Tiene esta mujer un embarazo ectópico?

Transcripción

1 El examen clínico más apropiado Artículo: La rápida identificación y el diagnóstico preciso de la mujer que puede tener un embarazo ectópico son muy importantes para reducir la morbilidad y la mortalidad materna asociadas. Dres. John R. Crochet, Lori A. Bastian, Monique V. Chireau Objetivo Hacer la revisión sistemática de la exactitud y precisión de la historia de la paciente, el examen clínico, la rápida disponibilidad de los análisis bioquímicos y la ecografía, para el diagnóstico de EE en las mujeres con dolor abdominal y sangrado vaginal en el embarazo temprano. Material y métodos Búsquedas en MEDLINE y EMBASE de estudios en idioma inglés, desde 1965 hasta diciembre de 2012, con información sobre embarazo ectópico (EE). El análisis incluyó estudios prospectivos de 100 o más mujeres embarazadas con dolor abdominal y sangrado vaginal que evaluaron la historia clínica, el examen físico, los resultados del laboratorio y la ecografía, comparados con un estándar de referencia: 1) la visualización quirúrgica del EE 2) el seguimiento clínico de todos los embarazos hasta comprobar que no se perdió ningún diagnóstico de EE. De artículos identificados en la búsqueda bibliográfica, 14 estudios con pacientes cumplían con los criterios de selección.

2 Los datos fueron extraídos en forma independiente por dos de los autores quienes evaluaron la calidad de cada estudio. Un tercer autor resolvió las discrepancias ocurridas. Resultados Todos los componentes de la historia de la paciente tuvieron un cociente de posibilidad positivo (CP+) <1,5. La presencia de una masa anexial en ausencia de un embarazo intrauterino en la ecografía transvaginal (CP+ 111; n=6.885), el hallazgo en el examen físico de dolor a la movilización del cuello uterino (CP+ 4,9; n=1.435), la presencia de una masa anexial (CP+ 2,4; n=1.378) y el dolor en los anexos (CP+ 1,9; n=1.435) aumentan la posibilidad de EE. La falta de anormalidades anexiales en la ecografía transvaginal (CP- 0,12; n=6.885) disminuye la posibilidad de EE. Los estudios existentes no establecen el nivel de hcg relacionado con el diagnóstico de EE. Por qué es tan importante esta pregunta? El embarazo ectópico (EE) representa el implante de un huevo fertilizado (embrión) dentro de la porción distal de la trompa de Falopio la localización del 93% al 97% de los EE. Otros sitios de implantación son la porción intersticial de la trompa, la cicatriz de una operación cesárea previa, el cuello uterino, el ovario y el abdomen. La incidencia de embarazo heterotópico, que es la concomitancia de un EE y un embarazo intrauterino, ha aumentado y ocurre en el 0,3% al 0,8% de la población general, y en el 1% a 3% de las embarazadas por reproducción asistida. Los estudios de seguros y las bases de datos de atención médica administrada indican que la incidencia del EE como un subconjunto de todos los embarazos alcanza al 2,6%. Debido al mayor número de EE que son tratados médicamente en

3 el ámbito ambulatorio, es posible que los ensayos previos basados en datos de pacientes internados hayan subestimado su verdadera incidencia. El EE es la principal causa de muerte relacionada con el embarazo durante el primer trimestre de la gestación, y es responsable de hasta el 6% de las muertes maternas en embarazo temprano. Embarazo ectópico. Puntos clave Ocurre hasta en el 2,6% de todos los embarazos. Es responsable del 6% de las muertes maternas durante el embarazo temprano. Se debe descartar en cualquier mujer embarazada con dolor abdominal o hemorragia vaginal. Se diagnostica por mediciones seriadas de la gonadotrofina coriónica sérica y la ecografía transvaginal. El uso cada vez más frecuente de la medición seriada de los niveles de hcg sérica y los avances en la técnica ecográfica han permitido hacer el diagnóstico precoz del EE, y con mayor precisión. A pesar de estos avances en la capacidad diagnóstica, el 8% al 31% de las mujeres con dolor abdominal y sangrado vaginal durante el embarazo temprano tendrá diagnóstico de embarazo de localización desconocida (ELD) un test de embarazo positivo sin que la ecografía transvaginal muestre un embarazo intrauterino o un EE.

4 Casi el 7% al 20% de las mujeres con diagnóstico inicial de ELD, posteriormente reciben el diagnóstico de EE mientras que en el 40% de las pacientes el EE no es diagnosticado en la primera visita. Existen varios factores de riesgo asociados al EE tubario, como un EE previo y el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, aunque los factores de riesgo no siempre están presentes. El diagnóstico diferencial de una paciente con sangrado vaginal o dolor en el abdomen inferior o pélvico durante el embarazo temprano incluye el EE, el aborto o un embarazo intrauterino con sangrado inexplicado, trauma, apendicitis aguda, torsión de ovario, ovario hemorrágico, ruptura de ovario, quiste del cuerpo lúteo, cálculo urinario y enfermedad inflamatoria pélvica. Menos de la mitad de las mujeres con EE tiene los síntomas clásicamente descritos de dolor abdominal y sangrado vaginal, pero estos síntomas son más bien indicadores de aborto. La identificación de los factores de riesgo, los hallazgos del examen físico y las pruebas diagnósticas que muestran significativamente la posibilidad de que sea un EE pueden facilitar el diagnóstico precoz y redundar en menor morbilidad y mortalidad. Fisiopatología En el EE tubario, la limitada irrigación sanguínea de la trompa de Falopio no puede sustentar el crecimiento del trofoblasto mientras que los niveles de hcg eventualmente se mantienen en una meseta o descienden. La disfunción del cuerpo lúteo es el resultado de la ausencia de una señalización hormonal apropiada del

5 trofoblasto en desarrollo mientras que los niveles de progesterona pueden estar bajos. El sangrado vaginal en las mujeres con EE ocurre debido al desprendimiento del endometrio decidualizado. El embrión en desarrollo puede detener su crecimiento debido a una irrigación sanguínea y soporte inadecuados; el EE puede resolverse de manera espontánea o puede persistir, en cuyo caso el tejido trofoblástico continúa su crecimiento e invasión. La invasión de la mucosa tubaria provoca su distensión y el pasaje del sangrado intraluminal a la cavidad peritoneal o uterina. Si el EE permanece sin diagnóstico ni tratamiento, la trompa puede romperse causando hemorragia intraperitoneal, con posible hipovolemia y shock. Evaluación del embarazo de localización desconocida y sospecha de embarazo ectópico En atención primaria, la historia de la paciente junto con la evaluación de los factores de riesgo y el examen físico es son las principales herramientas de detección para evaluar a las pacientes con sospecha de EE. A todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal o sangrado vaginal se les debe practicar un test de embarazo, porque la precisión del diagnóstico clínico de embarazo temprano es baja. Historia clínica. La localización, naturaleza y gravedad del dolor en el EE son variadas; puede ser pélvico, abdominal, unilateral o bilateral, localizado o generalizado, sordo, puntual, tipo cólico, intermitente o continuo. El dolor cólico se presenta principalmente en el hipogastrio o las regiones ilíacas y lo más probable es que se deba a una hemorragia intraperitoneal de poco volumen.

6 La localización pélvica o abdominal del dolor está causada por la distensión aguda de la trompa de Falopio en el sitio de implantación del trofoblasto. En general, la ruptura de la trompa se asocia con un dolor más prolongado y generalizado debido al hemoperitoneo, pero la ruptura también puede ir asociada a la disminución o desaparición del dolor. El dolor referido al hombro, que indica la irritación del diafragma por la sangre intraperitoneal, es un signo tardío. El sangrado vaginal puede ser de poco volumen o equivalente a una menstruación. La pérdida vaginal de tejido no distingue si el origen es intrauterino o ectópico y puede simplemente representar un molde de tejido endometrial. Examen físico. La hipovolemia, la taquicardia, la hipotensión, la diaforesis y el shock pueden ser signos tardíos, indicadores de un EE roto con hemorragia intraperitoneal, lo que indica que la paciente debe ser tratada con gran urgencia. Aunque es menos común que las mujeres se presenten con estos signos, debido a los avances en los métodos diagnósticos, las mujeres con inestabilidad hemodinámica o signos peritoneales y test de embarazo positivo tienen mayor posibilidad de tener un EE y deben ser evaluadas rápidamente por el ginecólogo cirujano. Las mujeres con EE pueden tener dolor pélvico, dolor a la movilización del cuello del útero, sangrado vaginal, una masa anexial o dolor al tacto vaginal y de los anexos. El examen vaginal con espéculo puede mostrar el hocico cervical abierto o la presencia de tejido, que sugieren el aborto. Un EE puede manifestarse como una hinchazón lateral del útero, pequeña, redonda, blanda y móvil, que se corresponde con la ubicación del dolor o el lugar donde se despierta el dolor. Aunque algunos especialistas tienen cierto temor de que el EE se rompa por la palpación, no se han hallado pruebas al respecto.

7 Análisis de laboratorio e imágenes. Artículo: La mayor sensibilidad de las mediciones de laboratorio y las mejoras en la tecnología ecográfica han cambiado mucho el enfoque del diagnóstico para las pacientes con sospecha de EE, y para evaluar a las mujeres con dolor o sangrado vaginal durante la gestación temprana son necesarias tanto las pruebas cuantitativas seriadas de hcg sérica como la ecografía transvaginal. La presencia de un saco vitelino o polo fetal dentro de la cavidad uterina en la ecografía son signos de embarazo intrauterino y descartan fehacientemente el EE, excepto en la circunstancia inusual de embarazo heterotópico. Aunque la ecografía abdominal puede diagnosticar el embarazo intrauterino, no evalúa adecuadamente los anexos, razón por la cual, para evaluar la sospecha de EE se prefiere a la ecografía transvaginal. Por otra parte, las revisiones sistemáticas recientes de ecografías transvaginales realizadas por médicos de departamentos de emergencias tienen una sensibilidad para detectar el EE similar a la de las ecografías realizadas por radiólogos y técnicos ecografístas. Cuando en la ecografía transvaginal se visualiza un embarazo intrauterino se deberá solicitar la medición de la hcg, cuyo resultado será el valor de corte discriminatorio. Este valor deberá estar entre las y mui/ml, pero todavía no hay acuerdo respecto a cuál es el valor clínico más adecuado. En las pacientes hemodinámicamente estables que tienen la posibilidad de continuar el seguimiento, los valores cuantitativos seriados de la hcg son útiles para evaluar la viabilidad del embarazo.

8 Por convención, los niveles de hcg se determinan a intervalos de 48 horas mientras que el 99% de las mujeres sintomáticas con un embarazo viable exhibirá al menos un aumento del 53% durante ese lapso. Los niveles séricos de progesterona se han utilizado como un complemento para evaluar la viabilidad del embarazo pero no deben utilizarse solos para determinar la ubicación del embarazo. Los autores revisaron la literatura para identificar los hallazgos clínicos que podrían ser utilizados por los médicos de emergencias y atención primaria en la evaluación inicial de las mujeres con dolor abdominal o pélvico y sangrado vaginal durante el embarazo temprano que hacen sospechar un EE. Su interés no fue la mujer embarazada con dolor pélvico y colapso hemodinámico, para quien siempre se requiere la evaluación y el tratamiento ginecológico urgente. Comentarios Los autores expresan: que hemos hallado 2 revisiones sistemáticas que investigaron el uso de la ecografía transvaginal realizada por médicos de emergencias para evaluar la sospecha de EE. El estudio de Stein y col. reporta una sensibilidad combinada de 0,99 para la detección del EE por la ecografía transvaginal, que es comparable a la sensibilidad calculada en nuestro estudio y otros ensayos (0,73 a 0,93). McRae y col. No informaron medidas de resumen combinadas debido a la heterogeneidad de los datos. Nosotros también observamos heterogeneidad estadística en las medidas de resumen para la ecografía transvaginal y se supone que esto se debe a la inclusión de ensayos con ecografías transvaginales realizadas por diversos tipos de prestadores. Dado el evidente y elevado valor clínico, incluso en el extremo inferior del intervalo de confianza, hemos elegido presentar estos datos.

9 Los autores excluyeron de su análisis a 3 estudios que fueron incluidos en las dos revisiones sistemáticas antes mencionadas por las siguientes razones: en ellos se excluyeron todos los abortos involuntarios de la población en estudio; no hubo un claro seguimiento de todos los embarazos y, la población estudiada no fue consecutiva. Nuestro análisis, aclaran, incluyó 3 estudios no evaluados en ninguna de las revisiones sistemáticas anteriores. Aunque no hay ningún comentario específico sobre la exclusión de estos artículos, se presume que es debido a que esos ensayos no comentan explícitamente quiénes realizaron las ecografías.. Presentación de 2 casos Caso 1 Una estudiante universitaria de 21 años con el antecedente de haber tenido hace ya tiempo un aborto espontáneo consulta por observar manchado vaginal desde 2 días atrás y malestar en el abdomen inferior. El test urinario para embarazo fue positivo. Su último período menstrual data de aproximadamente 5 semanas, y no tiene factores de riesgo para EE (es decir, historia de EE o infección pélvica, uso intrauterino actual de dispositivos anticonceptivos, cirugía previa de trompas o de pelvis). Sus signos vitales son normales, y el examen físico no es significativo. La ecografía transvaginal no muestra signos de embarazo intrauterino o ectópico y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (hcg) sérica es de mui /ml. Resolución del caso 1 Esta paciente está aproximadamente en la quinta semana de gestación y presenta sangrado vaginal y dolor abdominal. A pesar de que estos síntomas se observan con frecuencia en el contexto del EE, es más probable que se deban a un aborto

10 involuntario o incluso a la primera etapa de un embarazo intrauterino. Esta paciente no tiene factores de riesgo de EE pero es importante recordar que más de la mitad de las mujeres con EE no tiene ningún factor de riesgo identificable. Sobre la base de los síntomas, su probabilidad pretest de tener un EE es del 5%. Sin embargo, estudios de la más alta calidad de pacientes consecutivos mostraron un intervalo de confianza amplio (10%-22%). Dada la incapacidad que tienen la historia clínica y el examen físico para descartar certeramente el EE, el siguiente paso diagnóstico más apropiado es realizar una ecografía transvaginal para evaluar un embarazo intrauterino. La ecografía dio resultados dudosos, lo que sucede en el 8% al 31% de los casos de mujeres que cursan el primer trimestre de embarazo y tienen síntomas similares. En este estudio, la sensibilidad de la ecografía transvaginal estimada para detectar el EE coincide con las cifras previamente reportadas (0,73 a 0,99). La falta de signos anexiales en la ecografía transvaginal (CP resumen 0,12) disminuye la probabilidad pretest de EE del 15% a una probabilidad post-test del 2%. Aunque la probabilidad post-test de EE parece ser baja en esta paciente, el amplio intervalo de confianza de la probabilidad pretest y la heterogeneidad del CP- pueden generar cierta incertidumbre. Su nivel de hcg sérica era mui/ml. En este nivel, la presunción de EE tiene una tasa de resultado positivo falso elevada y si se lleva a cabo el legrado uterino existe la gran posibilidad de de interrumpir un embarazo viable. Debido a que la paciente está hemodinámicamente estable, con una probabilidad baja de tener un EE, el manejo más apropiado es repetir la determinación del nivel de hcg a las 48 horas. El médico debe enfatizar la necesidad del seguimiento, dada la poca adherencia que tienen las mujeres que siguen bajo observación. Si el riesgo de que la paciente no siga acudiendo al seguimiento es elevado (por ej., mujeres sin techo,

11 drogadictas, enfermas mentales o con un elevado riesgo social), ya en la admisión se debe dar lugar a la intervención intensiva del trabajador social. Caso 2 Una gerente de ventas de 36 años se presenta en el departamento de emergencia (ED) 7 semanas después de su último periodo menstrual e informa que desde hace 4 días ha empeorado el dolor abdominal y ha reaparecido el sangrado vaginal. Su ritmo cardíaco es 112/min y la presión arterial es 104/52 mm de Hg, inferior a sus cifras basales. Al examen abdominal presenta defensa involuntaria y el examen bimanual revela dolor a la movilización del cuello uterino y de los anexos. La ecografía transvaginal no evidencia embarazo intrauterino, pero sí una masa anexial de aspecto complejo y una cantidad moderada de líquido en la pelvis. El nivel sérico de hcg es 3,679 mui/ml. Resolución del caso 2 En esta paciente existe el problema del shock hipovolémico secundario a la hemorragia intraperitoneal, como lo demuestra la presencia de líquido en la pelvis en le ecografía transvaginal y la presencia de taquicardia e hipotensión. El examen físico evidencia dolor a la movilización del cuello uterino (CP sumario 4,9 y una masa en el anexo izquierdo (CP sumario 2,4) aumentan la posibilidad de EE. La ecografía transvaginal muestra una masa anexial izquierda compleja (CP sumario 111), lo cual es considerado por los autores como el hallazgo predictivo más importante para el diagnóstico de EE. El valor sérico de la hgc (3.679 miu/ml) también está muy por encima del nivel al cual la mayoría de los expertos espera detectar un embarazo intrauterino mediante la ecografía transvaginal.

12 Reuniendo los síntomas, los resultados de la ecografía transvaginal y el nivel de hcg, la probabilidad de la paciente de tener un EE es elevada. Solamente los hallazgos de la ecografía transvaginal aumentan la probabilidad de un EE en un 95%. En este contexto, la posibilidad de la ruptura tubárica también es elevada, y es necesaria la evaluación urgente del ginecólogo mientras se prepara a la paciente para la cirugía. Conclusiones Las mujeres con dolor abdominal y sangrado vaginal durante el embarazo temprano pueden tener un embarazo ectópico. Esta revisión sistemática de la literatura y metaanálisis confirma que la historia de la paciente y los hallazgos del examen físico solos no son suficientes para confirmar o descartar la posibilidad de un embarazo ectópico. En una paciente hemodinámicamente estable, la evaluación más apropiada incluye la ecografía transvaginal y el análisis cuantitativo de la hgc. Las pacientes con signos y síntomas de pérdida excesiva de sangre o colapso hemodinámico deben ser derivadas inmediatamente al ginecólogo. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti