fecha de cesación tabáquica. Iniciando con un comprimido diario de 0,5 mg durante 3 días, seguido de otros 4 días en los que el paciente toma un comprimido de 0,5 mg dos veces al día. A partir de ese momento, el paciente toma un comprimido de 1 mg dos veces al día hasta el final del tratamiento (12 semanas y se puede prolongar a 24 semanas). Este último medicamento es reciente por lo que su utilización debe ser bajo estricta supervisión médica. Por último, hay que recordar que la adicción al tabaquismo debe ser tratada con seriedad y oportunamente, de tal forma que el médico no sólo es evaluar y tratar la problemática del consumo de tabaco en sus pacientes sino además tiene que vigilar y dar seguimiento a éstos durante los primeros dos años, así como fomentar la prevención en la población infantil. Alcohol El consumo excesivo de alcohol es un problema de salud pública muy importante en nuestro país. Los efectos del consumo excesivo de alcohol sobre el sistema nervioso (SN) son múltiples, dando lugar al alcoholismo crónico, el cual, afecta varias áreas de la vida con problemas en salud, familiares, laborales, etc. Antes de cualquier debate sobre los problemas relacionados con el consumo de alcohol, es importante distinguir entre consumo, abuso y dependencia. El consumo se refiere a cualquier ingesta de alcohol. El término de consumo de alcohol de bajo riesgo se utiliza para indicar que el consumo está dentro de las pautas legales y médicas, y que es poco probable de derive a problemas relacionados con el alcohol. El abuso de alcohol es un término general para cualquier nivel de riesgo, es decir, desde consumos de riesgo hasta la dependencia del alcohol. El síndrome de dependencia del alcohol es un conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos. Un diagnóstico de dependencia solo deben hacerse si están presentes en algún momento de los últimos doce meses, tres o más de los siguientes síntomas (Babor y Higgins, 2001): Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir alcohol.

4 Dificultad para controlar el consumo de alcohol: bien para controlar el inicio del consumo, para poder terminarlo o para controlar la cantidad consumida. Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de alcohol se reduzca o cese, o consumo de alcohol con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de alcohol para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de alcohol Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. Algunos pacientes pueden beber grandes cantidades en determinadas ocasiones, pero habitualmente no beber por encima de las cantidades recomendadas. Dicho consumo, hasta llegar a la intoxicación, presenta una forma de riesgo aguda que incluye lesiones, violencia, y pérdida de control que afecta a los demás tanto como a ellos mismos. Otros pueden beber en exceso de forma habitual y, habiendo desarrollado una mayor tolerancia al alcohol, puede que no presente alteraciones importantes a niveles elevados de alcohol en sangre. El consumo excesivo crónico presenta el riesgo de complicaciones médicas a largo plazo como es el caso de daño hepático, ciertos tipos de cáncer y trastornos psicológicos. Los Profesionales de la salud están en una posición privilegiada para identificar e intervenir con aquellos pacientes cuyo consumo es de riego o perjudicial parra su salud. Y pueden jugar un papel esencial para logra que pacientes con dependencia de alcohol inicien un tratamiento. La información dada por los profesionales de salud es a menudo crucial no sólo en el abordaje de la enfermedad, sino también en el de su prevención. Como en un principio se mencionó el diagnóstico es el primer paso y proporciona una forma simple de identificar a las personas cuyo consumo de alcohol puede poner en riego su salud, así como para los que están experimentando problemas relacionados con el alcohol incluyendo la dependencia. También proporciona información para el profesional de salud para desarrollar un plan de intervención y proporcionar a los pacientes una retroalimentación que puede ser utilizado para motivarles a que cambien su conducta de consumo. Dentro de los instrumentos de diagnóstico se recomienda el Cuestionario de identificación de los trastornos por el Consumo de alcohol (AUDIT). Una vez llevado a cabo un diagnóstico el siguiente paso es proporcionar una intervención apropiada en función de las necesidades de cada apaciente. Al detectar personas con dependencia de alcohol, es necesario derivar a tratamientos especializados. Mientras que las personas detectada con factores de riesgo se les ofrece una intervención simple apropiada de acuerdo a nivel de riesgo que presenten.

5 Junto con un instrumento como el AUDIT y el juicio clínico puede identificar los niveles de riesgo de acuerdo a las siguientes características Primer nivel de riesgo: Se refiere a la mayoría de los pacientes que han consumido alcohol con bajo riesgo. Aunque no requieren de intervención alguna, la educación sobre el alcohol es apropiada, ya que contribuye a la concienciación general de riesgos del alcohol. Segundo nivel de riesgo: Consiste en un consumo de alcohol por encima de las pautas establecidas. Aunque las pautas de consumo varía de un país a otro, pero aproximadamente es cuando rebasa las dos bebidas estándar. En general una intervención breve mediante un consejo simple es apropiado para este nivel de riesgo: Primero, dé una retroalimentación (de educación sobre el alcohol y las posibles consecuencias si sigue con este nivel de riesgo); Segundo, establezca un objetivo dirigido a cambiar su conducta de consumo (como elegir entre la abstinencia total o el consumo de bajo riesgo); Tercero, dé un consejo sobre los límites de acuerdo al objetivo establecido y tomando en cuenta el sexo, la masa corporal y la costumbre de beber alcohol, el metabolismo, etc. Tercer nivel de riesgo: Se refiere a un patrón de consumo de alcohol que ya está causando daño al bebedor y que a su vez puede estar presentando síntomas de dependencia. Los pacientes a este nivel se recomiendan manejarse mediante la combinación de consejo simple y tratamiento de los síntomas de dependencia que pueda estar desarrollando. Cuanto nivel de riesgo: El nivel más alto donde los paciente deberían de ser derivados a un especialista para una evaluación diagnóstica y de posible tratamiento de la dependencia del alcohol. Donde los pacientes pueden presentar consumos de (Barragán y col. 2007): Hombres: 14 o más tragos estándar por ocasión, y 20 o más tragos a la semana Mujeres: 10 o más tragos estándar por ocasión y 15 o más a la semana. Los profesionales de la salud deben tener en cuenta que la dependencia varía a lo lardo de un continuo de gravedad y podría ser clínicamente significativa incluso aun que en el juicio clínico lo consideremos en el primer nivel. Mariguana. Cannabis sativa. Planta que contiene delta-9-tetrahidrocanabinol (THC), principal componente químico responsable de los efectos en el sistema nervioso central. Los efectos de la mariguana dependen de la cantidad de THC que se consuma, los principales efectos que ocasiona el consumo son a nivel de las funciones mentales superiores como el razonamiento, juicio, memoria, aprendizaje, pensamiento, además se ven modificas la manera de sentir y actuar, así como de sindrome amotivacional, sufrir repentinamente ataques de ansiedad y de paranoia. Entre los efectos físicos inmediatos producidos por la mariguana, están los siguientes: palpitaciones; boca seca; disminución de la capacidad para coordinar los movimientos y mantener el equilibrio corporal; disminución de la velocidad de reacción a los estímulos; vasodilatación local en las conjuntivas, lo cual provoca

6 enrojecimiento de los ojos; aumento de la presión arterial, y taquicardia (aumento del número de los latidos del corazón por minuto). Después de dos o tres horas los efectos van desapareciendo, y puede presentarse sueño profundo. Algunos de los efectos mencionados son responsables de la importante disminución de la capacidad para conducir un vehículo. Las consecuencias del uso prolongado de mariguana son principalmente los padecimientos respiratorios, al igual que en el caso de los fumadores de tabaco, además el desarrollo de cáncer, alteraciones del sistema reproductor y el desarrollo de comorbilidad psiquiátrica son muy probables. Por lo que el tratamiento de dichos consumidores debe de ser de una forma integral, es decir una atención médica oportuna y una adecuada canalización a un programa psicológico. La participación del personal médico en el tratamiento y rehabilitación de los consumidores de mariguana, es crucial para el logro de la abstinencia y la reducción de los daños a la salud del individuo y de la sociedad. La exploración por parte del médico sobre la existencia de consumo de marihuana, en los adolescentes y adultos que asisten a atención médica, así como la evaluación de sicopatología relacionada a éste, basándose en los criterios establecidos por el DSM-IV o el CIE-10: DSM-IV A. Consumo reciente de cannabis B. Importantes cambios desadaptivos conductuales o psicológicos (por ej. coordinación motora alterada, euforia, ansiedad, sensación de tiempo enlentecido, juicio alterado, retraimiento social) desarrollados durante el, o tras poco tiempo de, consumo de cannabis. C. Dos (o más) de los signos siguientes, desarrollados dentro de las2 horas posteriores al uso de cannabis: 1. Inyección conjuntival 2. Apetito aumentado 3. Boca seca 4. Taquicardia D. Los síntomas no se deben a una condición médica general ni pueden explicarse mejor mediante otro trastorno mental. *especificar si: f12.04 con alteraciones perceptivas CIE-10 A. Satisfacer los criterios generales de intoxicación aguda B. Para que exista intoxicación cannábica, debe haber comportamiento alterado o anormalidades perceptivas, incluyéndose alguno de los siguientes síntomas: 1. Euforia y deshinibición 2. Ansiedad o agitación 3. Suspicacia o ideación paranoide 4. Enlentecimiento temporal, es decir, sensación de que el tiempo pasa muy despacio y/o experiencia de un rápido flujo de ideas. 5. Juicio alterado 6. Deterioro de la atención

7 7. Deterioro del tiempo de reacción 8. Ilusiones auditivas, visuales o táctiles 9. Alucinaciones con la orientación conservada 10. Despersonalización 11. Desrealización 12. Interferencia en el funcionamiento personal C. Al menos uno de los siguientes signos debe estar presente: 1. Apetito aumentado 2. Sequedad de boca 3. Congestión conjuntival 4. Taquicardia En caso de detectarse psicosis deben prescribirse neurolépticos como la risperidona, la olanzapina o el flupentixol, o bien, la clorpormacina en dosis alrededor de 75 mg/dia, pues presenta una semivida de eliminación (t1/2) lenta, unas 30 horas, siendo todavía el patrón de referencia de los antipsicóticos. Se obtienen también excelentes resultados con tioridazina (t1/2 también de unas 30 horas) y levomepromazina (t1/2 entre 16 y 77 horas). Lo importante es que el médico prescriba el neuroléptico con el que se halle más familiarizado. El tratamiento de urgencia puede ser la administración intramuscular de mg de clorpromacina o de 5-10 mg de haloperidol, aunque también de 10 mg de diacepán o 50 de clorazepato si se juzga que la pronta y simple ansiolisis ha de bastar. En cuanto a las reacciones adversas, ansiosas, por intoxicación cannábica aguda, o sea los malos viajes (bad trips), administrar una pequeña dosis de tranquilizante via oral y simultáneamente seguir el método de la charla (talk down) relajada con el paciente, sin otro propósito que calmarle la angustia. Cocaína Actualmente el consumo de la cocaína en México, es una seria preocupación para los profesionales de la salud por todos los problemas físicos, psicológicos, sociales y económicos que causa. La cocaína es una sustancia cristalina, blanca, inodora y natural producida por la planta de coca Erythroxylum, que crece principalmente en Centroamérica y Sudamérica (Rudgley, 1999). La cocaína tiene principalmente dos acciones farmacológicas. Es un anestésico y un estimulante del sistema nervioso central, es la única droga conocida que posee estas dos cualidades. Existen tres métodos corrientes de administración de cocaína: Inhalada, fumada o inyectada por vía endovenosa (Washton, 1989). La rapidez de aparición de los efectos y su duración varían inversamente, es decir, mientras más rápidamente aparecen, menos tiempo duran. De acuerdo con la vía de administración varía la presentación de la cocaína: desde polvo de clorhidrato hasta pasta o cristales conocida como crack (Brailowsly, 1998). Inhalada: El uso intranasal o inhalación de cocaína hacia las fosas nasales, es el método más popular de consumo de cocaína, en parte porque existe la creencia falsa de que la cocaína usada de este modo es relativamente

8 inocua y no adictiva. Fumada: Para fumarla, el polvo debe elaborarse primero hasta lograr una forma fumable conocida como base libre o crack. El crack es una forma de cocaína cristalizada que se prepara con ciertas sustancias alcalinas para reducir su punto de fusión y así poder fumarla. El consumidor quema la droga e inhala profundamente el humo, reteniéndolo en los pulmones en mayor tiempo posible para aumentar al máximo la absorción. Inyectada: Debido a que el polvo de cocaína es soluble en agua, puede disponerse en una jeringuilla para inyectarse. El consumidor por vía endovenosa empieza su ritual de preparación de la droga poniendo un octavo o un cuarto de gramo de cocaína en una cuchara, añadiéndole agua y disolviendo la sustancia para construir la solución acuosa, filtrándola luego con un fino tamiz de malla. Finalmente, se introduce la solución en una jeringa y se inyecta directamente en vena. Esta droga es un potente estimulante del Sistema Nervioso Central, aunque sus efectos como tal depende de factores tales como tipo de consumidor, ambiente, dosis y vía de administración. Por lo tanto; a diferencia del consumo de alcohol o tabaco; cualquier consumo de cocaína es considerado abuso generando cualquier nivel de riesgo, que pueda llegar hasta la dependencia de dicha sustancia. De acuerdo al Manual de Diagnóstico y estadístico de transtornos mentales DSM IV se señalan como criterios diagnósticos de Dependencia a sustancias adictivas presentar tres o más de los siguientes siete síntomas en un período de 12 meses: 1. Tolerancia a la sustancia 2. Manifestación del Síndrome de Abstinencia 3. Consumir la sustancia adictiva en grandes cantidades por períodos de duración prolongados de los que se pretendía hacerlo. 4. Deseo persistente de consumir la sustancia y esfuerzos infructuosos para abstenerse del consumo de la sustancia adictiva. 5. Se invierte gran cantidad de tiempo en actividades que le permitan obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos. 6. Hay una disminución y reducción de las actividades sociales, ocupacionales o recreativas que se efectuaban debido al consumo de la sustancia. 7. Se continúa consumiendo la sustancia adictiva a pesar de saber que se tiene un problema recurrente de salud física o psicológica que puede ocurrir o empeorar a partir de dicha ingesta. Una intervención mediante tratamiento cognitiva-conductual generalmente es adecuada para personas que presente más de tres síntomas antes mencionados. El tratamiento cognitivo- conductual es un proceso sistemático, centrado en una evaluación, rápida adherencia del paciente y una implementación inmediata de estrategias de cambio de consumo. Los paciente deberán ser derivados a un especialista para una evaluación diagnóstica y de posible tratamiento de la dependencia. A continuación se presentan dos tratamientos para usuarios de

9 cocaína. 1. Tratamiento Breve para Usuarios de Cocaína (Oropeza, 2007): Este es un programa de tratamiento breve dirigido específicamente a consumidores a cocaína, especialmente para aquellos con una dependencia baja o media a la sustancia, asociado a una historia de diferentes tipos de problemas (sociales, familiares, escolares, económicos, orgánicos) asociados al consumo. El principal objetivo del tratamiento es que los usuarios alcancen la meta de la abstinencia al final del mismo por lo que se busca impactar tanto en la frecuencia como en la cantidad de consumo. Este programa de tratamiento tienen como características principales el buscar el autocontrol del consumo de cocaína, contar con una estrategia de prevención de recaídas, así como motivar a los participantes a buscar un cambio en su forma de consumo de la sustancia. 2. Programa de Satisfactores cotidianos para usuarios con dependencia a sustancias adictivas (Barragán y col. 2007): El programa utiliza reforzadores sociales, recreacionales, familiares y vocacionales para asistir a los usuarios en su proceso de recuperación. La meta principal es establecer un estilo de vida sin drogas y que los reforzadores de la abstinencia sean de alta calidad y más atractivos que los reforzadores asociados al consumo de sustancias. Para la atención de pacientes consumidores de cocaína, se recomienda brindar el servicio con un equipo multidisciplinario y con especialistas que traten el consumo de dicha sustancia.

10 REFERENCIAS Babbor, T. y Higgubs-Biddle, J. (2001). Intervención breve para el consume de riesgo y prejudicial de alcohol. Organización Mundial de la Salud Babbor, T; Higgubs-Biddle, J; Saunders, J. y Monteiro, M. (2001). Cuestionario de identificación de los trastornos debidos al consume de alcohol (AUDIT). Organización Mundial de la Salud. Barragan, L; Flores, M; Morales, S; González, J; Martínez, M.J (2007). Programa de Satisfactores cotidianos para usuarios con dependencia a sustancias adictivas. Manual del Terapeuta. Tomo I y II. UNAM, CONACYT y CONADIC Bobes G. J. y Calafat F. A. (2000). Monografía cannabis. Adicciones. Vol. 12, suplemento 2. Brailowsky, S. (1995). Las sustancias de los sueños. México: Fondo de Cultura Económica. CIE-10 (1992) Clasificación Internacional de las Enfermedades, Organización Mundial de la Salud, 10ª revisión, Meditor, Madrid. CONADIC (2003). Consejo médico para dejar de fumar. Actualización profesional en salud. Secretaria de Salud, México. DSM-IV (1996). Manual de diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales. España: Masson DSM-IV (1995) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, forth edition, American Psychiatric Association, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4ª edición, Masson, Barcelona. Oropeza, R (2007). Tratamiento Breve para Usuarios de Cocaína. UNAM, CONACYT y CONADIC Rudgley, R. (1999). Enciclopedia de las substancias psicoactivas. España: Paidos. Washton, A. (1989). La adicción a la cocaína. España: Paidos.