INFORME EPIDEMIOLOGICO NACIONAL 2012, ENFERMEDADES TRANSMISIBLES INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL HEPATITIS B Y C - SIFILIS - VIH

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1 INFORME EPIDEMIOLOGICO NACIONAL 2012, ENFERMEDADES TRANSMISIBLES INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL HEPATITIS B Y C - SIFILIS - VIH SUBDIRECCION DE VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PÚBLICA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL REPÚBLICA DE COLOMBIA Bogotá, Abril de

2 FERNANDO DE LA HOZ Director General Instituto Nacional de Salud DANIK DE LOS ÁNGELES VALERA ANTEQUERA Directora de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública GRUPO DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Dirección de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública GRUPO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Dirección de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública GRUPO DE FACTORES DE RIESGO Dirección de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública

3 FOR-R Página 1 de 29 INFORME FINAL DEL COMPORTAMIENTO EN LA NOTIFICACIÓN DE LOS EVENTOS HEPATITIS B Y C, HASTA EL PERIODO EPIDEMIOLÓGICO 13 DEL AÑO 2012, DATOS CONSOLIDADOS. Erica Natalia Tolosa Pérez. Referente Eventos Hepatitis B, C y D. Grupo Transmisibles, Equipo Funcional ITS-VIH/SIDA. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública. 1. INTRODUCCIÓN. Los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) constituye una de las más importantes causas de morbilidad y mortalidad en casi todo el mundo, por lo que se estima que un 57% de las causas de cirrosis hepática y un 78% de las causas de cáncer primario de hígado resultan de infecciones por estos virus 1. De igual forma la carga de enfermedad de las Hepatitis B y C en sus formas aguda, cáncer y cirrosis hepática es elevada y se prevé que lleguen a ser de las principales causas de muerte en las próximas décadas 1. En la actualidad si bien es cierto se observa una tendencia global hacia la disminución de la prevalencia de la Hepatitis B, esta varía ampliamente entre las regiones; adicionalmente la mayor endemia ocurre en los países subdesarrollados. La Hepatitis B es una enfermedad transmisible del hígado causada por el virus de la Hepatitis B (VHB) perteneciente a la familia Hepadnaviridae, y se caracteriza por necrosis hepatocelular e inflamación. Puede causar un proceso agudo o un proceso crónico, que puede acabar en cirrosis (pérdida de la "arquitectura" hepática por cicatrización y surgimiento de nódulos de regeneración) del hígado, cáncer de hígado, insuficiencia hepática y la muerte. 2 Si bien es cierto que desde el año 1982 existe una vacuna disponible la cual tiene una eficacia del 95% en la prevención de la infección por VHB y sus consecuencias crónicas 3, su introducción a los países no ha sido homogénea. Del mismo modo, debido a este y otros factores la prevalencia mundial oscila entre 0,86% en mujeres en países de alto ingreso y 10,04% en hombres del África Subsahariana Oriental 4. La Hepatitis C es una infección causada por un virus del tipo ARN de la familia Flaviviridae del cual existen por lo menos seis genotipos diferentes. El virus de la Hepatitis C (VHC) se trasmite principalmente por vía parenteral aunque también se puede transmitir por vía sexual y materno-perinatal. Su período de incubación es de dos semanas a seis meses. La infección por Hepatitis C puede ser asintomática hasta en el 90% de los casos, sin embargo hasta el 80% de las infecciones agudas progresan a infección crónica y un

4 FOR-R Página 2 de 29 número importante de estas llegarán a desencadenar cirrosis hepática o cáncer de hígado. 2. ANTECEDENTES. 2.1 Comportamiento de los Eventos a Nivel Mundial. Según cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) más de 2000 millones de personas se han infectado con el virus de Hepatitis B, de los cuales 350 millones padecen la infección crónica. Existen diferentes patrones epidemiológicos de la infección por Hepatitis B relacionados con la prevalencia de la infección, los modos de transmisión y el comportamiento humano. El patrón de prevalencia del Antígeno de Superficie del VHB (HBsAg) varía ampliamente. En la mayoría de regiones, predominantemente en la región Tropical Latinoamericana, África Subsahariana Occidental, Australasia y el Norte de África, se ha observado una disminución de la prevalencia de este marcador entre los años 1990 y 2005, mientras que las regiones de Asia Oriental y Europa Occidental experimentaron algún incremento en este período 4. En los países donde el virus de la Hepatitis B es altamente endémico como sucede en el lejano oriente y en África, más de un quinto de la población se infecta desde la edad infantil 3 y la mayor parte de las infecciones se producen durante la lactancia y la primera infancia. La epidemiología global de la infección por el VHB tradicionalmente ha sido clasificada de acuerdo a la prevalencia de HBsAg en tres categorías: Endemicidad Alta, Media y Baja 5 lo que se ha relacionado a su vez con modos predominantes de transmisión del virus, como se puede apreciar en la Tabla 1. Tabla 1. Patrón de prevalencia de Hepatitis B y modos de transmisión del VHB. Nivel de endemicidad Baja Mediana Alta Prevalencia HBsAg < 2% 2-7% >8% Infección <15% 15-45% >45% Perinatal Ocasional Esporádica Común. Altas tasas en menores de 1 año. Horizontal Ocasional Esporádica Común. Altas tasas en menores de 5 y 10 años. Sexual Frecuente Frecuente Esporádica Parenteral Frecuente Ocasional Ocasional Fuente: adaptado de WHO. Expanded Program on Inmunization: Hepatitis B vaccine. Making global progress. Update, 1996.

5 FOR-R Página 3 de 29 La infección por el VHC es de distribución global afectando personas de todas las edades, géneros, razas y regiones. Se calcula que en el mundo entre 130 y 170 millones de personas están infectadas crónicamente con el VHC y se estima que más de personas mueren de enfermedades hepáticas relacionadas con esta infección 1. La mayor parte de las poblaciones de las Américas, Europa Occidental y el Sureste Asiático tienen tasas de prevalencia de anticuerpos anti-vhc inferiores a 2,5%, en Europa Oriental la prevalencia varía entre 1,5% y 5%, en el Pacífico Occidental entre 2,5% y 4,9%, mientras que en el Medio Oriente y Asia Central ésta oscila entre el 1% y más del 12%, lo que se traduce en que, de manera similar a la infección por el VHB, la mayoría de la población infectada vive en Asia Central y Sureste y en las regiones del Pacífico Occidental Comportamiento de los Eventos en América. En América Latina existe una gran variabilidad en la prevalencia del VHB. Existen zonas consideradas de alta endemicidad como sucede en la Cuenca Amazónica y la parte norte de la región mientras que existen otras zonas de baja prevalencia en hacia la zona suroriental y de clima templado 7. Según una reciente revisión de literatura en la región Tropical y Central de las Américas, se ha presentado una fuerte disminución en la prevalencia de HBsAg entre 1990 y 2005, cambiando el nivel de endemicidad de un nivel intermedio a un nivel bajo en este período 4. Las Regiones Andina y Sur han mostrado igualmente disminución en la prevalencia por edad aunque presentan niveles de endemicidad relativamente constantes (promedio entre 2% y 4%) 4. En la Región Amazónica han ocurrido brotes de Hepatitis Fulminante por más de medio siglo, particularmente en poblaciones indígenas 7. En estas comunidades se ha demostrado igualmente una importante prevalencia de la co-infección con el Virus de la Hepatitis D (VHD) mientras que aún se considera infrecuente la transmisión del Virus de Hepatitis C 8. Frente a la infección por VHC se reconoce la falta de estudios regionales representativos y la ausencia de estrategias de vigilancia. Sin embargo se estima que entre 6,8 y 8,9 millones de adultos tienen anticuerpos anti-vhc en América Latina 9. De acuerdo a los trabajos publicados en Latinoamérica sobre la prevalencia en donantes, los países que menor prevalencia tienen en sus donantes son Chile y Cuba 10. Las poblaciones en riesgo en los que se han realizado estudios revelan una mayor prevalencia para la población sometida a múltiples transfusiones. En población carcelaria de Brasil, se han encontrado prevalencias entre 4 y 41% 11, mientras que en el total de edades las estimaciones de otros países calculan prevalencias entre 1 y 1,9% en Perú, de 0,95% en México en 2000 y de 1,5% en Brasil 9. El genotipo G1 se constituye como el que más se involucra con infecciones en las Américas, sin embargo se han observado diferencias en la distribución y extensión de la diversificación del virus en la región 12.

6 FOR-R Página 4 de Comportamiento de los Eventos en Colombia. En Colombia se inició la notificación de los casos de Hepatitis B a nivel nacional desde el año 1997 y desde el año 2007 se introdujo su reporte de manera individual, estrategia que realmente se consolidó desde el año A partir de esta vigilancia en los últimos cuatro años, se han registrado proporciones de incidencia en población general por encima de 3 casos por habitantes, indicador que ha mostrado una tendencia de leve incremento en este lapso de tiempo. Globalmente el país es clasificado en el grupo de endemicidad baja 4, sin embargo las estimaciones mundiales reconocen limitaciones en la disponibilidad de información en los países. En el país se ha tenido registro de brotes de Hepatitis, en algunos de los cuales se ha documentado co-infección con el VHD Por otra parte se debe tener presente que estudios realizados antes de la introducción de la vacuna contra el VHB estimaron una tasa total de portadores de 4,7% 17 al tiempo que estudios más recientes han encontrado prevalencias de HBsAg de 5,66% 18, lo que ubicaría al país en una categoría de endemicidad intermedia, sin desconocer la gran variabilidad epidemiológica entre las regiones. Es escasa la información disponible acerca de la prevalencia de infección por el VHC en Colombia, sin embargo en el año 1992 se encontró una prevalencia en 1033 donantes de sangre de 0,97% 19. En el mismo año en población expuesta a transfusiones se hallaron prevalencias que estuvieron entre 13% y 60% 11, mientras que un estudio más reciente y con una mayor muestra encontró una prevalencia global de 9% en multitransfundidos OBJETIVO. Realizar el seguimiento continuo y sistemático de la ocurrencia de Hepatitis B y C mediante los procesos de notificación, recolección y análisis de los datos con el fin de generar información oportuna, válida y confiable que permita orientar las medidas de prevención y control de la infección. 4. MATERIALES Y MÉTODOS. Para el análisis de los eventos en mención se tomaron los datos del sistema de notificación vigentes hasta la semana epidemiológica 52 del 2012 con el fin de detallar, según las variables persona y lugar, de los eventos bajo vigilancia. La depuración de la Base de Datos se realizó conforme el instructivo INT-R de El análisis realizado es de tipo descriptivo y retrospectivo, tomando los datos específicamente del sistema de notificación individual. Con el fin de aportar claridad a los datos presentados se anexa la definición de Caso de Hepatitis B Confirmado por Laboratorio del actual Protocolo de Vigilancia y Control de Hepatitis B del Instituto Nacional de Salud:

7 FOR-R Página 5 de 29 Paciente con malestar general (dolores musculares, articulares, astenia, hiporexia, náusea, vómito o fiebre), que además presenta coluria, presencia o ausencia de ictericia o elevación de alanino aminotransferasas a más de 2,5 veces el valor normal y que presenta antihbc IgM reactivo, HBsAg positivo o histopatología compatible con infección por el VHB. Paciente que consulta por cualquier motivo diferente a sospecha clínica de hepatitis y en quien se encuentra alteración funcional (elevación de alanino aminotransferasas a más de 2,5 veces el valor normal) o anatómica (según imágenes diagnósticas) del hígado con presencia de HBsAg positivo. Para este informe se toma en consideración el Departamento de Procedencia en todos los análisis que involucran la variable lugar, la magnitud de la morbilidad por los eventos, así como los indicadores relacionados con la Mortalidad y Letalidad. 5. HALLAZGOS. 5.1 Comportamiento de la Notificación. A semana 52 del año 2012, con los ajustes realizados por las UPGD s durante el Primer Trimestre del año 2013, la notificación de casos de Hepatitis B presentó un consolidado de 2041 casos en total, los cuales de acuerdo a la Definición de Caso corresponden a Casos Confirmados por Laboratorio. En el Informe Preliminar del año 2012 se habían reportado 2027 casos notificados, por lo cual tras la correcta depuración de la Base de Datos entregada por el grupo SIVIGILA, se evidenció un aumento del 0,69% en los casos inicialmente reportados a finales del año Dentro de las dificultades evidenciadas en la notificación a lo largo del año se encuentran casos que no contienen los resultados completos en el módulo de Laboratorio, esenciales para verificar la Definición de Caso. Igualmente se registraron debilidades en lo que tiene que ver con la identificación de Población en Riesgo y su correspondencia con las demás variables entre las que se destaca el Modo de Transmisión, Vacunación Previa con Hepatitis B, Número de Dosis y las variables del apartado Diagnóstico Perinatal. Las mayores dificultades se siguen presentando en la notificación de casos en menores de un año, particularmente para aquellos menores hijos de madres con HBsAg (+), en quienes se encuentran falencias en la calidad de la información al tiempo que se supone persiste un gran sub-registro, toda vez que existen grandes falencias en el seguimiento a los neonatos lo que podría estarse reflejando también en la brecha observada al comparar el número de estos casos con la proporción de casos en gestantes. Se busca con la propuesta del nuevo Protocolo de Vigilancia aclarar las acciones específicas que se deben tener en cuenta en estos casos, así como detallar con fines operativos el alcance de la Definición de Caso para esta edad en particular.

8 FOR-R Página 6 de 29 La notificación de casos de Hepatitis C a semana 52 del año 2012 muestra un consolidado de 196 casos en total, lo anterior con los datos ajustados hasta el primer trimestre del año Se evidenció que el informe preliminar del año 2012 se notificó 175 casos de infección por VHC, lo que representaría respecto a este informe un aumento del 12,57% en los casos notificados. Se identifican falencias similares a la hora de cotejar la calidad de los datos notificados similares a lo ya comentado para el evento de Hepatitis B. Cabe aclarar que hasta el momento en INS no cuenta con un Protocolo de Vigilancia de Hepatitis C en Población General y el ingreso de estos datos al SIVIGILA se hace a través de la codificación 341 en el sistema por medio de la Ficha de Datos Básicos solamente Magnitud de los Eventos en Lugar y Persona (Datos Básicos). Los Departamentos y Distritos de los cuales procedieron la mayor densidad de casos de Hepatitis B correspondieron a Bogotá (16,85%), Antioquia (16,66%), Norte de Santander (9,11%), Valle (8,67%) y Santander (4,75%) los cuales, en conjunto, representan el 56.04% de los casos notificados hasta el nombrado período del año Tabla 2. Número de Casos y Frecuencia de Hepatitis B por Departamento y Distrito de Procedencia, Colombia, Período 13, Dpto. Procedencia No. Casos Frecuencia (%) AMAZONAS 36 1,76 ANTIOQUIA ,66 ARAUCA 20 0,98 ATLANTICO 45 2,20 BARRANQUILLA 64 3,14 BOGOTA ,85 BOLIVAR 26 1,27 BOYACA 13 0,64 CALDAS 26 1,27 CAQUETA 15 0,73 CARTAGENA 35 1,71 CASANARE 14 0,69 CAUCA 24 1,18 CESAR 49 2,40 CHOCO 27 1,32 CORDOBA 21 1,03 CUNDINAMARCA 62 3,04 EXTERIOR 3 0,15 GUAINIA 9 0,44

9 FOR-R Página 7 de 29 GUAJIRA 22 1,08 GUAVIARE 18 0,88 HUILA 73 3,58 MAGDALENA 14 0,69 META 39 1,91 NARIÑO 43 2,11 NORTE SANTANDER 186 9,11 PUTUMAYO 20 0,98 QUINDIO 33 1,62 RISARALDA 34 1,67 SAN ANDRES 4 0,20 SANTANDER 97 4,75 STA MARTA D.E. 24 1,18 SUCRE 20 0,98 TOLIMA 56 2,74 VALLE 177 8,67 VAUPES 6 0,29 VICHADA 2 0,10 Total ,00 Figura 1.Casos Notificados de Hepatitis B según Departamento/Distrito de Procedencia, Colombia, Período 13, Fuente: Sivigila, INS.

10 FOR-R Página 8 de 29 En la tabla que se presenta a continuación, a nivel Nacional durante el año 2012 se presentó un predominio de los casos en el Sexo Femenino (51,49%), sin embargo esta proporción varía según Departamentos y Distritos. El predominio en el Sexo Femenino mencionado puede explicarse por la captación preferencial de casos que se hace en población gestante a expensas del Control Prenatal (resolución 0412 del año 2000) a través de la identificación del HBsAg por estrategia de tamizaje. Tabla 3. Número de casos de Hepatitis B por sexo según Departamento y Distrito de Procedencia, Colombia, Período 13, Dpto. Procedencia Casos Mujer % Mujer Casos Hombre % Hombre Total % Total AMAZONAS 28 77, , ,76 ANTIOQUIA , , ,66 ARAUCA 19 95,00 1 5, ,98 ATLANTICO 19 42, , ,20 BARRANQUILLA 23 35, , ,14 BOGOTA , , ,85 BOLIVAR 19 73, , ,27 BOYACA 6 46, , ,64 CALDAS 7 26, , ,27 CAQUETA 10 66, , ,73 CARTAGENA 13 37, , ,71 CASANARE 10 71, , ,69 CAUCA 7 29, , ,18 CESAR 36 73, , ,40 CHOCO 19 70, , ,32 CORDOBA 10 47, , ,03 CUNDINAMARCA 31 50, , ,04 EXTERIOR 2 66, ,33 3 0,15 GUAINIA 7 77, ,22 9 0,44 GUAJIRA 15 68, , ,08 GUAVIARE 10 55, , ,88 HUILA 36 49, , ,58 MAGDALENA 12 85, , ,69 META 20 51, , ,91 NARIÑO 31 72, , ,11 NORTE SANTANDER , , ,11 PUTUMAYO 14 70, , ,98

11 FOR-R Página 9 de 29 QUINDIO 9 27, , ,62 RISARALDA 16 47, , ,67 SAN ANDRES 2 50, ,00 4 0,20 SANTANDER 47 48, , ,75 STA MARTA D.E , , ,18 SUCRE 12 60, , ,98 TOLIMA 32 57, , ,74 VALLE 77 43, , ,67 VAUPES 3 50, ,00 6 0,29 VICHADA 1 50, ,00 2 0,10 Total , , ,00 Respecto a la distribución de los Casos por Edad, tres cuartas partes del total (66,83%) de los casos se presentan en la población entre 15 y 39 años de edad; permanece la tendencia de que el rango de edad más afectado es el de 20 a 24 años, el cual representa el 18,42% de los Casos Notificados. En la figura 2 observamos el predominio de casos correspondiente al Sexo Femenino en los casos con menos de 34 años, mientras que en los quinquenios de mayor edad y en los menores de 1 año esta relación se invierte a favor de los hombres (mayores de 35 años en adelante). Figura 2. Casos Notificados de Hepatitis B según grupo de Edad y Sexo, Colombia, Período 13, Fuente: Sivigila, INS.

12 FOR-R Página 10 de 29 En relación a la distribución de casos según la Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la notificación de casos de Hepatitis B se distribuyó de la siguiente forma: Subsidiado 46,01%, Contributivo 39,15%, No afiliado 11,12%, Especial 2,84% y de Excepción 0,88%. La figura 3 nos muestra la distribución de casos en los regímenes de aseguramiento respecto al Sexo, donde se mantiene el predominio de casos en hombre de forma exclusiva en el régimen contributivo y de mujeres en el régimen subsidiado. Figura 3. Comparación de la Notificación de Casos de Hepatitis B por Régimen de Afiliación y el Sexo, Colombia, Período 13, Fuente: Sivigila, INS. La distribución de los casos según su pertenencia a Grupos Étnicos mostró la concentración de Casos Notificados en la categoría Otros Grupos Poblacionales con un 87,36%. El 8,72% de los casos se notificaron en población Afrocolombiana y el 3,53% en población Indígena. Al examinar esta distribución en referencia al área de ocurrencia se evidencia que en las Cabeceras Municipales se concentraron la mayor cantidad de casos exceptuando a la población Indígena que persiste asociados al contexto Rural Disperso.

13 FOR-R Página 11 de 29 Figura 4. Distribución de los Casos Notificados de Hepatitis B por Grupo Étnico de Pertenencia y Área de Ocurrencia, Colombia, Período 13, Fuente: Sivigila, INS. Respecto a la notificación de casos de Hepatitis C durante el año 2012 se recibieron notificaciones de 25 Entidades Territoriales con una distribución de casos como se muestra: Bogotá (33,67%), Antioquia (14,29%) y Huila (10,20%), los cuales en conjunto representan el 58,16% de los casos notificados hasta el presente período. Figura 5. Casos Notificados de Hepatitis C según Departamento/Distrito de Procedencia, Colombia, Período 13, Fuente: Sivigila, INS.

14 FOR-R Página 12 de 29 Respecto a la distribución de los casos de Hepatitis C por edad, se observa que el grupo de edad entre 30 y 34 años así como los mayores de 64 años son los más afectados según los porcentajes observados en la tabla. Al revisar la distribución por edad y sexo, se observa gran variación del peso por sexo entre los grupos de edad, aunque se mantiene una paridad en la distribución global por sexo, en la que el 53,06% de los casos corresponden a hombres y el 46,94% a mujeres. Tabla 4. Número de Casos de Hepatitis C por Rango de Edad y Sexo, Período 13, Dpto.Procedencia Casos Mujer % Mujer Casos Hombre % Hombre Total % Total Menor 1 año 1 33, ,67 3 1,53 1 a 4 años 0 0, ,00 1 0,51 5 a 9 años 0 0, ,00 1 0,51 10 a 14 años 2 66, ,33 3 1,53 15 a 19 años 6 85, ,29 7 3,57 20 a 24 años 4 40, , ,10 25 a 29 años 6 35, , ,67 30 a 34 años 14 50, , ,29 35 a 39 años 7 53, , ,63 40 a 44 años 8 44, , ,18 45 a 49 años 6 31, , ,69 50 a 54 años 5 33, , ,65 55 a 59 años 7 38, , ,18 60 a 64 años 7 41, , ,67 Mayores 65 años 19 73, , ,27 Total 92 46, , ,00 Fuente: Sivigila, INS. Respecto a la pertenencia a grupos étnicos, en el total de casos registrados se registran sólo diez casos en personas pertenecientes población afrocolombiana, cuatro casos en indígenas y uno en población ROM, que representan juntos el 7,65% de los casos. Respecto a la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, los casos de Hepatitis C se distribuyen predominantemente en el Régimen Contributivo, al cual corresponde el 50% de los casos. Entre los demás regímenes los casos se distribuyen de la siguiente manera: Subsidiado (33,16%), No Afiliado (8,67%), Especial (7,65%) y Excepción (0,51%).

15 FOR-R Página 13 de 29 Tabla 5. Número de Casos de Hepatitis C Según Régimen de Afiliación al S.G.S.S.S, Colombia, Período 13, Aseguramiento Casos Mujer Casos Hombre Total Fuente: Sivigila, INS. % Total Contributivo ,00 Subsidiado ,16 Excepción ,51 Especial ,65 No Afiliado ,67 Total , Comportamiento de otras Variables de Interés (Datos Complementarios). En la valoración del comportamiento de los Modos de Transmisión del Virus de la Hepatitis B se mantiene la concentración de casos en la categoría de Modo Desconocido con un 66,24%, mientras que la Transmisión Sexual representa el 19,11% de los casos. Al contrastar los modos de transmisión registrados con los grupos de edad de los casos, se puede apreciar que en las edades más afectadas (entre los 15 y 39 años), si bien es cierto los modos sexual y percutáneo representan una mayor proporción de los casos, en su mayoría no se establece el modo de transmisión. La Transmisión Sexual en estos grupos de edad oscila entre 20% y 23,47%, preocupando seriamente los 7 casos notificados en menores de 14 años; mientras que la Transmisión Parenteral se reporta de manera mucho más dispersa, oscilando entre 2,06% y 4,27%. Figura 6. Distribución de los Casos de Hepatitis B Notificados por Modo de Transmisión y Grupo de Edad, Colombia, Período 13, Fuente: Sivigila, INS.

16 FOR-R Página 14 de Tendencia del Evento. Respecto a la tendencia del evento, como se puede apreciar en la figura 7 en los últimos años esta se ha mantenido en una forma lineal a excepción de los picos registrados en el año 2009, los cuales se explican por el estudio adelantado en el departamento de Casanare que incrementó el número de casos notificados en las semanas 29, 43 y 44; también es de notar el pico registrado en el año 2011 como consecuencia de los ajustes de datos hechos por las UPGD en respuesta a las retroalimentaciones que se les ha realizado. A período 13 de 2012, se aprecia un incremento global en la notificación que comparado con el mismo período del año anterior corresponde al 6,74%. Durante las semanas 9 y 15 se aprecian picos de 51 y 52 casos respectivamente, los cuales corresponde al aumento en las notificaciones en los Departamentos de Antioquia, Bogotá y Valle. Figura 7. Comportamiento de la Notificación de Hepatitis B en Colombia a Semana Epidemiológica 52, años Fuente: Sivigila, INS. Respecto a la tendencia en la notificación de casos de Hepatitis C, como se puede apreciar en la figura 8, se viene observando un aumento en la notificación de los casos al comparar los datos del mismo período en los últimos dos años, pasando de 102 casos en el 2010, a 164 casos en 2011 y a 196 en el año 2012, lo que representa un incremento del 19,51% con relación al último año. Es importante mencionar que el sustrato de la notificación de casos de VHC es el diagnóstico espontaneo y no es blanco de una vigilancia intensificada o rutinaria, por lo cual se asume un sub-registro poco despreciable.

17 FOR-R Página 15 de 29 Figura 8. Comportamiento de la Notificación de Hepatitis C en Colombia a Semana Epidemiológica 52, años Fuente: Sivigila, INS. 5.6 Comportamiento de los Indicadores de Vigilancia del Evento Proporción de Incidencia de Hepatitis B. La incidencia de Hepatitis B a la fecha de corte es de 4,38 casos por habitantes, evidenciándose un discreto aumento respecto al año anterior (incidencia acumulada para el Periodo 13 de 2011 fue de 4,2 casos por habitantes). Tabla 6. Incidencia de Hepatitis B por Departamento/Distrito de Procedencia, Colombia, Período 13, Dpto. Procedencia No. Casos Pob.DANE 2012 Proy. Incidencia* hab AMAZONAS ,85 GUAINIA ,74 GUAVIARE ,92 VAUPES ,15 NORTE SANTANDER ,08 ARAUCA ,89 HUILA ,57 PUTUMAYO ,00 QUINDIO ,94 CHOCO ,56 ANTIOQUIA ,46

18 FOR-R Página 16 de 29 STA MARTA D.E ,43 SAN ANDRES ,37 BARRANQUILLA ,33 CESAR ,94 SANTANDER ,78 NARIÑO ,74 BOGOTA ,54 META ,30 CASANARE ,14 TOLIMA ,01 VALLE ,96 ATLANTICO ,84 RISARALDA ,63 CARTAGENA ,62 CAQUETA ,26 VICHADA ,99 CALDAS ,65 GUAJIRA ,52 BOLIVAR ,46 CUNDINAMARCA ,42 SUCRE ,42 MAGDALENA ,79 CAUCA ,79 CORDOBA ,29 BOYACA ,02 EXTERIOR 3 Total ,38 Fuente: Sivigila, INS. Incidencia x Hab. Se observa una gran variación al revisar la incidencia entre los Departamentos y Distritos de procedencia. En la región de la Amazonía se encuentran 3 de los Departamentos con mayor incidencia como son: Amazonas con 48,85, Guainía con 22,74, Guaviare con 6 4,5-5,9 3,0-4,5 3,0

19 FOR-R Página 17 de 29 16,92 casos por habitantes. También reporta una alta incidencia el Departamento de Norte de Santander con 14,39 casos por habitantes. Gráfica 1. Mapa de Incidencia de Hepatitis B por Departamento/Distrito de Procedencia, Colombia, Período 13, Fuente: Sivigila, INS. La incidencia de Hepatitis C a la fecha de corte es de 0,4 casos por cada habitantes, lo que constituye un valor muy bajo comparado con la prevalencia calculada de infección por el VHC de acuerdo a otros estudios 11. Como ya ha sido dicho estos datos provienen de un evento que se encuentra en fase inicial de vigilancia, por lo que es esperable un alto sub-registro. Tabla 7. Incidencia de Hepatitis C por Departamento/Distrito de Procedencia, Colombia, Período 13, Departamento/Distrito No casos Población DANE 2012 Incidencia por Amazonas Antioquia Arauca

20 FOR-R Página 18 de 29 Atlántico Barranquilla Bogotá Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Cartagena Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Exterior 0 - Guainía Guajira Guaviare Huila Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés Santa Marta Santander Sucre Tolima Valle Vaupés Vichada Total ,581, Fuente: Sivigila, INS.

21 FOR-R Página 19 de 29 A diferencia de lo que ocurre en Hepatitis B, no se observa gran variación de la incidencia entre los Departamentos y Distritos, por lo que la mayoría de estos tienen una proporción de incidencia igual o menor a 0,2 casos por habitantes Proporción de Incidencia de Hepatitis B en Menores de 5 Años. La proporción de incidencia de Hepatitis B en menores de 5 años en Colombia hasta el período epidemiológico 13 del año 2012 es de 0,84 casos por menores de 5 años, valor que disminuyó respecto al registrado para el mismo período del año Si bien es cierto esta incidencia es baja comparada con la población total, para aquellos Departamentos donde se registran estos casos, el porcentaje de estos casos es importante, como sucede en Departamentos como Vichada (50%), Casanare (21,42%) Meta (20,51%), Guainía (11,11%) y Magdalena (7,14%). Igualmente se debe tener en cuenta que se han incluido en el análisis los menores de un año notificados, sin embargo es muy probable de acuerdo a sus edades, estos casos aún no se encuentren Confirmados por Laboratorio. Se buscará con los ajustes al Protocolo de Vigilancia entregar pautas precisas para que solo ingresen al SIVIGILA los casos de menores de 1 año que cumplan con los criterios de seguimiento y de laboratorio. Desafortunadamente no podemos adjuntar el Indicador de Porcentaje de Unidades de Análisis Realizados en menores de 5 años, ya que pese a la solicitud oportuna de envío de las mismas por parte de la Referencia de los eventos, no se recibió ninguna Unidad de Análisis incluso durante el periodo de ajustes extemporáneos del primer trimestre del año Tabla 8. Proporción de Incidencia de Hepatitis B en Menores de 5 años Departamento y Distrito de Procedencia, Colombia, Período 13, Dpto. Procedencia Menor 1 año 1 a 4 años Total Población 0 a 4 años Proyec. DANE 2012 Incidencia x Menores 5 años AMAZONAS ,00 ANTIOQUIA ,00 ARAUCA ,00 ATLANTICO ,00 BARRANQUILLA ,00 BOGOTA ,84 BOLIVAR ,00 BOYACA ,00 CALDAS ,23 CAQUETA ,00

22 FOR-R Página 20 de 29 CARTAGENA ,18 CASANARE ,41 CAUCA ,53 CESAR ,00 CHOCO ,00 CORDOBA ,00 CUNDINAMARCA ,00 EXTERIOR GUAINIA ,65 GUAJIRA ,00 GUAVIARE ,09 HUILA ,00 MAGDALENA ,08 META ,76 NARIÑO ,61 NORTE SANTANDER ,79 PUTUMAYO ,54 QUINDIO ,00 RISARALDA ,92 SAN ANDRES ,00 SANTANDER ,00 STA MARTA D.E ,00 SUCRE ,19 TOLIMA ,00 VALLE ,10 VAUPES ,00 VICHADA ,43 Total , Letalidad por Hepatitis B. Fuente: Sivigila, INS. Hasta el período 13 de 2012, la letalidad por Hepatitis B del país correspondió a 1,18%. Hasta ese momento se reportaron 24 casos con Condición Final Muerto con residencia en quince Departamentos y Distritos. La letalidad más alta se registra en el Departamento de Vaupés con un caso de mortalidad dentro de un total de 6 casos notificados. La mayoría de los casos corresponden a personas mayores de 50 años (doce mortalidades), nueve casos con edades entre los 25 a 49 años, y tres casos en menores de 24 años. Existen tres casos notificados en las semanas 13, 27 y 52 (de los Departamentos y/o Distritos de Cartagena, Barranquilla y Amazonas respectivamente) sin número de Certificados de Defunción. Continuamos con lo observado para el año anterior respecto a

23 FOR-R Página 21 de 29 la inespecificidad del código CIE-10 que se ingresa como Causa de Muerte, ya que no abre el panorama sobre la causa y mecanismo real de muerte y su relación con la infección por el VHB. Se hizo la respectiva solicitud de las Unidades de Análisis de las mortalidades (según los Lineamientos Generales de Vigilancia de ITS del INS) a los Entes Territoriales para evaluar los casos y orientar en el momento las acciones de vigilancia y de control relacionadas con estas situaciones, pero sigue siendo inoportuna el cumplimiento del compromiso por algunos Departamentos y/o Distritos. Tabla 9. Letalidad de Hepatitis B por Departamentos y Distritos de Residencia, Período 13, Colombia, Dpto. Procedencia Vivo Muerto Total Letalidad AMAZONAS ,78 ANTIOQUIA ,59 ARAUCA ,00 ATLANTICO ,00 BARRANQUILLA ,56 BOGOTA ,58 BOLIVAR ,00 BOYACA ,00 CALDAS ,00 CAQUETA ,00 CARTAGENA ,86 CASANARE ,00 CAUCA ,00 CESAR ,04 CHOCO ,70 CORDOBA ,76 CUNDINAMARCA ,23 EXTERIOR ,00 GUAINIA ,00 GUAJIRA ,00 GUAVIARE ,00 HUILA ,74 MAGDALENA ,00 META ,00 NARIÑO ,00

24 FOR-R Página 22 de 29 NORTE SANTANDER ,61 PUTUMAYO ,00 QUINDIO ,00 RISARALDA ,00 SAN ANDRES ,00 SANTANDER ,06 STA MARTA D.E ,00 SUCRE ,00 TOLIMA ,36 VALLE ,56 VAUPES ,67 VICHADA ,00 Total ,18 Fuente: Sivigila, INS Razón de Prevalencia de Hepatitis B en Mujeres Gestantes. La Razón de Prevalencia de Hepatitis B en gestantes en Colombia hasta el período epidemiológico 13 del año 2012 es de 0.94 por 1000 nacidos vivos (NV), valor discretamente superior al registrado para el mismo período del año 2011 y que correspondió a 0,8. La mayor notificación de casos Hepatitis B en gestantes se evidenció en los Departamentos y/o Distritos de Antioquia, Bogotá, Valle y Norte de Santander, mientras que las mayores proporciones de casos en gestantes se dieron en los Departamentos y/o Distritos de Santa Marta, Arauca, Guainía, Magdalena y Nariño cuyos casos en gestantes representaron cerca del 60% de casos. La prevalencia más alta en la población de gestantes se encontró en los Departamentos Guainía y Amazonas, los cuales tuvieron razones de prevalencia superiores a 10 casos por 1000 nacidos vivos. Tabla 10. Razón de Prevalencia de Hepatitis B en Gestantes por Departamento y Distrito, Colombia, Período 13, 2012 Dpto. Procedencia Hombres Embarazada No Embarazada Total % Embarazada Nacidos Vivos DANE 2011 Razón Prevalencia AMAZONAS , ,78 ANTIOQUIA , ,47 ARAUCA , ,16 ATLANTICO , ,44 BARRANQUILLA , ,30 BOGOTA , ,65

25 FOR-R Página 23 de 29 BOLIVAR , ,28 BOYACA , ,17 CALDAS , ,09 CAQUETA , ,13 CARTAGENA , ,40 CASANARE , ,98 CAUCA , ,13 CESAR , ,14 CHOCO , ,63 CORDOBA , ,21 CUNDINAMARCA , ,68 EXTERIOR ,33 GUAINIA , ,27 GUAJIRA , ,80 GUAVIARE , ,72 HUILA , ,69 MAGDALENA , ,72 META , ,76 NARIÑO , ,41 NORTE SANTANDER , ,18 PUTUMAYO , ,74 QUINDIO , ,32 RISARALDA , ,76 SAN ANDRES , ,00 SANTANDER , ,91 STA MARTA D.E , ,65 SUCRE , ,39 TOLIMA , ,50 VALLE , ,84 VAUPES , ,55 VICHADA , ,00 Total , ,94

26 FOR-R Página 24 de Proporción Cobertura Vacunación en Casos Notificados. Del total de casos notificados de Hepatitis B durante el año 2012, se reportó como positivo el antecedente de vacunación previa en 232 casos (11,37%), lo que en principio representa un porcentaje alto que amerita ser contrastado con las respectivas coberturas de vacunación de cada Departamento y Distrito. Al revisar este antecedente en el grupo de menores de 24 años de edad se observa que el 24,55% de estos casos se reporta positivo, sin embargo de estos, sólo 16 registran como mínimo tres dosis de vacunación, lo que refleja debilidades en la calidad de información registrada. Tabla 11. Proporción de Vacunados contra Hepatitis B por Edades, Colombia, Período 13, Rango Edad Si No Desconocido Total > 3 Dosis % Vacunas Menor 1 año ,14 1 a 4 años ,86 5 a 9 años ,29 10 a 14 años ,00 15 a 19 años ,44 20 a 24 años ,11 25 a 29 años ,91 30 a 34 años ,95 35 a 39 años ,58 40 a 44 años ,71 45 a 49 años ,14 50 a 54 años ,69 55 a 59 años ,33 60 a 64 años ,17 Mayores 65 años ,89 Total ,37 13,36 % Vacunas Completas 6. DISCUSIÓN Los casos notificados en el año 2012 (datos consolidados hasta el primer trimestre del 2013) mantienen una tendencia al aumento en comparación con el año anterior (6,74%), lo cual puede estar relacionado con mejoras en el proceso de la notificación que tiene como base fundamental la sensibilización a los Entes Territoriales a través de las Asistencia Técnicas. No obstante estas mejoras aún no permiten evidenciar grandes avances en cuanto al gran sub-registro que se estima para el país, más aún si se tiene en cuenta la prevalencia de reactividad para HBsAg en donantes de sangre, que fue de

27 FOR-R Página 25 de 29 0,19% en , así como la prevalencia de HBsAg encontrada en un estudio reciente adelantado en cuatro regiones, la cual estuvo entre 1,97% y 8,39% y de 5,2% en total 18, lo que ubicaría al país en un nivel de endemicidad intermedia, teniendo zonas que podrían llegar a clasificarse de endemicidad alta. Igualmente relevante es el hallazgo de circulación del VHD, manifestado en el hallazgo de anticuerpos contra este virus no sólo en población de la Amazonía sino en áreas como Norte de Santander y Caldas 18. Como se mencionó anteriormente en el desarrollo del Informe, llama la atención el porcentaje de gestantes notificadas. Considerando la baja frecuencia con que se presentan cuadros de Hepatitis Aguda en gestantes, es lógico considerar que la mayoría de estos casos corresponden a cuadros de Hepatitis Crónica en los que se desconoce su fase clínica. Este hallazgo debe ser tenido en consideración no sólo como oportunidad de mejora para el sistema de vigilancia de este evento sino también como elemento central a intervenir en el propósito de interrumpir la transmisión perinatal, la cual puede llegar a ser muy importante en zonas de alta endemicidad. La mayor concentración de los casos en población joven llama la atención sobre la transmisión sexual y probablemente parenteral, toda vez que sigue aumentando el uso de drogas intravenosas. Sin embargo es necesario fortalecer la vigilancia a fin de precisar mejor tanto los modos de transmisión así como los factores de riesgo involucrados. Por otra parte, aunque se han tenido logros con la introducción de la vacuna 22 y la distribución por edades probablemente refleja cierto impacto en los grupos más jóvenes, las coberturas de vacunación tienden a ser menores en aquellos Departamentos de mayor riesgo para la Hepatitis B y en los que presume una endemicidad alta. Adicionalmente como se ha dicho, las grandes debilidades en el seguimiento a las gestantes con HBsAg y a sus recién nacidos pueden dificultar la identificación de casos en estas edades y particularmente en los menores de 5 años. Son entonces diversos los aspectos identificados para fortalecer la vigilancia y control de las Hepatitis B y C, varios de estos se relacionan directamente con desconocimiento tanto de la población en general como del personal de salud acerca de elementos de su prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, sin embargo los indicios de mejora en los procesos de notificación abonan el terreno para incorporar mejoras que permitan aprovechar la experiencia acumulada del país, mejorando la vigilancia y control de las Hepatitis B y C. 7. CONCLUSIONES. 7.1 En lo que respecta al comportamiento de los indicadores, a partir de la notificación de casos de Hepatitis B con corte a la semana 52 del año 2012 (datos consolidados), aunque se observa una tendencia similar a la observada en el año anterior en el mismo periodo, se percibe cierta mejoría en la notificación de casos. 7.2 La incidencia de infección por Hepatitis B de la mayor parte de los Departamentos y Distritos es muy variable, presentándose incidencias altas como sucede en los departamentos de Amazonas, Guainía, Vaupés y Guaviare, correspondientes con el

28 FOR-R Página 26 de 29 patrón endémico esperado para estas zonas del país, en contraste con departamentos con incidencias bajas como Vichada y Magdalena los cuales registran incidencias bajas a pesar de tener incidencias esperadas similares. 7.3 Para el periodo 13 del año 2012, el comportamiento de la infección de Hepatitis B por grupos de edad muestra un predominio entre los 15 y 39 años (acentuada entre los 20 y 24 años) en el sexo femenino, revela la necesidad de reforzar las acciones de búsqueda, identificación y sobretodo promoción de prácticas de autocuidado en la población adolescente y joven. 7.4 Aunque la proporción de casos de Hepatitis B en mujeres gestantes mantiene la misma tendencia del año anterior, se observa que este porcentaje varía de manera importante entre los Departamentos y Distritos, lo que representa un importante aspecto desde el punto de vista de la salud de los recién nacidos. 7.5 Es de suma importancia realizar la verificación de los casos confirmados reportados de recién nacido, hijos de madre HBsAg (+), para definir si se ha realizado la administración de la Inmunoglobulina y la Vacuna en las primeras 12 horas de vida. 7.6 A la fecha se sigue evidenciando un marcado sub-registro de los casos de Hepatitis C de acuerdo a lo esperado para el país. Los datos consolidados acumulados durante el 2012 deben ser examinados en contraste con la información de los años anteriores así como con la información proveniente de otras fuentes. Sin embargo para el periodo 13 de 2012 llama la atención la notificación de este evento en el Departamento del Huila, la cual es alta en contraste con el resto del país. Dentro de esta conclusión se solicitará a la Entidad Territorial la descripción de dicha situación particular con el fin de orientar acciones de vigilancia y control. 7.7 Aunque se realizan diversas acciones de prevención, atención y control (p.e, vacunación, intervención en accidentes de trabajo, acciones del tipo I.E.C), se percibe la necesidad a nivel nacional de una planeación coordinada en el tema. Igualmente es pertinente el desarrollo de programas específicos de prevención y detección temprana de las Hepatitis Virales, lo mismo que el seguimiento al cumplimiento de las prácticas de tamizaje contenidas en las normas de atención RECOMENDACIONES. A raíz del análisis actual y acumulado de la información derivada del Sistema de Vigilancia, consolidado para los eventos Hepatitis B y C durante el año 2012, se proponen las siguientes estrategias con el fin de optimizar dicho proceso: 8.1 Se deben incorporar las recomendaciones orientadas a fortalecer la vigilancia epidemiológica de la infección por el Virus de Hepatitis B. Al momento las principales debilidades en la información reportada están relacionadas con la coherencia de la información para los casos de transmisión perinatal. Igualmente debe ampliarse el registro del módulo de los Datos de Laboratorio en la Ficha de Datos

29 FOR-R Página 27 de 29 Complementarios en particular para este evento, el cual define el caso al ser confirmado por este medio. 8.2 Realizar Asistencias Técnicas y acompañamiento a las direcciones territoriales de salud a fin de fortalecer la vigilancia de las ITS en general, haciendo énfasis en las de transmisión vertical y perinatal de la Hepatitis B con el fin de optimizar la prevención y detección precoz de esta enfermedad que tiene un alto riesgo de cronificación a largo plazo. 8.3 Correlacionar al 100% de los casos de Hepatitis B reportados por los Bancos de Sangre, Red Nacional de Laboratorios, Red de Trasplantes, Certificados de Defunción y el Sivigila. 8.4 Es necesaria una revisión más detallada de la información disponible sobre vigilancia de la Hepatitis C recolectada desde el período en que se ha venido registrando este evento, de tal manera que se pueda fortalecer su vigilancia a nivel nacional. 8.5 Conviene replantear a fondo la pertinencia de mantener la vigilancia rutinaria de la Hepatitis C toda vez que este evento tiende a afectar predominantemente a poblaciones de riesgo ya identificadas, como es el caso de paciente con requerimiento de multitransfusión y los usuarios de drogas intravenosas, por lo que se debe considerar el diseño de mecanismos que permitan enfocar la vigilancia en estos y otros grupos vulnerables. 8.6 Se debe fortalecer los procesos de coordinación con la Red Nacional de Laboratorios y en particular con la red de Bancos de Sangre a fin de mejorar la información disponible a partir del contraste con los datos de donación. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. World Health Organization. Viral hepatitis Report by the Secretariat. Sixty-third World Health Assembly A63/15 March Disponible en: 2. Gimenez Sánchez F, García García F, Bernal Zamora. Contagio Intrafamiliar del Virus de la Hepatitis B. MedClin 1991; 97: Organización Mundial de la Salud. Centro de Prensa. Fecha de acceso: Disponible en 4. Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST (2012) Global epidemiology of hepatitis B virus infection: New estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine 30:

30 FOR-R Página 28 de Shepard CW, Simard EP, Finelli L, Fiore AE, Bell BP. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev 2006;28: Lavanchy D (2011) Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect 17: Parana R. HBV epidemiology in Latin America. J Clin Virology 34 Suppl. 1 (2005) S130 S133. OPS, Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington; 1997.p Echevarria J. Epidemiology of viruses causing chronic hepatitis among populations from the Amazon Basin and related ecosystems. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6): , nov-dez, Kershenobich D, Razavi HA, Sánchez-Avila JF, Bessone F, Coelho HS, et al. (2011) Trends and projections of hepatitis C virus epidemiology in Latin America. Liver Int 31 Suppl 2: Epidemiological Bulletin, Vol. 23 No. 2, June De la Hoz, F. Epidemiología de la hepatitis C en Latinoamérica y Colombia. Biomédica 2000; 20: Cristina J. Genetic diversity and evolution of hepatitis C virus in the Latin American región. Journal of Chmcal Virology 34 Suppl 2 (2005) S1-S Daza L. Hepatitis B en el establecimiento penitenciario de alta y mediana seguridad de La Dorada, Caldas, Colombia, 2009 (Informe de la primera fase) Inf Quinc Epidemiol Nac 2009;14(9): Cedeño D. Estudio descriptivo del brote de hepatitis B (BH) en el resguardo indígena El Refugio, San José de Guaviare, Guaviare, Inf Quinc Epidemiol Nac 2009;14(3): Azcárate C. Brote de hepatitis b delta, en el municipio de Inírida, Guainía, Inf Quinc Epidemiol Nac 2005;10(11): Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud. Brote de hepatitis B/delta, en comunidades indígenas del municipio de Mitú, Vaupés, noviembre de Inf Quinc Epidemiol Nac. 2001; 6(9): Juliao O. Prevalencia de antígeno de superficie de Hepatitis B en Colombia. Biomédica 1991; 11(1-4): Alvarado-Mora MV, Fernandez MF, Gomes-Gouvêa MS, de Azevedo Neto RS, Carrilho FJ, et al. (2011) Hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) and hepatitis delta

31 FOR-R Página 29 de 29 (HDV) viruses in the Colombian population--how is the epidemiological situation? PLoS One 6: e Echavarría E. Estudio de Anticuerpos contra el virus de la hepatitis C en donantes de sangre y grupos de alto riesgo. Acta Médica Colombiana 1992; 17(1): Beltran M. Hepatitis C virus seroprevalence in multi-transfused patients in Colombia. J Clin Virology 2005; 34(S2):S33-S Instituto Nacional de Salud. Coordinación Red Nacional de Sangre. Informe Red Nacional de Sangre Disponible en: De la Hoz, F. Eight years of hepatitis B vaccination in Colombia with a recombinant vaccine: factors influencing hepatitis B virus infection and effectiveness. Int J Infection Diseases (2008) 12, Ministerio de Salud. Normas Técnicas y Guías de Atención. Resolución 412 de 2000.

32 FOR-R Página 1 de INFORME DEL EVENTO SÍFILIS GESTACIONAL Y CONGÉNITA, HASTA EL PERIODO EPIDEMIOLÓGICO 13 DEL AÑO 2012 Amparo Liliana Sabogal Apolinar Referente evento Sífilis gestacional y congénita Grupo ITS Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública 2. INTRODUCCIÓN La sífilis gestacional y congénita es un importante problema de salud pública a nivel de nuestro País debido a que esta supone la adquisición de un padecimiento crónico con consecuencias muy graves y un alto costo humano, social y económico. Las cifras entregadas por OPS indican que en 2007 más de niños nacieron con Sífilis congénita en América Latina y el Caribe, siendo una cifra escandalosa teniendo en cuenta que la sífilis puede prevenirse y también tratarse a un muy bajo costo. Por esta razón y teniendo en cuenta que dentro de los objetivos de desarrollo del Milenio se contempla 4: disminución de la mortalidad infantil, 5: mejorar la salud materna y 6: combatir el VIH, la malaria y otras enfermedades; la OPS, UNICEF y otras organizaciones han propuesto impulsar la iniciativa regional para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe. En Colombia se ha apoyado esta iniciativa con la construcción del Plan de eliminación de sífilis congénita desde el año 2000, la Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH y de la sífilis congénita y actualmente, el Plan estratégico para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita , sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos de los diferentes sectores involucrados en el seguimiento y control de dichos eventos, la sífilis congénita no ha sido eliminada y por el contrario la incidencia va en aumento pasando de 0,90 casos por 1000 nacidos vivos en 1998 a 2,97 en En este documento se informa la situación actual de nuestro País. 3. ANTECEDENTES 3.1. Comportamiento del evento a nivel mundial Aunque se logró disminuir espectacularmente la incidencia de la sífilis desde 1946 con el tratamiento con penicilina, esta recrudeció en todo el mundo desde fines de los años sesenta, a consecuencia de importantes cambios socioculturales. En las últimas décadas,

33 FOR-R Página 2 de 23 descendió francamente en la mayoría de los países desarrollados, pero permanece estable o registra incrementos en países no desarrollados y en ciertos grupos poblacionales más vulnerables de los países industrializados (1). Según estimaciones de la OMS, en 1999 el número de casos nuevos de sífilis en el mundo fue de 12 millones. (2) La OMS calculó que más de 2 millones de casos anuales de sífilis gestacional se produjeron en todo el mundo con una prevalencia promedio mundial de 1,8%. (3) En 2004 se revisaron los casos de sífilis en maternas y se confirmó la alta prevalencia en países como Etiopia (13%), Swazilandia (13%) y Mozambique (12%), sin embargo, es importante resaltar que estas cifras pueden variar teniendo en cuenta inconvenientes como la subnotificación de casos, así como el desconocimiento de la presencia de la enfermedad en áreas rurales y en poblaciones minoritarias que no tienen acceso a servicios de salud Comportamiento del evento en América La sífilis sigue siendo un grave problema de salud pública, se calcula que cada año hay más de 12 millones de nuevas infecciones por Treponema pallidum, de las cuales más de 2 millones se producen en mujeres embarazadas. Debe mencionarse que ALC tiene una tasa de sífilis materna más alta que cualquier otra región, estimada por la OMS entre 1997 y 2003 en 3,9%. (4) Con dicha tasa se calcula que puede haber aproximadamente casos de sífilis gestacional en la Región de las Américas (exceptuando EE.UU. y Canadá), originando cada año de a casos de sífilis congénita (SC). En la mayor parte de estos casos, la infección es transmitida al feto, en general entre las semanas 16 y 28 de embarazo y conlleva un pronóstico fatal en el 30-50% de casos. La prevalencia de sífilis materna varía bastante entre los países de la región. Por ejemplo, en el año 2003, la prevalencia de sífilis gestacional estimada en la región era de 3,1%, con un rango entre 0,4% en Panamá y 6,2% en El Salvador. La incidencia de sífilis congénita se presentaba en un rango entre 0 casos por 1000 nacidos vivos en Cuba y 2,5 casos por 1000 nacidos vivos en Honduras. (1) Durante , era del 1,4% en Argentina, del 5,75% en Haití y del 5% en Bolivia. (4) Para el año 2010 la media regional de sífilis gestacional fue 0,64% y de 0,39% en Haiti y Paraguay continuan teniendo el mas alto porcentaje para este indicador en la región (5) Además, cada año más de embarazos concluyen con la muerte fetal o un aborto espontáneo a causa de la sífilis gestacional o materna. (3) A pesar de la gran heterogeneidad de los servicios de salud que se observa en la Región, América Latina y el Caribe (ALC) ha experimentado una mejora en la mayoría de los indicadores de calidad de atención materna. Las intervenciones antenatales contribuyen no solo a disminuir el riesgo de transmisión matero infantil (TMI) de varias infecciones, sino también a reducir la mortalidad materna, contribuyendo a la mejora en el conjunto de marcadores, aumentando la esperanza de vida de la mujer y un avance en la salud del conjunto de la población. (4)

34 FOR-R Página 3 de 23 El porcentaje de mujeres que reciben al menos cuatro visitas antenatales ha aumentado en forma paulatina en la región, superando el 50% en varios países. El porcentaje de partos atendidos por personal cualificado ha aumentado en los últimos años llegando hasta un 88,5% en el La tasa de mortalidad materna descendió de 180 a 89,2 casos/ partos entre 1990 y 2007, aunque con grandes diferencias entre los países de la Región (en Haití la tasa fue de 630 defunciones por NV, mientras que Chile notificó una tasa del 18,1/100000). Estas diferencias son en general producto de la inequidad: el 20% más pobre concentra el 50% de las defunciones maternas, en comparación con un 5% de esas defunciones en el 20% más rico. Existe asimismo un desequilibrio en la distribución de los recursos humanos, con una falta de disponibilidad de médicos y personal calificado para atender partos de los más vulnerables desde el punto de vista socioeconómico. (4) Respecto a las pruebas de detección, en América Latina y el Caribe la cobertura de las pruebas de detección de la Sifilis en mujeres que recibieron atención prenatal en el 2010 fue del 61%; Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Uruguay y Venezuela han notificado tasas de cobertura superiores al 80%. (3) 3.3. Comportamiento del evento en Colombia Colombia, en el tema de sífilis gestacional y congénita, dio inicio al cumplimiento de la propuesta de disminuir la tasa de incidencia de sífilis congénita a 0,5 casos por 1000 nacidos vivos antes del 2000, con la construcción del Plan de Eliminación de Sífilis Congénita, en el que planteó estrategias encaminadas a realizar el diagnóstico temprano y a proporcionar el tratamiento adecuado a las gestantes que presentaran la infección;

35 FOR-R Página 4 de 23 paralelamente, se definió la sífilis gestacional y congénita como evento de interés en salud pública de reporte obligatorio; se implementó la guía de atención de la sífilis. (6) En la actualidad, el país cuenta con directrices para el tamizaje sistemático prenatal de la sífilis, acceso a los servicios de atención prenatal, pruebas para el diagnóstico de bajo costo y técnicamente aplicables incluso en el primer nivel de atención así como el tratamiento con penicilina incluido en el Plan Obligatorio de salud. (6) Sin embargo, se evidencia que la sífilis es un problema grave, ya que se observa que va en aumento en gestantes lo que sugiere un incremento también en población general y en niños. Lo preocupante de la situación es que es una enfermedad que puede prevenirse y también tratarse a un muy bajo costo, y esto indica que cada caso que se presenta de sífilis congénita es una falla del sistema por error u omisión. Además, el incremento de casos evidencia el bajo impacto de los programas de salud sexual y reproductiva y su consecuente costo humano, social y económico. Los datos muestran que la incidencia de sífilis congénita ha pasado de 0,90 casos por 1000 nacidos vivos en 1998 a 2,89 casos en 2010 y se han detectado múltiples factores que inciden en dicho incremento entre los que se pueden contar ausencia y la mala calidad del control prenatal. Lo que se observa es que existen todavía muchas barreras administrativas, técnicas, geográficas y culturales que impiden un correcto diagnostico, tratamiento y seguimiento de los casos aun siendo este tan sencillo y costo efectivo. Figura 2. Razón de sífilis gestacional / Figura 3. Incidencia Sifilis congénita. Nacidos Vivos ,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, ,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0, Fuente: Sivigila Fuente: Sivigila Según la Encuesta Nacional de demografía y salud ENDS 2010 en Colombia el 97% de las gestantes reciben control prenatal, el 91,7% por médico y el 5,3% por enfermera lo cual indica que el problema no es la falta de CPN sino la calidad de este. Sin embargo también se evidencia que existe diferencia por regiones; la Orinoquía-Amazonía y la región Pacífica tienen la menor proporción de atención prenatal por médico, aunque la última región tuvo un aumento importante, al pasar del 80% en el 2005 al 89% en el También se indica que quienes no han tenido atención prenatal son, básicamente, mujeres con menos de 20 y más de 34 años al nacimiento, con más de 3 hijos, de la zona rural, sin educación (24%) y con el índice de riqueza más bajo (8%). La atención prenatal es escasa en Chocó, Vaupés, Vichada y Guainía. (7)

36 FOR-R Página 5 de 23 Figura 4. Visitas prenatales de control y meses de embarazo al primer control entre las mujeres con Nacidos vivos en los cinco años que precedieron la encuesta, Colombia Fuente: ENDS OBJETIVO Describir el comportamiento de sífilis gestacional y congénita en Colombia durante el año MATERIALES Y MÉTODOS Para el análisis de los eventos en mención se utilizó los datos de las bases de datos de Sivigila, a través del sistema de notificación individual implementado desde el año El análisis realizado es de tipo descriptivo retrospectivo. Con el fin de dar claridad a los datos presentados se anexan las definiciones de caso: Sífilis Congénita: Fruto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente que el recién nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponémicas en éste. Sífilis Gestacional: Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponémica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menores diluciones (0, 1:2 ó 1:4) con prueba treponémica positiva.

37 FOR-R Página 6 de HALLAZGOS SÍFILIS GESTACIONAL 6.1. Comportamiento de la notificación En el 2008 la razón de sífilis gestacional en Colombia fue de 5,34 casos por 1000 NV, en el 2009 de 5,87, en 2010 de 6,94; y en el 2011 de 7,27; lo que muestra un aumento de los casos en los últimos años. A semana 52 de 2012 los casos confirmados fueron 4331, con una razón de prevalencia nacional de 6,61 casos por 1000 nacidos vivos Magnitud en lugar y persona (datos básicos) En el análisis realizado en la notificación Individual, se encontró: El 1,27% (55 casos) es menor de 15 años. Figura 5. Distribución de casos por grupos etarios a Semana Colombia Fuente: Sivigila El mayor porcentaje de casos se observa en el régimen subsidiado, la distribución por régimen de seguridad social se muestra en la siguiente figura.

38 FOR-R Página 7 de 23 Figura 6. Distribución de casos por tipo de régimen en salud a Semana Colombia Fuente: Sivigila Se notificó 1 caso de mortalidad por sífilis gestacional hasta la semana epidemiológica 52 de 2012, residente en el Departamento de Caldas, sin embargo en su análisis se concluye que su causa no fue sífilis Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios) El 82,5% (3573) recibió Control prenatal con la siguiente distribución por semana gestacional para el inicio del control y la toma de serología. Tabla 1. Edad gestacional al inicio del CPN y a la toma de la serología. Colombia. Semana 52 de 2012 Edad gestacional Inicio de control prenatal Toma de serología # de casos % # de casos % Primer trimestre (Sem 1-13) , ,52 Segundo trimestre (Sem 14-27) , ,87 Tercer trimestre (Sem 28-42) , ,47 Sin dato 6 0,17 5 0,14 Total , ,00 Fuente: Sivigila De las gestantes que recibieron control prenatal, solamente el 46,38% lo iniciaron en primer trimestre y al 46,52% se les hizo la serología en este mismo trimestre. El dato del numero de controles prenatales realizados a las gestantes que recibieron control prenatal arroja los siguientes resultados donde se observa que el 40,58% de esas gestantes recibieron solamente 1 control prenatal, el 20,88% recibieron solamente 2 controles, y el 11,95% recibieron solamente 3 controles; lo que indica que el 73,41% de las gestantes que recibieron CPN, tuvo menos de 4 controles.

39 FOR-R Página 8 de 23 Figura 7. Número de controles prenatales a Semana Colombia Fuente: Sivigila El 17,5% (758 casos) no recibieron control prenatal, correspondiendo el 10,29% (78 casos) al régimen contributivo, el 62,93% (477 casos) a subsidiado, el 0,13% (1 caso) a régimen de excepción, el 0,79 (6 casos) a régimen especial y el 25,86% (196 casos) a no afiliados. El 92,93% de los casos (4025) recibieron tratamiento, el cual fue ambulatorio en el 80,6% de los casos (3244), hospitalario en el 19,38% de los casos (780) y sin dato el 0,02% de los casos (1 caso). La edad gestacional al inicio del tratamiento se muestra en la siguiente tabla: Tabla 2. Edad gestacional al inicio del tratamiento. Colombia. Semana 52 de Edad gestacional al inicio del tratamiento Edad gestacional # de casos % Primer trimestre (Sem 1-13) ,14 Segundo trimestre (Sem 14-27) ,01 Tercer trimestre (Sem 28-42) ,48 Sin dato 15 0,37 Total ,00 Fuente: Sivigila Respecto al nivel de complejidad de la institución tratante, se notificó como de I nivel el 63,82%, como de II nivel el 22,47%, como de III nivel el 12,03%, como de IV nivel el 1,64% y sin dato 0,05%. La clasificación final de sífilis indica que el 57,28% de los casos se encontraban en sífilis primaria, el 9,54% en secundaria, el 1,39% en terciaria, el 20,6% latente tardía, el 11,11% latente temprana y el 0,09% se encuentra sin dato..

40 FOR-R Página 9 de 23 Respecto al diagnóstico y tratamiento de contactos se observa que solamente el 29,6% (1282 casos) fueron diagnosticados y el 30,96% (1341 casos) fueron tratados. La situación por departamento es la siguiente: Figura 10. Diagnóstico y tratamiento de contactos. Colombia. Semana 52 de 2012 Fuente: Sivigila 6.4. Tendencia del evento Figura 11. Comportamiento de la notificación de sífilis gestacional por periodo epidemiológico. Colombia, periodo 13, Fuente: Sivigila

41 FOR-R Página 10 de Comportamiento de los indicadores de vigilancia del evento El indicador de vigilancia de sífilis gestacional es: Razón de prevalencia de sífilis gestacional / nacidos vivos: Tabla 3. Razón de prevalencia de sífilis gestacional / nacidos vivos, Colombia, semana 52 de 2012 Departamento de residencia No. de casos No. de nacidos vivos 2011 Razón de prevalencia * 1000 NV AMAZONAS ,98 ANTIOQUIA ,65 ARAUCA ,21 ATLÁNTICO ,30 BARRANQUILLA D.C ,98 BOGOTÁ ,89 BOLIVAR ,84 BOYACÁ ,03 CALDAS ,18 CAQUETÁ ,17 CARTAGENA ,78 CASANARE ,07 CAUCA ,56 CESAR ,57 CHOCÓ ,55 CÓRDOBA ,92 CUNDINAMARCA ,07 EXTERIOR ,76 GUAINÍA ,39 GUAJIRA ,72 GUAVIARE ,75 HUILA ,54 MAGDALENA ,30 META ,51 NARIÑO ,38 NORTE SANTANDER ,75 PUTUMAYO ,37 QUINDÍO ,84 RISARALDA ,50 SAN ANDRÉS ,15 SANTANDER ,42 STA MARTA D.E ,40 SUCRE ,55 TOLIMA ,56 VALLE ,13 VAUPÉS ,47 VICHADA ,00 Colombia ,61 Fuente: Sivigila

42 FOR-R Página 11 de 23 Mapa 1. Sífilis Gestacional por Departamento a Semana 52 Colombia 2012 < 2 casos * 1000 NV 2-4 casos * 1000 NV > 4 casos * 1000 NV Fuente: Sivigila

43 FOR-R Página 12 de 23 SÍFILIS CONGÉNITA 6.6. Comportamiento de la notificación La proporción de incidencia de Colombia en 2008 fue de 2,60 casos * 1000 NV, por notificación individual, en el 2009 fue de 2,56 casos * 1000 NV, en el 2010 de 2,89 casos por 1000 nacidos vivos y en el 2011 se notificaron 2078 casos con una incidencia de 2,97 casos por 1000 nacidos vivos; lo que muestra que no ha habido disminución de los casos en los últimos años. A semana 52 de 2012, los casos notificados son 2314 de los cuales 100 casos son repetidos, 236 casos tienen ajuste 6 (descartado), 66 caso ajuste D (error de digitación) y 1912 casos fueron confirmados; con una incidencia para Colombia de 2,92 casos por 1000 nacidos vivos Magnitud en lugar y persona (datos básicos) En el análisis realizado en la notificación Individual, se encontró: El 49,22% (941) casos en niñas, el 50,78% (971) casos en niños. El mayor porcentaje de casos se observa en el régimen subsidiado, la distribución por régimen de seguridad social se muestra en la siguiente figura. Figura 12. Distribución de casos por tipo de régimen en salud a Semana Colombia Fuente: Sivigila

44 FOR-R Página 13 de 23 Se reportaron 44 casos de mortalidad por sífilis congénita hasta la semana epidemiológica 52 de Las mortalidades que se notificaron fueron: Tabla 4. Mortalidades por sífilis congénita. Colombia, semana 52 de 2012 Departamento de residencia ANTIOQUIA BOGOTA Aseguradora No. de casos DDS DE ANTIOQUIA 4 COOMEVA E.P.S. S.A. 1 Liquidada EMDISALUD E.S.S. 1 COMFAMA 1 DDS DE BOGOTA 1 CCF COLSUBSIDIO 1 CAFESALUD E.P.S. S.A. 1 SURA E.P.S 1 ASMET SALUD ESS 1 BOYACA ECOOPSOS 1 CAQUETA ASMET SALUD ESS 1 CARTAGENA DDS DE CARTAGENA 1 COMFACOR 1 CAPRECOM EPS 1 MUTUAL SER E.S.S. 1 CASANARE ECOOPSOS 1 DDS DE CHOCÓ 1 CHOCO CAPRECOM EPS 1 CORDOBA MANEXKA 1 CUNDINAMARCA CAPRECOM EPS 1 HUILA META DDS DE HUILA 1 CCF COMFAMILIAR HUILA 1 DDS DE META 1 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD, PIJAOSALUD EPSI 1 DDS DE NARIÑO 1 NARIÑO EMSSANAR E.S.S. 1 NORTE SANTANDER ESS COMPARTA 1 RISARALDA CAPRECOM EPS 1 DDS DE SUCRE 1 SUCRE COOMEVA E.P.S. S.A. 1 TOLIMA CAFESALUD E.P.S. S.A. 1 VALLE DDS DE VALLE 6 Liquidada CONDOR E.P.S. S.A. 1 ASMET SALUD ESS 1 EMSSANAR E.S.S. 2 Total 44 Fuente: Sivigila

45 FOR-R Página 14 de 23 Las EAPB que han notificado mayor número de casos son: Caprecom, Asmet salud, Emssanar, DDS Valle y Saludcoop. En la siguiente figura se muestran las aseguradoras que acumulan el 70% de los casos. Figura 13. Comportamiento de la notificación de Sífilis Congénita por aseguradora. Colombia. Semana 52 de Fuente: Sivigila 6.8. Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios) Respecto a las manifestaciones bio-clínicas de los recién nacidos se observa:

46 FOR-R Página 15 de 23 Figura 14. Manifestaciones bio-clínicas al nacimiento en los casos notificados como sífilis congénita. Colombia. Semana 52 de Fuente: Sivigila El 82,01% (1568) de los casos fueron asintomáticos. Se tomó serología al nacimiento al 94,3% (1803 casos) de los niños. La situación por departamento se observa en la siguiente gráfica. Figura 15. Toma de serologías al nacimiento en los casos notificados como sífilis congénita. Colombia. Semana 52 de Fuente: Sivigila El resultado de las serologías se observa en la siguiente gráfica:

47 FOR-R Página 16 de 23 Figura 16. Resultado de las serologías realizadas al nacimiento en los casos notificados como sífilis congénita. Colombia. Semana 52 de Fuente: Sivigila El resultado de las serologías en LCR se observa en la siguiente gráfica. Figura 17. Resultado de las serologías en LCR realizadas al nacimiento en los casos notificados como sífilis congénita. Colombia. Semana 52 de Fuente: Sivigila Se administró tratamiento al 91,37% (1747 casos) de los niños, la atención fue ambulatoria en el 4,46% (78) de los casos y hospitalaria en el 95,42% (1667) de los casos. Al 96,16% de los casos se les administró penicilina cristalina, que es el medicamento de elección, al 1,77% se les administró penicilina procaínica y al 2,06% se le administró otro medicamento, lo que nos sugiere que el 3,84% de los casos tuvo un tratamiento inadecuado. Respecto a los 165 casos que no recibieron tratamiento, se notificó que el 55,15% (91 casos) de ellos tuvieron remisión a II o III nivel, el 20% (33 casos) tuvo otro motivo, el 5,45% (9 casos) fue por no cumplimiento de la guía 412 de 2000 y el 17,58% (29 casos) falleció.

48 FOR-R Página 17 de Tendencia del evento Figura 18. Comportamiento de la notificación de sífilis congénita por periodo epidemiológico. Colombia, periodo 13, Fuente: Sivigila Comportamiento de los indicadores de vigilancia del evento Los indicadores de vigilancia de sífilis congénita son: Porcentaje de muertes atribuibles a SC analizadas en un COVE: Tabla 5. Porcentaje de muertes atribuibles a Sífilis congénita analizadas en un COVE. Colombia semana Departamento de residencia No. de muertes analizadas No. de muertes Porcentaje de muertes analizadas en un COVE ANTIOQUIA ,43 BOGOTA ,00 BOYACA ,00 CAQUETA ,00 CARTAGENA 0 4 0,00 CASANARE 0 1 0,00 CHOCO 0 2 0,00 CORDOBA 0 1 0,00 CUNDINAMARCA 0 1 0,00 HUILA 0 2 0,00 META ,00 NARIÑO ,00 NORTE SANTANDER 0 1 0,00 RISARALDA 0 1 0,00 SUCRE 0 2 0,00 TOLIMA 0 1 0,00 VALLE ,00 Total ,55 Fuente: Sivigila, Archivo Grupo ITS Este indicador se evalúa de acuerdo a los documentos recepcionados en el grupo de ITS de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública.

49 FOR-R Página 18 de Incidencia de sífilis congénita / nacidos vivos: Tabla 6. Incidencia de sífilis congénita / nacidos vivos. Colombia, semana 52 de 2012 Departamento de residencia No. de casos No. de nacidos vivos 2011 Incidencia * 1000 NV AMAZONAS ,47 ANTIOQUIA ,92 ARAUCA ,08 ATLANTICO ,75 BARRANQUILLA D.C ,19 BOGOTA ,49 BOLIVAR ,14 BOYACA ,28 CALDAS ,34 CAQUETA ,44 CARTAGENA ,44 CASANARE ,00 CAUCA ,35 CESAR ,33 CHOCO ,42 CORDOBA ,53 CUNDINAMARCA ,22 EXTERIOR ,52 GUAINÍA ,78 GUAJIRA ,57 GUAVIARE ,33 HUILA ,11 MAGDALENA ,52 META ,89 NARIÑO ,37 NORTE SANTANDER ,47 PUTUMAYO ,76 QUINDIO ,96 RISARALDA ,38 SAN ANDRES ,31 SANTANDER ,76 STA MARTA D.E ,09 SUCRE ,72 TOLIMA ,92 VALLE ,86 VAUPËS ,00 VICHADA ,50 Total general ,92 Fuente: Sivigila

50 FOR-R Página 19 de 23 Mapa 2. Sífilis Congénita por Departamento a Semana 52. Colombia 2012 < 0,5 casos * 1000 NV 0,5-1 casos * 1000 NV > 1 caso * 1000 NV Fuente: Sivigila

51 FOR-R Página 20 de Letalidad por SC: Tabla 7. Letalidad por sífilis congénita. Colombia, semana 52 de 2012 Departamento de residencia No. de muertes No. De casos por Departamento de residencia Letalidad (%) ANTIOQUIA ,79 BOGOTA ,88 BOYACA ,55 CAQUETA ,23 CARTAGENA ,06 CASANARE ,69 CHOCO ,70 CORDOBA ,04 CUNDINAMARCA ,50 HUILA ,09 META ,39 NARIÑO ,00 NORTE SANTANDER ,23 RISARALDA ,61 SUCRE ,76 TOLIMA ,75 VALLE ,66 Total ,30 Fuente: Sivigila 7. DISCUSIÓN En el plan de eliminación de la sífilis congénita se plantea dentro de los objetivos programáticos, aumentar la cobertura de atención prenatal a más del 95%,(8) a periodo 52 de 2012 se determinó la asistencia al Control Prenatal del 82,5% de las gestantes notificadas con sífilis; por lo tanto se evidencia la necesidad de reforzar el programa de atención prenatal. Al 46,38% de las gestantes se les realizó el tamizaje para sífilis en el primer trimestre, pero solo el 30,14% de gestantes inició tratamiento en este mismo trimestre. Si bien la infección es transmisible al feto a partir de las nueve semanas, la transmisión suele tener lugar entre las semanas 16 y 28 de gestación (8) por esta razón es necesario incrementar el diagnostico temprano y tratamiento oportuno. Se observan 44 mortalidades por sífilis congénita notificadas a semana 52 de 2012, con una letalidad de 2,30%; teniendo en cuenta que de mujeres embarazadas en ALC con prueba positiva para sífilis que no recibieron tratamiento se estima que nacen niños con sífilis congénita, y un número similar resulta en aborto espontáneo (2), se puede sugerir que es posible que exista una subnotificación en el País de aproximadamente 1/3 de los casos de sífilis congénita que corresponderían a abortos y mortinatos.

52 FOR-R Página 21 de 23 El 91,37% de los niños con Sífilis Congénita recibieron tratamiento y de estos el 95,42% tuvo tratamiento intrahospitalario. De acuerdo a las recomendaciones científicas establecidas a nivel nacional, en nuestro país se recomienda que todos los casos reciban tratamiento intrahospitalario. (6) Además se observa la notificación de tratamientos no recomendados en un 3,84% de los casos. En cuanto a la incidencia de sífilis congénita, los Departamentos con mayor número de casos por 1000 Nacidos vivos son: Chocó, Valle, Risaralda, Guainía y Vichada. En el análisis de los datos se evidencian falencias en las bases de datos tales como registros incompletos e incongruentes en diferentes variables, esto puede deberse a deficiencias en el diligenciamiento de las fichas de notificación y/o a fallas en la digitación de dichas fichas. Se encuentra mucha dificultad en el cruce de las dos bases de datos (sífilis gestacional y sífilis congénita) debido al diligenciamiento inadecuado de nombres y documentos de identidad. Además se observa que no se están notificando todas las madres de los casos de sífilis congénita. 8. CONCLUSIONES Los resultados podrían indicar deficiencias en el programa de atención prenatal que incluyen problemas en la captación, diagnostico y tratamiento de las gestantes con sífilis, que deben corregirse para el logro de la meta de eliminación de la sífilis congénita. Se observa subnotificación de los casos de sífilis congénita sustentada en el escaso reporte de mortinatos y abortos. Se evidencian problemas en el diagnóstico, teniendo un 16,04% de los casos de sífilis gestacional que no cumplen con la definición que plantea la resolución 412, es decir, teniendo serologías con diluciones menores a 1:8, no tienen prueba treponémica positiva. El análisis de los datos muestra ausencia de control prenatal en un 17,5% de los casos de sífilis gestacional, además se evidencia un mayor problema en el régimen subsidiado con un 62,93%, lo que indica deficiencias en la inducción a la demanda en todo el territorio Nacional. Además de la no realización del control prenatal como problema importante, se observa que solo el 46,38% del total de casos inició control prenatal en el primer trimestre y solo al 46,52% se le tomo serología en ese mismo trimestre, lo cual nos muestra un inicio tardío en los casos en que si se realiza dicho control.

53 FOR-R Página 22 de 23 Se observa que un 7,07% de las gestantes con sífilis y el 8,63% de los niños notificados como casos de sífilis congénita no recibieron tratamiento y además se observan tratamientos diferentes a los recomendados lo que evidencia el incumplimiento de la resolución 412 de El diagnostico y tratamiento de contactos corresponde escasamente al 29,6% y 30,96% respectivamente, a pesar de ser ampliamente conocido que el no brindarlo permite la reinfección de los casos de sífilis gestacional y la consecuente presentación de casos de sífilis congénita. 9. RECOMENDACIONES La Sífilis Congénita es una patología prevenible y el compromiso de Colombia a nivel internacional desde 1994, es alcanzar una incidencia de Sífilis Congénita menor a 0,5 casos por 1000 nacidos vivos, incluyendo mortinatos, por lo que se recomienda: Fortalecer la aplicación en todos los lugares del país, del protocolo de vigilancia en salud Publica para Sífilis gestacional y Congénita del Instituto Nacional de Salud enfatizando la definición de caso, con el fin de mejorar la notificación en todos los niveles que reportan. Reforzar la adherencia a la resolución 412 de 2000, enfatizando el diagnóstico y tratamiento de la sífilis gestacional. Mejorar la calidad del dato notificado especialmente en cuanto a los laboratorios con los que son reportados los casos de Sífilis gestacional para poder garantizar que cumplan con la definición de caso. Mejorar el análisis de los casos de sífilis congénita para poder garantizar que realmente cumplan con la definición de caso. Realizar unidades de análisis a todos los casos de sífilis congénita donde se puedan identificar los casos que cumplen con la definición de caso y donde se puedan determinar las fallas que condujeron a la existencia de dichos casos. Unificar las fichas de sífilis gestacional (750) y sífilis congénita (740) y ajustar las variables que se requieren para la vigilancia; para mejorar el análisis de los casos. Ajustar la definición de caso del país, de sífilis congénita y de sífilis gestacional. Se evidencia la necesidad de actualizar la guía de atención debido a que la que se encuentra vigente es del año Reforzar las campañas de IEC

54 FOR-R Página 23 de REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. (1) Vanegas N, et al. Tratamiento de la sífilis gestacional y prevención de la sífilis congénita en un Hospital público en Bogotá, Rev Fac Med Vol. 59 No. 3 (2) Organizacion Panamericana de la Salud. (2005). Eliminación de la sífilis congénita en America Latina y el Caribe. Marco de referencia para su implementación. (3) Organización Panamericana de la Salud. (2012) Análisis de la situación al año Eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en la Región de las Américas. (4) Organización Panamericana de la Salud. (2010). Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en America Latina y el Caribe. (5) Organización Panamericana de la Salud. (2013) Progress Report: Elimination of Mother-to-Child Transmission of HIV and Congenital Syphilis in the Americas. (6) Ministerio de la Protección Social. (2009). Manual de procedimientos. Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal del VIH y de la sífilis congénita. (7) Asociación Probienestar de la Familia Colombiana Profamilia. (2011) Encuesta Nacional de Demografía y Salud (8) Organización Panamericana de la Salud. (2009). Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe. Documento conceptual.

55 FOR-R Página 1 de INFORME DE VIH-SIDA HASTA EL PERIODO EPIDEMIOLÓGICO 13 DEL AÑO 2012 Norma Constanza Cuéllar Espitia Referente VIH/SIDA Grupo ITS Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública 2. INTRODUCCIÓN Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un problema de salud pública, por lo que es necesario conocer su comportamiento para poder realizar acciones de promoción y prevención que permitan su control y por ende lleven a que estas se disminuyan. Dentro de estas infecciones de transmisión sexual se encuentra el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), donde su forma tardía es el síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA, el cual también puede transmitirse de la madre al hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia e igualmente por transfusiones sanguíneas, o en usuarios de drogas intravenosas. Desde que el SIDA se identificó por primera vez a comienzos de la década de los ochenta, un número sin precedentes de personas se vieron afectadas por la epidemia mundial de SIDA. Actualmente, se calcula que hay 33,3 millones de personas que viven con VIH/SIDA. En los países más afectados, el VIH ha reducido la expectativa de vida en más de 20 años, ralentizó el crecimiento económico y profundizó la pobreza de los hogares. En África subsahariana sola, la epidemia ha dejado huérfanos a casi 12 millones de niños menores de 18 años. El VIH ha sesgado drásticamente la distribución natural de edades en muchas poblaciones nacionales de África subsahariana, lo que potencialmente plantea peligrosas consecuencias para la transferencia de conocimiento y valores de una generación a la siguiente. En Asia, donde las tasas de infección son mucho más bajas que en África, el VIH genera una pérdida de la productividad mayor que cualquier otra enfermedad y probablemente empuje a otros 6 millones de hogares a la pobreza para el año 2015, a menos que se intensifiquen las respuestas nacionales (Comisión sobre SIDA en Asia, 2008). Según el

56 FOR-R Página 2 de 26 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el VIH ha infligido el mayor revés individual en el desarrollo humano de la historia moderna (PNUD, 2005). A nivel mundial cerca de 14 millones de mujeres en edad reproductiva están infectadas con el VIH/SIDA; se han reportado las cifras más altas en el África pero el riesgo se encuentra en aumento en países en vía desarrollo como Asia y América Latina. El primer caso de SIDA en Colombia se notificó en Cuatro años después, en 1988, se realizó el primer estudio de seroprevalencia con el propósito de intentar conocer la magnitud de la epidemia y responder a ella. A partir de entonces, el Ministerio de la Protección social ha puesto en marcha, de diferentes formas, programas de vigilancia epidemiológica, principalmente entre los grupos identificados como de mayor vulnerabilidad. 3. ANTECEDENTES 3.1. Comportamiento del evento a nivel mundial El porcentaje mundial de personas que viven con el VIH se ha estabilizado desde Las últimas estadísticas de la epidemia mundial de SIDA y VIH fueron publicadas por ONUSIDA/OMS en 2010, y se refieren al final de Tabla 1.Cálculo estimativo del VIH/SIDA en el mundo, 2009 Cálculo estimativo Rango Personas que viven con VIH/SIDA en ,3 millones 31,4-35,3 millones Adultos que viven con VIH/SIDA en ,8 millones 29,2-32,6 millones Mujeres que viven con VIH/SIDA en ,9 millones 14,8-17,2 millones Niños que viven con VIH/SIDA en ,5 millones 1,6-3,4 millones Personas recientemente infectadas con VIH en ,6 millones 2,3-2,8 millones Muertes por SIDA en ,8 millones 1,6-2,1 millones Fuente: ONUSIDA/OMS 2010 En países en vías de desarrollo y en transición, 14,6 millones de personas tienen necesidad inmediata de medicamentos para el SIDA para salvar sus vidas; de éstos, sólo 36% los están recibiendo.

57 FOR-R Página 3 de 26 Región Tabla 2. Estadísticas regionales de VIH y SIDA, fin de 2009 Adultos y niños que viven con VIH/SIDA Adultos y niños recientemente infectados Frecuencia en Adultos* Muertes de adultos y niños África subsahariana 22,5 millones 1,8 millones 5,0% 1,3 millones África del Norte y Oriente Medio Asia meridional y sudoriental ,2% ,1 millones ,3% Asia oriental <0,1% Oceanía ,3% 1400 Central y América del Sur 1,4 millones ,5% Caribe ,0% Europa oriental y Asia central Europa occidental y central 1,4 millones ,8% ,2% 8500 América del Norte 1,5 millones ,5% Total mundial 33,3 millones 2,6 millones 0,8% 2,0 millones Fuente: ONUSIDA/OMS 2010 Sin embargo, el número total de personas que viven con el VIH ha aumentado como consecuencia del número continuado de nuevas infecciones contraídas cada año y de los efectos beneficiosos de la mayor disponibilidad de terapia antirretroviral. África subsahariana sigue siendo la región más afectada por el VIH, ya que le corresponden el 67% de las personas que viven con el virus y el 72% de los fallecimientos por sida producidos en 2007 en todo el mundo. La epidemia mundial se está estabilizando, pero a un nivel inaceptablemente alto. Se estima que, en 2009, había en todo el mundo 33 millones [ millones] de personas que vivían con el VIH. El número anual de nuevas infecciones disminuyó de 3,0 millones [2,6-3,5 millones] en 2001 a 2,7 millones 2,2-3,2 millones] en 2007

58 FOR-R Página 4 de 26 Mapa 1. Visión global de la infección por el VIH, 2010 FUENTE: ONUSIDA 2010 La tasa de nuevas infecciones por el VIH ha disminuido en varios países, aunque, a nivel mundial, estas tendencias favorables quedan contrarrestadas, al menos en parte, por el incremento de las nuevas infecciones en otros países. Se calcula que en 2009, 2,6 millones de personas contrajeron el VIH, y 1,8 millones murieron. Solo un tercio de los 15 millones de personas seropositivas que necesitan tratamiento de por vida lo están recibiendo. Las nuevas infecciones siguen superando al número de personas que inicia el tratamiento, mientras que la tendencia al alza en la provisión de recursos se estancó en En África subsahariana, la mayoría de las epidemias nacionales se han estabilizado o han empezado a declinar. En el plano mundial, el porcentaje de mujeres entre las personas que viven con el VIH ha permanecido estable en torno al 50% desde hace varios años. No obstante, el porcentaje de infecciones entre las mujeres está aumentando en varios países. 1 ONUSIDA Estrategia