Vacunas anti-varicela y herpes zoster. Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas Octubre 2008

Transcripción

1 Vacunas anti-varicela y herpes zoster Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas Octubre 2008

2 Contenido Vacuna anti varicela: Inmunogenicidad, seguridad, reactogenicidad, eficacia contraindicaciones Impacto de la vacunación universal Vacuna anti herpes zoster: Epidemiología Vacuna herpes zoster: eficacia, seguridad, inmunogenicidad Esquema de 2 dosis Vacuna combinada MMRV Recomendaciones Áreas por investigar Recomendaciones, conclusiones

3 Impacto de la enfermedad Varicela y herpes zoster se asocian a severas complicaciones Complicaciones en 4,0-5,5% (sanos) Infección adultos > morbimortalidad Estudios farmacoeconómicos: Principales costos son indirectos Vacuna no costo efectiva desde punto de vista del pagador, sí para la sociedad

4 Vacuna antivaricela Vacuna a virus vivo atenuado: CI inmunodeprimidos y embarazo Inmunogenicidad: Niños 1 a 12 años: 98,6-100% post 1 dosis > 12 años y adultos: 82% post 1ª dosis 90% post 2ª dosis

5 Vacuna antivaricela Reactogenicidad: Sitio inyección 15-20% Fiebre 14% (~ a placebo) Exantema 4-6% Seguridad: 20 años experiencia: SAEs extremadamente raros VAERS: 4% de los reportes SAEs, mayoría no asociación causal Reportes de anafilaxia y trombopenia Transmisión cepa vaccinal muy raro (3/16 millones dosis) Wise et al. JAMA 2000

6 Eficacia vacuna varicela Pre-licencia: Protección contra enfermedad 85% Protección contra enfermedad moderada a severa % Post-licencia: Vigilancia 3,5 años 330 casos Efectividad vacuna: 85% (78-90%) Contra enf. mod-severa: 97% (93-99%) Vázquez et al. NEJM 2001

7 Varicela en vacunados (breaktrough cases) Definición: varicela en sujetos vacunados (> 6 antes) Enfermedad leve, < 50 lesiones, predominantemente maculopapular, menos cicatrices Producida por el virus salvaje (no virus vacuna) Contagiosidad: 1/3 que en no vacunados Seward et al. JAMA 2004

8 Vacunación universal USA, Canadá, Japón, Corea, Australia, Finlandia, Uruguay, Alemania Impacto en epidemiología de la enfermedad: Cambios en morbilidad Cambios en mortalidad Cambios en hospitalizaciones por varicela

9 Impacto vacunación varicela en morbilidad, USA Reducción morbilidad: 76% % 2000 Reducción en casos de varicela asociados a infecciones graves por SGA Grose et al. J Clin Virol Vázquez et al. Curr Opin Pediatr Patel et al. J Pediatr 2004 Davis et al. Pediatrics 2004

10 Impacto vacunación varicela en hospitalizaciones y consultas, USA Reducción hospitalizaciones Reducción en consultas ambulatorias Reducción en gastos Zhou et al, JAMA 2005

11 Impacto en mortalidad por varicela, USA Reducción muertes en 75% En todos los grupos < 50 años (ppalmente < 4 a) Nguyen et al. NEJM 2005

12 Impacto vacuna varicela Uruguay Vacuna incorporada oct 1999 a 12 meses Comparación con Reducción significativa de: hospitalizaciones por varicela hospitalizaciones en UCIP consultas en urgencia consultas emergencia médica móvil Quiant et al. Rev Chil Ped 2005:

13 Impacto vacunación universal en incidencia en adultos, USA Coberturas 50%, 70%, 97% Aumento proporcional casos en > 30 años No aumento morbilidad global Desplazamiento es menor con catch up a niños mayores Halloran et al. Am J Epidemiol 94 Aumento proporcional casos en adultos Adultos reducción incidencia 27% (66% global) CDC, 2003

14 Varicela en vacunados (breaktrough cases) Brotes jardines infantiles USA: Eficacia global 44% Enf moderada-severa 86% Asociación con > tiempo desde vacunación Galil et al. NEJM 2002 Fallas primarias > f a menor edad del vacunado: < 14 meses RR 3 (0,9-9,9) Galil et al. JID 2002 Títulos < 5pg ELISA 3,5 veces > riesgo Shu et al. PIDJ 2002

15 Breaktrough cases: factores Más de 3-5 años desde vacunación Vacunación a edad temprana (< 15 meses) Niños con asma Niños asmáticos con uso de esteroides orales (3 meses post uso más fallas) Vacunación cercana a MMR (< 28 días después) Verstraeten et al. Pediatrics Vázquez et al. Curr Opin Pediatr Grose et al. J Clin Virol Vázquez et al. JAMA. 2004

16 Brotes varicela niños vacunados Mayor eficacia a menor cobertura Mantiene eficacia contra enfermedad moderada a severa 97% (enfermedad leve en vacunados) Brote pueden ser prolongados (varios meses) Vacunados son transmisores de la infección Tugwell et al. Pediatrics Miron et al. Pediatr Infect Dis J López et al, Pediatrics 2006

17 Eficacia dos versus una dosis n= > 2000 niños, 50% una dosis, 50% dos dosis 10 años observación Riesgo varicela vacunados: 2 dosis 3,3 veces menor que 1 dosis (2,2 v/s 7,3% p> 0.001) Eficacia estimada: Una dosis: 94,4% Dos dosis: 98,3% Anticuerpos: persisten en todos a 10 años Media anticuerpos mayor con dos dosis (250 v/s 15 unidades GP) Títulos protectores en 99% versus 88% Eficacia superior con dos dosis: 3,3 veces menos riesgo Kuter et al. Pediatr Infect Dis J Arvin et al. Ped Infect Dis J 2006; 25:

18 Recomendaciones ACIP 2007 Segunda dosis rutinaria en niños: Primera dosis 12 a 15 meses Segunda dosis 4-6 años Adolescentes y adultos: Recomendada toda persona sin evidencia inmunidad (2 dosis 4-8 semanas aparte) VIH: 2 dosis separadas por 3 meses (CD4 >15% niños, >200 adolescentes y adultos) Embarazadas: Recomienda screening prenatal y vacunación post natal en negativas Brotes: 2 dosis Post exposición: Hasta 3-5 días (sin cambios)

19 Vacuna anti-varicela en brotes Brote en centro de cuidado diurno Enfermaron: 88% de no vacunados 14% de vacunados Efectividad: todas formas 86% enfermedad severa 100% Izurieta et al. JAMA 1997

20 Vacunación post exposición Eficacia prevenir enfermedad: entre 50-67% (3-5 días post contacto) Eficacia atenuar la enfermedad: 100% Salzman et al. PIDJ 98 Arbeter et al. Pediatrics 86 En familias, randomizado: 22 niños vacuna 20 placebo Varicela similar frecuencia Varicela severa: 8 veces mayor en placebo Mor et al. Vaccine 2004

21 Vacunación post exposición 104 personas 1-37 años contactos varicela casa (96) colegio (8) Eficacia global 87/104 (83,7% IC 95% 75,1-90,2) Eficacia según momento vacunación: Primeras 24 horas 20/23 (86,9% IC 95% 66,4-97,2) Entre las horas 63/72 (87,5% IC 95% 77,6-94,1) Después de 48 horas 4/9 (44,4% IC 95% 13,7-70,8) 17 no protegidos: varicela leve (13) típica (4) Gentile y cols. Arch Arg Ped 2002

22 Vacuna MMRV 371 niños MMRV, 123 MMR + V Inmunogenicidad similar Reactogenicidad: más fiebre leve MMRV 67% v/s 48% Knuff et al. PIDJ 2006; 25: niños MMRV, 238 MMR + V Seroconversión similar ambas dosis GMT > sarampión y parotiditis con MMRV Ambas bien toleradas, sin diferencias reactogenicidad Schuster et al. PIDJ 2008; 27: Segunda dosis niños 5-6 años con MMRV o MMR previa Todos aumento GMT Reactogenicidad: más síntomas locales con MMRV, no fiebre Vesikari et al. PIDJ 2007

23 Licencia y recomendaciones vacuna MMRV Vacuna MMRV licenciada 2005 FDA (Pro Quad, Merck) ACIP 2007: la recomienda al año

24 Vacuna MMRV y convulsiones febriles Estudios clínicos: más fiebre que MMR Estudio VAERS niños meses: MMRV y MMR + V Riesgo convulsiones febriles: MMRV 9/ v/s MMR + V 4/ OR=2.3 (95% CI= ) p< Una convulsión febril adicional cada vacunas Vigilancia Merck: 5 v/s 2/ (NS), RR 2,3 IC NS ACIP 2008: no expresa preferencia en relación a MMR + V Recomendó grupo de trabajo para definir mejor este riesgo

25 Grupos prioritarios para vacunar Adolescentes y adultos susceptibles Inmunodeprimidos en ciertas condiciones (HIV, leucemia en remisión) Contactos familiares de inmunodeprimidos Trabajadores de la salud seronegativos Profesores y empleados centros de cuidado niños Personal militar Personal e internos centros institucionalizados Mujeres edad fértil no embarazadas Hombres que viven con embarazadas y/o niños

26 Conclusiones Vacuna segura, alta eficacia contra enfermedad moderada a severa Una dosis falla frecuente (enfermedad atenuada, pero capaz de generar brotes) Uso universal: Eficacia demostrada en reducir morbilidad, mortalidad y hospitalizaciones Costo efectiva desde punto de vista sociedad (gastos directos e indirectos) Esquema de dos dosis recomendado en USA Eficaz en brotes y post exposición Vacuna tetravalente MMRV disponible

27 Vacuna para herpes zoster

28 Epidemiología herpes zoster Un millón casos año USA Incidencia 60 años: 2.5 a 5.0/1.000 Incidencia a 70 años: 3.0 a 6.8/1.000 Neuralgia post-herpética >10% casos Riesgo a lo largo de la vida: 15-30% Chile: sin datos (no es notificable)

29 Impacto vacuna varicela en epidemiología del herpes zoster , aumento de 2,7 a 5,2/ ( 90%) Estudio telefónico Massachussets. Aumento en años y >60 años Yih et al. BMC Public Health 2005

30 Impacto vacuna varicela en epidemiología del herpes zoster Medstat: incidencia estable en 3,2/1.000 HMO Washington y Oregon: Tasas estables últimos 20 años HMO No aumento de herpes zoster (Jumaan et al) Vigilancia activa en < 20 años en algunos estados, : reducción de 0,75 a 0,23/1.000 niños Jumaan et al. JID 2005

31 Vacuna contra el herpes zoster Cepa OKA/Merck VZV virus vivo atenuado 14 veces más potente que vacuna varicela 0,65 ml dosis

32 Eficacia vacuna herpes zoster Estudio randomizado controlado con placebo adultos > 60 años Seguimiento media 3,2 años 957 herpes zoster: 315 vacuna 642 placebo Reducción 61,1% (p<0.001) Caso de herpes zoster en vacunados más leves Oxmann et al. N Engl J Med. 2005

33 Eficacia vacuna herpes zoster 107 neuralgia postherpética: 27 vacuna 80 placebo Reducción 66,5% (p<0.001) Mayor eficacia en <70 que en >70 años Bien tolerada y segura Oxmann et al. N Engl J Med. 2005

34 Inmunogenicidad vacuna herpes zoster Subgrupo 1395 sujetos con estudio inmunogenicidad Anticuerpos específicos e inmunidad celular aumentan significativamente 6 sem post vacuna Inmunidad celular se mantiene en el seguimiento a 3 años, pero va disminuyendo Respuesta inmune mayor en años que en >70 años Levine et al. J Infect Dis 2008; 197:825 35

35 Recomendaciones vacuna herpes zoster Vacuna licenciada en USA en mayo 2006 (Zostavax ) Recomendada para adultos inmunocompetentes 60 años (categoría 1) > 60 años con historia de herpes zoster vacunar considerando tasa de error diagnóstico y segundos casos en 3-5% (categorías 3 y 2) Herpes zoster en vacunados debe ser tratado igual que otro herpes zoster (categoría 1) Se requiere mayor investigación para determinar: Si la vacuna es beneficiosa para <60 años La persistencia de la eficacia de la vacuna en el tiempo y la potencial necesidad de un refuerzo Inmunogenicidad, eficacia, seguridad y persistencia de la inmunidad de la vacuna en inmunodeprimidos Levine M et al. Herpes 2007; Suppl 2

36 Recomendaciones vacuna herpes zoster ACIP, Mayo 2008 Vacunación rutinaria de > 60 años Pueden vacunarse personas con episodio previo No necesario conocer historia de varicela Puede administrase concomitante con vacuna influenza (evidencia), y con otras (dt, dtpa, neumo) No recomendada en < 60 años (no hay información) Si habrá terapia inmunosupresora vacunar días antes de su inicio Discontinuar antivirales al vacunar (1 día antes y hasta 14 días post) MMWR 2008; 57:1-30

37 Conclusiones vacuna herpes zoster No hay clara tendencia al cambio en frecuencia de herpes zoster post vacunación universal con vacuna varicela Vacuna contra herpes zoster segura y eficaz en mayores de 60 años para reducir frecuencia de herpes zoster y neuralgia post herpética Recomendada en > 60 años en USA

38 gracias por su atención