Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia

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1 FOR-R Página 1 de 55 INFORME FINAL DEL EVENTO AGRESIONES POR ANIMALES POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA, COLOMBIA, INTRODUCCIÓN Cecilia del Socorro Saad Acosta MD., MSP., EFTP., EPID. Referente Evento Agresiones por APTR Equipo Funcional ETV - Zoonosis Grupo de Enfermedades Transmisibles Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública En el mundo y en Colombia las agresiones producidas por animales potencialmente transmisores de rabia (APTR) y los contactos con el virus de la rabia son de interés en salud pública, debido al riesgo que representan para la trasmisión de la rabia humana y su alto poder letal. Colombia, al igual que los demás países de América Latina, desde 1983 se encuentra comprometida en la eliminación de la rabia humana producida por la variante 1 (V 1) del virus de la rabia, trasmitida por perros en las zonas urbanas. Para lograr esta meta, el país ha fortalecido el Sistema Nacional de Vigilancia para la prevención y control de los casos de agresiones por APTR, contactos con el virus de la rabia, exposiciones rábicas y casos de rabia humana, para lo cual cuenta con fichas de notificación de datos básicos y complementarios que permiten registrar las características de los casos para su clasificación, notificación, seguimiento y manejo integral, acorde con lo establecido en el Decreto 3518 de 2006 del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS); el Protocolo de Vigilancia Integrada de la Rabia Humana (VIRH) de 2015 que incluye humanos, perros y gatos; y la Serie de Notas e Informes Técnicos No. 4. Rabia - Guía práctica para la atención integral de personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia, del Instituto Nacional de Salud (INS). Por lo anterior, el desarrollo de todas las acciones de prevención, vigilancia y control por parte de los entes territoriales (ET), son fundamentales para que el país logre la meta propuesta de eliminación de la rabia por V1 del ciclo urbano Comportamiento de la rabia en el ámbito mundial La distribución de la rabia es mundial, se presenta en todos los continentes excepto en la Antártida. De igual manera existen países libres de rabia humana trasmitida por perros como Australia, Reino Unido, Japón y Nueva Zelanda. En cuanto a la rabia silvestre, el único continente libre es Oceanía. De igual manera existen países libres de rabia silvestre como Australia, Irlanda, Bulgaria, España, Portugal Japón, Nueva Zelanda, Uruguay, Barbados, Jamaica y otras islas del Caribe 1. Se desconoce la incidencia mundial de la rabia humana, pero su mayor frecuencia se reporta en África, Asia y América Latina. La fuente de trasmisión más importante de la V 1 del virus de la rabia para los humanos continúa siendo el perro, aunque animales silvestres como murciélagos, gatos, perros salvajes, zorros, mangostas, chacales, lobos y monos, han venido ganado terreno en la trasmisión de la rabia a los humanos. Se

2 FOR-R Página 2 de 55 estima que cada año en el mundo se presentan casos de rabia humana; muere una persona cada 10 minutos; la mayor frecuencia de casos de presenta en los menores de 15 años de edad, principalmente en el grupo de 5 a 14 años, en quienes se aplica el 40% de los tratamientos antirrábicos post-exposición; 15 millones de personas reciben tratamiento antirrábico profiláctico post-exposición; se previenen aproximadamente muertes humanas por vacunación post-exposición; se reportan muertes humanas; el 80% de los casos ocurren en áreas rurales y aproximadamente se invierten 500 millones de Euros en suministro de biológicos, tratamientos médicos, pérdidas de animales de abasto y de vidas humanas por esta causa 2,3y4 Este problema de salud afecta tanto a los animales domésticos como a los silvestres, siendo estos últimos los principales reservorios que propagan la enfermedad a otras especies de animales y ocasionalmente a los humanos. Sin embargo, aunque el virus de la rabia afecta a varios hospederos, la mayoría de los países menos industrializados presentan mayor incidencia de rabia por exposición con perro y gato infectados, constituyéndose en la fuente de infección más frecuente, especialmente en las áreas rurales y suburbanas de Asia y África, los que pese al sub-registro existente, cada año notifican más del 95% de las muertes humanas registradas. En la India cada año ocurren aproximadamente casos de rabia humana, 2 casos x cada habitantes; en la isla Bali, donde la rabia se encontraba eliminada, se han vuelto a presentar brotes por esta causa; y en China pasó de menos de 200 casos en 1996 a casos en En Asia, el número de muertes humanas por rabia es de aproximadamente casos al año ( en India y de a en Bangladesh). En África, donde la trasmisión se sostiene básicamente por la circulación del virus entre los caninos domésticos, quienes la trasmiten a los humanos y a otros animales, se presentan aproximadamente casos. Por el contrario, en los países industrializados, donde la rabia urbana se encuentra controlada, como en los Estados Unidos de América, los animales silvestres, especialmente los murciélagos, son los reservorios y fuentes de infección más importante para la rabia humana, presentándose con mayor frecuencia en viajeros o inmigrantes agredidos en otros países. El riego es bajo, menos de 1 caso por millón de viajeros al año, pero puede incrementarse si se trata de profesionales o personas relacionadas con animales, destinos de riesgo o largas estancias, entre otros 2,5,6,7y8. En todo el mundo los perros son altamente dependientes de los humanos para su alimentación y refugio, creándose una asociación que permite correlacionar el tamaño y la distribución de las poblaciones de perros con las humanas. Durante el siglo 20 la población humana en África tuvo gran expansión, presentándola también la población de perros de manera paralela. Por otro lado, los cambios sociales como las urbanizaciones contribuyen al incremento de la movilización masiva de personas junto con sus perros; además, la persistencia de la rabia se puede presentar por desplazamiento de perros infectados 9. En una investigación realizada en China se estableció que de 64 pacientes con rabia, atendidos en el hospital You-An, 62 se asociaron a exposición rábica por perros y 2 al manejo de carcazas de perros, en las que se preparaba la alimentación de estos animales 10. En Europa occidental, la rabia humana transmitida por perros y gatos prácticamente ha desaparecido y la ocasionada por animales silvestres ha disminuido drásticamente, tal vez

3 FOR-R Página 3 de 55 debido a las campañas de vacunación oral de este tipo de animales. Por el contrario, en Europa oriental, incluida Turquía, aun se reportan casos de rabia en perros domésticos. Grecia que no presentaba casos humanos desde 1970, a partir de 2012 ha reemergido en animales salvajes y domésticos al norte del país, registrando más de 100 exposiciones en humanos, especialmente por contacto con perros. La rabia silvestre continúa existiendo en Europa, sin embargo la notificación de casos autóctonos sigue siendo esporádica, por ejemplo, en 2008 y en 2009 se notificó por año un caso autóctono de rabia humana por mordedura de zorros en la Unión Europea, procedentes de Rumania. La rabia por murciélagos es conocida en Europa desde los años 50, pero no se consideró un problema sanitario hasta en 1986, con la primera muerte de un humano especialista en murciélagos que se presentó en un zoólogo suizo. Hoy día se registran más de 800 casos de mordeduras por animales infectados, de los cuales más del 95% son por murciélagos infectados, sin ocasionar muertes humanas por aplicación de la prevención antirrábica post-exposición 2. En 2004, Francia reportó un brote confirmado por laboratorio, ocasionado por un perro importado de forma ilegal desde Marruecos. El perro estuvo en contacto con otros perros y con humanos. La mayoría de los contactos fueron identificados y tratados con profilaxis postexposición, dándose por controlado el brote poco tiempo después 2. En la península e islas de España, desde 1966 no se han presentado casos de rabia en animales terrestres, salvo un brote en perros y gatos presentado en Málaga a mediados de los años 70s en el que ocurrió un caso de rabia humana y 122 casos en animales, además de dos zorros infectados al final del brote. Sin embargo, las dos ciudades españolas situadas al norte de África, Ceuta y Melilla, presentan casos esporádicos de rabia en perros, debido a la cercanía en áreas limítrofes con el reino de Marruecos, donde la rabia se encuentra presente. En cuanto a la rabia trasmitida por murciélagos, desde 1987 se han reportado casos esporádicos, pero ninguno ha ocasionado casos de rabia humana 2. Con relación al agente causal en el mundo, se ha detectado el género Lyssavirus que comprende todas las cepas del virus de la rabia. En la naturaleza se han identificado 7 genotipos, de los cuales el genotipo 1 es el único patógeno a la fecha, el cual comprende 11 categorías genéticas (Biotipos) o variantes que se han descrito. Todos los miembros del género Lyssavirus guardan relación antigénica, además, por medio de los anticuerpos monoclonales y la definición de la secuencia de nucleótidos víricos se pueden demostrar las diferencias propias de cada especie de animal o sitio geográfico del cual proviene el virus, por ser específica cada variante para determinadas especies de animales, sin embargo pueden ocurrir casos producidos por una variante de un hospedero diferente al natural, por la mordedura de un animal rabioso a otro de diferente especie o a un humano 5 (ver tabla 1).

4 FOR-R Página 4 de 55 Tabla 1. Variantes genotípicas del virus de la rabia identificadas en el ámbito mundial Variantes del virus de la rabia Reservorios naturales V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 V 7 V 8 V 9 V 10 V 11 Perros domésticos y salvajes, mangostas y coyotes. Perros domésticos. Murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus). Murciélago insectívoro (Tadarida brasiliensis). Murciélago hematófago. Murciélago insectívoro (Lasirius cinereus). Zorro gris (Urocyoncinero argenteus). Zorrillos (Mephitismephitis y Spilogaleputorius). Murciélago insectívoro (Artibeus rda y Tadarida brasiliensis). Zorrillos (Spiloga leputorius). Murciélagos hematófagos. Fuente: Universidad Nacional Autonoma de México. InDRE, SSA. Laboratorio de Rabia. Velasco A. Infecciones del Sistema Nervioso Rabia. Mexico, febrero 11 de Disponible en: Comportamiento de la rabia en las Américas En Canadá la incidencia de la rabia en humanos es baja. Desde el año 2000 se han presentado 3 casos, el más reciente ocurrido en la ciudad de Alberta en el La razón de la baja frecuencia de casos de rabia en Canadá es la sólida infraestructura que tiene la salud pública en ese país. En Ontario es obligatoria la vacunación de los animales domésticos, lo que unido al programa de vacunación oral de animales silvestres, ha contribuido con la reducción de la incidencia de la rabia animal y por consiguiente la disminución del riesgo para los humanos 12. En Estados Unidos, la interrupción del ciclo de transmisión de la rabia de perro a perro, ha disminuido su incidencia en humanos, alcanzado un nivel difícil de mejorar. Actualmente las acciones se han enfocado al control del ciclo silvestre de la rabia, sin embargo cada año, aproximadamente 4 millones de estadounidenses presentan accidentes rábicos ocasionados por perros y cerca de 800 mil de ellos requieren tratamiento médico 13. En América Latina, dada la relación entre las personas, los animales domésticos y la patogenia de la rabia, el perro continúa siendo el principal reservorio y transmisor de la rabia para los humanos en las zonas urbanas 14. Entre 1982 y 2003 se redujo el número de casos de rabia en humanos, pasando de 355 a 35 casos, o sea en un 91%. Esta cifra tuvo correspondencia con la rabia en perros, que se redujo de casos a en el mismo período de tiempo, es decir en un 93% 15. En 1983 Argentina, Belize, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú,

5 FOR-R Página 5 de 55 República Dominicana, Uruguay y Venezuela, se comprometieron a nivel regional a eliminar la rabia en humanos trasmitida por perros, variante 1 (V 1), en las zonas urbanas. Como resultado se logró eliminar la circulación del virus de la rabia de la población canina en gran parte de América Latina, tal como de Costa Rica, Panamá, el Cono Sur (Chile, Uruguay y vastas zonas de Argentina), el sur de Brasil, Sao Paulo, Río de Janeiro y algunos departamentos de Perú. Desde la implementación del Programa de Eliminación de la Rabia Urbana en los últimos 20 años, la incidencia de la rabia, tanto en perros como en humanos, ha logrado una reducción sostenida de aproximadamente el 95% de los casos, en los países de la región de las Américas; no obstante se observa con preocupación la persistencia de casos en algunos países que no lo han logrado 2y16. En el 2004 se observó un incremento inusual de brotes de rabia silvestre en humanos, transmitida por vampiros, tanto en Brasil y Colombia como en Perú y Venezuela, sin aparente asociación causal entre ellos (OPS, 2004). Durante el período de tiempo comprendido entre el 2009 y el 2012 se registraron 46 muertes de rabia humana transmitida por perros, 16 en Haití, 9 en Bolivia, 8 en República Dominicana, 7 en Brasil y 6 en Guatemala 10. Hasta la semana epidemiológica (SE) 52 de 2011, la OPS notificó 466 casos de rabia canina en las Américas. Ese mismo año se registraron casos de rabia humana transmitida por perros en Bolivia, Brasil, Guatemala, Haití y Perú 2, además, también se notificaron casos de rabia humana transmitida por murciélagos en Ecuador y Perú. Por otro lado, Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Costa Rica y Honduras notificaron la detección de murciélagos infectados con el virus de la rabia. Cabe resaltar que algunos países latinoamericanos han iniciado la inmunización preexposición antirrábica en asentamientos humanos vulnerables por encontrarse en lugares remotos, dispersos, de difícil acceso, sin servicios locales de salud o escasa accesibilidad a ellos, sin garantías para el mantenimiento de la red de frío y/o la conservación de biológicos, para evitar la transmisión de la rabia por murciélago Comportamiento de la rabia en Colombia Colombia, al igual que los demás países latinoamericanos, inició actividades de eliminación de la rabia humana trasmitida por perros (V 1) a comienzos de la década de los 70s, pero fue hasta 1982, que por intensificación de las campañas masiva de vacunación antirrábica de perros y gatos, control de población canina, acciones sobre tenencia responsable de mascotas, fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y tratamiento antirrábico oportuno de personas expuesta al virus de la rabia, entre otras, el descenso de la incidencia de rabia por V 1, tanto en perros como en humanos, ha sido vertiginoso y sostenido a través del tiempo, lográndose una incidencia de 0 casos de rabia humana por esta variante, a partir de los últimos 7 años, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2014, completándose 95 SE libres de casos de rabia humana por V1, trasmitida por perros (ver tabla 2 y gráficas 1 y 2).

6 FOR-R Página 6 de 55 Tabla 2. Casos de rabia humana notificados por año de ocurrencia, entidades territoriales, tipo de animal trasmisor y variante viral, Colombia, Año Región Departamento Municipio No. Casos Animal trasmisor Variante viral 2000 Amazonía Putumayo Orito 1 Perro V1 *2001 * Centro-Oriente Cundinamarca Quipiles 1 Gato V8 (Zorrillo) 2004 Occidente Chocó Pizarro-Bajo Baudó 14 M. Hematófago V Occidente Chocó Alto Baudó 3 M. Hematófago V Costa Atlántica Magdalena Santa Marta 2 Perro V Costa Atlántica Magdalena Santa Marta 2 Perro V1 Orinoquía Casanare San Luís de Palenque 1 M. Hematófago V3 Occidente Cauca Santander de Quilichao 2 Gato V3 (M. Hematófago) Centro-Oriente Santander Floridablanca 1 M. Hematófago V3 Occidente Cauca Bolívar 1 Gato V3 (M. Hematófago) 2009 Centro-Oriente 2010 Centro-Oriente *2011 Boyacá Moniquirá 1 Gato V4 (M. Insectívoro) Santander Barrancabermeja 1 Murciélago VA (Atípica) Tolima San Luís 1 Murciélago VA (Atípica) Santander Enciso 1 Gato V3 (M. Hematófago) Santander Piedecuesta (Vereda Monterredondeo) 1 M. Hematófago V Occidente Valle del Cauca Roldanillo 2 Gato V4 (M. Insectívoro) *2013 *2014 Total Regiones 5 Dptos. 10 Mpios. 14 Casos 35 Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia. *No se presentaron casos de rabia en humanos. **VA: Variante atípica. por: perros 5 gatos 8 m/lagos 22 5 V1 24 V3 3 V4 1 V8 **2 VA

7 Tasa de incidencia X perros Tasa Incidencia X Habitantes PROCESO FOR-R Página 7 de 55 Grafica 1. Incidencia de rabia humana. Colombia, Fuente: Informes Ministerio de Salud, Resultados Laboratorio Virología y Vigilancia Zoonosis INS, LDSP-DTS, IQEN, SIVIGILA. Años Grafica 2. Incidencia de rabia en perros. Colombia, , Fuente: Informes Ministerio de Salud, Resultados Laboratorio Virología y Vigilancia Zoonosis INS, LDSP-DTS, IQEN, SIVIGILA. Años

8 FOR-R Página 8 de 55 Los primeros casos de rabia silvestre se reportaron en el país en los años 80s, correspondiendo a dos casos de rabia humana trasmitida por quirópteros, en la región del Darién. En 1996 se notificaron otros tres casos de rabia humana, también trasmitida por murciélagos, procedentes del Chocó 17. En los años 2000, 2001 y 2002 no se presentaron casos de rabia humana en Colombia. En 2003, después de 38 meses sin notificación de casos de rabia humana en el país, el departamento de Cundinamarca, en la SE 36, notificó un caso de rabia humana procedente del municipio de Quipile, en un niño de 13 años agredido por el gato de su casa, el cual fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como V 8, cuyo reservorio natural es el zorrillo. En 2004, el departamento de Chocó notificó un brote epidémico de rabia humana de origen silvestre en la comunidad embera, a orillas del río Purricha en la zona norte del Bajo Baudó, en el que murieron 14 niños entre los 3 y 12 años de edad. Brote que continuó en el 2005 con la ocurrencia de otros tres casos de muertes en niños de las comunidades negras de Pató y Nauca del Alto Baudó, en las semanas epidemiológicas 4 y 6. Del total de los 17 niños fallecidos en el Chocó, entre 2004 y 2005, cuatro fueron confirmados por el laboratorio de virología del INS como V 3, cuyo reservorio natural es el murciélago hematófago Desmodus rotundus 18y19, comúnmente denominado vampiro, los otros trece fueron confirmados por nexo epidemiológico. En la SE 44 de 2006, Santa Marta, D.T.C.H., notificó un caso de rabia humana en un joven de 29 años de edad, transmitido por un perro, y en la SE 47 notificó otro caso de rabia humana en un niño de 14 años de edad, ambos casos confirmado por el laboratorio de virología del INS como V 1, cuyos reservorios naturales son los cánidos 20, siendo este último también confirmado por el laboratorio de patología del INS. En las SE 2 y 5 de 2007, Santa Marta, D.T.C.H., notificó otros dos casos de rabia humana por V 1, en pacientes del sexo masculino, de 20 y 4 años de edad respectivamente. Además, en la SE 39 de ese mismo año, se notificó un caso procedente del municipio de San Luís de Palenque, departamento de Casanare, en una mujer de 25 años de edad. En la SE 13 de 2008, el departamento de Cauca notificó dos casos de rabia humana por mordedura de gato callejero, uno en un niño de 12 años de edad y otro en un niño de 10 años, procedentes del municipio de Santander de Quilichao, notificados el 28 de marzo y el 5 de abril respectivamente. Estos casos fueron confirmados por el laboratorio de virología del INS como V 3. En la SE 17 del mismo año, el departamento de Santander notificó un caso de rabia en un niño de 15 años de edad, procedente del municipio de Floridablanca, confirmado por el laboratorio de virología del INS como V 3. Además, en la SE 33, el departamento del Cauca notificó un nuevo caso de rabia humana trasmitida por gato, en una niña de 8 años de edad, procede del municipio de Bolívar, también confirmado por el laboratorio de virología del INS como V 3. En la SE 10 de 2009, en el departamento de Boyacá se presentó un caso de rabia humana procedente del municipio de Moniquirá, departamento de Boyacá, trasmitido por la mordedura de un gato, que fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como V 4, siendo éste el

9 FOR-R Página 9 de 55 primer caso de rabia humana confirmado en Colombia por este Biotipo o variantes antigénica del virus de la rabia, cuyo reservorio natural es el murciélago insectívoro (Tadarida brasiliensis), lo que evidenció el riesgo de transmisión de la rabia en las zonas urbanas por murciélagos no hematófagos. En la SE 51, el departamento de Santander notificó un caso de rabia humana procedente del municipio de Barrancabermeja, quien había sido mordido por un murciélago tres meses antes. Este caso fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como variante atípica (V A), debido a que este Biotipo no se encuentra caracterizado dentro de las 11 variantes del panel de anticuerpos monoclonales que se utiliza para la confirmación del diagnóstico de rabia por el laboratorio. En 2010, el departamento de Tolima notificó un caso de rabia humana en un niño procedente del municipio de San Luís, quién fue agredido por un gato. Este caso, fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como V A. En la SE 31 de este mismo año, el departamento de Santander notificó dos casos de rabia humana, uno correspondiente a un hombre de 46 años de edad, residente en la vereda Monterredondeo del municipio de Piedecuesta, quién fue agredido por un murciélago y confirmado por el laboratorio de virología del INS como V 3; el otro caso correspondió a una niña de 13 años de edad, procedente del municipio de Enciso, que tuvo contacto con un gato enfermo, en una institución educativa de la localidad, confirmado por el laboratorio de virología del INS como V 3, confirmado también por el laboratorio de patología del INS. En el año 2011 no se presentaron casos de rabia humana. En el 2012, en el departamento de Valle del Cauca, municipio de Roldanillo, se presentaron dos casos de rabia humana en una misma familia. El primer caso fue una mujer de 73 años de edad, mordida por el gato de su casa, el 13 de febrero de 2012, quien inició síntomas el 31 de marzo y falleció el 16 de abril del mismo año con diagnóstico de SGB; y el segundo caso fue el de la nieta de esta paciente, de 19 años de edad, agredida el 14 de febrero de 2012 por el mismo gato, quien inició síntomas el 7 de junio, presentando igual sintomatología que la de su abuela, quien falleció 24 de junio de Este último caso fue confirmado por el laboratorio de virología del INS como V 4, siendo el caso de la abuela confirmado por nexo epidemiológico. Entre el 2003 y 2012 se ha evidenciado la capacidad que tiene el virus de la rabia, en nuestro medio, de trasmitirse y replicarse en diferentes especies de animales manteniendo su circulación entre perro-zorro-perro, perro-gato y murciélago-gato. Además, a medida que la rabia por V1 se ha ido eliminando del país, la rabia trasmitida por animales silvestre ha venido aflorado, registrándose solo casos de rabia humana de origen silvestre desde septiembre de 2007 hasta junio de 2012, durante 57 meses en los que se presentaron 12 defunciones por rabia de origen silvestre: 5 casos trasmitidos por murciélagos (V 3 y V A) y 7 trasmitidos por gatos (V 3 y V 4). Lo anterior demuestra la relevancia de la intermediación del gato en la trasmisión de la rabia, tanto para otros animales como para los humanos, sirviendo de agente o puente de enlace entre la rabia animal y la rabia humana de origen silvestre, dados sus hábitos de animal andariego y cazador nocturno, por lo que con frecuencia se expone al virus de la rabia, padeciendo y trasmitiendo ésta fatal enfermedad. En los años 2013 y 2014 no se presentaron casos de rabia humana en Colombia.

10 FOR-R Página 10 de 55 En resumen, en los últimos 15 años (de 2000 a 2014) se han notificado 35 casos de rabia human: 22 trasmitidos por murciélagos (veinte por V 3 y dos por V A), 8 por gato (uno por V 8, cuatro por V 3 y tres por V 4) y 5 por perros (todos por V 1), (ver tabla 1). Todas las regiones geográficas del país han presentado casos de rabia humana, observándose la mayor frecuencia en la Región Occidente con 22 casos, seguida de la Región Centro-Oriente con 7 casos, la Región Costa Atlántica con 4 casos, la Región Amazonía con un caso y la Región Orinoquía también con 1 caso (ver mapa 1). El departamento con mayor frecuencia de casos fue Chocó con 17 casos, seguido por Magdalena y Santander con cuatro casos cada uno, Cauca con tres casos, Valle del Cauca con dos casos, Boyacá, Casanare, Cundinamarca, Tolima y Putumayo con un caso cada uno. El municipio con mayor reporte de casos fue el de Bajo Baudó (cabecera municipal Pizarro) con 14 casos, seguido de Santa Marta con cuatro casos, Alto Baudó con tres casos, Roldanillo y Santander de Quilichao con dos casos cada uno y Barrancabermeja, Bolívar, Enciso, Florida Blanca, Moniquirá, Orito, Piedecuesta, Quipiles, San Luís de Palenque y San Luís con un caso cada uno. Por último, es de resaltar que la incidencia de rabia humana transmitida por animales silvestres se ha mantenido en 0 casos durante los últimos dos años (ver tabla 2, gráficas 1 y 2, y mapa 1). Mapa 1. Casos de rabia humana por regiones del país. Colombia, Total Nacional: 35 casos REGION COSTA-ATLANTICA: 4 CASOS 2006 Magdalena 2 Perro V Magdalena 2 perro V 1 REGION COSTA PACÍFICA: 22 CASOS 2004 Chocó, 14 casos, V 3 Vampiro 2005 Chocó, 3 casos, V 3 Vampiro 2008 Cauca, 3 casos, V 3 Gato 2012 Valle, 2 casos, V 4 Gato REGION CENTRO-ORIENTE: 7 CASOS 2003 Cundinamarca, 1 Caso, V 8 Gato 2008 Santander, 1 Caso, V 3 Vampiro 2009 Boyacá, 1 Caso, V 4 Gato Santander, 1 Caso, V A Murciélago 2010 Tolima, 1 Caso V A Murciélago Santander, 1 Caso V 3 Gato Santander 1 Caso V 3 Vampiro REGION AMAZONIA: 1 CASO 2000 Putumayo, 1caso, V 1 Perro REGION ORINOQUIA: 1 CASO 2007 Casanare, 1 Caso, V 3 Vampiro Regiones Departamentos Casos rabia humana Especie animal trasmisor Variantes aisladas perros, 8 gatos, Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia. 22 murciélagos *V A : Variante atípica. 5 V 1, 24 V 2, 3 V 4, 1 V 8, 2 *V A

11 FOR-R Página 11 de 55 En Colombia, según reportes de los laboratorios de virología del INS y del CEISA del Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), las variantes del virus de la rabia que circulan en el país son la V 1, V 3, V 4, V 5, V 8 y V A (ver tabla 3). Tabla 3. Variantes antigénicas del virus de la rabia identificadas en Colombia. V 1 V 3 V 4 V 5 V 8 Variantes V A (Variante atípica) Fuente: Laboratorios de Virología del INS y del CEISA-ICA. Reservorios naturales Perros domésticos y salvajes, mangostas y coyotes. Murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus). Murciélago insectívoro (Tadarida brasiliensis). Murciélago hematófago. Zorrillos (Mephitismephitis y Spilogaleputorius). Murciélagos Factores condicionantes para la presencia de rabia silvestre en Colombia Según estimaciones y proyecciones del DANE, , el 75,95% de los habitantes de Colombia viven en zonas urbanas y el 24,05% en zonas rurales. La población dispersa es aproximadamente de habitantes, el índice de pobreza del 45,5% ( habitantes) y en estado de indigencia del 16,4% ( habitantes). El país posee una gran diversidad étnica, cuya distribución varía según regiones del país. Los mestizos, mezcla de blancos con indígenas, constituyen la población más numerosa y corresponden al 58%; los mulatos, cruce de blanco con negro, corresponden al 14%; los afrocolombianos son el 10,6%, constituyendo la 3ra población negra más grande de las Américas, después de la de Estados Unidos y Brasil; los indígenas son el 3,4% y los gitanos el 0,01%; quedando un 13,99% sin pertenencia étnica. La población negra o afro-colombiana, se divide en cuatro grupos importantes: 1) los que se ubican en el corredor del pacífico colombiano, 2) los raizales del Archipiélago de San Andrés, Providencia y de Santa Catalina, 3) la comunidad de San Basilio de Palenque y 4) la población que reside en las cabeceras municipales y en las grandes ciudades. En la zona norte de Colombia (Costa Atlántica), el perro continúa siendo la principal fuente de transmisión para los humano, función que comparte con el zorro plateado (Urocyon cinereoargenteus venezuelae) que se ha involucrado en la cadena de trasmisión de la rabia por V 1 de perro a zorro, de zorro a perro y de perro a perro, afectando de manera ocasional a humano en esa zona del país, especialmente en las regiones peri y suburbanas o marginales del municipio de Santa Marta; por el contrario, en las zonas rurales la relevancia la tiene el murciélago, compartiéndola con los gatos y zorrillos. Por otro lado, Colombia, ubicada en el extremo noroccidental de América del Sur, ocupa el segundo lugar como país biodiverso del planeta, posee una región montañosa al occidente denominada Región Andina y otra plana al oriente, con algunas ondulaciones, que cubre el

12 FOR-R Página 12 de 55 60% del territorio nacional, conocida como Llanos Orientales. Hacia el norte presenta una vegetación tipo sabana, la cual se torna muy tupida hacia el sur, hasta convertirse en selva amazónica. Su gran biodiversidad en flora y fauna es típica de la zona ecuatorial, incluyendo la gran diversidad de fauna silvestre y migrante que llega de diferentes partes del mundo. Los mamíferos más numerosos del planeta son los quirópteros, de los cuales se han identificado aproximadamente especies, agremiadas según tipo de alimentación en frugívoros, insectívoros, nectarívoros, omnívoros, ictiófagos y hematófagos, los cuales se encuentran ampliamente distribuidos en todas las regiones del país. La mayoría viven en refugios ubicados en zonas cálidas, boscosas y de selva tropical, a una temperatura entre 21 y 23 C, con humedad relativa del 45%. Los refugios más frecuentes son cavernas, troncos huecos, túneles, alcantarillas, minas, casas desocupadas, techos de casas viejas y cúspides de bohíos abiertos y no protegidos con maya. Pueden encontrarse de 10 a 40 o de 300 a 500 murciélagos en un refugio, este número depende de la fuente de alimentos, el espacio y las condiciones de temperatura y humedad del refugio. Su rol es benéfico e importante pues contribuye con el control de plagas y de insectos, la polinización y dispersión de numerosas de plantas importantes en la economía nacional y en la conservación y regeneración de los ecosistemas. Entre los más importantes se encuentran los insectívoros que representan el 70% de la población de quirópteros y suelen ingerir de 600 a mosquitos en una noche. El país alberga aproximadamente el 13% de todas las especies de quirópteros del mundo, o sea una gran variedad de especies, entre las que se encuentra el Desmodus rotundus, cuya presencia es significativa en las zonas rurales en comparación con las zonas urbanas. La mayor parte de los reportes de casos y brotes de rabia en humanos causados por quirópteros, se han relacionado con el Desmodus rotundus, y aunque éste vampiro tenga la mayor implicación en la trasmisión de la rabia silvestre, no se debe perder de vista que los no hematófagos, como los frugívoros, también pueden transmitirla, convirtiéndose en un problema que afecta tanto a poblaciones rurales como urbanas, por la transmisión del virus de la rabia del murciélago al gato y a otras especies domésticas. Del total de especies de quirópteros solo tres son hematófagas y responsables de los casos la rabia silvestre en nuestro medio. Estas especies se encuentran clasificadas en 1) Desmodus rotundus, que se alimentan en primera instancia de la sangre de grandes mamíferos, utilizando rutas preestablecidas para llegar a ellos, pero cuando no encuentran esta fuente alimenticia, toman la sangre de animales pequeños y/o de los humanos; 2) el Diphylla ecaudata, vampiro de patas peludas o de doble escudo, que es el más pequeño de los tres tipos de vampiros y se alimenta principalmente de sangre de aves, aunque rara vez de sangre de mamíferos; y 3) el Diaemus youngi, vampiro de alas blancas o de las aves, es escaso y se alimenta cada 76 horas de sangre de aves por la simplicidad de su estómago; a medida que ingiere sangre orina plasma, sirven de nodriza a los murciélagos que no pueden alimentarse por ellos mismos, comportamiento comparable con el de pocas especies, entre ellas la humana. Los animales y las personas agredidas, por lo general no perciben la llegada de los vampiros, pues aterrizan a metros de ellos y se desplazan caminando hacia su presa. Poseen termo receptores en su nariz, permitiéndoles detectar las venas más superficiales para realizar la

13 FOR-R Página 13 de 55 incisión. Muerden con mayor frecuencia en horas de la noche, cuando las personas y los animales están dormidos. Los sitios anatómicos preferidos son las orejas, las membranas interdigitales, la región perianal y los labios. Los vampiros no chupan sangre, simplemente lamen la piel impregnándola con saliva, la cual contiene una sustancia anestésica y anticoagulante llamada Draculina, posteriormente clavan sus incisivos en la epidermis y los rotan 360 o, retiran la capa superficial de la piel, adosan el labio inferior bifurcado y dejan escurrir la sangre hacia su boca, la cual fluye sin coagularse. Menos del 1% de los quirópteros son portadores del virus de la rabia, por tanto si un murciélago con el virus de la rabia infecta a un animal o a una persona es porque se trata de un Desmodus rotundus, u otro tipo de murciélago infectado o que se intenta manipular. Por otro lado, la rabia transmitida por murciélagos no hematófagos se ha constituido en un problema que afecta principalmente a poblaciones urbanas y áreas económicamente desarrolladas. El riesgo se debe a la transmisión directa de la rabia por el murciélago al humano o a otras especies domésticas que pueden actuar como transmisores incidentales; no obedece a patrones epidemiológicos definidos, y en algunos casos la agresión pasa desapercibida para el paciente, quién no consulta, haciéndose el diagnóstico de rabia trasmitida por murciélago de manera post-mórtem, estableciendo una dificultad adicional que destaca la importancia de la prevención, vigilancia y control de las agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia. Las poblaciones humanas más afectadas se encuentran en los asentamientos indígenas y afro-colombianos dispersos, ubicados en zonas distantes, boscosa, selváticas o a orillas de las cuencas hidrográficas, por lo general de difícil acceso para garantizar la atención inmediata y permanente de los pacientes, como en algunos lugares de la Costa Pacífica, la Amazonía, la Orinoquía y la Costa Pacífica, siendo los niños los más afectados. El trasporte terrestre para el desplazamiento de los miembros de estas comunidades es difícil por el deterioro de las vías; además, la mayoría de ellas se encuentran ubicadas en las cuencas hidrográficas, a orillas de los ríos, por lo que el trasporte es de predominio fluvial, siendo mucho más costoso. Es de resaltar que a medida que la rabia urbana ha ido disminuyendo, la problemática de la rabia silvestre ha venido aflorando, evidenciando un comportamiento cíclico recurrente, especialmente en la transmitida por murciélagos hematófagos (vampiros) en zonas tropicales y subtropicales 21. La distribución de los casos de rabia refleja el patrón de las desigualdades sociales y económicas, siendo los cordones periféricos de las grandes ciudades, las áreas con bajos ingresos y las más deprimidas las que albergan la mayor concentración de casos, como en Puerto Príncipe en Haití, San Salvador en El Salvador y Fortaleza en Brasil. En la actualidad, los países con más casos son Haití y Bolivia 2. La rabia humana transmitida por murciélagos ha venido cobrado relevancia en salud pública, representando un desafío para la región de las Américas, dado que las estrategias de control

14 FOR-R Página 14 de 55 son diferentes a las aplicadas para la rabia urbana. En las zonas tropicales y subtropicales la rabia transmitida por murciélagos hematófagos ha adquirido preponderancia para la salud pública de los países de Norte, Centro y Suramérica, dadas sus características ecológicas y socioculturales. En ecosistemas con alta densidad ganadera los vampiros se alimentan casi exclusivamente de la sangre del ganado y rara vez de la de humanos. Por el contrario en zonas con baja densidad ganadera las poblaciones de vampiros son más pequeñas, se alimentan de la sangre de varias especies de animales y de los humanos con mayor frecuencia (Delpietro y Russo, 2001). De igual manera se ha observado, que la frecuencia de agresiones por vampiros se incrementa en los humanos por la invasión de sus territorios, la tala de zonas boscosas y selváticas, la explotación minera y la disminución de la población de animales, especialmente de grandes especies (Schneider et al, 1996; Schneider et al 2001). Los factores anteriores, se encuentran presentes en el país, especialmente en poblaciones dispersas y vulnerables por estar ubicadas en lugares remotos, de difícil acceso, sin o escasa accesibilidad a los servicios de salud, sin garantías para el mantenimiento de la red de frío y la conservación de biológicos, con presencia de animales domésticos y silvestres, especialmente de murciélagos y riesgo de circulación del virus de la rabia. Para prevenir la transmisión de la rabia en estos asentamientos humanos, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) inició, desde el 2012, la vacunación antirrábica pre-exposición en dichos asentamientos humanos Comportamiento de la notificación de las agresiones en Colombia, durante el año 2013 Hasta la semana epidemiológica (SE) 52 de 2013 se notificaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) casos de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia (APTR), con un promedio de agresiones por SE, agresiones más que en el 2012, estimando un incremento en la notificación del 19,88%. En las dos últimas semanas se observó un decremento en la notificación, lo que tal vez pudo corresponder a retardos en la sistematización de los datos de las fichas epidemiológicas al SIVIGILA (ver gráfica 3).

15 Frecuencia absoluta de casos PROCESO FOR-R Página 15 de 55 Gráfica 3. Distribución de frecuencia de las agresiones por animales potencialmente trasmisor de rabia notificadas por semanas epidemiológicas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Semanas epidemiológicas Fuente: Sivigila 2013, Instituto Nacional de Salud. Colombia. La incidencia nacional de agresiones por APTR hasta la semana 52 de 2013, fue de 204,01 casos por habitantes, siendo los departamentos de Quindío, Casanare, Cauca, Boyacá y Meta los de mayor incidencia (ver gráfica 4). Realizando el análisis por regiones geográficas se evidenció que la mayor notificación de casos correspondió a la Región Centro Oriente con 42,95% y la incidencia más alta la presentó la Región Orinoquía con 275,52 casos por habitantes. El comportamiento de la notificación muestra que el 52,18% de las agresiones procedieron de los siguientes entes territoriales (ET): Bogotá, Valle del Cauca, Antioquia, Cundinamarca, Santander y Cauca. En contraste, las ET con menos de un caso notificado por semana fueron Cartagena, San Andrés, Guaviare, Amazonas, Vichada, Vaupés, Chocó y Guainía. Los diez municipios con mayor notificación de casos, fueron: Bogotá ( agresiones), Cali (3.899 agresiones), Medellín (3.602 agresiones), Cúcuta (2.080 agresiones), Barranquilla (1.957 agresiones), Bucaramanga (1.553 agresiones), Pereira (1.521 agresiones), Villavicencio (1.461 agresiones), Neiva (1.306 agresiones) y Armenia (1.272 agresiones) (ver gráfica 5.).

16 Ente territorial de procedencia PROCESO FOR-R Página 16 de 55 Las agresiones por APTR se presentaron con mayor frecuencia en hombres (54,97%); por cada mujer agredida se encontró 1,22 casos en hombres; y el 75,46% de las agresiones se presentaron en las cabeceras municipales. Gráfica 4. Proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmente trasmisor de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Quindio Casanare Cauca(1)(3) Boyacá Meta Tolima Risaralda Cundinamarca Norte de Santander San Andrés Caldas Arauca Huila Sucre Santander Vaupés Amazonas Valle del Cauca Bogotá, D.C. Putumayo Bolívar(1)(3) Atlántico Nariño Guaviare Barranquilla Antioquia Guainía Vichada Santa Marta Córdoba (1)(3) Caquetá Cesar Magdalena La Guajira Cartagena Chocó(2) Incidencia por 100,000 habitantes Fuente: Sivigila 2013, Instituto Nacional de Salud. Colombia.

17 Ente territorial de procedencia PROCESO FOR-R Página 17 de 55 Gráfica 5. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el periodo epidemiológico XIII de BOGOTA VALLE ANTIOQUIA CUNDINAMARCA SANTANDER CAUCA TOLIMA BOYACA NORTE SANTANDER NARIÑO HUILA RISARALDA META CALDAS QUINDIO CORDOBA ATLANTICO SUCRE BOLIVAR BARRANQUILLA CESAR CASANARE GUAJIRA MAGDALENA STA MARTA D.E. ARAUCA CAQUETA PUTUMAYO CARTAGENA SAN ANDRES GUAVIARE AMAZONAS VICHADA VAUPES CHOCO GUAINIA EXTERIOR Número de casos Fuente: Sivigila 2013, Instituto Nacional de Salud. Colombia. El promedio de edad de las personas agredidas por animales potencialmente transmisores de rabia fue de 27,62 años (n: ), los grupos de edad más afectados fueron los de 5 a 9 años (16%) y de 10 a 14 años (14%) (Ver gráfica 6).

18 FOR-R Página 18 de 55 Gráfica 6. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente trasmisor de rabia notificadas según grupos quinquenales de edad y sexo de las personas agredidas, Colombia, hasta el periodo epidemiológico XIII de Fuente: Sivigila 2013, Instituto Nacional de Salud. Colombia. El comportamiento de las agresiones fue similar al reportado en años anteriores, donde la lesión más frecuente fue la mordedura única superficial, localizada en miembros inferiores. El 87% de las agresiones las produjo el perro y el 11% el gato. La proporción de exposiciones fueron las siguientes: 37,5% ( casos) exposiciones leves, 7,19% (6.913 casos) exposiciones graves, 55,31% ( casos) no exposición y 0,001% (2 casos) sin información sobre el tipo de exposición. El tratamiento realizado a los pacientes agredidos fue el siguiente: lavado de la herida el 96,49%, sutura de la herida el 7,31%, orden de aplicación de suero antirrábico el 6,67% (6.416 casos) y orden de aplicación de vacuna antirrábica el 36,37% ( casos).

19 FOR-R Página 19 de OBJETIVOS Caracterizar el comportamiento de las agresiones ocasionadas por animales potencialmente trasmisores de rabia (APTR), las exposiciones por agresiones y contactos con el virus de la rabia en Colombia, hasta el período epidemiológico (PE) XIII de 2014, según variables de tiempo, lugar, persona, especies de animales agresores, tipos de agresión, tipos de exposición, tratamientos ordenados a los pacientes y casos de rabia humana, utilizando los datos registrados en las fichas epidemiológicas de notificación del evento 300: agresiones por APTR y del nuevo evento 307: Vigilancia Integrada de la Rabia Humana (VIRH), notificados semanalmente al SIVIGILA, por los 36 entes territoriales (ET) del país. 3. MATERIALES Y MÉTODOS Para realizar este análisis se utilizó la información registrada en los datos básicos y complementarios de las fichas epidemiológicas de notificación de los eventos 300: agresiones por APTR y 307: VIRH, reportada semanalmente al SIVIGILA por los 36 ET del país. En primera instancia se procedió a unir las dos bases de datos del SIVIGILA nacional y a continuación se realizó la depuración de las mismas con corte a la semana epidemiológica (SE) 53 de Los registros repetidos se seleccionaron para su eliminación según nombre del paciente, número de identificación, fecha de inicio de síntomas, semana epidemiológica de ocurrencia, hospitalización, tipo de exposición y ajuste del caso. La confirmación diagnóstica de los casos notificados como rabia humana se verificó con los resultados del laboratorio de virología del INS. A continuación se procesaron los datos, organizándolos en tablas y gráficas, elaboradas para realizar el análisis correspondiente, utilizando la hoja de cálculos electrónica de Microsoft Excel y el paquete estadístico SPSSS, versión libre. Luego se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de las variables registradas en las bases de datos de los eventos 300 y 307 hasta la SE 53 de 2014, para lo cual se utilizaron medidas descriptivas de frecuencias, tendencia central y dispersión. Los denominadores utilizados para el cálculo de los indicadores fueron las proyecciones poblacionales DANE ( ), correspondientes al El análisis bivariado se aplicó para revisar la incidencia de cada uno de los entes territoriales y la relación existente entre la especie de animal agresor y el tratamiento aplicado, entre otras. Como resultado del análisis realizado se logró describir el comportamiento de la notificación de las agresiones y contactos; establecer la magnitud del evento en persona, lugar y tiempo; estimar la clasificación de las agresiones por especie de animal agresor y las exposiciones al virus de la rabia; la coherencia entre el tipo de exposición y el tratamiento ordenado; la tendencia de las agresiones y los contactos mediante análisis comparativo con la de años anteriores, entre otros.

20 FOR-R Página 20 de HALLAZGOS 4.1. Comportamiento de la notificación de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia (APTR) y de contacto con animales de producción. Inicialmente, las bases de datos de los eventos 300 y 307 registraron casos de agresiones y contactos por APTR notificados al SIVIGILA, a SE 53 de 2014, según criterios preestablecidos por el sistema de vigilancia. En la depuración realizada a las bases en mención, se eliminaron registros: 2 correspondientes a la SE 1 de 2015, repetidos, 65 descartados (por ajuste 6), 901 descartados por error de digitación, y 9 por carecer de datos complementarios y tener datos básicos incompletos. En total quedaron registros de agresiones por APTR, sobre los cuales se realizó el análisis que se presenta a continuación: Hasta la semana epidemiológica 53 de 2014, se notificaron al SIVIGILA casos acumulados de agresiones y contactos ocasionados por APTR. El promedio semanal de notificación de agresiones fue de aproximadamente casos. Los casos de agresiones y contactos por APTR notificados a la SE 52 de 2014 fueron casos, que comparados con los de la misma SE de 2013 ( casos) excedieron en casos, lo que representa una tendencia al incremento en la notificación de casos del 13,09 % para el Analizando el acumulado de casos notificados desde la SE 1 (1.963 casos) hasta la SE 53 (1.945 casos) de 2014, el comportamiento de la notificación mostró una disminución del 0,92 % (18 casos menos). Los casos notificados en la semana 52 de 2014 (2040 caso) con relación a los reportados en la misma semana de 2013 (1.486 casos), representaron un incremento del 37,28%. La tendencia de la notificación de casos de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia y contactos con animales de producción hasta la semana epidemiológica 53 de 2014, se presenta en la siguiente gráfica 7.

21 Frecuencia absoluta de casos PROCESO FOR-R Página 21 de 55 Gráfica 7. Comportamiento de la notificación de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por semanas epidemiológicas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Semanas epidemiológicas El 60,36 % de las agresiones por APTR a la semana 53 de 2014, procedieron de los siguientes entes territoriales (ET): Bogotá (15,72 %), Valle (10,21 %), Antioquia (9,44 %), Cundinamarca (7,32 %), Santander (4,80 %), Cauca (4,65 %), Tolima (4,15 %) y Boyacá (4,07 %). En contraste, Guainía (0,07 %), Chocó (0,08 %), Amazonas (0,15 %), Guaviare (0,15 %), Vaupés (0,17 %), Vichada (0,17 %) y San Andrés (0,19 %) notificaron la menor frecuencia de agresiones, representando el 0,98 % del total de la notificación. Los entes territoriales que notificaron en promedio menos de 2 casos de agresiones por semana epidemiológica fueron Chocó y Guainía (ver gráfica 8 y tabla 4.). Por otro lado, la procedencia del 0,08% de las agresiones notificadas (85 casos) fueron del exterior: 57 de Venezuela, 6 de Brasil, 4 de Ecuador, 2 de Perú, 2 de Estados Unidos y 14 de procedencia desconocida.

22 Entes Territoriales de procedencia PROCESO FOR-R Página 22 de 55 Gráfica 8. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Bogotá, D.C. Valle Antioquia Cundinamarca Santander Cauca Tolima Boyacá Nariño Norte Santander Huila Risaralda Meta Caldas Quindío Atántico Córdoba Sucre Bolívar Barranquilla, D.E.I.P. Cesar Magdalena Casanare Guajira Sta Marta, D.T.C Putumayo Caquetá Arauca Cartagena, D.T.C.H San Andrés Vichada Vaupes Guaviare Amazonas Chocó Exterior Guainía Frecuencia absoluta

23 FOR-R Página 23 de 55 Tabla 4. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Ente territorial Población 2014 No. de casos Porcentaje (%) Proporción de incidencia Amazonas ,15 224,17 Antioquia ,44 163,89 Arauca ,66 279,83 Atlántico ,23 202,53 Barranquilla ,75 160,11 Bogotá, D.C ,72 223,72 Bolívar ,80 184,06 Cartagena ,07 353,13 Boyacá ,54 285,18 Caldas ,69 161,39 Caquetá ,51 56,76 Casanare ,09 345,48 Cauca ,65 376,67 Cesar ,37 149,23 Chocó ,08 18,38 Córdoba ,17 142,36 Cundinamarca ,32 306,85 Guainía ,07 178,75 Guajira ,09 129,87 Guaviare ,15 156,18 Huila ,80 271,89 Magdalena ,29 185,31 Santa Marta ,59 303,90 Meta ,53 226,76 Nariño ,51 289,50 Norte de Santander ,83 268,59 Putumayo ,46 484,96 Quindío ,80 326,95 Risaralda ,19 277,04 San Andrés ,80 258,90 Santander ,92 214,74 Sucre ,96 257,83 Tolima ,15 326,79 Valle del Cauca ,21 247,52 Vaupés ,17 423,22 Vichada ,17 269,00 Total nacional ,92 232,08 Total exterior 85 0,08 Total general ,00

24 Ente Territorial PROCESO FOR-R Página 24 de 55 La proporción de incidencia de agresiones por APTR en Colombia hasta la SE 53 de 2014 fue de 232,08 casos por habitantes. De los 36 ET del país, 19 presentaron valores por encima del nivel nacional y 17 estuvieron por debajo, siendo Quindío, Vaupés, Cauca, Boyacá y Casanare los ET con mayor proporción de incidencia y Chocó, Cartagena, Guajira, Córdoba y Cesar los de menor proporción de incidencia (ver tabla 4 y gráfica 9). Gráfica 9. Proporción de incidencia de agresiones por animales potencialmente trasmisores de rabia notificadas por ente territorial de procedencia, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Quindio Vaupés Cauca Boyacá Casanare Risaralda Tolima Cundinamarca Meta Norte de Caldas Arauca San Andrés Huila Vichada Putumayo Santander Sucre Valle del Cauca Total Nacional Nariño Amazonas Bogotá, D.C. Santa Marta Atlántico Magdalena Bolívar Guainía Antioquia Caquetá Barranquilla Guaviare Cesar Córdoba Guajira Cartagena Chocó Proporción de incidencia por habitantes

25 FOR-R Página 25 de 55 Aunque inicialmente el 99,98 % de las agresiones por APTR se notificaron como confirmadas por clínica y el 0,02 % como agresiones probables, sospechosas, confirmadas por laboratorio o descartadas, en la clasificación final de los casos solo el 44,41 % fueron ajustados, quedando el 55,59 % sin ajustar por parte de las entidades territoriales de salud (ver tabla 5). Tabla 5. Frecuencia de las agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas según clasificación inicial y final de los casos, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de 2014 Clasificación No. casos % Clasificación inicial 1 Sospechosos 9 0,008 2 Probables 10 0,009 3 Confirmado por laboratorio 1 0,001 4 Confirmados por clínica , ,005 Total Final (ajuste) 0 No aplica, no ajusta, 1ª vez , ,01 7 Otros ajustes ,41 SD 7 0,01 Total Magnitud de las agresiones por APTR en lugar y persona (datos básicos) Por áreas geográficas se evidenció que la mayor notificación de agresiones la presentó la Región Centro-Oriente seguida de la Región Occidente, mientras que la incidencia más alta se observó en la Región Orinoquía seguida de las Regiones Centro-Oriente y Occidente, siendo la Región Costa Atlántica la que presentó menor incidencia (ver tabla 6). Tabla 6. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas por áreas geográficas, Colombia, hasta la semana epidemiológica 53 de Áreas geográficas No. de casos % Proporción de incidencia x habitantes. Región Amazonía ,67 207,89 Región Centro-Oriente ,36 265,95 Región Costa Atlántica ,29 164,28 Región Occidente ,72 232,23 Región Orinoquía ,89 298,25 Total Colombia ,92 232,08 Exterior 85 0,1 SD de Población Total General

26 FOR-R Página 26 de 55 Las agresiones fueron más frecuentes en las cabeceras municipales, seguidas de las áreas rurales dispersas y de los centros poblados (ver tabla 7). Tabla 7. Frecuencias de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas por áreas de ocurrencia de los casos, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Área de ocurrencia de los casos No. de casos Porcentaje Cabeceras municipales ,39 Centros poblados ,89 Rural dispersa ,72 Total general ,00 Los diez municipios con mayor notificación de agresiones por APTR fueron Bogotá, Cali, Medellín, Cúcuta, Barranquilla, Pereira, Bucaramanga, Pasto, Ibagué y Villavicencio (ver tabla 8). Tabla 8. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia por los diez municipios con mayor notificación de casos, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Municipio No. de casos Porcentaje Bogotá ,74 Cali ,47 Medellín ,42 Cúcuta ,92 Barranquilla ,86 Pereira ,53 Bucaramanga ,49 Pasto ,44 Ibagué ,30 Villavicencio ,29 Subtotal ,47 Total general ,00 La edad promedio de las personas agredidas fue de 28,16 ± 26 años de edad. El grupo de edad más afectado fue el de 5 a 9 años, seguido de los grupos de 10 a 14, 1 a 4, 15 a 19 y de 20 a 24 años de edad, representando el 53,15% del total de agredidos (ver tabla 9 y gráfica 10). Analizando la distribución de las agresiones por grupos de edad y sexo, se observó que desde los menores de un año hasta 34 años de edad la mayor proporción de casos se presentaron en hombres y desde los 35 a los100 y más años de edad las agresiones ocurrieron en con mayor frecuencia en mujeres (ver tablas 9 y 10, y gráfica 10).

27 menores de 1 1 a 4 5 a 9 10 a a a a a a a a a a a a a a 79 mayores de Frecuencia absoluta de casos PROCESO FOR-R Página 27 de 55 Tabla 9. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas según grupos quinquenales de edad y sexo de las personas agredidas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Grupo de edad (en años) Masculino Femenino Total No. % No. % No. % Menores de , , ,52 1 a , , ,01 5 a , , ,16 10 a , , ,71 15 a , , ,77 20 a , , ,52 25 a , , ,40 30 a , , ,72 35 a , , ,72 40 a , , ,44 45 a , , ,72 50 a , , ,62 55 a , , ,06 60 a , , ,48 65 a , , ,61 70 a , , ,16 75 a , , ,63 Mayores de , , ,77 Total , , ,000 Gráfica 10. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas por grupos quinquenales de edad y sexo de las personas agredidas, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Grupos quinquenales de edad Masculino Femenino

28 FOR-R Página 28 de 55 Las agresiones fueron más frecuentes en hombres que en mujeres; en afiliados al régimen subsidiado de salud y al régimen contributivo; en pacientes de raza negra, mulatos, afrocolombianos e indígenas; en desplazados, población del ICBF, discapacitados, gestantes, indigentes y víctimas de la violencia, aunque la proporción fue más baja (ver tabla 10). Tabla 10. Frecuencias de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificados según características sociodemográficas de las personas agredidas, Colombia hasta el período epidemiológico XIII de Características socio demográficas Categorías No. % Sexo Régimen de salud (Seguridad Social) Pertenencia étnica Grupo poblacional Masculino ,22 Femenino ,78 Subsidiado ,89 Contributivo ,87 Excepción ,56 Especial ,96 No afiliado ,72 Indígenas ,88 Rom/Gitanos 349 0,32 Raizales 147 0,13 Palenqueros 24 0,02 Negros, mulatos, afro-colombianos ,63 Otros ,02 Discapacitados 278 0,25 Desplazados 552 0,50 Migrantes 180 0,16 Carcelarios 110 0,10 Gestantes 256 0,23 Indigentes 219 0,20 Población ICBF 391 0,35 Madres Comunitarias 105 0,09 Desmovilizados 113 0,10 Pacientes psiquiátricos 129 0,12 Víctimas de la violencia 203 0,18 Otros , Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios) A continuación se describen algunas características importantes de las agresiones y contactos con el virus de la rabia; así como la clasificación y la conducta antirrábica específica con los pacientes, ordenada por el médico tratante Datos de las agresiones o contactos por animales potencialmente trasmisores de rabia En cuanto al comportamiento de las agresiones se encontró que la lesión más frecuente fue la mordedura en el 89,45% de los casos, seguida de arañazos o rasguños en el 9,50% y de

29 FOR-R Página 29 de 55 contacto de saliva de un animal rabioso con mucosa o piel lesionada de una persona y otros en el 0,79%. Según la profundidad de la lesión, la más reportada fue la superficial en el 82,54%, la única en el 67,94 % y la no provocada en el %. Según la localización anatómica, la más frecuente fue en miembros inferiores en el 50,33% de los casos (ver tabla 11). Tabla 11. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia según características de la agresión o contacto, Colombia, hasta la semana epidemiológica 53 de Característica de la agresión o contacto Tipo de agresión Agresión provocada Tipo de lesión Profundidad Categorías No. de casos % Mordeduras ,45 Arañazo/Rasguño ,50 Lamedura de mucosas o piel lesionada 225 0,20 Contacto de saliva con piel lesionada o mucosas 478 0,43 Otro 403 0,36 * SD 52 0,05 Si ,47 No ,48 * SD 52 0,05 Única ,94 Múltiple ,97 * SD 103 0,09 Superficial ,54 Profunda ,37 * SD 103 0,09 Localización anatómica *Sin dato. Cabeza-Cara-Cuello ,21 Tronco ,07 Miembro superior ,10 Mano-dedo ,56 Miembro inferior ,33 Pie-dedo 13 0,01 Genitales externos 6 0, Datos de las exposiciones y de los tipos de agresores El 86,25% de las agresiones las ocasionaron los perros, el 11,08% los gatos, el 0,49% otros animales domésticos, el 0.95% animales de producción, el 1,17% animales silvestres, el 0,02% humanos y en el 0,04 % de los casos no se registró la especie del animal agresor. En cuanto a los animales silvestres, la mayor frecuencia de agresiones las ocasionaron los micos, seguidos de otros animales silvestres y de los murciélagos. La proporción de agresiones por animales silvestres unida a la de los animales de producción alcanzó una proporción del 2,12%. Por otro lado el 0,02% de las agresiones por humanos fueron ocasionadas en riñas o

30 FOR-R Página 30 de 55 disputas personales, de quienes a la fecha no se han reportado signos ni síntomas compatibles con rabia (ver tabla 12). Tabla 12. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificados según especie de animal agresor, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Especie de animal No. de casos % Especie de animal No. de casos % Perro ,245 Murciélago 367 0,332 Gato ,076 Zorro 34 0,031 Bovino 587 0,530 Grandes roedores 1 0,001 Equino 291 0,263 Pequeños roedores 3 0,003 Porcino 169 0,153 Otros Silvestres 405 0,366 Otros domésticos 542 0,490 Humano 25 0,023 Mico 489 0,442 SD 52 0,047 Total Datos de las exposiciones al virus de la rabia Los 10 entes territoriales que notificaron la mayor frecuencia de exposiciones al virus rábico fueron el Distrito de Bogotá y los departamentos de Valle del Cauca, Antioquia, Cundinamarca, Santander, Cauca, Tolima, Boyacá, Nariño y Norte de Santander (ver tabla 13). Tabla 13. Frecuencia de exposiciones al virus de la rabia por agresiones o contactos con animales potencialmente transmisores de rabia notificada según ente territorial de notificación, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Ente Territorial Exposición leve Exposición grave Total Bogotá Valle Cauca Antioquia Cundinamarca Nariño Huila Santander Caldas Quindío Tolima Norte Santander Meta Risaralda Barranquilla Boyacá Guajira Putumayo Atlántico

31 FOR-R Página 31 de 55 Cesar Santa Marta Magdalena Bolívar Arauca Córdoba Sucre Casanare Caquetá Guaviare Vaupés Amazonas Cartagena San Andrés Vichada Guainía Choco Total General Los 10 municipios que notificaron la mayor frecuencia de exposiciones al virus rábico fueron el Distrito de Bogotá, Cali, Popayán, Medellín, Pasto, Barranquilla, Neiva, Manizales, Pereira y Armenia (ver tabla 14). Tabla 14. Frecuencia de exposiciones al virus de la rabia por agresiones o contactos con animales potencialmente transmisores de rabia notificados según Municipio notificador, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Municipios Exposición leve Exposición grave Total Bogotá Cali Popayán Medellín Pasto Barranquilla Neiva Manizales Pereira Armenia Subtotal Total En cuanto al tipo de exposición, la mayor proporción de casos fue de agresiones sin exposición, seguida de las agresiones con exposiciones leves y por último de las agresiones con exposiciones graves, además se registraron casos sin clasificación de la exposición (ver tabla 15).

32 FOR-R Página 32 de 55 Tabla 15. Frecuencia de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificadas según tipo de exposición, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de Tipo de exposición No. de casos Porcentaje Sin exposición ,595 Exposición leve ,995 Exposición grave ,362 SD 53 0,048 Total ,00 Del total de agresiones notificadas ( ), el 86,25 % ( casos) correspondieron a perros y el 11,08 % ( casos) a gatos. Con relación al tipo de exposición y la especie de animal implicado; se evidención que la mayor frecuencia de exposiciones graves (60,64 %) y de exposiciones leves (87,15 %) fueron ocasionadas por perros, seguidos de exposiciones graves (17,51 %) y leves (10,93 %) por los gatos, de las exposiciones graves (7,86 %) y leves (1,07 %) por animales de producción y por las exposiciones graves (13,61 %) y leves (0,50 %) por animales silvestres. Llama la atención que en el 0,048 % de los casos no se registró la especie del animal agresor ni la clasificación del caso, además el 0,023 % de las agresiones fueron causadas por humanos en riñas y disputas, quienes a la fecha no han presentado sintomatología compatible con rabia (ver gráfica 12 y tabla 16). Gráfica 12. Distribución de agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia notificados según especie de animal agresor y tipo de exposición, Colombia, hasta el período epidemiológico XIII de % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Perro Gato Bovi no Equi no Porci no Mur cié lago Zorro Mico Huma no Otros do més ticos Otros silves tres Gran des roedo res Pe que ños roedo res SD Exposición Grave Exposición Leve No Exposición SD Total