AVANCES EN INMUNIZACIONES EN LAS AMERICAS Global Health Consortium Florida International University, Miami, USA. Febrero 29 de 2016

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1 AVANCES EN INMUNIZACIONES EN LAS AMERICAS Global Health Consortium Florida International University, Miami, USA. Febrero 29 de 2016 Efectividad de la vacunación contra la varicela en Estados Unidos y América Latina Dra. María Catalina Pírez Profesora Clínica Pediátrica Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Universidad de la República, Uruguay Hospital Pediátrico-Centro Hospitalario Pereira Rossell.

2 Declaración conflictos de interés He participado en Advisory Boards para GSK, Wyeth, Pfizer, Merck, Novartis and Sanofi Pasteur. He recibido honorarios como consultante para Amsud Pasteur Foundation/Banco interamericano de Desarrollo. He integrado equipos de investigación que han recibido subvenciones para el financiamiento de investigaciones científicas de Sanofi Pasteur y Pfizer.

3 Varicela. Vacunación Universal en países de Latino América Efectividad de la vacunación universal con 1 dosis. Cambios en la presentación clínica y en las complicaciones. Justificación inclusión de segunda dosis.

4 Vaccine Effectiveness. USA One dose 1 dose of single-antigen varicella vaccine is 85% effective at preventing any form of varicella almost 100% effective against severe varicella Two doses In a pre-licensure clinical trial, 2 doses of vaccine were 98% effective at preventing any form of varicella 100% effective against severe varicella In post-licensure studies, 2 doses of vaccine were 88% to 98% effective at preventing all varicella In Children with HIV-infection 1 dose of single-antigen varicella vaccine is 82% effective at preventing any form of varicella Shapiro ED. J Infect Dis Feb 1;203(3):312-5

5 Varicela. Incidencia antes y después vacunación universal. USA Recomendación 1 dosis: Recomendación 2 dosis: USA antes año casos a hospitalizaciones 100 a 150 muertes Niños - > 90 % casos % de las hospitalizaciones - 50 % de las muertes por cada casos de varicela hay 170 hospitalizaciones y 2 muertes Gershon et al. Varicella Vaccine. Vaccines Protkin S, Orenstein W and Offit P. Fifth Edition. Saunders 200 Bialek S et al Pedaitrics.2013 Nov;132(5):e

6 Near Elimination of Varicella Deaths in the US After Implementation of the Vaccination Program Mona Marin, John X. Zhang, Jane F. Seward Pediatrics 2011, (128) SSUE 2. Leung JHum Vaccin Immunother. 2015;11(3):662-8.

7 Varicela. La Vacunación Cambia la Historia Natural de la Enfermedad en Latino América País 1era dosis varicela 1 a 4 años Varicela Argentina - 2da dosis varicela 5 años Brasil x x Bolivia - Chile - Colombia - Costa Rica Cuba - Ecuador El Salvador - Guatemala - Haiti - Honduras - Mexico - Nicaragua - Panama Paraguay Peru - Puerto Rico x x Republica Dominicana Uruguay x x Venezuela - x x x x - Vacuna combinada Sarampion-Rubeola-Paperas-Varicela Argentina vacunación universal segundo semestre Uruguay segunda dosis a partir de 2014 (15 años 1 dosis) Recomendaciones de calendario de vacunación infantil para Iberoamérica enero 2015

8 Vacunación Universal Varicela. Cambios en Presentación Clínica y Epidemiología Varicela: - Fiebre leve o nula - < 50 lesiones - Enfermedad mas corta - Predominan maculo pápulas Herpes zoster - virus vacunal: La incidencia de herpes zoster en personas vacunadas previamente sanas o inmunodeprimidas es inferior a la que se observa después de la infección natural CDC Varicella (chikenpox) and Herpes-Zoster (Shingles) August, Takahashi M et al J Infect Dis Mar 1;197 Suppl 2:S41-4. MMWR Recommendations and Reports 2007; 56 (44-4): 1-40

9 1998 a 2002 pre vacunación 2003 a 2007 post vacunación Desde el año 2002 los niños se vacunaron en el 2do año de vida, 1 dosis Al 2007:Cobertura 70 % para los menores de 5 años y 91 % de 5 a 6 años Descenso significativo entre 1 y 4 años. J Pediatr (Rio J). 2009;85(4): : Varicella, vaccine, effectiveness.

10 Efectividad Vacunación. Universal Brasil. Inicio vacunación universal: Setiembre 2013 Vacuna: combinada Sarampión-Rubeola-Papera-Varicela Dosis: 1 Edad: 15 meses Evaluación efectividad Estudo multicentrico da efetividade da vacina que conduzimos em Goiania e São Paulo e que vamos apresentar no ESPID. Efetividade ajustada: Qualquer gravidade = 78.6% (95%CI: ) Casos moderados/graves = 86.5% (95%CI: ) Ana Lucia Andrade y col ESPID 2015 Comunicación personal Renato Kfouri

11 Casos notificados y tasas (x hab) de varicela Costa Rica, 2000 a Introducción de vacuna varicela (Septiembre 2007) N Tasa N Tasa x Año Fuente: Vigilancia Epidemiológica, Ministerio de Salud

12 Casos notificados de varicela según grupos de edad antes y después de la introducción de la vacuna. Costa Rica, Introducción vacuna contra varicela (Septiembre 2007) N= N= % Reducción casos (2008 a 2014) Total de la población = 60% Niños/as 1 a 9 años = 62% Niños/as < 1 año = 65 % Nº casos varicela N= N= N= N= N= N= Fuente: Ministerio de Salud de Menor Uruguay, 1 Departamento 1 a 4 5 de a Epidemiología 9 10 a a a y más Fuente: Vigilancia Epidemiológica, Ministerio de Salud

13 Figura 2.Número de hospitalizaciones por varicela según grupos de edad antes y después de la introducción de la vacuna. Costa Rica, Reducción hospitalizaciones (2008 a 2014) Población total= 93% Menor 5 años = 97% Nº hospitalizaciones a 4 0 a 9 5 a a a y más 65 Fuente: C.C.S.S., Área de Estadística en Salud Nota: Datos del año 2013 preliminares, sujetos a cambios por revisiones

14 Número de hospitalizaciones por varicela según tipo de complicación antes y después de la introducción de la vacuna. Costa Rica, Nº hospitalizaciones Varicela sin complicaciones Varicela con otras complicaciones Neumonia debida a varicela Meningitis debida a varicela Encefalitis debida a varicela Fuente: C.C.S.S., Área de Estadística en Salud

15 Varicela Vacunación universal. Uruguay Incluida en el Programa Nacional de Inmunización (PNI) desde PNI: obligatorio y gratuito. Desde el año1999 al 2013: 1 dosis a los 12 meses de vida. Simultanea con SRP y vacuna antineummococica conjugada 7 o 13v desde 2008 Antes 2008 administración simultanea con SRP y Pentavalente Hib-wP-HB-T-D. En 2014 se incorpora segunda dosis a los 5 años de edad. * por indicación pediátrica a otras edades

16 Varicela, distribución anual de casos (pre-vacunacion) (post-vacunación) 1 dosis al año de vida. Nº de casos varilela Pre vacunación Vacuna Post- vacunación varicela Coberturas vacunales para 1 dosis > 95 %

17 Coberturas vacunales en niños hasta 0 a 36 meses. Uruguay Registro nominal para cada niño vacunado: Vacuna, lugar de vacunacion y fecha

18 Vacunación universal con una dosis a los 12 meses de vida. Incidencia anual Uruguay Tasa/ habitantes varicela Vacuna varicela Reducción significativa de casos ambulatorios y hospitalizaciones por varicela. Reducción significativa hospitalizaciones en unidades de ciudado intensivo. Reducción significativa de infección de piel y partes blandas con factor predisponente varicela Quian J el at Arch.Dis. Child 2008; 93: Dall Orso P et al. Arch Pediatr Urug 2013; 84(2): Amorin B et al. Rev Med Urug 2008, 24: Vomero A. et al Revista Chilena Infectologia

19 Incidencia anual Uruguay Tasa de incidencia de varicela segun año. Uruguay tasa de incidencia x h año R. Rosa comunicación personal Actualización S

20 Hospitalizaciones por Varicela. Hospital Pediatrico- Centro Hospitalario Pereira Rossell Quian J el at Arch.Dis. Child 2008; 93:

21 Varicela Consulta a Servicios de Emergencia Medica Movil (privado) Quian J el at Arch.Dis. Child 2008; 93:

22 Varicela Consultas en Emergencia Ingresos: Sala Cuidado Moderado Cuidado Intensivo Jornada Internacionales de Infectología. Control de las Enfermedades Infecciosas en el siglo XXI, Diciembre 2014, Montevideo

23 Enfermedad Invasiva por Streptococcus pyogenes. Hospital Pediátrico Pereira Rossell, al Uruguay 16/32 niños tenían factores predisponentes: infecciones de piel, soluciones de continuidad de la piel, traumatismos o uso de antibioticos. Ningún caso de varicela EI por SGA Varicela era un factor predisponente muy frecuente en las series de casos nacionales (antes 1999). En esta serie no hay casos asociados a varicela, es un dato de impacto de la vacunación en la prevención de EI por SgA Vomero A. et alrev Chilena Infectol 2014; 31 (6):

24 Infecciones Severas por S. aureus Ningún caso tuvo como factor predisponente Infección por varicela Dall Orso P et al. Arch Pediatr Urug 2013; 84(2): Amorin B et al. Rev Med Urug 2008, 24:

25 Uso de vacuna varicela para el control de brotes * * 2008 ocurrió un brote que afectó adolescentes adolescentes. El control del brote se realizó con 1 dosis vacuna antivaricela

26 Brote de varicela en un pequeño pueblo de Tacuarembó, Uruguay. Año 2008 Tasa efectividad global 80% Para casos severos 100% Quian J y col Rev Chil Infectol (1):47-51

27 Varicela Actualización Situación Nacional S Uruguay R. Rosa Epidemiologia

28 Estudio de un Brote de Varicela en el Departamento de Paysandú, Uruguay. Año 2013 Paysandu habitantes de los cuales (24.9%) son menores de 15 años. Del total de menores de 15 años están escolarizados. 151 casos varicela en 2013 Número de casos Número de lesiones: Edad en años El 97% estaban vacunados, 1 dosis al año de vida. Días de ausentismo Menor de 50 Mayor de 50 P lesiones lesiones 6.6 +/ /- 2.9 N.S 83% de los casos con menos 50 lesiones Ninguna hospitalización o caso grave Días de fiebre 1.5 +/ /- 2.0 <0.05 Edad > 10 años 16/125 (12.8%) 9/26 (34.6%) <0.01 IV Congreso Internacional Infectologia Pediatrica y vacunas.sadip, Buenos Airez marzo En evaluaciòn Revista Medica deluruguay

29 Varicela. Latinoamerica, cambios y desafíos Existen datos de carga enfermedad y mortalidad en América Latina. Existen datos de efectividad de la vacunación universal en la región. A aumentó el número de países que con vacunación universal con 1 dosis ( ahora 6) En Brasil la vacunación universal con 1 dosis de vacuna combinada: Sarampión-Rubeola-Paperas-Varicela a los 15 meses (A los 12 meses 1 dosis SRP) efectividad 80%. En Costa Rica y Costa rica impacto en reducción de casos en todas las edades, después Uruguay después de 15 años de vacunar con 1 dosis agrega 2da. Dosis a los 5 años por brotes en escuela de casos de varicela leve con menos de 50 lesiones. Documentar los cambios en las características de la enfermedad (varicela y herpes zoster) y la epidemiología.

30 "Mucha gente pequeña en lugares pequeños, haciendo cosas pequeñas, pueden cambiar el mundo" Eduardo Galeano, 2012 Gracias por la atención Joaquín Torres García

31 "Mucha gente pequeña en lugares pequeños, haciendo cosas pequeñas, pueden cambiar el mundo" Eduardo Galeano, 2012 Gracias por la atención Joaquín Torres García

32 Varicela. Uruguay, cambios y desafíos En Uruguay se demostró efectividad de 1 dosis a los 12 meses con reducción significativa de la incidencia y las hospitalizaciones. Varicela ya no aparece como factor predisponente de infecciones por S. pyogenes o S. aureus. Uruguay después de 15 años de vacunar con 1 dosis agrega 2da. Dosis a los 5 años por brotes en escuela de casos de varicela leve con menos de 50 lesiones. Documentar los cambios en las características de la enfermedad y la epidemiología.

33 Duration of Protection It is not known how long a vaccinated person is protected against varicella. But, live vaccines in general provide long-lasting immunity. Several studies have shown that people vaccinated against varicella had antibodies for at least 10 to 20 years after vaccination. But, these studies were done before the vaccine was widely used and when infection with wildtype varicella was still very common.