SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y SUS ROLES

Transcripción

1 SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y SUS ROLES

2 Superintendencia de Salud Gobierno de Chile Qué es la Superintendencia de Salud La Superintendencia de Salud es un organismo público, sucesor legal de la Superintendencia de Isapres, que se crea el 1 de enero de 2005, conforme lo establece la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N )

3 Organigrama Sistema de Salud Chileno MINSAL Subsecretaría Salud Pública Subsecretaría Redes Asistenciales SEREMI Superintendencia de Salud FONASA ISP CENABAST Servicios de Salud RED ASISTENCIAL Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

4 Misión Proteger y promover los derechos en salud de las personas, con relación a Fonasa, Isapres y prestadores.

5 Superintendencia de Salud Superintendencia de Isapres (SISP) Superintendencia de Salud (SIS) Supervigilar y controlar a las Isapres Supervigilar y controlar al Fonasa e Isapres en relación a los derechos de las personas beneficiarias. Fiscalizar al Fonasa e Isapres en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud. Fiscalizar a las(los) profesionales prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación. Presente en todas las regiones del país Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

6 Funciones de la Superintendencia de Salud Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias 2005 Supervigilar y controlar a las Isapres Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud 2009 Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de Urgencia y Cheque en Garantía Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de deberes y derechos del Paciente Ley Ricarte Soto Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

7 Garantías Explícitas en Salud - GES Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

8 Actores de las Garantías Explícitas en Salud Acreditación y certificación de Prestadores Fiscalizar el cumplimiento de las GES Resguardar los derechos de los beneficiarios Monitorear el cumplimiento de las GES Monitorear el cumplimiento del GES y Gestión ante riesgo de incumplimiento y de garantías incumplidas Otorgar prestaciones a los beneficiarios

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10 Régimen General de Garantías en Salud Implementación gradual D.S N 170 Julio 2005 D.S N 228 Julio 2006 D.S N 44/69 Julio 2007 D.S N 1 Julio 2010 D.S N 4 Julio 2013 GES 25 GES 40 GES 56 GES 69 GES 80 Cómo se definen las patologías GES? Problemas priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la calidad de vida. Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación. Capacidad de oferta del país. Recursos disponibles.

11 GARANTIA DE OPORTUNIDAD GARANTIA DE ACCESO MODELO GARANTISTICO DE SALUD (GES o AUGE) GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA GARANTIA DE CALIDAD

12 Cuáles son las Garantías? ACCESO Derecho por ley de la prestación de salud OPORTUNIDAD Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. PROTECCIÓN FINANCIERA La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. CALIDAD Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado (Vigente parcialmente a contar del ) Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

13 Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

14 Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

15 Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge Diagnóstico: Consulta o control médico y Monitoreo. Exámenes : Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico. Tratamiento: Control Médico y de enfermera, matrona o nutricionista en APS. Medicamentos y Exámenes en sangre. Educación por Enfermera,Matrona o Nutricionista. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO O CANASTA GES.

16 El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge Considera: Diagnóstico: Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg. Considera: Tratamiento: Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica. Atención con especialista en 90 días desde derivación. Por ejemplo no considera Seguimiento Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

17 Qué es la Garantía de Protección Financiera? Es el pago que debe efectuar un beneficiario para acceder a una prestación o conjunto de prestaciones garantizadas. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

18 Deducible suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional Beneficiarios Fonasa Grupos C y D (Dependientes) y Beneficiarios Isapre Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

19 Ejemplo Nº1 Cáncer Cervicouterino Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

20 Copagos, Deducible y CFA Problema de Salud : Cáncer Cervicouterino Edad : 40 años Previsión : Fonasa Solicitud Beneficio : 01 de Marzo 2010 Tipo de beneficiaria : Carga Sueldo Imponible : $ (Cotizante) Cotización Mensual : $ (7%) Deducible : 29 cotizaciones mensuales Monto deducible : $

21 Copagos, Deducible y CFA Fecha Prestación Copago s Copagos Acumulados 04 de marzo de 2010 Sospecha de Cáncer de abril de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Pre Invasor de mayo de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Invasor de mayo de 2010 Etapificación de junio de 2010 Tratamiento cáncer pre invasor de julio de 2010 Intervención quirúrgica de agosto de 2010 Radioterapia de agosto de 2010 Braquiterapia de septiembre de Quimioterapia de septiembre de Quimioterapia de octubre de Quimioterapia de noviembre de Quimioterapia de diciembre de Quimioterapia Cobertura Adicional 20 de enero 2011 Seguimiento

22 Qué requisitos debo cumplir para acceder al GES?

23 Requisitos para atenderse Problema de salud debe estar incluido en AUGE GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestacione s que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges.

24 Garantía de Calidad

25 Condiciones de Seguridad de la Atención (acreditación) EJES DE LA GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD Competencias para la Atención De Salud (certificación) Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

26 Vigencia de la Garantía de Calidad Calidad Exigible a contar de julio de 2016 (Institucionales), estando vigente desde julio de 2013 la obligación de estar registrado (prestador individual). Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

27 Garantía de Calidad A contar del 01 de julio del año 2016 sólo podrán otorgar prestaciones GES los hospitales y clínicas de alta complejidad que estén acreditados e inscritos en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud

28 Qué es la Acreditación en Salud? La Acreditación es un proceso de evaluación periódico destinado a medir el grado de cumplimiento de las prácticas relacionadas con calidad de la atención en una institución determinada comparándola con estándares establecidos por el MINSAL. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

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30 Flujograma de la Acreditación

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32 QUÉ IMPLICA LA ACREDITACION Cumplir con el 100% de las características obligatorias. Cumplir con un % de las restantes características. Pagar el arancel para la acreditación

33 Registro de Profesionales Instituciones Educacionales Informan Profesionales Habilitados (Título) Superintendencia de Salud Intendencia de Prestadores Registro Profesionales De Salud Ministerio de RREE SEREMIs Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

34 REGISTRO DE PRESTADORES INDIVIDUALES Artículo 8. Los prestadores individuales de salud que serán inscritos en el Registro de Prestadores serán los que se encuentren habilitados por el título profesional respectivo para ejercer legalmente en el país: 1) Médicos Cirujanos; 2) Dentistas o Cirujanos Dentistas; 3) Enfermeros; 4) Matrones; 5) Tecnólogos Médicos; 6) Psicólogos; 7) Kinesiólogos; 8) Farmacéuticos y Químico Farmacéuticos; 9) Bioquímicos; 10) Nutricionistas; 11) Fonoaudiólogos; 12) Terapeutas Ocupacionales; 13) Los profesionales auxiliares señalados en el inciso segundo del artículo 112 del Código Sanitario.

35 Relevancia del Registro de Prestadores Individuales de Salud 1. Que la población cuente con información adecuada, oportuna y fidedigna respecto de la condición profesional de todos los prestadores individuales de salud que les otorgan atención; 2. GES de Calidad: es requisito para que los prestadores individuales otorguen prestaciones GES 1 de julio de 2013 No es requisito habilitante para ejercer una profesión 3. Posibilita la exigencia de la GES de Calidad para los beneficiarios del Régimen AUGE; 4. Publicidad de destrezas certificadas en áreas específicas de la salud: Especialidades de médicos y dentistas 5. Inhibir el ejercicio ilegal de las profesiones de la salud

36 Condicionamiento a la Atención de Salud - CAS

37 EVOLUCIÓN NORMATIVA Ley N ; de 1999 Ley N ; de 2009 Ley N ; de 2012 Prohíbe exigir dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier forma la ATENCIÓN DE URGENCIA Prohíbe exigir, como garantía de pago, cheques o de dinero en efectivo, por toda atención de salud que NO sea de urgencia. Prohíbe consultas a sistemas de información comercial de ningún tipo, para efectos de condicionar o restringir UNA ATENCIÓN DE URGENCIA. Gobierno de Chile Superintendenc ia de Salud

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40 AUTORIZACIONES Respecto de prestaciones QUE NO SEAN de emergencia o urgencia: Autoriza garantizar el pago por otros medios idóneos tales como : registro de información de tarjeta de crédito carta de respaldo del empleador letras de cambio pagarés. Autoriza al paciente voluntariamente dejar en pago cheques y dinero en efectivo

41 MULTAS A LAS QUE SE EXPONE EL ($ a $ ; PRESTADOR U.T.M. a diciembre de 2014) Multa: 10 a 1000 UTM Prestadores Institucionales: eliminación del Registro de Prestadores Acreditados por 2 años Prestadores Individuales: suspensión de hasta 180 días para otorgar las GES y la MLE del FONASA. Reincidencia dentro de 12 meses: multa de 2 a 4 veces el monto de la multa aplicada por dicha infracción.

42 ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º La ley prohíbe exigir a las personas afiliadas: ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA Cancela directamente el valor de las prestaciones recibidas al hospital o clínica Cobranza Otros instrumentos financieros Cuando la persona se encuentra estabilizada se traslada al prestador correspondiente Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema de salud.

43 PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA FONASA FONASA Desde que FONASA pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado Paga directamente a los prestadores de Salud COPAGO Valor de las prestaciones que éstos hayan otorgado a sus beneficiarios(as). Que debe pagar la persona beneficiaria Se le otorga un préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario (a)

44 PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE ISAPRE Desde que ISAPRE pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de Salud Valor de las prestaciones derivadas de urgencia vital Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario(a)

45 DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES

46 Ley N , regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud - Se publicó el día 24/04/ Entra en vigencia el día 01/10/2012.

47 DERECHOS Derecho a la seguridad de la atención. Derecho a un trato digno. Derecho a tener compañía y asistencia espiritual. Derecho a la información. Derecho a la reserva de la información contenida en le ficha clínica. Derecho a la autonomía de las personas en su atención de salud (Consentimiento informado) Derecho a la autonomía de las personas que participan en una investigación científica. Derecho de las personas con discapacidad psíquica o intelectual. Derecho a efectuar las consultas o reclamos que estime pertinente sobre sus atenciones de salud. Derecho a conocer los precios de los insumos y medicamentos y a pagar únicamente las unidades utilizadas. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

48 DEBERES 1.- Respetar el reglamento interno des establecimiento. 2.- Informarse acerca del funcionamiento del establecimiento (Horarios, modalidades de atención, mecanismos de financiamiento, procedimiento de consultas y reclamos). 3.- Cuidar las instalaciones y equipamiento del prestador. 4.- Tratar respetuosamente a los integrantes del equipo médico. 5.- Entregar información veraz de sus problemas de salud y de todos los antecedentes que conozca o le sean solicitados para su adecuado diagnóstico y tratamiento.

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50 Rol de la Superintendencia de Salud Cumplimiento de la Ley N » Funciones y Procedimientos Apuntan a un rol educativo y facilitador del diálogo entre prestadores y pacientes: Reclamo ante el propio prestador como gestión previa e ineludible. Búsqueda de solución no controversial entre los involucrados. Es un mecanismo alternativo a la mediación. Aplicación de sanciones. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

51 Sanciones que puede recibir el prestador: Prestadores Institucionales Públicos: Orden de dejar constancia del incumplimiento de la Ley o de los derechos que ella contiene en un lugar visible, para conocimiento público, dentro del establecimiento de que se trate. Requerir al Ministerio de Salud la iniciación de sumarios administrativos en contra del Director del Servicio de Salud o del Director del Establecimiento Público, según corresponda, para perseguir las responsabilidades administrativas. Prestadores Institucionales Privados: Aplicación de multas a beneficio fiscal, de hasta 500 Unidades de Fomento, las que pueden aumentarse hasta Unidades de Fomento, en caso de reiteración, caso en el cual, la Superintendencia de Salud deberá publicar dicha sanción. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

52 Alternativa de solución: Mediación La ley otorga como alternativa de la resolución del conflicto la vía de la mediación. Este mecanismo es la misma a la establecida en la Ley Nº y se aplica en reclamos en contra de prestadores privados o públicos. Este mecanismo es alternativo. Es decir, no se puede optar por mediación y, a su vez, realizar un reclamo para revisión de la Superintendencia de Salud. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

53 Dónde se debe realizar la mediación: Establecimientos públicos Consejo de Defensa del Estado Puede designar como mediador(a) a uno de sus funcionarias/os, a otra/o funcionaria/o en comisión de servicio o a un(a)profesional que reúna los requisitos legales para ser mediador(a). Establecimientos privados (clínicas, centros médicos, laboratorios, centros radiológicos, profesionales individuales) Superintendencia de Salud Se desarrolla "ante mediadores(as) acreditados(as) por la Superintendencia de Salud" y designados(as) de común acuerdo por las partes en conflicto, quienes, además, deben pagar los honorarios de los mediadores(as) que elijan. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

54 La Superintendencia en la Región LA SERENA Cordovez Nº 588, Oficina 310, Call Center: Horario de atención : Lunes a Viernes : 9.00 a hrs.

55 Gracias