Alasbimn Journal Year 12, Number 49, July 2010 / Año 12, Nº 49, julio 2010

Transcripción

1 Dr.Colmenter R., Luis Felipe (Colombia/Venezuela). Dra. Bastianello, María (Argentina). Dra. Quintero, Flor María (Colombia). Dr. Estrada, Enrique (México). Correspondencia: Dr. Luis Felipe Colmenter Cita / Reference: Colmenter, Luis Felipe et al. Conceptualizando: PET-FDG. La imagen molecular vs. metabólica con PET-FDG y los cambios imagenológicos de tipo benigno. (Parte I). Alasbimn Journal 12 (49): July Article N AJ Alasbimn Journal Year 12, Number 49, July 2010 / Año 12, Nº 49, julio 2010 Conceptualizando: PET-FDG. La imagen molecular vs. metabólica con PET-FDG y los cambios imagenológicos de tipo benigno (Parte I). Article AJ49-7 Introducción Bienvenido a nuestra sección denominada CONCEPTUALIZANDO. La misma consiste en una secuencia de artículos que tienden a satisfacer las inquietudes de varios médicos nucleares de Latinoamérica que actualmente han tenido la oportunidad de poder comparar y desarrollar técnicas de SPECT, PET, PET/CT y SPECT/CT. Estos artículos pretenden demostrar los aspectos básicos, lo elemental, la rutina, las decisiones en el manejo de la metodología PET y PET/CT complementándolo con lo último publicado en los diferentes consensos internacionales y brindar ejemplos de casos encontrados en la rutina diaria. Pensamos que esto continuará reforzando los conceptos básicos sobre el buen análisis de la imagen PET/CT y concretando este momento de transición imagenológica que significa la sinergia de las imágenes morfo/metabólicas. La técnica PET-FDG proporciona imágenes que se basan en la incorporación de moléculas de un análogo de la glucosa (fluoro-desoxiglucosa, FDG) al organismo, las cuales inmediatamente son identificadas por grupos de proteínas que se conocen como transportadores de glucosa (GLUTS), para ser incorporadas a un mecanismo metabólico productor de energía. Definiríamos la imagen PET como una imagen molecular o metabólica? Definir moléculas es hablar de partículas muy pequeñas que presentan las propiedades físicas y químicas de una sustancia; estas sustancias se encuentran formadas por uno o más átomos. Existen moléculas que presentan más de un átomo como la de oxígeno que cuenta con dos átomos, o la molécula de agua que cuenta con, dos átomos de hidrógeno y uno de oxígeno. Si tomamos esto como ejemplo, podemos decir que al mezclar varias sustancias obtenemos un grupo de moléculas que al ser introducidas al organismo desencadenan una secuencia de reacciones bioquímicas y procesos físico - químicos destinados a identificar estas moléculas para luego ser incorporadas a las células. Podríamos definir a la imagen molecular como un proceso que permite localizar y cuantificar estas moléculas, mientras que el análisis visual de los diferentes mecanismos de incorporación biológica es lo que conocemos como imagen metabólica. La imagen de PET con FDG es hoy en día el mejor ejemplo de cómo es posible mostrar las formas de incorporación de la glucosa a los diferentes grupos celulares del organismo, por eso decimos que es el paradigma de la imagenología metabólica. El especialista en Medicina Nuclear puede ser considerado un Imagenólogo 1 de 9

2 Metabólico utilizando como herramienta las técnicas de esta especialidad que permiten comprender la importancia de: los procesos fisiológicos, la farmacocinética, los detalles metodológicos, las variantes imagenológicas normales y de tipo benigno. Estos son criterios fundamentales para la mejor interpretación de las imágenes patológicas y es la diferencia esencial entre un imagenólogo metabólico y un imagenólogo estructural. Hoy en día ya en siglo XXI, la PET-FDG como imagen metabólica ha demostrado representar un nuevo reto de la Medicina Nuclear. Si antes estudiábamos el comportamiento de los diferentes receptores de los tumores neuroendócrinos o investigábamos el mecanismo de incorporación del calcio y los fosfatos al tejido óseo, actualmente la FDG nos obliga al conocimiento de los diferentes transportadores de glucosa (GLUTS), como se clasifican en la Tabla 1. La identificación de sus distintas localizaciones y comportamiento permitirá definir el por qué de muchas variantes fisiológicas en los diferentes órganos y patologías. Por ejemplo, gracias a la PET-FDG hemos podido entender mejor la relación insulina GLUT y el comportamiento energético de las células del tejido cardiaco, y esto ha abierto las puertas a numerosas líneas de investigación al respecto. Tabla 1: Localización de los GLUT Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 Tipo 8 Tipo 9 Tipo 10 Tipo 11 Tipo 12 Eritrocitos, músculo esquelético, linfocitos T, miocardio, mama. Páncreas, retina, eritrocitos. Adipocitos, ovarios, testículos. Músculo esquelético, adipocitos, ovarios, miocardio. Mama, intestino delgado, testículos, riñones, eritrocitos. Bazo, leucocitos, cerebro. Hígado. Testículos, cerebro. Hígado, riñones. Miocardio, músculo esquelético. Miocardio, próstata. Cerebro. Hallazgos no patológicos en estudios de PET-FDG Mucha de la literatura nos muestra la importancia de identificar los hallazgos no patológicos o de patología benigna en la práctica diaria. Metser y cols. (1) a través de una revisión de los estudios PET/CT en pacientes oncológicos encontraron que las captaciones fisiológicas de FDG pueden confundir el diagnóstico en más del 25% de los estudios. En la mitad de estos sitios de incorporación fisiológica, la captación fue moderada o intensa, similar a la de los sitios patológicos. Un total de 73% de sitios de captación patológica correspondían a lesiones de naturaleza benigna como por ejemplo cambios inflamatorios, lesiones traumáticas, alteraciones de los tejidos blandos (incluyendo lesiones iatrogénicas) y tumores de origen benigno. 2 de 9

3 No debemos olvidar que para el mejor entendimiento e identificación de estas causas corresponde seguir estrictos protocolos de preparación del paciente, adquisición, procesamiento y análisis de las imágenes. La falta de consistencia en los procedimientos, la ausencia de controles de calidad, la inexperiencia y la no esquematización de la metodología nos llevará a cometer diferentes errores, típicos de todo principiante. Clasificación De acuerdo a los hallazgos consignados en los diferentes consensos internacionales y derivados de la práctica diaria con el uso de PET-FDG, hemos clasificado los diferentes cambios imagenológicos no malignos de la siguiente manera: 1. Captación fisiológica: Cerebro. Glándulas salivales. Anillo linfático de Waldeyer. Cuerdas vocales. Grasa parda. Mamas. Timo. Tiroides. Esófago. Miocardio. Músculo esquelético. Bazo. Intestino. Médula ósea. Hígado. Estómago. Riñones y vías urinarias. Ovarios. Testículos. Vejiga. Útero. 2. Procedimientos técnicos o metodológicos: F18 libre. Dosis infiltrada (extravasada). Ayuno incompleto. Contraste, medicación. Condiciones térmicas. 3. Procedimientos médicos: Catéteres. Prótesis. Cirugías - reloj de arena. Biopsias. 3 de 9

4 Causas iatrogénicas. 4. Patología de tipo benigna: Infecciones e inflamaciones. Tumores benignos. Malformaciones congénitas. Edemas. Galería de imágenes 1. Captación fisiológica: biodistribución normal de la 18F-FDG Figura 1. Voluntario sano presentando biodistribución normal del FDG. El cerebro y la vejiga son los órganos de mayor concentración del radiofármaco. El miocardio también exhibe muy alta actividad, variable de acuerdo al ayuno. Los demás órganos como hígado, bazo, riñones e intestino presentan menor actividad relativa. La médula ósea y los músculos esqueléticos (con el paciente habiendo guardado reposo) se caracterizan por captación muy baja. 4 de 9

5 Figura 2. Mujer de 46 años, mostrando con PET-FDG aumento focal de captación en la pelvis. En las imágenes PET/CT transaxiales, los sitios de captación se relacionan con los ovarios. El fenómeno suele observarse en la fase ovulatoria del ciclo menstrual. 2. Procedimientos técnicos o metodológicos Figura 3. Extravasación del material radiactivo inyectado y captación en ganglio axilar, en un paciente masculino de 15 años de edad. A) En la imagen PET volumétrica se observa una concentración de FDG a nivel de codo derecho y región de axila derecha. En las imágenes transaxiales de PET/CT a nivel de axila la zona focal de captación se describe como posible ganglio linfático. B) Un nuevo estudio PET del mismo paciente una semana después no muestra actividad en codo ni axila. 5 de 9

6 Figura 4. Dos casos en los que la imagen PET volumétrica (vista anterior) muestra captación intestinal aumentada. Esta puede deberse a movimiento peristáltico excesivo (imagen A) o a consumo de metformina (imagen B). 3. Procedimientos médicos Figura 5. Paciente masculino de 45 años con diagnóstico de linfoma de Hodgkin. En la imagen transaxial de PET-FDG (derecha) existe aumento focal de captación a nivel de la cresta ilíaca izquierda la cual mediante fusión con CT (izquierda) se determina que corresponde a hueso. El paciente había sido sometido a punción biópsica de médula ósea en dicha localización. 6 de 9

7 Figura 6. Dos casos correspondientes a pacientes con antecedente de resección prostática transureteral (RTU). Por efecto del procedimiento, el cuello vesical es extirpado y la continencia depende exclusivamente del sistema esfinteriano externo, por lo que durante la fase de llenado vesical la orina (y por tanto la FDG) pasa progresivamente (como reloj de arena) hasta la zona anatómica del esfínter externo, quedando arriba la vejiga y por debajo la excavación prostática. 4. Patología benigna Figura 7. Paciente de 44 años, sexo femenino. La imagen de fusión PET/CT (izquierda) y el corte coronal de PET (derecha) en proyección anterior muestran todos los órganos en posición anómala, en espejo. El situs inversus completo es un defecto congénito poco frecuente, de herencia autosómica recesiva. 7 de 9

8 Figura 8. Paciente de 76 años con linfoma no-hodgkin en control post-quimioterapia. La imagen transaxial de PET-FDG muestra aumento de captación a nivel superficial en hemicuello izquierdo (lesión benigna) y en adenopatía de hemicuello derecho (lesión maligna). Muchas neoplasias benignas de cabeza y cuello son ávidas por el FDG, como por ejemplo adenomas pleomorficos con transformación parcial, oncocitomas, tumores de Warthin y schwannomas. 8 de 9

9 Figura 9. Paciente de 48 años con diagnóstico de arteritis de Takayasu hace 12 años, en empuje agudo de su enfermedad. En la imagen volumétrica de PET-FDG (izquierda) se observa captación en tórax. La imagen transaxial de fusión (derecha) demuestra que la zona tiene relación con la aorta y arterias pulmonares, con un SUV de 9,8. La captación se debe al proceso inflamatorio de las paredes arteriales que caracteriza a la enfermedad. Bibliografía 1. Metser U, Even-Sapir E. Increased (18)F-fluorodeoxyglucose uptake in benign, nonphysiologic lesions found on whole-body positron emission tomography/computed tomography (PET/CT): accumulated data from four years of experience with PET/CT. Semin Nucl Med 2007;37: Volver. NOTA: Todas las imágenes de este artículo fueron suministradas con la aprobación de los jefes de servicio de CEMIC, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,Argentina y CDD, Centro Diagnostico Docente, Caracas, Venezuela. Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons 2010 Alasbimn Journal 9 de 9