Guía para saber cómo y dónde reclamar. Charla Educativa

Transcripción

1 Guía para saber cómo y dónde reclamar Charla Educativa

2 Misión de la Superintendencia de Salud PROTEGER Y PROMOVER LOS DERECHOS EN SALUD DE LAS PERSONAS, CON RELACIÓN A FONASA, ISAPRES Y PRESTADORES

3 Funciones de la Superintendencia de Salud Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación 4 Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud 2 Supervigilar y controlar a las Isapres y al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias 1 Supervigilar y controlar a las Isapres 5 Fiscalizar a los Prestadores de salud en el cumplimiento de la Ley de Cheque y Ley de Derechos y deberes

4 RESOLUCIÓN DE RECLAMOS

5 RECLAMOS La Superintendencia de Salud es la encargada de resolver los conflictos que se susciten entre las personas usuarias y las aseguradoras (Fonasa e Isapres). Además, la ley le confiere la atribución de pronunciarse de la vulneración de los prestadores de salud institucionales en el marco de la Ley de Derechos y Deberes de Pacientes/ Ley de Cheque (condicionamiento de la atención).

6 Con qué se relaciona mi reclamo? FONASA Isapre Un prestador de salud Licencias Médicas *

7 Qué reclamar en la Superintendencia de Salud? RECLAMOS RELACIONADOS A FONASA RECLAMOS RELACIONADOS A ISAPRES AUGE-GES Ley de Urgencia Clasificación por grupos FNS Otros que contemple la Ley AUGE-GES Ley de Urgencia Contrato de Salud Cobertura del Plan CAEC Otros (excesos / excedentes) RECLAMOS POR ATENCIONES EN SALUD Ley de Derechos y Deberes Ley de Cheque en Garantía Mediación por daños en salud (privados)

8 Reclamos por daño asistencial (prestadores de salud) Problemas con prestador Público. (Que integran la Red) Problemas con prestador privado. Problemas con prestador FFAA Hospital Clínico JJ Aguirre. Consejo de Defensa del Estado Superintendencia de Salud (Registro de Mediadores) Sin Mediación Los Mediadores son funcionarios/as del CDE Los Mediadores son privados (cobran) Justicia Ordinaria

9 Reclamos por Licencias Médicas Afiliado(a) a Fonasa o Isapre debe presentar su apelación por: COMPIN Afiliado(a) a Isapre COMPIN falla a favor Aseguradora no responde COMPIN Superintendencia de Seguridad Social (2º instancia) Superintendencia de Salud

10 Reclamos no relacionados con la Superintendencia de Salud Disconformidad con el resultado de Apelaciones emitidos por parte de la Compin Problemas con rechazo o demora respecto de pensiones de invalidez Por daño causado al (la) paciente en un hospital público Superintendencia de Seguridad Social Superintendencia de Pensiones Consejo de Defensa del Estado

11 Cómo reclamar en la Superintendencia de Salud? Las personas usuarias de FONASA o Isapre podrán recurrir a la Superintendencia de Salud, ubicada en Santiago y a lo largo de sus oficinas regionales. Por daños causados por prestadores privados, solicitar la Mediación a la Superintendencia.

12 Qué debe contener mi reclamo? Identificación de la persona reclamante: 2 nombres, 2 apellidos, RUT. Dirección y teléfono actualizado Identificación clara de la situación que motiva el reclamo. Escribir con letra clara y legible Solicitud concreta Firma de la persona reclamante Fotocopia de toda la documentación atingente al reclamo, como sean : respuesta de FONASA o la Isapre, licencia médica, FUN 2, contrato de Salud, etc. En el caso de reclamo por Ley de Derechos y Deberes, la respuesta del establecimiento de salud (5 to. día) ante su presentación en primera instancia.

13 Vías de reclamación La determinación de la vía de tramitación dependerá de la naturaleza de la materia reclamada y de la evaluación que la Superintendencia efectúa de cada caso concreto.

14 Reclamo administrativo Proceso a través del cual la Superintendencia de Salud, revisa la respuesta del seguro de salud / clínica u hospital frente a un reclamo, por requerimiento de un/una usuario/a. (conforme a la normativa) Procedimiento de Reclamo Administrativo Formación del expediente Estudio y prueba Resolución

15 Reclamo arbitral Procedimiento judicial que se realiza ante un Tribunal Especial en donde el(la) usuario(a) que reclama es demandante y la aseguradora, Fonasa o Isapre, es demandada. Procedimiento de Reclamo Arbitral Discusión Prueba Fallo

16 Y si no estoy conforme con el pronunciamiento de la Superintendencia de Salud ante mi reclamo? Puede presentar Recurso de Reposición"

17 Consulte el estado de su reclamo Personas - Seguimiento estado de reclamo contra Fonasa o Isapre Presencial Oficinas Superintendencia de Salud en todas las regiones Telefónico

18 Mediación por daños en salud Esta mediación es obligatoria, previa a una acción judicial. Está establecida en la Ley Nº y se aplica en reclamos en contra de prestadores privados (clínicas, médicos y centros médicos) que se funden en la alegación de haber sufrido daños en el otorgamiento de prestaciones asistenciales. Es realizada por Mediadores Privados, acreditados e inscritos en la Superintendencia.

19 Contra quién se puede mediar y dónde Establecimientos públicos Consejo de Defensa del Estado Puede designar como mediador(a) a uno de sus funcionarias/os, a otra/o funcionaria/o en comisión de servicio o a un(a)profesional que reúna los requisitos legales para ser mediador(a). Establecimientos privados (clínicas, centros médicos, laboratorios, centros radiológicos, profesionales individuales) Superintendencia de Salud Se desarrolla "ante mediadores(as) acreditados(as) por la Superintendencia de Salud" y designados(as) de común acuerdo por las partes en conflicto, quienes, además, deben pagar los honorarios de los mediadores(as) que elijan.

20 Procedimiento de reclamo por Ley de Derechos y Deberes Reclamo ante el prestador de salud Reclamo ante la Superintendencia de salud En caso de vulneración a la Ley N 20584, el paciente o su representante deberá reclamar en el establecimiento de salud, quien tiene 15 días hábiles para responder por escrito. Si la respuesta no es satisfactoria, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, dentro de los 5 días hábiles siguientes a ser notificado (representante con poder notarial).

21 Mediación Atribuciones de la Superintendencia de Salud La Superintendencia no tiene atribuciones para intervenir en el procedimiento mismo de mediación ni en el acuerdo a que lleguen las partes. La Superintendencia se debe limitar a tomar conocimiento que en el conflicto se ha arribado a acuerdo o éste no se ha alcanzado y las partes podrán optar por otras alternativas para resolver su disputa.

22 Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías AUGE-GES

23 Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

24 Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad tiene usted para hacer el reclamo

25 Cuál es el plazo para recibir una respuesta hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad y asignar un nuevo prestador para que lo atienda

26 Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria Puede acudir a la Superintendencia de Salud en segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora

27 Atención que entrega el segundo prestador Desde la designación tiene este nuevo prestador para atenderlo. Si el Prestador no cumple el plazo debe acudir a la Superintendencia de Salud.

28 Puntos de contacto SALUD RESPONDE Call Center Superintendencia de Salud: Por internet Facebook Twitter

29 Agencias Regionales

30 Gracias.