HOJA DE VIDA BRIGADISTA

Transcripción

1 Página 1 de 6 Solicitud Ingreso No. Fecha DATOS PERSONALES Empresa Nombre y Apellidos Documento de Identidad Número Telefónico Correo Electrónico Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Dirección de Residencia Grupo Sanguíneo Cargo Dependencia Tiempo de Servicio Sexo: Edad: EPS ARL EXPERIENCIA: Grupos de socorro a los que ha pertenecido y/o brigadas industriales: Organismo o empresa Ciudad o municipio Cargo Tiempo

2 Página 2 de 6 CAPACITACION: Cursos que ha realizado en prevención y atención de emergencias: Curso Intensidad horaria Entidad DEPORTES: Deportes que práctica con periodicidad y disciplina: Deportes practicados Intensidad por semana Tiempo de practica CONFORMACION DE LA BRIGADA DE EMERGENCIAS: Información requerida para la conformación de la brigada de emergencias: Por qué desea pertenecer a la Brigada de Emergencias?

3 Página 3 de 6 DISTRIBUCION DE GRUPOS DE RESPUESTA: Información requerida para la distribución de los grupos de respuesta de la brigada de emergencias: A qué grupo de respuesta de la brigada de emergencias le gustaría pertenecer? Contra Incendios: Primeros Auxilios: Evacuación y Búsqueda y Rescate: Por qué?

4 Página 4 de 6 CONDICIONES DE SALUD: Marque con una x si ha padecido alguna de las siguientes condiciones de salud, en caso afirmativo explique cual: Condición SI NO De qué tipo? Enfermedades Cardiacas Epilepsia Asma, Asfixia Diabetes o problemas de azúcar Claustrofobia Hernias Alergias Problemas de columna Fractura o problemas de huesos Problemas musculares Usa algún tipo de prótesis Tiene alguna limitación física Tiene alguna restricción medica Esta tomando algún medicamento

5 Página 5 de 6 CONCEPTOS: Espacio para validación de la información anterior y determinación de la asignación del brigadista: CARGO CONCEPTO FIRMA Y SELLO Jefe inmediato Médico Comité de Emergencias DETERMINACION DE ASIGNACION: La determinación de aceptación del trabajador como brigadista y la asignación al grupo de respuesta de la brigada de emergencias depende de la evaluación de los datos suministrados en el diligenciamiento del presente formato, del concepto del jefe inmediato, médico (Sólo si es requerido o autorizado por las directivas de la empresa) y del Comité de Emergencias de la empresa. Aceptado Aplazado Rechazado Grupo asignado: Observaciones: Firma brigadista Fecha

6 Página 6 de 6 Elaboró Revisó Aprobó Aprobación del Documento Nombre Responsable Firma Fecha Docente Contratista Isabel Cristina Selada Seguridad y Salud en el A. Trabajo 27/06/2016 María Isabel Andrade García María Isabel Andrade García Vicerrectora de Institución Universitaria Administrativa Vicerrectora de Institución Universitaria Administrativa 28/06/ /06/2016 Control de los Cambios Versión No. Fecha de Aprobación Descripción de los Cambios Justificación del cambio 1 02/05/2014 Se actualizó el código de conformidad a las tablas de retención documental, la versión y la fecha Igualmente se hace ajustes de conformidad al procedimiento de control de documentos al cuadro de aprobación. Se actualiza el slogan de la institución Reestructuración Administrativa Nuevo período de la Rectoría