Anatomía, embriología, fisiología y anormalidades congénitas del esófago

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1 VOLUMEN I Anatomía, embriología, fisiología y anormalidades congénitas del esófago

2 CAPÍTULO 1 Anatomía y embriología DOROTHEA LIEBERMANN-MEFFERT Y ANDRÉ DURANCEAU HUBERT J. STEIN Anatomía del esófago CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS Configuración El esófago es el conducto más estrecho del aparato digestivo. En su extremo distal se ensancha hacia la parte más voluminosa del tubo digestivo, el estómago. Cuando se encuentra en reposo el esófago está colapsado; forma un conducto muscular blando, aplanado en sus porciones superior y media, con un diámetro de 2,5 1,6 cm. La porción inferior del esófago es redondeda, con un diámetro de 2,5 2,4 cm. 51 La compresión o la constricción ocasionada por los órganos, vasos o músculos adyacentes puede estrecharlo y esta situación puede observarse mediante radioscopia o endoscopia. 51,55 La compresión aórtica, ubicada en posición anteroexterna del lado izquierdo, se debe al cruce del cayado aórtico, la aurícula izquierda y el bronquio principal izquierdo, a una distancia de 22 cm de los incisivos. De vez en cuando existe una marca ocasionada por el diafragma, pero son más evidentes dos constricciones musculares funcionales: los esfínteres esofágicos superior e inferior. Estos pueden definirse mediante manometría, respectivamente, en el comienzo del esófago, a una distancia de 14 a 16 cm desde los incisivos, y en la desembocadura del esófago en el estómago, a una distancia de 40 a 45 cm desde los incisivos (fig. 1-1). Longitud La longitud del esófago se define anatómicamente como la distancia entre el cartílago cricoides y el orifi- 3-6 cm cm 15 cm 2 Distancia en cm Incisivos Cartílago cricoides Vértebras C VI- T I Escotadura yugular del esternón T I-X Diafragma T X-XII Orificio gástrico Longitud total cm Denominación de los segmentos esofágicos según Anatomía Función Cirugía I II III Cervical Torácico Abdominal EES Tubular EEI Proximal Cervical Torácico Distal Distal Torácico Abdominal Fig División clásica del esófago y relación topográfica con las vértebras cervicales (C) y torácicas (T). Se muestra la longitud aproximada de cada segmento y los tres estrechamientos esofágicos. Más recientemente, Diamant (1989) dividió el esófago según sus diferentes funciones. Según la embriología y la dirección principal del flujo linfático, Siewert (1990) propuso una subdivisión del esófago torácico a la altura de la bifurcación traqueal para planificar las estrategias terapéuticas en los pacientes con cáncer esofágico. EES = esfínter esofágico superior, EEI = esfínter esofágico inferior.

3 Capítulo 1 Anatomía y embriología 3 cio gástrico. En el adulto varía entre 22 y 28 cm (24 ± 5 desviaciones estándar), de los cuales 3 a 6 cm se localizan en el abdomen. 17,32,67 A diferencia de Lerche, 32 Liebermann-Meffert y cols. 35 encontraron que la longitud del esófago se relaciona con la estatura de la persona más que con su sexo. La identificación y señalización del cartílago cricoides es bastante difícil. Por motivos prácticos, los médicos miden la distancia entre ambos extremos del esófago incluyendo la bucofaringe y la faringe y emplean los incisivos como punto de referencia macroscópico directo durante los procedimientos endoscópicos. 12,51,55 En la figura 1-1 se muestran estas distancias. Derivación ortotópica y no anatómica Al medir las diferencias en la longitud requerida para reemplazar el esófago, se comprobó que la distancia más corta entre el cartílago cricoides y el eje celíaco era la ruta ortotópica en el mediastino posterior (30 cm). La ubicación retroesternal (32 cm) y la ruta subcutánea (34 cm) eran más largas. 47 No se observaron diferencias entre los hombres y las mujeres. Compartimientos tisulares periesofágicos A diferencia de la estructura general del tubo digestivo, el esófago no tiene mesenterio ni un revestimiento seroso. Su ubicación dentro del mediastino y su revestimiento completo de tejido conectivo laxo le confieren al esófago una movilidad transversal y longitudinal amplia. La respiración puede hacer que se mueva algunos milímetros en dirección superoinferior y la deglución puede ocasionar una excursión de hasta la altura de un cuerpo vertebral. 12 Esta observación tiene implicancias quirúrgicas. Puesto que el esófago está rodeado por tejido conectivo areolar laxo (fig. 1-2) puede ser separado del mediastino mediante disección roma cuando no existen contraindicaciones periesofágicas para emplear esta técnica, tales como fijación o invasión debidas a una neoplasia maligna. 2,21,35,48 Existe otra peculiaridad anatómica de interés clínico: el esófago está rodeado por planos fasciales bien establecidos. Los tejidos conectivos que rodean el esófago y la tráquea están limitados por la fascia pretraqueal por delante y por la fascia prevertebral por detrás. En la parte superior del tórax ambas fascias se unen y forman la vaina carotídea. Por tanto, los espacios anterior y posterior ubicados entre estas fascias forman un compartimiento comunicante entre el cuello y el tórax, que representa un plano que permite la diseminación rápida de la infección a través del mediastino (véase fig. 1-2). El espacio previsceral o pretraqueal rodea las estructuras vasculares del mediastino y está limitado distalmente por el tejido fibroso del pericardio. Las infecciones que se diseminan a partir de lesiones ubicadas en la cara anterior del esófago pueden seguir esta ruta. El espacio retrovisceral o prevertebral se extiende desde la base del cráneo hasta el diafragma. Este espacio está formado por la fascia bucofaríngea que se continúa hacia abajo con una vaina que separa el esófago de la fascia prevertebral. Por debajo de la bifurcación traqueal, este espacio puede estar obliterado. El espacio retrovisceral es clínicamente más importante que el espacio previsceral porque la mayoría de las perforaciones quirúrgicas del tubo digestivo alto con drenaje posterior del contenido esofágico se producen por encima del estrechamiento ocasionado por el esfínter cricofaríngeo en la hipofaringe posterior. 55 En este sitio, al igual que en el tórax, no existen barreras que limiten la diseminación de la infección hacia el mediastino. La rotura del esófago o las pérdidas originadas en una anastomosis esofágica también puede ocasionar mediastinitis descendente a lo largo de estos planos. El diagnóstico temprano es vital para el paciente, puesto que el pronóstico de una perforación esofágica depende de la rapidez con la cual se inicia el tratamiento. Estructuras de sostén y anclaje El esófago, tanto en su porción proximal como distal, está estabilizado por estructuras óseas, cartilaginosas o membranosas (fig. 1-3). En el extremo superior la musculatura esofágica externa está insertada sólidamente en el plano posterior (sobre el borde del cartílago cricoides) gracias al tendón cricoesofágico (fig. 1-4). En nuestros estudios 40,41 no pudimos comprobar la descripción realizada por Laimer 28 y adoptada en el atlas de Netter, 46 según la cual existen anchos cordones musculares o de tejido fibroso que conectan la tráquea, el esófago y la pleura. Por el contrario, nosotros encontramos que entre el cuello y la bifurcación traqueal existen muchas membranas delicadas ligeramente onduladas. Éstas miden 170 μm de espesor y aproximadamente 3 a 5 mm de longitud, se extienden hasta 1,5 cm en dirección superoinferior y fijan la pared esofágica a la tráquea, la pleura, la fascia prevertebral y los tejidos circundantes del mediastino posterior (figs. 1-3, 1-5A y 1-5B). Las membranas están formadas por colágeno y fibras elásticas (véase fig. 1-5A) y de vez en cuando por fibras musculares dispersas, se estiran en cierta medida y se acumulan alrededor de la bifurcación traqueal. 41 Aunque la mayoría de las membranas se rompe con facilidad, la tracción del esófago durante la disección puede ocasionar desgarros de las estructuras adyacentes debido a que algunas personas tienen membranas de hasta 700 μm de

4 4 Volumen I Esófago 1 C6 1 = Esófago 2 = Tráquea 3 = Esternón 4 = Costillas 5 = Musculatura 6 = Vértebras 7 = Glándula tiroidea 8 = Vasos 9 = Musculatura 10 = Aorta 11 = Vena ácigos = Conducto torácico 12 = Cavidad torácica 13 = Hígado 14 = Estómago 15 = Bazo, ligamentos 4 2 T Fig Anatomía topográfica del esófago desde el nivel cervical (1) hasta la unión esofagogástrica (6). Los cortes transversales del mediastino muestran el esófago y las estructuras adyacentes según la tomografía computarizada. Se muestra la proximidad entre el esófago, la tráquea, las vértebras y los planos fasciales. Las líneas gruesas oscuras son las fascias prevertebral y previsceral (flechas); la zona con aspecto reticular representa el tejido conectivo areolar. (Modificado a partir de Wegener, OH: Neuromuscular organization of esophageal and pharyngeal motility. Arch Intern Med 136:524, 1976, con permiso.) espesor con inserciones intramurales firmes (véase fig. 1-5A). Puesto que la posibilidad de ocasionar un desgarro es impredecible, parece aconsejable la disección mediastinoscópica de las membranas cerca de la pared de la mitad superior del esófago en lugar de una esofagectomía transhiatal sin toracotomía para reducir el riesgo de desgarros traqueopleurales y quilotórax. 6,40,41 El esófago distal atraviesa el diafragma a través del hiato esofágico, delimitado por los dos pilares diafragmáticos. En Postlethwait 51 y en el libro de Anatomía de Gray 66 existen análisis minuciosos de la configuración de estas estructuras. Su inserción en las caras anteroexternas de las primeras tres o cuatro vértebras lumbares y la organización de su fibras pueden otorgar al hiato una forma variable. Esta forma varía con la respiración, la deglución y la alteración de la presión toracoabdominal. El diafragma se inserta en las vértebras lumbares, las costillas y el esternón y tiene una gran porción central membranosa. Este tendón central está formado por fibras entrecruzadas de tejido fibroso. La porción membranosa con frecuencia es mayor que lo descrito en la literatura y el pilar izquierdo del diafragma puede estar formado por tejido membranoso más que por una masa muscular importante (fig. 1-6). 41,66 Las aponeurosis subdiafragmática y endotorácica se unen en el borde central del diafragma y forman la membrana frenoesofágica, también conocida como ligamento de Laimer o membrana de Allison (fig. 1-7). Macroscópicamente la membrana frenoesofágica puede reconocerse por su borde inferior bien delimitado y su color ligeramente amarillo, incluso cuando existe periesofagitis grave. La membrana está formada por fibras elásticas y colágenas en proporciones iguales, las que aseguran que tenga una flexibili-

5 Capítulo 1 Anatomía y embriología 5 1 Área cricofaríngea 2 Membrana cricofaríngea (tendón) 3 Membranas broncoesofágicas 4 Hebras de fibras y músculos pleuroesofágicas Diafragma 5 Membrana frenoesofágica 6 Epiplón menor dad suficiente. Debido a que se origina a partir de la fascia, la membrana frenoesofágica por lo general es relativamente fuerte. Se divide en dos láminas (fig. 1-8). Una de ellas se extiende hacia arriba 2 a 4 cm a través del hiato, donde sus fibras elásticas y colágenas atraviesan la musculatura esofágica y se insertan en la submucosa. 15 La otra lámina atraviesa el cardias hasta la altura del fondo gástrico y se une a la serosa gástrica, el ligamento gastrohepático y el mesenterio gástrico posterior (véanse figs. 1-2, 1-3 y 1-7). Aunque existen algunas uniones formadas por tejido conectivo laxo, la membrana frenoesofágica está claramente separada de la musculatura esofágica de la unión gastroesofágica, que está envuelta por la membrana como si se tratara de un collar amplio (véase fig. 1-7). Esta disposición estructural permite al esófago terminal y a la unión gastroesofágica moverse respecto del diafragma y deslizarse a través del hiato como un tendón dentro de su vaina. 23 Con la edad las fibras 5 3 Rafe constrictor EES EEI Fig Fijaciones del esófago. El extremo superior del esófago está firmemente fijado por la inserción de su músculo longitudinal en las estructuras cartilaginosas de la hipofaringe (1) a través del tendón cricoesofágico (2). El músculo circular está estabilizado por su continuidad con los músculos constrictores inferiores de la laringe (1), que se insertan mediante un rafe en el esfenoides. El esófago está unido a la tráquea, los bronquios, la pleura y la fascia prevertebral por pequeñas membranas (3 y 4). La fijación en el extremo inferior por la membrana frenoesofágica (5) tiene bastante movilidad, mientras que los ligamentos gástricos posteriores y los ligamentos gastroesplénico, frenicoesplénico y frenicogástrico (6) y el epiplón menor (6), proporcionan una fijación firme. EES = esfínter esofágico superior, EEI = esfínter esofágico inferior. 6 elásticas son reemplazadas por tejido colágeno no elástico y la unión de la membrana frenoesofágica a la porción inferior del esófago se torna más laxa 15, lo que ocasiona una pérdida de la flexibilidad. La rotura de las estructuras de fijación del cardias y la porción proximal del estómago combinadas con un hiato ancho pueden ocasionar protrusión de la unión esofagogástrica y el cardias, o incluso de partes del estómago, hacia el mediastino. Se considera que la fijación anormal de la membrana frenoesofágica en la juventud y la acumulación patológica de tejido adiposo en el tejido conectivo que separa la membrana frenoesofágica y la musculatura del cardias contribuyen a la formación de la hernia hiatal. 15 ANATOMÍA REGIONAL Aspectos generales El esófago es una estructura localizada en la línea media y ubicado en la cara anterior de la columna vertebral. Desciende a través de tres compartimientos: el cuello, el tórax y el abdomen. Esta disposición ha llevado a su división clásica en segmentos cervical, torácico y abdominal (véase fig. 1-1). Se han propuesto otras dos divisiones útiles (véase fig. 1-1). La propuesta por Diamant 10 se refiere a aspectos funcionales y diferencia entre el cuerpo del esófago y los esfínteres superior e inferior. La otra división, propuesta por Siewert y cols., 59 se relaciona con conceptos de cirugía oncológica y divide el esófago en distal y proximal, usando la bifurcación traqueal como límite. Este concepto incluye características relacionadas con el desarrollo embrionario, en especial las vías de drenaje linfático con orientación diferente (véase la sección Drenaje linfático más adelante). Las relaciones topográficas del esófago se han estudiado ampliamente empleando distintas técnicas 32,50,65,66 (véase también fig. 1-2). Las conclusiones son las siguientes. Como estructura que sigue a la faringe (véase fig. 1-4), el esófago comienza en el cartílago cricoides a la altura de la sexta vértebra cervical. Penetra en el tórax a la altura de la muesca esternal y en la cavidad torácica se ubica en el límite anterior del mediastino posterior. Entre la abertura torácica superior y el diafragma se mantiene en contacto con la columna vertebral. Termina en la unión esofagogástrica, a la altura de la duodécima vértebra torácica. En su trayecto presenta tres desviaciones menores. La primera, hacia la izquierda, se encuentra en la base del cuello (figs. 1-2 y 1-9). Esto hace que el abordaje quirúrgico del esófago sea más sencillo desde la izquierda que desde la derecha al realizar una anastomosis entre el esófago

6 6 Volumen I Esófago Epiglotis B A 8 Fig Las paredes posteriores de la faringe (4) y el esófago (7 y 8) se han abierto en la línea media. A. Preparado anatómico. B. Esquema. Las estructuras de la hipofaringe se exponen tras incidir y retraer el tejido suprayacente y eliminar la mucosa. En el centro se encuentra el tendón cricoesofágico (6), que une la capa muscular longitudinal del esófago (8) al cartílago cricoides (2). Se disecaron las ramas terminales del nervio laríngeo recurrente izquierdo (9) y se muestran por fuera del tendón cricoesofágico. Cartílago tiroides (1). (Preparado anatómico y foto por cortesía de Liebermann-Meffert, Munich.) A B Fig A y B. Ejemplo de las pequeñas membranas fibrosas que fijan el esófago (1), la tráquea (2), la pleura (3), la membrana traqueal (4) y estructuras cartilaginosas (5). En sus inserciones, las fibras se abren en abanico formando extensiones digitiformes entre los haces musculares del esófago (flecha) y hacia la parte membranosa de la tráquea (flechas dobles). Esta disposición, junto con la elasticidad de las membranas, suministra una fijación adecuada durante los movimientos del esófago. En el caso de una tracción rápida, las fibras finalmente se separan de los tejidos en los cuales se insertan (esófago humano, corte transversal, hematoxilina y eosina.) (Cortesía de Huber, Haeberle y Liebermann-Meffert, Munich.)

7 Capítulo 1 Anatomía y embriología 7 Tendón central Agujero de la vena cava Hiato esofágico Pleura Membrana frenoesofágica Diafragma Peritoneo Pilar derecho y porción muscular Hiato aórtico Fig Diafragma e hiato esofágico observados por su cara abdominal. Línea Z Esfínter esofágico inferior Pliegues gástricos cervical y el intestino tras una esofagectomía. La segunda desviación se encuentra a la altura de la séptima vértebra torácica, donde el esófago se desvía ligeramente hacia la derecha de la columna vertebral. En la evaluación radiológica, sin embargo, el eje del esófago es prácticamente recto. Las curvas escolióticas de la columna vertebral no afectan el esófago sino que éste conserva su trayecto recto normal. Los grandes vasos, por el contrario, siguen la anormalidad de la columna vertebral. 45 Las anomalías vasculares o los tumores mediastínicos, no obstante, pueden desplazar, doblar o comprimir el esófago, pero una distorsión de su eje es un indicio firme de invasión y retracción del mediastino, por lo general ocasionadas por una neoplasia. 2 Debido a la tercera desviación de la porción terminal del esófago, la unión esofagogástrica o cardias se ubica ligeramente hacia afuera de la apófisis xifoides del esternón, hacia la izquierda de la columna vertebral. En este sitio el fondo y la porción proximal del estómago se extienden por delante y por fuera de los cuerpos vertebrales; por tanto, la curvatura mayor se dispone hacia el espacio subdiafragmático posterior y la pared gástrica anterior se dispone hacia afuera. Esta dimensión topográfica no está bien ilustrada en los Fig Esquema de la organización tisular y las estructuras de sostén de la unión esofagogástrica. El esófago está abierto a lo largo de las curvaturas mayor y menor. La luz se muestra desde el lado izquierdo. Se muestran las fibras que unen la membrana frenoesofágica a la pared muscular del esófago terminal. Estas fibras son semejantes a las mostradas en la figura 1-5. (Cortesía del Dr. Owen Korn, Munich y Santiago de Chile.) libros de anatomía convencionales pero se observa muy bien en las tomografías computarizadas. 65 Esto lleva a una mejor comprensión de los sucesos que ocasionan la hernia del cardias y la interpretación de las determinaciones de presión del esfínter esofágico inferior (EEI). Relaciones topográficas Por delante del esófago cervical y en contacto directo con éste se encuentra la membrana fibrosa plana de Fig Membrana frenoesofágica (MFE). El componente inferior de la membrana se inserta en el fondo gástrico. A la izquierda, el diafragma está sujetado con una pinza. Se observan las fibras diafragmáticas cruzadas (flecha larga) y una incrustación de tejido adiposo (flecha corta). La MFE rodea la unión esofagogástrica con un collar membranoso ancho. (Preparado y foto: Liebermann-Meffert, Munich.) Diafragma Collar Esófago MFE Estómago

8 8 Volumen I Esófago A la tráquea (véase fig. 1-9). Esta característica merece una atención especial porque, hasta la bifurcación traqueal, sólo una capa delgada de tejido conectivo laxo separa ambas estructuras (véase fig. 1-9). Una neoplasia puede diseminarse con facilidad entre ambas. La formación de una fístula traqueoesofágica tras una esofagectomía o un tratamiento radiante en esta área intrínsecamente débil representa una complicación catastrófica tanto para el paciente como para el médico. 3,18 Las caras posterointernas de ambos lóbulos tiroideos cubren los 2 a 3 cm más superiores del esófago. Las estructuras vasculares y la inervación se analizan más adelante. Entre el límite superior del tórax y la bifurcación traqueal, a la altura de la quinta vértebra torácica, el esófago conserva su relación estrecha con la tráquea por delante y con la fascia prevertebral por detrás (véase fig. 1-2). Hacia ambos lados se encuentra la pleura mediastínica y los pulmones con sus hilios. Hacia la derecha se encuentra la arteria subclavia y la vena ácigos o ácigos mayor, que forma un cayado por encima del bronquio principal derecho y desemboca en la vena cava superior (fig. 1-10). Al llevar a cabo una esofagectomía transtorácica, el abordaje quirúrgico preferido para extirpar el esófago con seguridad es a través del lado derecho del tórax, 59 donde por lo general debe seccionarse la vena ácigos para poder disecar y liberar el esófago. El conducto torácico, ubicado del lado derecho, cruza por detrás del esófago inmediatamente por encima del cayado de la vena ácigos a la altura de T4 o T5. Las estructuras ubicadas a la izquierda del esófago son el cayado aórtico y la aorta, que después se dirige hacia la línea media y hacia atrás ubicándose detrás del esófago. Por delante del esófago se encuentran el hilio pulmonar y el corazón. Los vasos y nervios del esófago y los órganos adyacentes se analizan en una sección posterior de este capítulo. En el lado izquierdo del mediastino la pleura puede a veces extenderse por detrás del esófago. Ambos nervios vagos atraviesan el hiato junto al esófago a la altura de la décima vértebra torácica. En el abdomen, parte del lóbulo izquierdo del hígado se ubica por delante del esófago. Los dos pilares diafragmáticos se ubican por fuera y por detrás. La ve- Esófago torácico Vena cava superior Bronquio derecho B Fig Corte transversal a través del cuello y el tórax superior de un preparado de autopsia humana, observado por su cara superior. 1 = esófago, 2 = tráquea, 3 = pleura, 6 = glándula y vasos tiroideos (flecha) y 8 = vasos. El corte histológico muestra el esófago en posición posterior en la línea media (A), mientras que en el corte macroscópico más distal (B) el esófago está desplazado hacia la izquierda. Obsérvese la proximidad estrecha entre el esófago y la tráquea. (De Liebermann-Meffert, D: En Fuchs, KH, Stein, HJ, Thiede, A [eds.]: Gastrointestinale Funktionsstörungen. Berlín, Springer, 1997, con permiso.) Venas intercostales Posterior Pulmón Ganglios linfáticos paratraqueales Vena ácigos Vago derecho Fig Se muestran la ubicación y las relaciones de la vena ácigos, el conducto torácico y el nervio vago desde el lado derecho.

9 Capítulo 1 Anatomía y embriología 9 na cava inferior se ubica por fuera del pilar derecho y la aorta por detrás del pilar izquierdo. El polo superior del bazo se relaciona estrechamente con el esófago terminal (véase fig. 1-2). Rafe de los m. constrictores EES Organización de los tejidos del esófago La estructura tisular general del esófago es semejante a la organización tisular básica del tubo digestivo (fig. 1-11). Incluye una capa fibrosa externa (túnica adventicia), una capa muscular (túnica muscular), una capa submucosa (tela submucosa) y una capa mucosa interna (túnica mucosa). Túnica adventicia Músculo esofágico longitudinal Diafragma Cierre del EEI Músculo esofágico circular Fibras gástricas en cabestrillo EEI La túnica adventicia es una capa delgada formada por tejido conectivo laxo. Rodea el esófago, lo une con las estructuras adyacentes y contiene pequeños vasos, conductos linfáticos y fibras nerviosas. Túnica muscular Músculo gástrico longitudinal Músculo gástrico circular Fig Arquitectura de las capas musculares longitudinal y circular en el esófago, el estómago y sus respectivas uniones. (EES = esfínter esofágico superior, EEI = esfínter esofágico inferior.) Está formada por dos capas musculares completas y en cada una de ellas las fibras musculares tienen una orientación diferente (fig. 1-12). La capa muscular externa es paralela al eje longitudinal del esófago, mientras que las fibras musculares de la capa interna se disponen horizontalmente. Por este motivo, estos planos musculares clásicamente se denominan longitudinal y circular, respectivamente. Línea Z Estómago Esófago Depresiones gástricas 4 Mucosa 3 Submucosa G1 Li G2 N2 c b 4 a 3 b 2 a 2 Capa muscular 1 1 Adventicia N1 Arteria Vena Serosa Fig Estructura de la pared esofágica en la unión esofagogástrica. La túnica muscular está formada por una capa longitudinal y una capa circular. (a = muscular de la mucosa, b = lámina propia, c = epitelio, G1 = glándulas esofágicas, G2 = glándulas gástricas, Li = vasos linfáticos, N1 = plexo mientérico, N2 = plexo nervioso submucoso.)

10 10 Volumen I Esófago A B C Musculatura 1 capa 2 capas Músculo constrictor inferior de la faringe Músculo tirofaríngeo Músculo cricofaríngeo Esófago Fig Estructuras de la unión faringoesofágica observadas por su cara posterior. A. Preparado humano con fibras desecadas (Liebermann-Meffert), B. Esquema realizado a partir de una pieza quirúrgica abierta por delante y desplegada (Killian) y C. Diagrama simplificado de la organización muscular. La disposición muscular del músculo constrictor inferior de la faringe (1) confirma las observaciones de Killian con respecto a la disposición semejante a tejas de los fascículos del músculo constrictor inferior (Killian G: Z. Ohrenheilk 55:1, 1908). Con respecto a la unión deben subrayarse dos características: el cambio de una capa muscular en la faringe (1) a dos capas en el esófago (2) inmediatamente por debajo del músculo cricofaríngeo (3) (esfínter esofágico superior), y que el músculo cricofaríngeo es parte de la faringe tanto por su posición como por sus características anatómicas. Tejido residual de la glándula tiroidea que fue retirada (4). (De Liebermann-Meffert, D: En Fuchs KH, Stein HJ, Thiede A [eds.]: Gastrointestinale Funktionsstörungen. Berlín, Springer, 1997, con permiso.) Cuerpo esofágico La capa longitudinal se origina a partir del pequeño tendón presente en el plano posterior del cartílago cricoides, como se muestra en la figura 1-4. Tras abandonar la laringe los haces musculares se abren en abanico hacia atrás delimitando un área desprovista de músculo externo (triángulo de Laimer) antes de rodear completamente el esófago (figs y 1-14). Estos haces largos acompañan el esófago hasta la unión esofagogástrica, donde la mayoría de las fibras cambian su disposición, 33 tal como se muestra en las figuras 1-12 y La capa circular continúa el músculo cricofaríngeo y comienza a la altura del cartílago cricoides, posiblemente en forma independiente (véase fig. 1-13). 32,33,39 Al descender, las fibras de la capa muscular interna forman círculos incompletos con extremos superpuestos. Aproximadamente 3 cm por encima de la unión con el estómago, las fibras musculares aumentan en número formando un engrosamiento progresivo de la musculatura interna. 33,40 Esto es compatible con el reordenamiento de las fibras musculares de la capa interna (véanse figs y 1-15). Como se muestra en la figura 1-12, los haces ubicados del lado de la curvatura menor conservan su orientación y forman uniones musculares cortas, mientras que aquellos ubicados en la curvatura mayor cambian de dirección y se convierten en las fibras gástricas oblicuas dispuestas en cabestrillo o cincha. Se ha señalado que la miotomía realizada en la acalasia preferentemente debe llevarse a cabo entre las uniones cortas y las fibras en cabestrillo para conservar la competencia del esfínter. 4 Existen dudas acerca de la distribución exacta del músculo estriado y el músculo liso en el esófago. 36 Observando cortes seriados en 15 esófagos humanos, Liebermann-Meffert y Geissdörfer comprobaron que ARQUITECTURA MUSCULAR DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR Músculo constrictor inferior Cartílago cricoides Músculo cricofaríngeo Músculo longitudinal del esófago Tráquea Rafe Área con forma de V de: Killian Laimer Fig Esquema de las estructuras de la unión faringoesofágica, observadas por su cara posterior. Se indica la localización de los triángulos de Killian y de Laimer. Los divertículos de Zenker se forman por encima del músculo cricofaríngeo. El esfínter esofágico superior se localiza en el área de Killian en forma de V.

11 Capítulo 1 Anatomía y embriología mm mm Cm mm PP PA CM en la porción más proximal del esófago casi todas las fibras musculares de ambas capas son estriadas. 36 En los 6 a 8 cm siguientes, la túnica muscular contiene progresivamente más fascículos de músculo liso, tanto en la capa externa como en la interna (fig. 1-16). La transición entre ambos tipos no es abrupta ni está limitada a los haces musculares individuales y no hay una separación anatómica clara. 36,40,41 Por debajo de la bifurcación traqueal el músculo liso reemplaza por completo el músculo estriado. 36,44 La muscular de la mucosa, no obstante, está formada exclusivamente por fibras musculares lisas en todo el esófago. Esfínter esofágico superior Este esfínter se ubica al final de la faringe. En la manometría corresponde a una zona de presión elevada de 2 a 4 cm de longitud 69 y señala el comienzo del esófago. La presión elevada se debe principalmente al efecto del músculo cricofaríngeo, que envuelve la hipofaringe (véanse figs y 1-14) y se inserta en ambas apófisis cricoides. Aunque en sentido anatómico no es un verdadero esfínter, el músculo cricofaríngeo se comporta como tal. 14 Durante su contracción el músculo cierra la abertura esofágica ejerciendo su efecto hacia adelante contra el plano óseo del cartílago cricoides. Esto explica la curva de presión asimétrica en las determinaciones manométricas. 69 Esfínter esofágico inferior 0 20 Fig Esquema que muestra la correlación entre el espesor del músculo radial (izquierda) y la imagen tridimensional obtenida mediante manometría (derecha) en la unión gastroesofágica. Se muestra el espesor muscular de la pared gástrica posterior en la unión esofagogástrica (PP), la curvatura mayor (CM), la pared gástrica anterior (PA) y la curvatura menor (Cm), en milímetros. Las presiones radiales en la unión esofagogástrica (en mmhg) se representan en un gráfico en torno de un eje que representa la presión atmosférica. Obsérvese la marcada asimetría radial y axial tanto del espesor muscular como de la curva de presión. mm 0 20 A B Tipo de músculo Se ha debatido mucho si la estructura presente en la unión esofagogástrica es un verdadero esfínter anatómico. 11,19,31 En la manometría existe una zona de presión elevada de 3 a 5 cm de longitud, inmediatamente por encima de la unión del esófago con el estómago, cuyo músculo se comporta en forma diferente del ubicado por encima y por debajo de esta zona. 52,58 Con el empleo de pequeños marcadores en un estudio radiomorfológico simultáneo se demostró que esta zona de alta presión se correlaciona con el engrosamiento de la musculatura en este sitio. 33,34 La disposición específica de la musculatura, que se muestra en las figuras 1-12 y 1-15, también explica la asimetría del esfínter. 27,33,34 La asimetría de la zona de alta presión en este sitio también se demostró mediante manometría. 68 La imagen de presión manométrica de la zona de alta presión esofágica inferior, obtenida mediante la técnica recientemente desarrollada de diagrama vectorial tridimensional computarizado, se corresponde con la asimetría muscular en el cardias humano (véase fig. 1-15) Se demostró que la extirpación de estas estructuras mediante miectomía parcial o total disminuye significativamente la presión específica del esfínter de esta disposición muscular según el registro de manometría. 4,54,58,63 La disección del diafragma o de la membrana frenoesofágica no ocasionó cambios en los valores de presión del esfínter % liso estriado Fig Cortes histológicos del esófago humano, transversal (A) y longitudinal (B), 4 cm por encima de la bifurcación traqueal en la transición entre el músculo estriado (1) y el músculo liso (2). Las fibras musculares estriadas individuales están entremezcladas con las fibras musculares lisas (flechas). El esquema muestra la distribución del músculo estriado y el músculo liso en el esófago adulto según los cortes histológicos seriados realizados en 13 esófagos. (Preparado y fotos por cortesía de Liebermann-Meffert, Geissdörfer, y Winter, Munich.)

12 12 Volumen I Esófago Tela submucosa La capa submucosa une la túnica muscular con la túnica mucosa. Contiene fibras elásticas y colágenas, una red de vasos sanguíneos (véase fig. 1-11), abundantes vasos linfáticos, nervios y glándulas mucosas. Las glándulas esofágicas profundas son glándulas ramificadas pequeñas de tipo mixto y sus conductos penetran la muscular de la mucosa. Túnica mucosa Esta capa interna está formada por la muscular de la mucosa, la túnica propia y un epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado (véase fig. 1-11). La contracción de la muscular de la mucosa crea los pliegues de la mucosa. Estos pliegues alargados se disponen longitudinalmente y, en el extremo distal del esófago, también existen pliegues transversales ondulados. 13,33 Todos estos pliegues desaparecen cuando se distiende la luz esofágica. La túnica fibrosa propia se proyecta hacia el epitelio, formando las papilas. En la porción más profunda de la mucosa existen conductos linfáticos, de vez en cuando células mononucleares, cúmulos de células inflamatorias, linfocitos y, en la porción distal del esófago, glándulas (mucosas) focales superficiales que se asemejan a glándulas cardíacas. Clínicamente la superficie de la mucosa esofágica es rojiza en su porción superior y se torna más pálida hacia el tercio inferior del esófago. La mucosa esofágica lisa puede distinguirse fácilmente de la mucosa gástrica mamelonada oscura. La transición mucosa en la unión escamocilíndrica representa un punto de referencia que puede reconocerse objetivamente durante la endoscopia. 55 En las piezas anatómicas recién obtenidas se caracteriza por una línea de demarcación bien definida denominada línea Z. Esta línea dentada se localiza en el orificio gástrico o inmediatamente por encima de él. La extensión proximal de un epitelio cilíndrico de tipo gástrico o intestinal es patológica y puede deberse a reflujo gastroesofágico de mucho tiempo de evolución que ocasiona lesiones graves crónicas de la mucosa y la submucosa esofágicas. 25,55 VASOS SANGUÍNEOS, LINFÁTICOS Y NERVIOS DEL ESÓFAGO Irrigación arterial Algunos investigadores han analizado el aspecto macroscópico de la vascularización esofágica en el ser humano. 37,56 Sin embargo, algunos detalles no están aclarados y continúan siendo controvertidos. Las arteriografías no permiten establecer la irrigación arterial en forma adecuada debido a la presencia de arterias suprayacentes asociadas con otras estructuras. Los moldes obtenidos mediante la técnica de corrosión, sin embargo, permiten obtener réplicas tridimensionales realistas del sistema vascular y muestran claramente las arterias extraparietales grandes (fig. 1-17) y los detalles de sus conexiones microvasculares (fig. 1-18). La irri- Arteria bronquial con ramas esofágicas Arteria frénica Eje celíaco Ramas cardíacas Arteria gástrica izquierda (coronaria estomáquica) Fig Molde arterial que muestra la irrigación del esófago medio e inferior. Obsérvese que las ramas esofágicas provienen de la arteria bronquial. En las resecciones esofágicas esta arteria debe ligarse cerca de la pared esofágica para no perjudicar la irrigación del bronquio principal izquierdo. Con respecto a esto, debe mencionarse que el esófago comparte su irrigación con otros órganos como la glándula tiroideas, la tráquea, el estómago y el bazo.

13 Capítulo 1 Anatomía y embriología 13 Arteria tiroidea inferior ORÍGENES Arteria tiroidea inferior 1 CUELLO (I) Vena ácigos Arterias traqueobronquiales (II) 2 TÓRAX (III) A Arteria gástrica izquierda (externa y anterior) 3 ABDOMEN Arteria esplénica (posterior) (IV) Fig Orígenes extraviscerales de la irrigación arterial del esófago, anastomosis intramurales (línea de puntos) y relaciones topográficas de la vena ácigos mayor con el esófago y la bifurcación traqueal. Las flechas indican la dirección del flujo. B Fig Microfotografías electrónicas de barrido de moldes vasculares usando una resina especialmente creada, sin partículas. Se muestra la irrigación microvascular de la submucosa esofágica en el esófago medio (A) y en el cardias (B). Los vasos forman una red poligonal por encima de la mucosa. (Cortesía del Dr. Duggelin, Basilea). gación del esófago proviene de tres orígenes principales (fig. 1-19). En el cuello, las arterias tiroideas superior e inferior emiten ramas descendentes pequeñas para el esófago cervical. En la concavidad del cayado aórtico surgen tres a cinco arterias traqueobronquiales que originan varias ramas esofágicas. De vez en cuando, de la pared anterior de la aorta torácica surgen una o dos arterias esofágicas. En la unión esofagogástrica la arteria gástrica izquierda (coronaria estomáquica) origina hasta 11 ramas ascendentes de gran tamaño que irrigan principalmente las caras anterior y derecha de la porción inferior del esófago 35,37 (véase fig. 1-17). Los vasos originados en la arteria esplénica irrigan la pared esofágica posterior y parte de la curvatura mayor del estómago. Algunas ramas de gran tamaño se dirigen hacia arriba a través del hiato diafragmático y luego penetran en la pared esofágica (véase figs y 1-19). Puesto que las ramas de los principales vasos se anastomosan, es difícil determinar qué proporción de la irrigación corresponde a cada arteria individual. Los estudios de Liebermann-Meffert 35 pusieron de manifiesto hechos no advertidos antes: todas las arterias importantes se dividen en ramas diminutas a cierta distancia de la pared esofágica. Parece que en estas ramas esofágicas pequeñas, cuando ocurren desgarros, la hemostasia se produce debido a su contractilidad. Los datos previos que indicaban que los vasos nutricios principales surgían a partir de las arterias intercostales o frénicas o directamente a partir de la aorta no pudieron confirmarse. 35 Deben subrayarse ciertos aspectos de importancia quirúrgica. Las ramas extraesofágicas penetran en la pared esofágica, atraviesan la túnica muscular y suministran algunas ramas musculares antes de formar un plexo vascular amplio en la submucosa y la mucosa (véase fig. 1-18). La continuidad evidente de los vasos y la rica vascularización anastomótica intramural 1,33,38 explican por qué, por una parte, el esófago movilizado conserva una irrigación excelente a lo largo de un segmento extenso 67 y, por la otra, por qué la ligadura de la arteria gástrica izquierda al crear un sustituto a partir del estómago tras la esofagectomía la mayoría de las veces no compromete la anastomosis quirúrgica. 38 El calibre extremadamente pequeño de los vasos nutricios también puede explicar el fracaso de las anastomosis esofagointestinales tras cualquier lesión mecánica de la microcirculación.

14 14 Volumen I Esófago La esofagectomía transhiatal sin toracotomía propuesta por Denk 9 en 1913 y por Grey Turner 21 en 1935 para el cáncer de esófago tiene un número creciente de defensores. 2,29,33,48,59 Se describe como un procedimiento relativamente seguro 35,48 que implica una hemorragia relativamente escasa, siempre que la disección se lleve a cabo cerca del esófago. Cuando se produjo hemorragia después de disecar el esófago la mayoría de las veces se originó a partir de un sitio de adherencia del tumor maligno y, en especial, debido a la lesión de la vena ácigos. Drenaje venoso La descripción macroscópica más minuciosa del drenaje venoso esofágico probablemente es la realizada por Butler 7 en Este autor clasificó las venas esofágicas en intrínsecas y extrínsecas, según se encontraran dentro o fuera de la pared esofágica. Las venas intraesofágicas incluyen el plexo subepitelial en la lámina propia de la mucosa cerca del epitelio. Este plexo recibe sangre de los capilares adyacentes y drena hacia el plexo submucoso, que incluye vasos que se unen y forman venas comunicantes pequeñas. Éstas se disponen principalmente a lo largo del eje longitudinal. 64 Aharinejad y cols. 1 estudiaron la microvasculatura del esófago humano minuciosamente. Describieron dos pequeñas venas que por lo general acompañan las arterias circunferenciales de la lámina submucosa como venas perforantes originadas a partir de las pequeñas venas comunicantes del plexo submucoso y atraviesan la pared muscular del esófago junto con las arterias perforantes. Éstas reciben venas tributarias provenientes de la capa muscular y forman entonces las venas extrínsecas extramurales en la superficie del esófago. 1,7,64 En el sistema circulatorio venoso del esófago no se encontraron válvulas. 1,7,64 Las venas extrínsecas drenan hacia los vasos locales de mayor tamaño correspondientes; éstos son las venas tiroideas superior e inferior, que desembocan en las venas braquiocefálica y yugular, las venas ácigos y hemiácigos (o ácigos menor) y las venas gástrica y esplénica. Tal como demostraron Elze y Beck 16 en 1918 existen dos plexos venosos bien definidos dentro de la extremadamente delgada submucosa por debajo de la mucosa de la hipofaringe (fig. 1-20), exactamente a la altura de la unión faringoesofágica. Un plexo se ubica en la cara posterior del músculo constrictor inferior y el otro se encuentra en la línea media por detrás del cartílago cricoides (véase fig. 1-20). En las 10 piezas estudiadas por Liebermann-Meffert 39,43 ambos plexos tenían un tamaño similar, de aproximadamente 2 a 3 cm de ancho y 4 cm de alrgo, y estaban formados por varias venas de hasta 4 mm de diámetro orientadas principalmente en sentido longitudinal y unidas entre sí por varias anastomosis transversales. Estas venas reciben sangre proveniente de la hipofaringe, la laringe y el esófago y drenan hacia las venas tiroideas y yugulares. 16 Los plexos venosos pueden explicar la impre- Hioides Asta superior Cartílago tiroides Anterior Vena laríngea superior 1 Fig Plexos venosos hipofaríngeosesofágicos, localizados inmediatamente por debajo de la mucosa. Dibujo original. (De Elze C y Beck K: Die venösen Wundernetze des Hypopharynx. Z Ohrenheilk 77:185,1918.)

15 Capítulo 1 Anatomía y embriología 15 sión observada en el esófago por detrás del cartílago cricoides 16 y pueden participar en la sensación de nudo en la garganta descrita cuando existe estasis venosa y tumefacción tisular. 16,26 Los plexos pueden contribuir en cierta medida a la competencia y la acción del esfínter esofágico superior. La presencia de una disposición venosa especializada en el esófago terminal, claramente comprobada por Vianna y cols., 64 puede ser de interés clínico (fig. 1-21). Se ha señalado que estas anastomosis venosas posiblemente constituyen una comunicación entre los sistemas de la vena ácigos y la vena porta. La zona de empalizada intermedia (véase fig. 1-21) puede actuar GZ TZ PfZ PZ Fig Radiografía de la circulación venosa en la unión esofagogástrica y en el esófago tras la inyección de gelatina de bario. Este ejemplo muestra distintas zonas con diferente arquitectura venosa, como la zona gástrica (GZ), la zona en empalizada (PZ), la zona perforante (PfZ) y la zona troncal (TZ), así como la red poligonal irregular de las venas gástricas propiamente dichas. (De Vianna A, Hayes PC, Moscoso G y cols.: Normal venous circulation of the gastroesophageal junction: A route of understanding varices. Gastroenterology 93:876, 1987, con permiso.) como un área divisoria de aguas entre ambos sistemas con una resistencia elevada, con un flujo bidireccional. 64 Asimismo, en la submucosa y la lámina propia del extremo inferior del esófago existen anastomosis entre los sistemas porta y general. Las venas superficiales con paredes delgadas pueden agrandarse cuando existe obstrucción de la vena porta y formar várices. 7,64 Existen algunos otros aspectos de interés quirúrgico. Debido a su proximidad con el hilio pulmonar y sus ganglios linfáticos, la vena ácigos es una de las estructuras afectadas inicialmente durante la diseminación extramural de las neoplasias localizadas en la porción intermedia del esófago (véase fig. 1-10). En estos casos la vena ácigos puede lesionarse fácilmente durante la resección esofágica. En especial durante la disección roma de rescate, esta vena representa un factor de riesgo elevado de causar una hemorragia mortal. La circulación colateral entre la vena ácigos y la vena hemiácigos es bien conocida. 46,66 Sin embargo, la vena hemiácigos, la vena ácigos menor accesoria y los troncos venosos intercostales superiores también pueden formar un vaso no comunicado con la vena ácigos. 46 La vena hemiácigos, si no se diseca, puede ocasionar una hemorragia grave cuando se extirpa el esófago a través de toracotomía derecha. Drenaje linfático Supuestamente debido a la considerable dificultad técnica para identificar los conductos diminutos tanto in vivo como post mortem, el conocimiento anatómico del sistema linfático del esófago es muy escaso y las descripciones previas no se han comprobado. 40,41 No obstante, puede aceptarse que el sistema linfático del esófago incluye conductos y ganglios linfáticos, como los descritos en otras partes del intestino. 30,49,50,53 Los capilares linfáticos pueden nacer en el espacio intersticial como una red de conductos endoteliales o como sáculos endoteliales ciegos (fig. 1-22) semejantes a los encontrados en los tejidos mesentéricos. 30 La submucosa del estómago humano contiene una red de numerosos vasos linfáticos orientados paralelamente al eje longitudinal del órgano (fig. 1-23). Los plexos originan ramas ocasionales dirigidas hacia los troncos colectores subadventicios y superficiales. 30,53 A diferencia de las venas esofágicas, todos estos conductos poseen válvulas (véase fig. 1-23). Nuestros propios estudios realizados en autopsias mediante técnicas de microscopia electrónica sugieren que en el esófago existe una distribución similar. Los linfáticos parecen originarse exclusivamente entre la mucosa y la submucosa y formar conductos colectores dispuestos longitudinalmente en la submucosa.

16 16 Volumen I Esófago Mucosa Linfáticos iniciales Muscular de la mucosa Red linfática inicial mm Saculaciones endoteliales ciegas (40-60 mm) Válvulas Fig Linfáticos iniciales (flechas) entre el límite inferior de la túnica mucosa y la tela submucosa observados en una microfotografía histológica (A) y en un esquema (B). Esta imagen proviene de la pared gástrica, pero también parece guardar relación con el esófago. (De Lehnert y cols.: Lymph and blood capillaries of the human gastric mucosa. Gastroenterology 89:939, 1985.) 100 μm Conducto linfático colector ( mm) Conductos y ganglios linfáticos Los conductos linfáticos ubicados en la superficie del esófago pueden drenar hacia los ganglios linfáticos regionales. Tal como se postuló, 46,50,57,66 el esófago drena hacia los ganglios linfáticos paratraqueales, traqueobronquiales, de la carina traqueal, yuxtaesofágicos e intraaorticoesofágicos y el esófago abdominal drena hacia los ganglios linfáticos gástricos superiores, pericardíacos y diafragmáticos inferiores (fig. 1-24). Sin embargo, las exploraciones realizadas por los autores en condiciones normales no pudieron comprobar la clásica cadena de ganglios linfáticos que rodea el esófago descrita en los libros de texto e ilustrada por Netter. 46 En 17 piezas no neoplásicas obtenidas en autopsias los autores encontraron sólo unos pocos ganglios linfáticos periesofágicos pequeños. Esta observación coincide con el informe de Wirth y Frommhold, 70 quienes encontraron ganglios linfáticos mediastínicos en sólo el 5% de 500 linfografías normales. DRENAJE LINFÁTICO LOCAL DE LA PARED ESOFÁGICA Capa mucosa Capa submucosa Conductos linfáticos Capa muscular Colectores linfáticos Válvula Adventicia TUMOR Conductos linfáticos Colectores linfáticos Válvula Capa mucosa Capa submucosa Capa muscular Adventicia Fig Vías linfáticas de la pared esofágica. Se muestra la distribución del flujo linfático propuesta para explicar la posible diseminación local y a distancia de células tumorales, incluso la obstrucción de los linfáticos distales. El desarrollo embriológico y la presencia y la alineación de las válvulas indican este patrón de flujo linfático, aunque hasta la actualidad no se ha comprobado experimentalmente.

17 Capítulo 1 Anatomía y embriología 17 Fig El conocimiento de la dirección del flujo linfático y de la ubicación de los ganglios linfáticos principales es esencial para comprender la diseminación potencial de una neoplasia maligna esofágica. La linfa proveniente de las zonas ubicadas por encima de la bifurcación traqueal fluye principalmente hacia el cuello y la proveniente de las regiones ubicadas por debajo de la bifurcación traqueal fluye principalmente hacia el eje celíaco. El flujo linfático de la bifurcación parece ser bidireccional. Las dimensiones de los ganglios linfáticos no están a escala. En un estado normal, sin neoplasias malignas, los ganglios esofágicos y mediastínicos son difíciles de visualizar debido a su pequeño diámetro de sólo 3 a 7 mm. Los ganglios linfáticos que drenan los pulmones por lo general son más grandes y pueden identificarse fácilmente por su contenido de partículas de carbón. COMPARTIMIENTO Esófago cervical Esófago torácico DIRECCIÓN DEL FLUJO Conducto torácico CUELLO TÓRAX Esófago terminal ABDOMEN Ganglios linfáticos celíacos Cisterna de Pecquet Aunque los ganglios linfáticos pequeños con un diámetro inferior a 1 mm no son visibles macroscópicamente, microscópicamente pueden detectarse muchos ganglios pequeños, por ejemplo en el surco traqueoesofágico. Es concebible que estos pequeños ganglios linfáticos aumenten de tamaño, incrementando así el número de ganglios visibles. Asimismo, existen diferencias regionales. Los ganglios linfáticos, que de vez en cuando son grandes y numerosos, pueden concentrarse alrededor de la bifurcación traqueal (carina traqueal). 43 De los ganglios estudiados por los autores, la mayoría contenía partículas de carbón; sin embargo, los autores no pudieron establecer mediante las técnicas disponibles si estos ganglios drenaban el esófago, los pulmones o ambas estructuras, ni si el flujo se dirigía en dirección proximal o distal. 43 Los ganglios linfáticos de la porción externa y anterior del mediastino se localizan principalmente en el tercio superior del tórax, mientras que los ganglios ubicados en el mediastino posterior se encuentran principalmente en el tercio inferior del tórax. Estos datos coinciden en cierta medida con los obtenidos por Lam y col., 29 quienes en un estudio amplio encontraron que la mayoría de las metástasis provenientes de neoplasias esofágicas se localizaban en el cardias y el cuello. El concepto de que la linfa fluye en los conductos submucosos con más facilidad en sentido longitudinal que en sentido transversal a lo largo de las escasas comunicaciones presentes en el músculo (véase fig. 1-23) y de que sólo finalmente la linfa fluye a través de los linfáticos subadventiciales y los pequeños conductos hacia los ganglios linfáticos mediastínicos se apoya en la observación clínica de que la diseminación tumoral inicial sigue el eje longitudinal del esófago dentro de la submucosa más que un sentido transversal. La escasez de linfáticos dentro de la túnica mucosa y la abundancia de conductos linfáticos submucosos 30,40,41,43 pueden explicar por qué los cánceres intramurales se diseminan principalmente dentro de esta última capa. Una lesión maligna inadvertida de la mucosa puede acompañarse con una diseminación tumoral extensa subyacente a la mucosa intacta, y las células tumorales pueden seguir los conductos linfáticos durante una distancia considerable antes de atravesar la capa muscular y alcanzar los ganglios linfáticos. La ausencia de neoplasia en los márgenes de la resección, confirmada desde un punto de vista anatómico, no garantiza una extirpación radical del tumor. Esta característica puede ser compatible con la tasa de recurrencia posoperatoria relativamente elevada en los márgenes de resección e incluso con la presencia de neoplasias satélites y metástasis en la submucosa alejadas del tumor primario, 2,59 aun cuando los márgenes de la resección no demostraran previamente tumor. Sobre la base de las observaciones clínicas realizadas en pacientes con cáncer, 2,22,29,40,59 puede deducirse (fig. 1-24) que la linfa proveniente de los segmentos

18 18 Volumen I Esófago ubicados por encima de la carina traqueal fluye en dirección superior hacia el conducto torácico o los troncos linfáticos subclavios, mientras que la linfa proveniente de los segmentos ubicados por debajo de la carina fluye principalmente hacia la cisterna de Pecquet a través de los ganglios linfáticos mediastínicos inferiores, gástricos izquierdos y celíacos. No obstante, en condiciones patológicas el flujo puede cambiar. 30,43 Cuando los vasos linfáticos se bloquean y dilatan debido a la invasión tumoral, las válvulas se tornan incompetentes y el flujo retrocede 71 (véase fig. 1-23). Esto explica la diseminación retrógrada inesperada de ciertas neoplasias malignas y limita el valor de establecer las vías del flujo normal. Conducto torácico El conducto torácico comienza en el extremo proximal de la cisterna de Pecquet, a la altura de la duodécima vértebra torácica, y atraviesa el diafragma a través del agujero aórtico. Después asciende por el mediastino posterior, entre la aorta a su izquierda y la vena ácigos mayor a su derecha, y continúa por detrás del esófago (figs y 1-25). A la altura de la quinta vértebra torácica e inmediatamente por encima del cayado de la vena ácigos el conducto torácico se dirige hacia la izquierda, ubicándose a la izquierda del esófago y la columna vertebral. 50,57,70,71 Entonces asciende paralelo a la tráquea y el esófago y desemboca en la confluencia Tronco broncomediastínico derecho Vena cava superior Vena ácigos Ganglios linfáticos intercostales Conducto torácico Conducto linfático derecho Conducto torácico Esófago Tronco linfático yugular Troncos linfáticos subclavios Vena braquiocefálica Vena ácigos menor accesoria Vena hemiácigos Fig Porción superior del conducto torácico y conductos linfáticos derechos. (De Warwick R y Williams RL [eds.]: Gray s Anatomy, 35th ed. Edinburgh, Longman, 1973, p. 727.) entre las venas subclavia izquierda y yugular izquierda, volcando la linfa hacia la circulación sanguínea. Existen, no obstante, muchas variaciones anatómicas. 5,24,46,50,57,66,70,71 La gran proximidad entre el frágil conducto torácico y el esófago y la tráquea explica su lesión ocasional durante la esofagectomía con anastomosis cervical, con el consiguiente quilotórax. 48 Inervación La inervación del esófago depende del componente visceral (esplácnico) del sistema nervioso autónomo. Éste incluye el sistema simpático y el sistema parasimpático, que ejercen influencias antagónicas sobre el esófago. Las distintas vías nerviosas se han descrito en detalle. 8,20,66 Los troncos nerviosos y sus ramas principales están formados por haces nerviosos paralelos que contienen axones eferentes o aferentes. El tronco nervioso está rodeado por el epineuro, una vaina de tejido conectivo denso. Inervación extramural Según la descripción clásica, los nervios simpáticos provienen de las cadenas simpáticas cervical y torácica, ubicadas a los lados de la columna vertebral (fig. 1-26). Las otras fuentes de inervación simpática dirigida hacia las porciones media e inferior del esófago son los nervios esplácnicos cardiobronquial y periesofágico, provenientes del plexo celíaco. 46 Algunas fibras del sistema nervioso simpático viajan asimismo por los nervios vagos, interconectándose con fibras de los plexos parasimpáticos cervical y torácico. 20,46,66 El nervio vago o neumogástrico es el décimo nervio craneano y se origina en el núcleo vagal posterior. Las fibras que inervan el músculo estriado de la faringe y el esófago, sin embargo, se originan en el núcleo ambiguo. El vago es un nervio mixto e incluye también fibras sensitivas provenientes del ganglio superior y el ganglio inferior (ganglio nudoso). Los gruesos troncos de los nervios vagos derecho e izquierdo descienden bilateralmente (véase fig. 1-26) y emiten fibras para el nervio laríngeo superior (NLS), que inerva la faringe y la laringe. El nervio laríngeo inferior (recurrente, NLR) derecho abandona el vago y se dirige hacia atrás rodeando la arteria subclavia (véase fig. 1-26). El NLR izquierdo abandona el vago y rodea el cayado aórtico. A ambos lados, los NLR ascienden sinuosamente hacia el cuello en forma semejante a un cordón flojo 42 (figs y 1-28). Se ubican dentro del tejido peritraqueal o periesofágico o, menos a menudo, en el surco traqueoesofágico 42 (véase fig. 1-27). El NLR izquierdo está más próximo a la pared del esófago que el derecho. Ambos NLR miden 2 a 3 mm de diámetro y originan en proporción similar 8 a 14 ramas pa-

19 Capítulo 1 Anatomía y embriología 19 Fig Sistema nervioso simpático y parasimpático. El sistema simpático forma una cadena de ganglios desde la base del cráneo hasta el cóccix. En el cuello la cadena simpática es posterior a la vaina carotídea. En el tórax se ubica por delante y por fuera de los cuerpos vertebrales. Los nervios vagos llevan la inervación parasimpática y se disponen junto al esófago. Se muestran las localizaciones de los nervios laríngeos inferiores (recurrentes) y superiores derechos e izquierdos. Ganglio simpático cervical Derecho NERVIOS VAGOS Izquierdo Ganglio nudoso Plexo cervical parasimpático Nervio laríngeo recurrente CADENA SIMPÁTICA Plexo esofágico parasimpático Nervio esplácnico Troncos vagales anterior (a) y posterior (b) ra el esófago y la tráquea. 42 Por detrás de la glándula tiroides los vasos tiroideos rodean los NLR con un patrón impredecible. Cuando penetran en la hipofaringe por fuera y por debajo del músculo cricofaríngeo los NLR aún miden más de 1 mm de diámetro (figs y 1-29; véase también fig. 1-4A). A ambos lados Fig Se muestra el trayecto sinuoso del nervio laríngeo recurrente izquierdo (3) antes de su disección de los tejidos peritraqueales subyacentes (2). La glándula tiroidea (6) aún se encuentra en su sitio. Esófago (1), aorta (10), arteria carótida común (primitiva) izquierda (7).

20 20 Volumen I Esófago Fig Cara posterior de la pared muscular del esófago (1) y la faringe (11). El nervio laríngeo recurrente derecho (3), ampliamente movilizado de su lecho en el tejido peritraqueal, está traccionado hacia abajo y afuera por detrás de su punto de reflexión (pinza) alrededor de la arteria subclavia (9). Las ramas del nervio laríngeo recurrente penetran en la pared lateral del esófago (1) y la tráquea (2). El lóbulo izquierdo de la glándula tiroides (6) está en su posición normal; el derecho está desplazado hacia atrás. Por debajo del lóbulo inferior la arteria tiroidea y sus ramas rodean los nervios laríngeos recurrentes. Se observa el punto de reflexión del nervio laríngeo recurrente izquierdo por debajo del cayado aórtico (10). Esófago (1), arteria carótida primitiva (7), tronco braquiocefálico (8). Obsérvese la red venosa en la parte superior del músculo faríngeo (11), el esfínter esofágico superior (12) y el nervio frénico (13). Fig Trayecto del nervio laríngeo recurrente izquierdo (3) desde su punto de reflexión a partir del nervio vago (5) hasta su entrada en la laringe, fotografiado desde el lado externo tras retirarlo de los tejidos peritraqueales. Las fijaciones de la glándula tiroidea (6) se han resecado y la glándula está desplazada hacia atrás para mostrar el nervio laríngeo recurrente (3) y la vasculatura que se encuentra por debajo. Esófago (1), tráquea (2), pared del músculo constrictor inferior de la faringe (11) es decir, esfínter esofágico superior (12). Obsérvese el divertículo de Zenker del lado derecho (flecha).