Condiciones Generales Garantía de Conversión

Transcripción

1 Condiciones Generales Garantía de Conversión 1. Objeto del Seguro Allianz México, S.A., denominada en adelante como Allianz, se obliga, siempre que se cumplan los requisitos establecidos en este contrato, a otorgar el derecho al Asegurado Titular y/o cualquiera de sus Dependientes, señalados en la carátula, de convertir el presente Certificado de Conversión en una póliza de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar (también denominada en estas condiciones como Póliza de Conversión) con Allianz, siempre y cuando haya dejado de pertenecer a un Grupo Asegurado, haya transcurrido un periodo continuo mayor a 6 meses contados a partir de su Fecha de Alta y la solicitud de la Póliza de Conversión, y que dicha solicitud sea presentada dentro de los 60 días posteriores a haber dejado de pertenecer en forma ininterrumpida a un Grupo Asegurado. 2. Condiciones de Aseguramiento Para la conversión a la póliza de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar no será necesario presentar pruebas de asegurabilidad o cuestionario médico, sin importar el estado de salud y la edad alcanzada de los asegurados. Las primas que se utilizarán en la dicha Póliza de Conversión serán las mismas que se apliquen a cualquier póliza de renovación de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar, sin aplicar extraprima alguna. Durante la vigencia de este contrato, Allianz, cuando lo estime necesario, pero no más de una vez al año, podrá solicitar al Asegurado Titular y/o sus Dependientes, la comprobación de continuar formando parte de un Grupo Asegurado. En caso de que exista un periodo mayor a 60 días naturales donde el Asegurado Titular y/o alguno de sus Dependientes no haya formado parte de un Grupo Asegurado y no haya solicitado una Póliza de Conversión a Allianz, perderá todos los derechos que ampara la presente póliza y la misma quedará sin efecto. 3. Beneficios de la Póliza P de Conversión Una vez que el Asegurado Titular y/o cualquiera de sus Dependientes dejen de formar parte de un Grupo Asegurado y hagan efectivo el derecho de convertir a una póliza de Gastos Médicos Mayores Individual (Póliza de Conversión) mediante el pago de la prima correspondiente, la Garantía de Conversión otorgará cobertura de los gastos médicos erogados con posterioridad a la fecha de conversión, conforme a lo siguiente: - 1 -

2 3.1 Siniestros Iniciales La Garantía de Conversión, mediante la Póliza de Conversión, otorgará cobertura de los gastos médicos erogados que se originen por la atención de las enfermedades o accidentes cuyo inicio así como el primer gasto médico ocurran mientras se encuentre en vigor la Póliza de Conversión, conforme a los límites en los servicios y condiciones de cobertura establecidos en dicha póliza. Las características de la Póliza de Conversión, tales como: Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Coberturas Adicionales, Plan, Zona de Contratación, Documentación Contractual y Primas, serán las que Allianz tenga registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas al momento de la solicitud. Dicho registro se ampara en información estadística suficiente, homogénea y confiable en los términos establecidos en los estándares de práctica actuarial. Suma Asegurada La Suma Asegurada que se tomará como referencia para determinar la correspondiente a la de la Póliza de Conversión, será la que resulte del promedio aritmético de las Sumas Aseguradas de los dos últimos años de la póliza de Gastos Médicos Mayores Grupo, que hayan tenido el Asegurado Titular y/o sus Dependientes al momento de dejar de pertenecer al Grupo Asegurado, tomando en cuenta lo siguiente: 1. Si la Suma Asegurada en alguno de los dos años es Sin Límite, se tomará como Suma Asegurada de dicho año la cantidad de $5 000,000 (cinco millones de pesos) para fines de realizar el promedio aritmético. 2. En caso de que la Suma Asegurada sea Sin Límite para los dos últimos años, la Suma Asegurada de la Póliza de Conversión será Sin Límite. 3. Si la conversión se solicita dentro del primer año de vigencia del Certificado, la Suma Asegurada de referencia de la Póliza de Conversión será igual a la reportada al momento de la emisión de la presente póliza. La Suma Asegurada de la póliza de Conversión será aquella que resulte más próxima y superior a la Suma Asegurada de referencia (descrita en el párrafo anterior), dentro de las opciones que maneje Allianz para las pólizas de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar al momento de la solicitud de la Póliza de Conversión. En caso de que el Asegurado Titular y/o alguno de sus Dependientes cuente con una póliza de Excesos Individuales de Allianz y/o una póliza de Excesos de Grupo que el empleador del Asegurado Titular otorgue como prestación laboral, se tomarán en cuenta para el cálculo de la Suma Asegurada de referencia

3 Aquellas pólizas de Excesos de Grupo, donde la prima sea pagada en parte o en su totalidad por el Asegurado Titular y/o alguno de sus Dependientes, así como las pólizas de Excesos Individuales de otras aseguradoras, no serán consideradas para fines del cálculo de la Suma Asegurada de referencia. Plan La territorialidad del Plan de la Póliza de Conversión, cobertura Nacional o Internacional, será igual al de la póliza de Gastos Médicos Mayores Grupo que tenga el Asegurado Titular y/o sus Dependientes al momento de haber dejado de pertenecer al Grupo Asegurado. Deducible, Coaseguro, Zona y Beneficios Adicionales El Deducible, Coaseguro, Zona de Contratación y los Beneficios Adicionales que podrá contratar el Asegurado Titular y/o cualquiera de sus Dependientes en la Póliza de Conversión, serán los que Allianz tenga registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, sin restricción alguna. 3.2 Siniestros Complementarios La Garantía de Conversión, mediante la Póliza de Conversión, continuará dando cobertura a los Accidentes o Enfermedades cuyo inicio y primer gasto médico ocurran con posterioridad a la contratación de esta garantía y hayan sido amparados en la póliza de Gastos Médicos Mayores Grupo. Los gastos médicos amparados serán aquellos incurridos durante la vigencia del presente Certificado y que se hayan erogado con posterioridad a la solicitud de conversión, conforme a los límites en los servicios y condiciones de cobertura establecidos en la póliza de Gastos Médicos Mayores Grupo y acorde a lo siguiente: a) Si la conversión a póliza de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar se realiza durante el primer año a partir de la Fecha de Alta del Asegurado afectado, la indemnización máxima será la cantidad que resulte menor entre el remanente de Suma Asegurada de la póliza de Gastos Médicos Mayores Grupo vigente en la fecha del primer gasto y $100,000. b) Si la conversión a póliza de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar se realiza durante el segundo año a partir de la Fecha de Alta del Asegurado afectado, la indemnización máxima será la cantidad que resulte menor entre el remanente de Suma Asegurada de la póliza de Gastos Médicos Mayores Grupo vigente en la fecha del primer gasto y $250,000. c) Si la conversión a póliza de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar se realiza posterior al segundo año a partir de la Fecha de Alta del Asegurado afectado, la indemnización máxima será igual al remanente de Suma Asegurada de la póliza de Gastos Médicos Mayores Grupo vigente en la fecha del primer gasto

4 d) Al monto procedente se descontará el coaseguro de la póliza de Grupo correspondiente, aplicando el tabulador de Allianz en los Honorarios Médicos. 4.. Exclusiones La Garantía de Conversión, en ningún caso cubre los gastos médicos de Accidentes o Enfermedades que se originaron por cualquiera de las siguientes causas: 1. El tratamiento médico o quirúrgico de Padecimientos Preexistentes a la fecha de contratación de la presente póliza de Garantía de Conversión. 2. Los Accidentes o Enfermedades que hayan sido rechazados en la póliza de Gastos Médicos Mayores Grupo. 3. Tratamientos para reponer o restaurar las piezas dentales, así como cualquier otro tratamiento odontológico. 4. La compra de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares (excepto para el tratamiento de corrección de cataratas) y aparatos o implantes auditivos. 5. La adquisición o reposición de prótesis. 6. Cualquier complicación derivada o que pueda surgir del tratamiento médico o quirúrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas, aún aquellas que sean consideras como emergencia médica. 7. Tratamientos de reposo o descanso, exámenes médicos generales, estudios de cualquier naturaleza para la comprobación o revisión periódica del estado de salud y check-up. Asimismo, no se cubrirán estudios que no estén directamente relacionados con el padecimiento que dio origen a la reclamación procedente. 8. Tratamientos y estudios psiquiátricos y psicológicos de cualquier tipo, así como los relacionados con trastornos del sueño, ansiedad o depresión, el Síndrome de Fatiga Crónica, trastornos de la conducta o del aprendizaje y cualquier rehabilitación cognoscitiva, que incluye pero no se limita a: readaptación social, familiar, al medio ambiente. 9. Cualquier complicación derivada o que pueda surgir del tratamiento médico o quirúrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones que hayan presentado antes de la fecha de contratación de la presente póliza de Garantía de Conversión y no se hayan declarado en la solicitud correspondiente. 10. Cualquier gasto médico que se haya incurrido en la vigencia de la póliza de Gastos Médicos Mayores de Grupo

5 5.. Contrato 5.1 Bases del Contrato Esta póliza es prueba fehaciente del contrato de seguro celebrado entre el Contratante, Asegurado Titular y Allianz. El Contratante o en su caso, el Asegurado Titular, estará obligado a manifestar por escrito a Allianz cualquier cambio en la ocupación y residencia del Asegurado Titular o de cualquiera de sus Dependientes. Por lo cual, Allianz se reserva el derecho de adecuar las características y precio del producto a las nuevas condiciones del Asegurado Titular o de sus Dependientes. 5.2 Competencia En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos por escrito o por cualquier otro medio, ante la Unidad de Especializada de Atención, Consultas y Reclamaciones de Allianz o en la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus Delegaciones, en los términos de los artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 136 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Lo anterior dentro del término de dos años contados a partir de que se suscite el hecho que le dio origen o, en su caso, a partir de la negativa de Allianz a satisfacer las pretensiones del Asegurado Titular. De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien esta proponga, se dejaran a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas Delegaciones. En todo caso, quedarán a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante el citado juez. 5.3 Costo de Adquisición Durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención de este contrato. La Institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud. 5.4 Edad La edad máxima de aceptación en este contrato es de 60 años para el Asegurado Titular y para sus Dependientes. En caso de renovación, no existirá limite de edad de aceptación por lo que la cobertura se considerará vitalicia

6 Los Dependientes económicos de nuevo ingreso en cualquiera de las renovaciones estarán sujetos a la edad máxima de aceptación de este contrato. 5.5 Inicio de Vigencia La vigencia de este contrato inicia en la fecha que se indica en el Certificado de la póliza, entrando en vigor desde las 12:00 p.m. de la fecha de inicio. 5.6 Modificaciones al Contrato Los cambios o modificaciones al contrato serán validos siempre y cuando hayan sido de común acuerdo y por escrito entre el Contratante y Allianz, a través de cláusulas adicionales y endosos previamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. El Agente de seguros u otras personas no autorizadas por Allianz no podrán en ningún momento cambiar o modificar las condiciones o beneficios de este contrato. 5.7 Notificaciones Toda notificación reclamada con el presente contrato por parte del Contratante o del Asegurado Titular, deberá dirigirse por escrito a Allianz en el domicilio que se presenta en el Certificado de la póliza. Será obligación de Allianz comunicar por escrito al Contratante o Asegurado Titular de cualquier cambio de domicilio. Los agentes no tienen facultad para recibir comunicados a nombre de Allianz, por lo tanto cualquier notificación o comunicación hecha contravención a lo establecido en esta cláusula carecerá de validez. 5.8 Omisiones o Inexactas DeclD eclaraciones Es obligación del Contratante o en su caso, del Asegurado Titular, declarar por escrito a Allianz en la solicitud y/o el cuestionario médico que forma parte de la póliza, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato de seguro. 5.9 Rectificaci ectificación de la P óliza (Transcripción del Art. 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se consideran aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones

7 5.10 Rehabilitac habilitación de la Póliza P En caso de que este contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de primas no podrá ser rehabilitado Resci scisi ón del Contrato El presente contrato o cualquiera de sus renovaciones podrán ser rescindidos de pleno derecho en el momento en que Allianz tenga conocimiento de omisiones o inexactitud en las declaraciones del Asegurado para la apreciación correcta del riesgo que se asume respecto del Asegurado Titular o de cualquiera de sus Dependientes, aunque dichas omisiones o inexactitud en las declaraciones no hayan influido en la realización del evento Terminaci ón de Vigencia La vigencia de este contrato termina en la fecha que se indica en el Certificado de la póliza, a las 12:00 p.m. del día indicado como fin de vigencia o antes en los casos previstos en estas Condiciones Generales. 6. Obligaciones del Contratante 6.1 Forma de Pago La prima de este contrato está calculada por todo el año de su vigencia, sin embargo, Allianz concede la posibilidad de pagarla de manera fraccionada en forma semestral, trimestral o mensual, en cuyo caso, el Contratante también deberá pagar el recargo que determine Allianz y el IVA que esto genere. En el Certificado de la póliza se establece la Forma de Pago elegida por el Contratante. 6.2 Lugar de Pago El pago de la prima o fracción deberá realizarse por el conducto que se especifica en la carátula de la póliza

8 6.3 Periodo de Gracia (Transcripción del Art. 40 de la Ley Sobre el contrato de Seguro) Si no hubiese sido pagada la prima o fracción de ella, en los casos de pago de parcialidades, dentro del termino convenido, del cual no podrá ser inferior de 3 días ni mayor a 30 días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará el mayor previsto en este artículo. El término convenido para el Periodo de Gracia se especifica en la carátula de la póliza. 6.4 Primas En la carátula de la póliza se presenta la prima, el derecho de póliza y el IVA, cantidades que deben ser pagadas por el Contratante para mantener en vigor este contrato. 7. Definiciones Para la interpretación y cumplimiento de este contrato las partes adoptan las siguientes definiciones Asegurado Titular Persona física, mayor de edad, que reside en Territorio Nacional y que es responsable, en primera instancia, de pagar los gastos médicos ocasionados por la atención médica de su propia persona y en su caso, la de sus Dependientes económicos. Asimismo, tiene la obligación de informar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo objeto de este contrato de seguro, además de firmar como responsable en la solicitud Certificado Se entenderá como Certificado a la carátula de la presente póliza. 7.3 Contratante Es aquella persona física o moral que solicitó la celebración del presente contrato para sí y/o para terceras personas y que tiene como obligación el pago de la prima

9 7.4 Dependientes Se entenderá que los dependientes son todas aquellas personas, Cónyuge e hijos, que se encuentran inscritos en el registro de asegurados de la póliza de seguro de Gastos Médicos Mayores Grupo conforme al Certificado individual del Asegurado Titular, sean residentes en Territorio Nacional, hayan sido aceptados por Allianz y se encuentren incluidos en la presente póliza Endoso Documento que modifica las presentes Condiciones Generales y forma parte de este contrato de seguro. 7.6 Grupo Asegurado Es un conjunto de personas que se encuentran incluidas en el registro de asegurados de una póliza de seguro de Gastos Médicos Mayores Grupo, con una aseguradora legalmente autorizada para operar en la República Mexicana y que es otorgada por el empleador del Asegurado Titular, como prestación laboral de carácter general. Dicha póliza de Grupo no podrá ser contributoria. 7.7 Fecha de Alta Es la fecha a partir de la cual inician los beneficios de este contrato, la cual se indica en el Certificado de la presente póliza y será la misma que se adjudicará en la Póliza de Conversión para el Asegurado Titular y/o sus Dependientes, individualmente. 7.8 Fecha de Antigüedad Para los efectos de esta póliza, se considera como Fecha de Antigüedad la fecha de alta del Asegurado y será la misma que se adjudicará a la Póliza de Conversión para el Asegurado Titular y/o sus Dependientes, individualmente. La Fecha de Antigüedad podrá modificarse de acuerdo a lo indicado en el Endoso de Antigüedad. 7.9 Padecimiento o Enfermedad Preexistente Son todos aquellos padecimientos y/o enfermedades que muestran o presentan una o varias de las siguientes características: Se hayan declarado previamente a la celebración de este contrato Se haya realizado un diagnóstico médico previo a la contratación de la póliza Aquellos por los que se haya erogado un gasto médico previo a la contratación de la póliza - 9 -

10 Que mediante un expediente clínico se demuestre la existencia previa al inicio de vigencia de la póliza Para efectos de esta definición se entenderá lo siguiente: Criterio de Preexistencia: El criterio para determinar que un padecimiento es preexistente se fundamentará mediante historia clínica, pruebas de laboratorio o gabinete, o cualquier otro medio reconocido de diagnostico, que se hayan practicado el Asegurado Titular y/o sus Dependientes. Asimismo, se considerarán como preexistentes todos los padecimientos y/o enfermedades que por sus síntomas y/o signos no pudieron pasar desapercibidos, cuando así lo determine un perito médico. Perito Médico: Médico legalmente autorizado para el ejercicio profesional, especialista en la materia de controversia y que se encuentre certificado por el consejo médico correspondiente. Esté médico será ajeno a las partes en controversia Periodo de Espera Tiempo que debe transcurrir en forma ininterrumpida a partir de la Fecha de Alta en el Certificado de cada Asegurado Titular o Dependiente P óliza Documento integrado por la solicitud, el Certificado, las presentes Condiciones Generales, endosos y cláusulas adicionales agregadas o que en su momento se agreguen al contrato de seguro P óliza de Conversión Es la póliza de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar a la que tendrán derecho los Asegurados incluidos en la presente póliza, al hacer efectiva la Garantía de Conversión, en el momento en que el Asegurado Titular y/o alguno de sus Dependientes dejen de pertenecer a un Grupo Asegurado. La Póliza de Conversión estará sujeta a los Planes, Documentación Contractual y Primas que Allianz tenga registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a la fecha en que sea solicitada dicha póliza