Actualización en vacuna anti-influenza. Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas Octubre 2008

Transcripción

1 Actualización en vacuna anti-influenza Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas Octubre 2008

2 Contenido Vacunas inactivadas Vacunas vivas atenuadas Eficacia vacuna influenza Recomendaciones y uso de la vacuna Perspectivas: futuras vacunas

3 Vacuna influenza inactivada

4 Vacunas anti-influenza inactivadas Virus completo Fragmentada Subunidades Virosomas Ag de Superficie Antígenos internos Ag de superficie Ausencia de capa lipídica reactogénica

5 Vacuna virosomal

6 Vacunas anti-influenza inactivadas Particulada o frgamentada (fragmentos del virus) Vaxigrip (Sanofi Pasteur) Fluarix (GlaxoSmithKline) Subunidades (antígenos purificados) Influvac (Solvay Grünenthal) Agrippal S1 (Chiron Recalcine) Virosomal: Inflexal (Berna Biosano)

7 Vacuna influenza inactivada, preparación Preparada con virus cultivados en embrión de pollos Virus inactivado, purificación de alantoides y remoción de proteínas Estandarización (15 µg de HA de cada virus) Selección anual cepas incorporadas (CDC-OMS) 2 subtipos del serotipo A (H1N1 y H3N2) y uno del B Composición vacuna hemisferio Sur 2009: A/H3N2/Brisbane/10/2007 A/H1N1/Brisbane/59/2007 B/Florida/4/2006

8 Vacuna influenza tradicional Cepa de interés Cepa A/PR8 Cepa vacunal

9 Inmunogenicidad vacuna inactivada Escolares sanos y adultos tienen respuesta sérica uniforme y adecuada a vacunación J Infect Dis 1977;136: NEJM 2000;343: Adultos mayores e inmunocomprometidos tienen repuesta de anticuerpos menor y variable Vaccine 1997;15: Lactantes y preescolares requieren 2 dosis para asegurar seroconversión y nivel de anticuerpos seroprotector CID 2004;38:678-88

10 Reactogenicidad de la vacuna inactivada Adultos: 25% dolor local 1 a 2 días (Arch Intern Med 1996;156: ) Niños: Síntomas locales: 3-27% Dolor, eritema, edema en sitio inyección Síntomas sistémicos: 4-16% Fiebre 10-35% (más frecuente en < 2 a), sin diferencias con placebo Leves: náusea, letargia, cefalea, mialgias, calofríos VAERS: mantener vigilancia convulsiones febriles (McMahon. Pediatrics 2005)

11 Seguridad vacuna flu adultos Asociado a ocurrencia Guillain Barré en inmunización 1976 Am J Epidemol 1979;110: No confirmado en estudios posteriores Estudio : RR 1,7 (95% IC 1,0-2,8) Representa un caso adicional de GB por millón de vacunados NEJM 1998;339: Vacuna nasal virosomal (adyuvante toxina termolábil E. coli): Asociación con parálisis facial Riesgo 19 veces mayor en vacunados NEJM 2004;350:

12 Contraindicaciones vacuna influenza inactivada Menores de 6 meses Reacción anafiláctica al pollo o proteínas de huevo Reacción anafiláctica a otros componentes de la vacuna (timerosal)

13 Vacuna influenza viva atenuada

14 Vacunas viva atenuada: adaptada al frío

15 Vacuna viva atenuada Trivalente (2 virus flu A y 1 flu B) Administración en aerosol nasal (0,5 ml, ahora 0,2 ml) Licenciada en 2003 sujetos sanos entre 5 y 49 años Aprobada en 2007 para niños sanos de 2 a 4 años Reactogenicidad: Síntomas respiratorios superiores en % de vacunados Contraindicada en: asmáticos, SBOR embarazadas inmunodeprimidos; sus contactos preferir inactivada J Infect Dis 1994;169:68-7 J Infect Dis 2000;181:725-8

16 Vacuna viva atenuada en menores de 2 años Mayores de 6 meses: Segura y bien tolerada en mayores de 1 año Más SBO y hospitalizaciones en lactantes de 6 meses a 1 año Belshe et al. NEJM 2007; 356: Menores de 6 meses: 6 sem a 4 meses: 31 vacuna 28 placebo: Irritabilidad 67% v/s 36% Coriza o congestión nasal: 63% v/s 33% Sólo post dosis 1 4 a 6 meses: 30 vacuna 31 placebo Sin diferencias EA Vesikari et al. Pediatrics 2008 Feb

17 Impacto de la vacunación influenza: eficacia de las vacunas

18 Eficacia vacuna influenza según cepa circulante Concordancia antigénica de cepas en comunidad con vacuna: Efectividad 70 a 90% en prevenir enfermedad en < 65 años En ausencia de concordancia: Efectividad 30 a 60% en adultos y niños MMWR 1997;46:1-25 JAMA 1985;253: Ann Intern Med 1995;123: J Infect Dis 1997;176:Suppl 1:S38-44

19 Eficacia vacuna influenza adultos mayores > 65 años con EPC ( ): Reducción 52% de hospitalización por neumonia Reducción 70% en muertes Reducción 36% visita médica de causa respiratoria Ann Intern Med 1999;130: > 65 años: Reduce mortalidad en 30 a 50% Previene 30 % hospitalizaciones por enfermedad respiratoria Vaccine 2003;21: Pacientes institucionalizados: Disminuye mortalidad de 10 a 17% cuando el personal está inmunizado J Infect Dis 1997;175:1-6

20 Eficacia vacuna influenza adultos mayores > 65 años, 10 estaciones, personas, mayoría con condiciones de riesgo Reducción hospitalización por influenza y neumonia 27% (OR, 0.73; 0.68 a 0.77) Reducción riesgo muerte 48% (OR 0.52; 0.50 a 0.55) Nichol et al, NEJM 2007;357:

21 Reducción hospitalizaciones según edad y categoría de riesgo Nichol et al, NEJM 2007;357:

22 Reducción riesgo de morir según edad y categoría de riesgo Nichol et al, NEJM 2007;357:

23 Reducción hospitalizaciones y riesgo morir según estación Nichol et al, NEJM 2007;357:

24 Eficacia vacuna influenza en niños Metanálisis 13 estudios randomizados Eficacia: Influenza confirmada por cultivo: 74% (57-84) Influenza confirmada por serología: 59% (43-71) Enfermedad clínica: 33% (29-36) Tendencia a aumentar con la edad Negri, Vaccine 2005 Zangwill. PIDJ 2004

25 Eficacia vacuna influenza en niños Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años 14 ECR, 8 de cohortes, 1 caso-control, 1 ECR uso intraepidémico Eficacia vacuna viva atenuada 79%, efectividad 38% en > 2 años Eficacia vacuna inactivada 65%, efectividad 28% en > 2 años Reducen ausencias escolares (RR 0.14 [95% CI ]) Estudios que evalúan efectos en casos secundarios, IRA baja, OMA y estadía hospitalaria: sin diferencias con placebo o cuidados estandar, pero carecen de poder estadístico Jefferson et al. Lancet 2005;365:773-80

26 Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años 8 ERC, 3 estudios comunitarios, 3 evaluaciones económicas El mejor ERC: Eficaz en prevenir flu en contactos familiares 24% (p<0.0001) Significativa reducción de pérdida trabajo, escuela, consultas médicas por cuadros respiratorios, prescripción de antipiréticos y antibióticos 2/3 estudios comunitarios sugieren beneficio a comunidad Jordan et al. Vaccine 2006;24:

27 Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas Falta de datos sólidos y estimaciones cuantitativas firmes para los tomadores decisiones Conclusiones: Vacunar niños sanos tiene el potencial de reducir impacto de las epidemias de influenza y ahorrar costos Por limitaciones de diseño o ejecución de los estudios esto no es concluyente Jordan et al. Vaccine 2006;24:

28 Vacuna influenza y OMA Vacuna inactivada: Resultados contradictorios (sin efecto, reducción 20-80%) Efecto protector en estudios con limitaciones metodológicas Posible efecto protector en niños mayores Hoberman et al. JAMA 2003; 290: Heikineen et al. Am J Dis Child 1991 Ozgur et al. Pediatr Infec Dis J 2006

29 Eficacia vacuna inactivada en asmáticos Revisión Cochrane estudios, 4 de buena calidad No aumentan exacerbaciones de asma 2 sem post vacuna No significativa reducción exacerbaciones de asma relacionadas a influenza (Risk Difference 0.01; ) Conclusión: No empeora el asma No claro si aporta beneficio en reducir crisis de asma por flu

30 Eficacia vacuna viva atenuada Reducción de 85% de casos H1N1 Reducción de 58% de casos H3N2 Metanálisis: similar eficacia que vacuna inactivada Redujo el ausentismo laboral de adultos sanos J Infect Dis 1994;169:68-76 J Infect Dis 2000;181:725-8

31 Vacuna viva atenuada en menores de 5 años Belshe et al. NEJM 2007; 356: niños 6 meses a 5 años sin SBOR Vacuna atenuada v/s inactivada: Mayor eficacia (55% menos casos), virus similar o diferente Segura y bien tolerada en mayores de 1 año (más SBO y hosp en < 1 año)

32 Eficacia vacuna viva atenuada v/s inactivada en niños Revisión Cochrane estudios, niños 14 ERC y 11 cohorte Mayores de 2 años: Vacuna viva eficacia 79% (48-92%) Vacuna inactivada eficacia 59% (41-71%) Menores de 2 años: Inactivada eficacia similar a placebo No posible análisis seguridad por variabilidad diseño

33 Recomendaciones y uso de vacuna influenza

34 Recomendaciones vacunación influenza, Chile Mayores de 60 años Embarazadas > 13 sem gestación Personal de salud (hospital y atención primaria) Lactantes sanos entre 6 y 24 meses Población entre 6m y 60 años con enf. crónicas Pacientes institucionalizados Trabajadores avícolas

35 Enfermedades crónicas: 6 meses a 60 años Asma y enfermedades respiratorias crónicas (fibrosis quística) Cardiopatías hemodinámicamente significativas, enfermedad coronaria Imunodeprimidos: terapia antineoplásica, inmunosupresores, HIV Hemoglobinopatías Enfermedad renal crónica Enfermedades metabólicas (diabetes) Usuarios de aspirina

36 Nuevas recomendaciones vacunación influenza, USA (2006) Mayores de 50 años Niños entre 2 y 5 años sanos Contactos familiares y cuidadores de menores de 6 meses

37 Dosis vacuna influenza niños Edad Dosis N dosis la 1 vez N dosis la 2 vez 6 meses a 3 años 0,25 ml a 8 años 0,5 ml 2 1 > 9 años 0,5 ml 1 1

38 Vacuna influenza personal de salud Personal salud importante reservorio virus influenza Vacuna altamente recomendada por autoridades para prevenir influenza nosocomial Coberturas en general bajas en el mundo Incorporado como indicador programa calidad y seguridad (USA, 2007)

39 Vacuna influenza personal de salud Vigilancia nacional Grecia Mayor tasa vacunación: mayor edad personal en contacto con pacientes (médicos y enfermeras) historia de influenza Razones para rehusar vacuna: Percepción de no estar en riesgo 43% Temor a efectos adversos 33%

40 Otras recomendaciones vacunación influenza Tendencia últimos años: Contactos cercanos de < 2 años (principalmente de < 6 meses) Niños con OMA recurrente Niños con infecciones resp. recurrentes Niños sanos que asisten a centros de cuidado Escolares Toda persona que quiera reducir riesgo enfermar y transmitir flu (USA 2007)

41 Vacuna influenza Chile 1982: > 65 años, enfermos crónicos y personal de salud 2004: embarazadas 2006: lactantes sanos 6 a 24 meses y trabajadores avícolas 2007: mayores de 60 años

42 Uso vacuna influenza Chile : dosis : dosis : dosis : dosis : dosis Tasa vacunación: 115/1.000

43 Uso vacuna infuenza en el mundo Van Essen et al. Vaccine 2003; 21:

44 Vacunación influenza en América, Canada 344 United States 286 Chile 126 Uruguay 105 Brazil 87 Argentina Costa Rica Mexico Doses of influenza vaccine distributed / 1000 population MIV SG 2005

45 Desarrollo económico y vacunación influenza, 2003 U n i t N o runited w States S w i t Norway D e n Switzerland Ir e l a Denmark Ic e l a Ireland Ca n a Iceland Au s t Canada B e l g Austria H o n Belgium J a p ahong Kong N e th Japan Au s tnetherlands U n i t. G e r m Fr a n Fi n l a Ita l y S w e S i n g S p a i N. Z G r e e N. Zealand S l o v Greece Is r a e Slovenia P o rt Israel R e p Portugal Cz erep.of c Korea H u n Czech Rep. S l o v Hungary E s toslovak Rep. P o l a L i th u Ar g e Cro a S o u t L a tv Ch i l e Co s t M e x R u s U r u g B u l g B r a z Th a i R o m Tu r k U k ra E g y p Al b a J o rd G e o M o l d U z b K y rg Australia Ù.K. France Germany Finland Italy Sweden Singapore Spain Estonia Poland Lithuania Argentina Croatia South Africa Latvia Chile Costa Rica Mexico Russian Fed. Uruguay Bulgaria Brazil Thailand Romania Turkey Ukraine Albania Jordan Egypt Georgia Moldova Uzbekistan Kyrgyz Rep GNI per capita ($), adjusted for PPP MIV SG Vaccine doses distributed / 1000 population

46 Nuevas vacunas influenza

47 Vacunas DNA Parenterales y por mucosas

48 Mejor inmunogenicidad, reducción antígeno: nuevas rutas, nuevos adyuvantes Intradérmicas: Un quinto dosis ID similar a IM, más EA locales pero leves y transitorios Transcutáneas: Parches de agujas Microagujas Chiu et al. Pediatrics 2007; 119 Kenney et al NEJM 2004; 351 Awewarakul et al. Vaccine 2007; 25

49 Mejor inmunogenicidad, reducción antígeno: nuevas rutas, nuevos adyuvantes Sublingual Nuevos adyuvantes: MF59 Chitosan IC13 Song et al. Proceedings Nat Academy Sciences, 2008

50 gracias por su atención.