Dr. Sergio Lifsitz Bahía Blanca

Transcripción

1 Dr. Sergio Lifsitz Bahía Blanca

2 Laser Aspectos controversiales en el procedimiento laser endovenoso. Interacción de diferentes factores. Mecanismo de acción.

3 Ablación laser Con el objetivo de mejorar resultados, los métodos del procedimiento, y la aparatología tecnológica han bregado por lograr optimizar y minimizar efectos indeseables como: a) Induración de trayectos irradiados. b) perforación de la vena irradiada. c) Quemaduras. d) dolor. e) Formación de hematomas.

4 Termo ablación laser : Experiencias para la evaluación de técnicas y tácticas mediante: a) Diferentes longitudes de onda. b) Distintas potencias. c) Diferentes densidades de energía. d) Distintas fibras ópticas. e) Valor de la tumescencia.

5 Tópicos y aspectos controversiales Diferentes posturas y conceptos. Cómo se produce la termo obliteración de la vena en relación a la interacción de las fibras, con la sangre como medio transmisor y con la pared venosa?

6 Burbujas de vapor T.Proebstle, postuló que las burbujas de vapor que se generan durante la radiación en el espacio endo luminal proyectan el calor produciendo daño térmico al endotelio venoso, trombosis, y ulterior fibrosis.. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by lasergenerated steam bubbles. J Vasc Surg 2002;35: RotherProebstle TM, Sandhofer M, Kargl A, Gül D W, Knop J, Lehr HA.

7 Burbujas de vapor y daño térmico Proebstle y col. Experiencia in vitro en generación de burbujas de vapor. Un segmento venoso llenado con soluc. salina. Otro segmento venoso llenado con sangre hemolizada. Laser long. onda 810, 940 y 980nm.

8 Proebstle- experiencia in vitro En las venas llenadas con sol. salina ninguna de las diferentes long. de onda laser generaron burbujas de vapor y sí provocaron lesión térmica solo en el contacto de la fibra con la pared. En el segmento de vena con sangre hemolizada se generaron burbujas de vapor y daño térmico de la pared venosa.

9 Mathematical modeling of endo venous laser treatment S.Mordon y col del Instituto Médico de Investigación, Ingeniería Bio-Médica, Univ. De Lille, Francia. Informan que las burbujas de vapor durante la radiación laser proyectan una temperatura no suficiente para producir daño térmico y que la lesión histológica es por acción directa del contacto de la fibra con la pared. Serge R Mordon1*, Benjamin Wassmer2 and Jaouad Zemmouri2 * Corresponding author: Serge R Mordon mordon@lille.inserm.fr

10 Interacción de la temperatura y la lesión de la pared venosa Serán las burbujas de vapor? o la temperatura que generan no es suficiente? Será el contacto directo de la fibra con la pared venosa? O aún todavía no está claro?

11 Diferentes fibras su interacción con la pared venosa Fibra de punta desnuda, plana, emisión frontal de usos múltiples. Fibra radial de un solo uso. Fibra con punta cubierta en tulipa. Fibra con punta cubierta metálica. Never touch fiber, de un solo uso.

12 Diferentes fibras ópticas. Qué tipos de fibras hay que usar y por qué?

13 Fibras de punta radial

14 Fibra optica de punta metálica

15 Punta metálica que nunca toca la pared venosa (never touch fiber) Un contacto incontrolado de la punta de la fibra plana en forma estática perfora la pared venosa. La fibra metálica que no toca la pared venosa, no produce perforación(l Kabnick)

16 Lesión por posición estática de fibra laser

17 Controversia. Comparación de resultados entre fibra cubierta metálica y fibra frontal con parámetros iguales. Se utilizó, igual long.de onda, igual potencia(watts), igual (DEEL)joules. Controles Doppler durante igual período de tiempo.

18 Comparación con parámetros iguales Ethan Prince y col, en 363 ablaciones laser con punta metálica (gold tip fiber) que no toca la pared venosa, registró:falla en 11,1%.. Ethan A. Prince, Gregory M. Soares, MaryLou Silva, Anil Taner, CardioVascular and Interventional Radiology June 2011, Volume 34, Issue 3, pp En otro grupo de 471 pacientes usó fibra plana de emisión frontal y registró falla en 2,3%

19 Costos de fibras ópticas Fibra punta desnuda usos múltiples: u$s 350. Fibra radial, un solo uso u$s: 400. Fibra punta de metal, un solo uso: u$s 450.

20 Conclusiones Si bien el mercado comercial nos provee de diferentes fibras, con supuestas diferencias en su inter relación con la pared venosa, la experiencia universal con fibras planas de punta desnuda y contacto directo con la pared registra la ablación del 97,8%, en controles a las 24 hs, a la samana, al mes y al año.

21 Trombosis inducida por acción térmica.(ehit) Trombosis posterior a la termo ablación de los ejes safenos. Tratar o no tratar?

22 Trombosis post termoablación Lowel kabnick, y J. Almeida, G. Preafico Antes de las 24 hs posterior a la termo ablación registraron trombosis inducida por la termo ablación en control eco Doppler.(diferente ecogenicidad). A diferencia de un trombo que surge por otra causa, que puede permanecer hipoecoico durante varios días.

23 Clasificación Kabnick: Grados. I) El Trombo se ubica a nivel de la unión s/f o s/p sin protuir al sistema profundo. II) Trombo en la vena femoral y o poplitea y ocluye menos de la mitad de la luz venosa. III) Trombo en venas profundas que ocluye más del 50% de la luz. IV)Trombo ocluye toda la luz venosa.

24 Trombosis post termo ablación. Cuando debemos hacer el primer control ecográfico post ablación? En que caso debemos anticoagular?

25 Trombosis post ablación Ante la pregunta al Dr.L.Kabnick Cuando efectúa el primer control post ablación de los ejes safenos? Lapsus!!! Habitualmente al 2do. día!!!

26 Trombosis inducida por termo ablación Es imprescindible el control post termo ablación a las 24 hs?

27 MUCHAS GRACIAS.