TITULO: Aborto espontáneo, está justificado el tratamiento expectante en un aborto espontáneo?

Transcripción

1 Fecha: 30/09/2015 Nombre: Dra. Julia López Grande R3 Tipo de Sesión: Guías clínicas TITULO: Aborto espontáneo, está justificado el tratamiento expectante en un aborto espontáneo? Para responder a esta pregunta he revisado las siguientes guías clínicas y resumido lo que recogen sobre este tema: SEGO Para el manejo del aborto espontáneo contempla los siguientes tratamientos: - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Debe ser indicado ante circunstancias específicas como: hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicación para el tratamiento médico o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. Se debe ofrecer la evacuación quirúrgica del útero a las mujeres que prefieran esta opción. - TRATAMIENTO MÉDICO: Método de elección en los siguientes casos: si la mujer desea evitar una intervención quirúrgica, cuando el índice de masa corporal de la paciente es >30 (en estos casos el tratamiento quirúrgico puede presentar mayores complicaciones) o ante la presencia de malformaciones, miomas uterinos o intervenciones a nivel del cérvix uterino que dificulten el tratamiento quirúrgico. En las primeras semanas del embarazo se considera que el aborto farmacológico es más eficaz que el quirúrgico, especialmente cuando la práctica clínica no incluye una inspección detallada del tejido aspirado. - MANEJO EXPECTANTE: Los datos existentes sobre el manejo expectante del aborto espontáneo son discordantes. Sólo cuatro ensayos han sido realizados para comparar este tipo de tratamiento con el quirúrgico, obteniéndose niveles de éxito con el manejo expectante equiparables a los del tratamiento quirúrgico. Únicamente el 12% de las pacientes con tratamiento expectante requirieron una intervención quirúrgica. La bibliografía disponible indica que la eficacia del manejo expectante oscila entre el 25-80%, porcentajes que dependen de la edad gestacional, tipo de aborto o tiempo que tarda en ser eficaz el tratamiento expectante. En casos de abortos incompletos el porcentaje de éxito alcanza el 80-94%. Cabe la posibilidad de valorar el manejo expectante ante abortos incompletos en pacientes hemodinámicamente estables.

2 OMS En esta revisión se evalúan los estudios que compararon el tratamiento quirúrgico y expectante para el aborto espontáneo con menos de 14 semanas de gestación. Los autores intentaron incluir todos los tipos de abortos espontáneos (aborto temprano retenido, muerte fetal tempana, aborto espontáneo incompleto o inevitable), pero solamente hallaron estudios sobre el aborto espontáneo incompleto o aquéllos en los que se agruparon todos los tipos de abortos espontáneos. Por lo tanto, los resultados de la revisión se aplican mayormente al aborto espontáneo incompleto antes que a cualquier otro tipo de aborto espontáneo. En general, sólo el 10% de las mujeres que recibieron la conducta expectante requirieron legrado quirúrgico. Un 11% adicional de mujeres en el grupo conducta expectante eligieron tener una evacuación quirúrgica, lo cual sugiere una frustración entre esas mujeres debido al tiempo que llevó para que se produzca el aborto espontáneo. Por el contrario, todas las mujeres en el grupo tratamiento quirúrgico se sometieron a una cirugía y el 2% requirió la repetición de la cirugía para extraer los restos ovulares que seguían retenidos después de la primera cirugía. Un número significativamente menor de mujeres en el grupo conducta expectante (1%) tuvo infección pélvica después del aborto espontáneo, en comparación con el grupo tratamiento quirúrgico (3%). Además de un aumento en las intervenciones quirúrgicas no planificadas (10% en el grupo conducta expectante versus 2% en el grupo tratamiento quirúrgico), la otra desventaja de la conducta expectante fue un promedio de dos días adicionales de sangrado vaginal. En función de estos resultados, los autores concluyen que ninguno de los dos métodos es superior al otro. Por lo tanto, la preferencia de la mujer debería desempeñar un papel preponderante en la toma de decisiones con respecto al método que se prefiere seguir. En las zonas donde la prevalencia del aborto inseguro es baja, la conducta expectante del aborto espontáneo es segura y probablemente sea más efectiva en relación con el costo. Por lo tanto, ésta se recomienda como tratamiento de primera línea para el aborto incompleto en el primer trimestre. ACOG Contempla que si la situación no es de emergencia puede ayudar a seleccionar el tipo de tratamiento. Las opciones disponibles conllevan riesgos semejantes, como infección y sangrado intenso. Si no presenta señales de infección una opción es esperar a que el tejido salga naturalmente, casi siempre esto ocurre en el transcurso de 2 semanas, aunque en algunos casos puede tardar más. Otra opción es tomar un medicamento que ayuda a expulsar el tejido. Por lo general posteriormente se hace un examen ecográfico para confirmar que se ha expulsado todo el tejido. Si no se ha expulsado, podría tener que someterse a un tratamiento quirúrgico. La cirugía se recomienda si hay señales de infección, sangrado intenso u otros problemas médicos.

3 -En el último Practice Bulletin publicado en 2014 no habla de la conducta expectante, únicamente compara el tratamiento médico y el quirúrgico. Expectant Management of Miscarriage in View of NICE Guideline Este artículo estudia la tasa de éxito del tratamiento expectante tras dos semanas. La conducta expectante durante dos semanas desde el día del diagnóstico en un aborto espontáneo tuvo éxito en el 58% y falló en el 42%. Conclusiones. La tasa de éxito del tratamiento expectante es consistente con los resultados de los estudios longitudinales y ECA publicados en el pasado. La mayoría de los casos se pueden manejar de manera ambulatoria. COCHRANE 2015 Las pruebas disponibles indican que el tratamiento médico con misoprostol y el tratamiento expectante son alternativas aceptables a la evacuación quirúrgica habitual debido a la disponibilidad de recursos del servicio de salud para apoyar los tres enfoques. A las mujeres que presentan un aborto espontáneo antes de las 13 semanas se les debe ofrecer una opción fundamentada. -Comparación de los tratamientos médicos para el aborto espontáneo con la espera de que la naturaleza siga su curso o el uso de una cirugía para vaciar el útero Tradicionalmente, la cirugía (legrado o aspiración al vacío) ha sido el tratamiento utilizado para extraer cualquier tejido retenido y es rápida de realizar. Actualmente se ha indicado que los tratamientos médicos (generalmente el misoprostol) pueden ser igualmente efectivos y conllevar menos riesgo de infección. Esta revisión se realizó para comparar los tratamientos médicos con cirugía o ningún tratamiento. La revisión identificó 15 estudios que incluyeron mujeres con una gestación menor de 13 semanas. Hubo varias formas diferentes de administrar los fármacos, por lo que los datos para cada comparación son limitados. En general la revisión no encontró diferencias en el éxito entre el misoprostol y la espera para el aborto espontáneo, ni entre el misoprostol y la cirugía. La tasa general de éxito fue del 80% y en ocasiones alcanzó el 99%, y un estudio no identificó diferencias en la fertilidad posterior entre los tratamientos. El misoprostol vaginal se comparó con el misoprostol oral en un estudio que no encontró diferencias en el éxito, pero hubo más casos de diarrea con misoprostol oral. Sin embargo, en general las mujeres parecieron satisfechas con su atención independientemente del tratamiento administrado. La revisión indica que el misoprostol o la espera para la expulsión espontánea de los fragmentos son alternativas importantes a la cirugía, pero a las mujeres se les debe ofrecer una opción fundamentada. Es evidente que se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos. Se necesitan con urgencia estudios sobre mujeres con abortos espontáneos cuando la gestación es mayor de 13 semanas. CREP Julio 2009 Resumen SUPPORT de una revisión sistemática. Centro Rosarino de estudios perinatales.

4 El tratamiento expectante provocó un mayor riesgo de aborto espontáneo incompleto, necesidad de evacuación quirúrgica y hemorragia. En contraste, la evacuación quirúrgica se asoció con un riesgo significativamente mayor de infección. La evidencia no es suficiente como para respaldar una política de evacuación quirúrgica rutinaria para el aborto espontáneo. Debido a que la evidencia es ambigua, la preferencia de la mujer debe desempeñar un papel dominante en la toma de decisiones. UP TO DATE El tratamiento del aborto incompleto se puede controlar con cirugía (dilatación y legrado) o medicamentos (misoprostol) para la evacuación uterina o con el manejo expectante. Los tres enfoques tienen una eficacia similar, y la elección del método de tratamiento depende principalmente de la preferencia del paciente. Sugerimos el tratamiento quirúrgico para las mujeres que no quieren esperar a que un embarazo a pasar de forma espontánea o con la evacuación de medicamentos y que desean evitar la experiencia del dolor y sangrado que acompaña el paso de los productos de la concepción. Además, se requiere la evacuación quirúrgica para las mujeres con sangrado abundante o sepsis intrauterina en los que la terapia retraso podría ser perjudicial. También se requiere para las mujeres con contraindicaciones para el misoprostol o que tienen comorbilidades médicas y la necesidad de un método controlado de evacuación uterina en un hospital (por ejemplo, coagulopatía). Por otro lado, algunas mujeres prefieren evitar la cirugía y la anestesia. Para estas mujeres, las opciones incluyen ya sea la conducta expectante o la evacuación del medicamento. Algunas mujeres prefieren la medicación en lugar de la conducta expectante para acelerar el proceso y potencialmente aumentar la probabilidad de éxito. Otras mujeres pueden preferir evitar la medicación. La cirugía, la medicación y el tratamiento expectante tienen una eficacia comparable para la evacuación uterina en mujeres con un aborto involuntario en el primer trimestre. Esto se ha demostrado en las revisiones sistemáticas de los ensayos aleatorios de las mujeres con el primer trimestre perdió o aborto incompleto. Evacuación uterina quirúrgica tiene varias ventajas sobre otros métodos, incluyendo: un tiempo más corto a la finalización del tratamiento. Las revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios han encontrado que la evacuación completa dentro de las 48 horas es más probable con quirúrgica que el tratamiento médico y es más probable con el médico de la conducta expectante. El tratamiento quirúrgico también reduce el riesgo de ingresos hospitalarios no planificados y necesidad de tratamiento posterior. Esto se ilustra mejor en el ensayo aleatorio MIST, el único ensayo para comparar las tres estrategias de tratamiento. Las mujeres con aborto espontáneo a <13 semanas de gestación fueron asignadas a la expectativa, medicamento (mifepristona y misoprostol) o

5 tratamiento quirúrgico (n = 1.200). Había ingresos hospitalarios significativamente más no planificados en el grupo expectante y la medicación, en comparación con el grupo de tratamiento quirúrgico (49 frente a 18 frente al 8 por ciento). El tratamiento quirúrgico fue requerido en el 44 por ciento de las mujeres en el grupo de tratamiento expectante y 13 por ciento en el grupo de medicación, mientras que el 5 por ciento de las mujeres en el grupo quirúrgico requiere otra intervención quirúrgica. La conducta expectante es una alternativa para las mujeres con aborto espontáneo a <14 semanas de gestación que tienen signos vitales estables y sin evidencia de infección [16,18,49-52]. Si la conducta expectante no tiene éxito después de cuatro semanas, le recomendamos la evacuación quirúrgica. CONCLUSIONES Respondiendo a la pregunta tras la revisión de las guías clínicas expuestas, si estaría justificado el tratamiento expectante en el aborto expontáneo en ciertas circunstancias como son: abortos del primer trimestre, y sin signos de infección ni de inestabilidad hemodinámica.