Situación clínica Frecuentes Menos frecuentes. Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Trichophyton tonsurans.

Transcripción

1 Micosis cutáneas. Mª José Rivero Martín a [mrivero.hflr@salud.madrid.org], Jesús Saavedra Lozano b, Carmen Garrido Colino a. a Servicio de Pediatría. Hospital de Fuenlabrada. Servicio Madrileño de Salud, Área 9. Fuenlabrada, Madrid. b Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Servicio Madrileño de Salud, Área 1. Madrid. Fecha de actualización: 20/08/2007 Cita sugerida: Rivero Martín MJ, Saavedra Lozano J, Garrido Colino C. Micosis cutáneas (v.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 20/08/2007; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en Introducción / puntos clave Las micosis pueden clasificarse en tres grupos: micosis sistémicas, infecciones graves características de niños inmunocomprometidos; micosis oportunistas, causadas por agentes menos virulentos y que aparecen también en individuos sanos; y micosis superficiales por dermatofitosis y levaduras, que son las más frecuentes en los niños sanos y el objeto de este texto. Los dermatofitos tienen la capacidad de metabolizar la queratina, por lo que colonizan el estrato córneo, localizándose en piel, uñas y pelo. La afectación de los tejidos subyacentes y periféricos es el resultado de la respuesta inflamatoria del huésped. Es importante procurar la confirmación microbiológica de la infección superficial por dermatofitos; un error frecuente es la tendencia a prescribir combinaciones de esteroides y antifúngicos sin el diagnóstico de confirmación previo, lo que puede complicar el tratamiento por diversos motivos: el corticoide puede alterar el aspecto de la lesión (tiña incógnito) y confundir el diagnóstico de otras afecciones cutáneas que pueden simular las dermatomicosis, el tratamiento puede ser prolongado con los consiguientes efectos secundarios y aumento del coste. Microorganismos causales Situación clínica Frecuentes Menos frecuentes Tiña capitis 1, tiña corporis 2, tiña pedis 3, tiña ungium Candidiasis cutánea o mucocutánea Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Trichophyton tonsurans Candida albicans Epidermophyton floccosum Microsporum canis Pitiriasis versicolor Malassezia spp Microsporum audouinii Estudios complementarios (../ ) Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales Laboratorio No indicadas en general Si se van a utilizar fármacos sistémicos con potencial tóxico Microbiología 4,5 Examen en fresco al microscopio óptico: técnica de KOH 6 ; la tinción de gram también puede identificar Candida Cultivo 7 en medio de Saboreaud DTM (Dermatophyte Test Medium); es un método sencillo, barato, y fiable. No válido 1 / 5

2 Estudios complementarios (../ ) Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales para la identificación del agente Otras pruebas No indicadas en general Luz de Wood 8 Indicaciones de ingreso hospitalario Pacientes con entorno que no garantice el cumplimiento del tratamiento en casos de: tiña de la cabeza inflamatoria intensa Tratamiento antifúngico empírico Situación Tratamiento de elección Alternativas T. capitis 9 VO: griseofulvina VO: imidazólico, terbinafina T. corporis T: imidazólicos T: piridonas, alilaminas VO 10 : griseofulvina. Alternativa: terbinafina T. pedis T: imidazólicos T: piridonas, alilaminas VO 10 : griseofulvina. Alternativa: terbinafina, imidazólicos Onicomicosis 11 T: ciclopiroxolamina, terbinafina o tioconazol + VO: terbinafina VO: imidazólico P. versicolor T: ketoconazol gel 2% 12 T: sulfuro de selenio solución al 2,5% VO: fluconazol 13 Candidiasis oral/cutánea T: nistatina T: imidazólico, piridonas VO: fluconazol Antimicóticos tópicos (../ ) Fármacos más comunes Dosis Características, indicaciones Imidazólicos 14 Bifonazol* Clotrimazol Eberconazol Econazol* Fenticonazol Flutrimazol* Ketoconazol Miconazol Oxiconazol* Sertaconazol Tioconazol Aplicar 2 veces al día (* 1 vez al día) Eficacia similar; amplio espectro Indicaciones 15 : dermatofitosis, candidiasis cutánea y pitiriasis versicolor Pueden producir irritación o urticaria Alilaminas Terbinafina Aplicar 2 veces Indicaciones: dermatofitosis (fundamentalmente 2 / 5

3 Antimicóticos tópicos (../ ) Fármacos más comunes Dosis Características, indicaciones Naftifina al día onicomicosis). Terbinafina es activa frente Candida Terbinafina: eficacia similar a imidazoles, pero con tratamientos más cortos: 1 vs. 4 semanas. Penetra muy bien en zonas queratinizadas Piridinonas Ciclopirox Aplicar 1-2 veces al día Polienos tópicos Nistatina Aplicar 2-4 veces al día Indicaciones: igual a imidazoles. Asociado a tratamiento sistémico en onicomicosis. En caso de alergia a imidazoles Alguna actividad frente bacterias y Trichomona Mayor absorción en zonas queratinizadas Indicaciones: candidiasis oral o mucocutánea. No es efectiva contra dermatofitos Duración: - Dermatofitosis: en general para las formas leves 2-4 semanas, siempre al menos 1 semana tras la resolución clínica. Las micosis de los grandes pliegues pueden requerir 3-4 semanas y el pie de atleta 4-6 semanas. Las onicomicosis hasta 4-6 meses. Hay variaciones específicas de cada fármaco - Candidiasis: 7-10 días Antimicóticos sistémicos (../ ) Fármacos Dosis y duración Características, indicaciones Griseofulvina Comp micronizados de 125 mg Itraconazol Sol 50 mg/5 ml Cáps 100 mg Fluconazol Susp 200 mg/5 ml y 50 mg/5 ml Cáps 50, 100, Dosis: (hasta 25) mg/kg/día (máximo 1 g/día) en 1-2 dosis/día Duración: tiña capitis: 4-8 semanas; onicomicosis: 6-12 meses Tiña capitis: 5 mg/kg/día, en 1-2 dosis/día, durante 2-4 semanas (Tricophyton) o 4-6 semanas (Microsporum) Onicomicosis: 3-5 meses Pulsos: 1 semana on, 2-3 semanas off, 2-3 pulsos en tiña capitis y 3-5 en onicomicosis Candidiasis 5-10 días Tiña capitis: 6 mg/kg/día, en 1 dosis/día, durante 3-6 semanas o pulsos de 8 mg/kg una vez por semana durante 8-12 semanas No presenta actividad contra Candida ni Malasezzia Mejora la absorción al disminuir el tamaño de los cristales (presentaciones micronizadas) y al administrase con comidas grasas (por ejemplo, helados en niños) Efectos secundarios: raros. Exantema (hipersensibilidad), trastornos gastrointestinales y cefaleas. El más grave, agranulocitosis. Se metaboliza en el hígado y puede aumentar los niveles de transaminasas Actividad contra dermatofitos, Candida y Malassezia Muy buena acumulación en el estrato córneo La solución oral se absorbe bien (más molestias gastrointestinales); mejor con ph ácido. Se metaboliza en el hígado y puede producir elevación de enzimas hepáticas. Presenta muchas interacciones farmacológicas al inhibir el citocromo P450. Monitorizar clínica y analíticamente de forma mensual Actividad contra dermatofitos, Candida y Malassezia, pero están aumentando las resistencias de Candida Buena absorción y tolerancia. Mucha experiencia en niños, incluso en recién nacidos 3 / 5

4 Antimicóticos sistémicos (../ ) Fármacos Dosis y duración Características, indicaciones 150 y 200 mg Terbinafina Comp 250 mg Candidiasis 5-10 días Tiña capitis: (Tricophyton) 4,5 mg/kg/día, en 1 dosis/día, durante 2-4 semanas; (Microsporum) 7,5 mg/kg/día, durante 6-8 semanas Onicomicosis: 6-12 semanas Menor actividad contra Microsporum Buena acumulación en la queratina y grasa. Probablemente superior a otros tratamientos en onicomicosis Efectos secundarios: gastrointestinales, exantema y elevación de transaminasas Otras medidas terapéuticas En algunas circunstancias el tratamiento con antifúngicos debe ser complementado: - Dermatofítides 16 : compresas húmedas y corticoides tópicos; ocasionalmente corticoides sistémicos. Si existe prurito importante, antihistamínicos orales. Es fundamental erradicar el foco de infección fúngica distante - Tiña capitis: si existen signos inflamatorios intensos (Querion), prednisona oral (1,5-2 mg/kg/día; máximo 20 mg/día) durante 2 semanas, con descenso paulatino posterior. Los niños pueden volver al colegio una vez iniciado el tratamiento sistémico - Tiña pedis. Para evitar las recurrencias es importante una adecuada higiene de los pies: mantenerlos secos y frescos, limpiar con suavidad, secar entre los dedos, usar polvo absorbente para los pies, airear con frecuencia las áreas afectas y evitar calcetines oclusivos o tejidos poco transpirables. Secar los pies antes que las ingles para evitar autoinoculación. Evitar áreas públicas de riesgo como piscinas mientras se mantenga una infección activa - En caso de sobreinfección bacteriana, asociar tratamiento antibiótico Bibliografía Abdel-Rahman SM, Herron J, Fallon-Friedlander S, et al. Pharmacokinetics of terbinafine in young children treated for tinea capitis. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(10): Fleece D, Gaughan JP, Aronoff SC. Griseofulvin versus terbinafine in the treatment of tinea capitis: a metaanalysis of randomized, clinical trials. Pediatrics. 2004;114: Gupta AK, Cooper EA. The efficacy and safety of terbinafine in children. Dermatol Clin. 2003;21: Gupta AK, Cooper EA, Montero-Gei F. The use of fluconazole to treat superficial fungal infections in children. Dermatol Clin. 2003;21: Jena DK, Sengupta S, Dwari BC, et al. Pityriasis versicolor in the pediatric age group. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71(4): Koumantaki-Mathioudaki E, Devliotou-Panagiotidou D, Rallis E, et al. Is itraconazole the treatment of choice in Microsporum canis tinea capitis?. Drugs Exp Clin Res. 2005;31 Suppl:11-5. Triviño-Durán L, Torres-Rodríguez JM, Martínez-Roig A, et al. Prevalence of tinea capitis and tinea pedis in Barcelona schoolchildren. Pediatr Infect Dis J. 2005;24: Vander-Straten MR, Hossain MA, Ghannoum MA. Cutaneous infections dermatophytosis, onychomicosis, and tinea versicolor. Infect Dis Clin N Am. 2003;17: / 5

5 Abreviaturas: Caps: cápsulas. Comp: comprimidos. Sol: solución oral. Susp: suspensión oral. T: tópico. VO: vía oral. Notas 17 1 La tiña de la cabeza se presenta en dos formas: inflamatoria (Querion de Celso) y no inflamatoria. 2 Incluye la tiña de los grandes pliegues. 3 Incluye la tiña de los pliegues interdigitales o pie de atleta. 4 Importante en los casos de dermatofitosis y algunas candidiasis (formas extensas, recurrentes, sospecha de patologías de base). El diagnóstico de la pitiriasis versicolor es exclusivamente clínico en general. 5 Toma de muestras: el enfermo no debe haber recibido tratamiento antifúngico en los siete días previos. Si la lesión es escamosa hay que recoger la muestra del borde y depositarla en un portaobjetos estéril; si es exudativa con una torunda. En las lesiones ungueales, raspando la hiperqueratosis. En cualquier caso se puede raspar e introducir en un contenedor limpio y estéril. 6 Exámen microscópico directo con aplicación previa de hidróxido potásico (KOH) o azul de lactofenol para visualizar hifas o esporas. El KOH disuelve la queratina, dejando intactos los hongos. 7 Sobre todo si: afectación ungueal, falta de respuesta a tratamiento tópico previo (suspendiendolo al menos 1 semana). Crecimiento lento -hasta 3-4 semanas- dependiendo de la especie. 8 Luz de Wood o luz ultravioleta: evidencia una fluorescencia verdosa en casos de tiñas microspóricas. En caso de eritrasma se producirá una fluorescencia rojo-coral. En las áreas de pitiriasis versicolor produce una fluorescencia amarilla. 9 Medidas generales en todos los casos: depilación, decostrado y aplicación de un antiséptico tópico. 10 Formas graves o extensas. 11 Puede ser necesaria la avulsión quirúrgica. 12 Aplicar una capa fina desde la cara hasta las rodillas y dejar durante 30 una vez al día durante 1 semana. Posteriormente 1-2 veces al mes durante 3 meses para prevenir recurrencias. 13 En ciertas circunstancias: 1-3 días de fluconazol o 5 días de itraconazol. El ejercicio, por el aumento de sudoración, podría mejorar la eficacia del tratamiento sistémico. 14 Pocos han sido estudiados en niños; clotrimazol es uno de los más conocidos. 15 Ketoconazol, miconazol, clotrimazol y sertaconazol también se emplean en dermatitis seborréica y pitiriasis capitis (caspa). 16 Reacciones dermatofítides: erupciones cutáneas no infecciosas que representan una respuesta alérgica a un foco distante de infección dermatofítica. Los criterios requeridos para su diagnóstico incluyen: infección por dermatofitos, comprobada, en general muy inflamatoria; erupción distante, que se demuestra libre de hongos; desaparición espontánea de la erupción al resolverse la infección por tiña; evidencia de anticuerpos antidermatofitos, en general con una reacción intradérmica positiva retardada a la tricofitina. 17 Notas: la Guía ABE se actualiza al menos 1 vez al año. Próxima revisión prevista en Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [ ] Más información en: [ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboración de: [ ] Guía_ABE, ISBN: / 5