HISTORIA CLÍNICA LABORAL FECHA DE ELABORACIÓN:

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1 HISTORIA CLÍNICA LABORAL FECHA DE ELABORACIÓN: DATOS GENERALES NOMBRE: SEXO: EDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO N EMPLEADO: DOMICILIO DELEGACIÓN O MUNICIPIO: TELÉFONO: NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: PUESTO DE TRABAJO: ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Considere ascendientes directos en primera y segunda línea ( padres y abuelos) y descendientes en primer y segunda línea (hijos y nietos). Marque con una cruz el antecedente positivo y en la línea escriba que descendiente o ascendiente padece o padeció la enfermedad. Si se considera como la causa de defunción indíquelo. es Cardiovasculares Infarto Agudo del Miocardio Isquemia miocárdica ( angina) Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca Fiebre reumática es endocrinológicas Diabetes Mellitus Obesidad Hipertiroidismo Hipotiroidismo es Respiratorias Tuberculosis Enfisema Pulmonar Asma Bronquial es Neurológicas Epilepsia Migraña Degenerativas del S.N.C. Psiquiátricas 1

2 Otras Cáncer (defina en que órgano o sistema) Hemofilia es de la piel Alérgicas ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS HÁBITOS ALIMENTICIOS Debe llenar mediante el esquema de número de días que ingiere algún alimento del grupo preguntado Ej. ( si consume 3 días de la semana queso en lácteos referirá 3/7). Si el consumo de algún alimento es superior en periodicidad marque en relación a un mes Ej. ( Si consume pescado una vez por mes indíquelo 1/30 ) Lácteos Carnes Rojas Pescado Huevo Cereales Veg.Verdes Leguminosas Oleaginosas Frutas Otros Alimentación con procesamiento previo Refrescos y gaseosas Frituras Pastelillos Número de alimentos que realiza de manera regular al día : Indique los lugares en que come regularmente en una semana Comedor empresa Restaurantes Casa Puestos en la Calle Indique si frecuentemente realiza dietas de reducción de peso, si es afirmativo el dato redacte los motivos principales que refiera el paciente porque las realiza. ( es importante establecer si usa o a usado medicamentos para el control de peso, si han sido bajo prescripción médica o no). Consume complementos alimenticios o vitamínicos (afirmativo ) motivo por el cual los toma Prescripción médica Automedicación Otros (especifique) HÁBITOS HIGIÉNICOS Cuantas veces se baña en la semana: Cuantas veces al día se cepilla los dientes: Práctica algún deporte de manera regular ( afirmativo indique cuál) Número de veces por semana que práctica o entrena su deporte y cuantas horas por sesión. Ocasional (1 vez a la semana Regular (2 a 3 veces a la semana) Medio (diario < 1 hora) Intensivo (diario >1 hora) 2

3 Si no practica ningún deporte indique el motivo Prescripción médica Falta de tiempo Falta de interés Otros (especifique): HÁBITOS LESIVOS Tabaquismo Fuma Usted? En caso Afirmativo (continuar) A que edad empezó a fumar Cuantos cigarrillos al día fuma A tenido variaciones en su consumo ( aumento progresivo, disminución, intentos de dejar el habito) Alcoholismo Con que frecuencia consume bebidas alcohólicas? * Se considera bebida alcohólica toda aquella que cuenta con 5 Gay Lusac o más ( La bebida de menor graduación es la cerveza con 6 la de máxima es el Whisky y Mezcal que alcanza los 45 ). *Si el paciente refiere periodicidad interrogue: Cuantas veces a la semana consume bebidas alcohólicas: En promedio que número de bebidas consume en cada ocasión: Con frecuencia llega al estado de embriaguez: A tenido problemas familiares o laborales que considere usted que son repercusión de su consumo de bebidas alcohólicas Otras dependencias: Cuando usted se enferma consulta regularmente un médico (Si la respuesta es negativa) Como se controla sus enfermedades cuando estas inician Automedicación Remedios caseros Mantengo Reposo Otros (indique) : Alguna vez a empleado algún medicamento sin prescripción médica por más de 7 días, aunque no haya necesidad de seguirlo tomando? Alguna vez a consumido drogas? (Si es afirmativo ) Que lo motivo a consumirlas Actualmente aunque sea de manera esporádica las consume Si es afirmativo ( indique que usa ) ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS ( Sólo llénese en personal femenino) Menarca : a qué edad empezó a menstruar? Ritmo es regular o irregular? Indique los días de sangrado con el periodo intermenstrual ( si la paciente es irregular marque los periodos mínimos y máximos) 3

4 Dismenorrea Hay dolor al menstruar? Si es afirmativo (El dolor le obliga a reposar ) Como controla la molestia? Cuantas veces se ha embarazado Fecha Ultima Regla (FUR) G P A C Fecha Ultimo Parto (FUP) Ha utilizado alguna vez hormonales (inyecciones o pastillas) como método de planificación familiar ( en caso afirmativo ) establezca cuanto tiempo los lleva usando y si es bajo supervisión médica o por autoprescripción. ANTECEDENTES LABORALES Edad a la que inicio a trabajar de manera remunerada Cuantos trabajos a tenido ( describa los puestos de trabajo brevemente y establezca si existió exposición a ruido, vibraciones, polvos, humos, sustancias químicas etc. o si usaba de manera obligada equipo de protección personal ). Trabajo N Periodo Nombre empresa Giro o actividad de la empresa Puesto que desempeñaba Descripción breve del medio ambiente de trabajo ( expuesto a que agentes) Uso de Equipo de Protección Personal ( tipo y motivo por el que se usaba) es o incapacidades sufridas ( riesgos de trabajo ) Trabajo N Periodo Nombre empresa Giro o actividad de la empresa Puesto que desempeñaba Descripción breve del medio ambiente de trabajo ( expuesto a que agentes) Uso de Equipo de Protección Personal ( tipo y motivo por el que se usaba) es o incapacidades sufridas ( riesgos de trabajo ) 4

5 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergias ( es alérgico a algún medicamento o alimento? ) Quirúrgicos ( Lo han operado alguna vez?, afirmativo de qué y cuándo? Traumáticos es de importancia que ha padecido recientemente o en la infancia INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Nervioso (Trastornos del sueño, parálisis, movimientos anormales, alteraciones de la memoria, etc) Cardiovascular ( Disnea, Edema, palpitaciones etc) Respiratorio ( Dificultad respiratoria, tos,expectoraciones) Digestivo ( Halitosis, pirosis, gastritis, diarrea, estreñimiento, sangrados etc) Músculo esquelético ( Pérdida de fuerza, limitaciones a la movilidad etc.) Genitourinario (Disuria, hematuria, trast. en eyaculación etc) Tegumentos (Equimosis espontáneas, máculas recientes etc.) 5

6 EXPLORACIÓN FÍSICA Datos generales Nombre Edad Peso Talla Frec. Cardiaca Frec. respiratoria Temperatura T.A. Dextrostix CABEZA Y CUELLO Pupilas Fondo de ojo ( Derecho) (Izquierdo) Agudeza visual ojo ( Derecho) (Izquierdo) ( si tiene corrección con lentes evalúe con y ojo ( Derecho) (Izquierdo) sin ellos) Oído Conductos Auditivos ( Derecho) (Izquierdo) Dientes Indique número de piezas con caries y grado de la misma : TÓRAX ABDOMEN Exploración de hernias inguinales y umbilicales (si ocupa puesto sujeto a esfuerzo físico) MÚSCULO ESQUELÉTICO Exploración de columna Simetría Escoliosis Basculamiento pélvico Signo de Adams Fuerza muscular y arcos de movilidad ( explorar de acuerdo a puesto de trabajo) PIEL Y ANEXOS IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Y PLAN TERAPÉUTICO MEDICO RESPONSABLE DE ELABORACIÓN FIRMA 6

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