BIENESTAR UNIVERSITARIO GESTIÓN SALUD OCUPACIONAL HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL A. VALORACIÓN MÉDICA LABORAL

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1 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 1 de 10 Tipo de valoración A. VALORACIÓN MÉDICA LABORAL Pre ingreso Periódico Retorno al trabajo post incapacidad Reubicación Laboral y o restricción de funciones Egreso Post At Estudio de patología de origen Apertura HCL Ocupacional Fecha de reconocimiento: Día Mes Año Departamento Ciudad 1. ACTIVIDAD ECONÓMICA Educación formal, a nivel de pregrado y post grado. 2. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Apellidos y nombres Cédula Género: F M Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: Lugar de nacimiento: Residencia Teléfonos: Escolaridad: Analfabeta Primaria Secundaria Técnico Universitario Completa Incompleta Profesión: Estado civil: Soltero Casado Unión libre Separado Viudo Número hijos ARP EPS Fondo Pensiones Motivo de la consulta: 3. INFORMACIÓN Antigüedad en la empresa: Años y meses Fecha ingreso: Fecha egreso: Nombre del cargo actual ó a desempeñar: Antigüedad en el cargo en meses: Sección: Turno: Diurno Nocturno Rotativo Descripción del cargo: Las actividades las realiza: Sentado: De pie: Inclinado: Arrodillado: Caminando: Otra: Cuál? Acciones que realiza: Alcanzar: Halar: Empujar: Levantar: Arrastrar: Otro: Cuál? Equipos o herramientas utilizadas: Materias primas o insumos utilizados: 4. EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO Anteriores: Actuales: Empresa Actividad Económica Factor de riesgo F Q B ERG MEC PSC ELEC OT Tipo de riesgo Cargo Descripción Tiempo EPP : FISICO Q: QUIMICO B: BIOLOGICO CONDICIONES ERGONOMICAS MECÁNICOS PSC: PSICOSOCIAL ELEC: ELECTRICO OT: OTROS 5. USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL En el cargo o empresa anterior (Ingreso - egreso): SI NO Actual (Examen periódico): SI NO Casco Gafas Tapabocas Protectores auditivos Respirador Overol Guantes Botas Otro? Cuál:

2 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 2 de ACCIDENTES DE TRABAJO Ha sufrido accidentes de trabajo? SI NO I 2 # Fecha Empresa Causa Tipo de lesión Parte afectada Días incap. Secuelas 7. ENFERMEDAD PROFESIONAL Ha sufrido enfermedad profesional? SÍ NO # Fecha Empresa Diagnóstico Indemnización? Reubicación? ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedad SI NO No sabe Parentesco Enfermedad SI NO No sabe Parentesco Hipertensión Enf. pulmonar Infarto S. convulsivo ACV Enf. Osteomusc. Alergias de la piel Enfer. mental Enf. Digestivas Cáncer Diabetes Otros DESCRIPCIÓN: 9. ANTECEDENTES PERSONALES S NO Hace cuánto SI NO Hace cuánto Enf. congénitas Enf psiquiátricas Venéreas Eruptivas Enf de la piel Colesterol Enf. infecciosas Enf. digestivas Varicocele Alergias Enf. urogenitales Hernia inguinal Enf. metabólicas Enf. osteomusculares Hernia umbilical Enf. endocrinas Cefálea Lumbago Órganos sentidos Defecto visual Túnel carpiano Enf. respiratorias Hipertensión Várices piernas Enf. cardiaca Hepatitis Cáncer Enf vasculares Asma Dermatitis Enf. hematológicas TBC Otro SI NO Hace cuánto DESCRIPCIÓN: Quirúrgicos Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Antecedentes traumáticos Secuelas: Inmunizaciones Hepatitis B Fecha Dosis Tétanos Fecha Dosis Fiebre amarilla Fecha

3 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 3 de 10 Otras: Cuál:_ Gineco-Obstétricos Menarquia Ciclos FUM: Dismenorrea: SI NO Paridad: G P A C E M V FPP: FUP: Planificación: SI NO Método: Citología Reciente: SI NO Fecha: 0. Resultado: Hábitos Tabaco: No fumador: Ex fumador: Años de suspensión del hábito: Fumador: Años de fumador: No Cigarrillo / Día: Licor : Lo toma habitualmente? SI NO Años de hábito: Frecuencia: Ocasional Quincenal Semanal Diario: Tipo de licor? _ Ha tenido problemas con la bebida? SI NO Ex bebedor: SI NO No. Años de suspensión: Otros hábitos tóxicos: Toma algún medicamento regularmente?. SI NO Cuál? Ejercicio frecuencia: 3 veces/semana: >3veces/semana: Diariamente: NO Deporte Duración: Menos de 20 minutos De 20 a 30 minutos Mas de 30 minutos: 10. REVISIÓN POR SISTEMAS Y ENFERMEDAD ACTUAL Sistema nervioso: Insomnio: Dificultad para concentrarse: Desinterés para realizar actividades: Endocrino: Ojos: ORL: Respiratorio: Cardiovascular: Digestivo: Piel y faneras: Músculo esquelético: Genitourinario: 11. EXAMEN FÍSICO Aspecto general: Diestro: Zurdo: Ambidiestro: TA: mmhg FC: x min FR: x min Peso: Kg Talla: m IMC: Cintura: cm Cadera: cm Índice cint/cadera Temperatura: oc Órgano N AN Hallazgo Órgano N AN Hallazgo Cabeza Pulmones Ojos Cardíaco Conjuntiva Circulatorio

4 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 4 de 10 Reflejo pupilar Abdomen Fondo de ojo Genitales Oídos Miembros Inf Otoscopia Miembros Sup Nariz Sistema nervioso Boca Estado mental Órgano N AN Hallazgo Órgano N AN Hallazgo Lengua Pares craneanos Dentadura Reflejos Tendino Faringe Motilidad Amígdalas Sensibilidad Cuello Tono muscular Columna Fuerza muscular Tórax Marcha Senos Piel y faneras Descripción ampliación de hallazgos: 12. PARACLÍNICOS Resultado Normal Anormal Hallazgo Cuadro hemático Parcial de orina Glicemia preprandial Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicéridos SGOT-SGPT Bilirrubinas BUN Creatinina Indicadores exposición biológicos Rx tórax Electrocardiograma Hemoclasificación Coprológico Audiometría Visiometría Espirometría Otros 13. HALLAZGOS Y DIAGNÓSTICOS (CIE 10) 14. CLASIFICACIÓN DE APTITUD Apto para las funciones inherentes al cargo Inepto para las funciones inherentes al cargo Examen de egreso satisfactorio SI NO Examen periódico satisfactorio SI NO CONDUCTA: REMISION ESPECIALISTA_ OTROS EXAMENES

5 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 5 de 10 Recomendaciones: Declaro que toda la información suministrada es verídica, no he omitido ninguna condición de salud previa o actual y es mi responsabilidad las consecuencias derivadas de dicho acto. FIRMA Y SELLO DEL MEDICO FIRMA DEL TRABAJADOR REGISTRO No. C.C. NO. B. VALORACION PSICOLOGICA CONFIDENCIAL I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN. Nombre: Edad: Sexo: Lugar de Nacimiento: Procedencia: Estado Civil: Escolaridad: Religión: Ocupación: Informante: Fecha de Ingreso: Área: No H.C. Fecha de Egreso: Diagnostico Medico: II VALORACIÓN. 1. ANTECEDENTES E HISTORIA PERSONAL: _

6 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 6 de EXAMEN MENTAL. A. Aspectos Generales: _ B. Comportamiento: _ C. Atención, Conciencia y Orientación: _ D. Lenguaje: E. Estado Afectivo: F. Aptitudes y Tendencias Dominantes:

7 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 7 de 10 _ G. Memoria y Funciones Intelectuales: H. Sociabilidad: 3. ANTECEDENTES LABORALES. 4. AUTO DESCRIPCIÓN. 5. ELECCIONES Y MOMENTOS DE DECISIÓN EN LA VIDA.

8 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 8 de PERSPECTIVA FUTURA. 7.ASPECTOS DE PERSONALIDAD. 8. ASPECTOS FAMILIARES. 9. ASPECTOS LABORALES. 10. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. 11. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO. FUNCIONARIO PSICOLOGA

9 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 9 de 10 C. CONCEPTO DE APTITUD LABORAL Ingreso Egreso Periódico Apertura H.C Lugar y Fecha: Concepto dirigido a: Nombre del Trabajador: Documento de Identidad: Fecha de Nacimiento: Dependencia: Cargo a desempeñar o desempeñado: Apto para el Cargo: Factor R.H: Apto con Restricciones: Hipertensión: Apto con Recomendaciones: Diabetes: Reubicación: Epilepsia: No Apto: Toxico Alergias: Egreso Satisfactorio: Egreso NO Satisfactorio: Recomendaciones y Especificaciones: Observaciones: Firma Medico Laboral Firma del Trabajador

10 CODIGO: AP-SOC-FO-01 VERSION: 3 VIGENCIA: 2011 Página 10 de 10 D. FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA Nombre del Trabajador: Cargo: Dirección de Domicilio: Teléfono: Barrio: Estrato Socio-Económico: Objetivo de la Visita: Composición Familiar: Dinámica Familiar: (Relaciones. Desempeño de roles, vínculos, comunicación familiar) Otros Aspectos del Trabajador: Acciones durante la visita domiciliaria: Plan de Acción: Trabajador Psicólogo