COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA

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1 C A P Í T U L O 34 COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA Gorka Martínez Grau La cirugía de blefaroplastia, como cualquier acto médico, es susceptible de presentar complicaciones en su curso evolutivo. Además, debido a su especial perfil de cirugía cosmética, a estos posibles riesgos se añaden aquellos que responden al carácter subjetivo de la misma, en el que no siempre un buen resultado técnico es percibido como tal por el paciente. El oftalmólogo deberá estar pendiente, por tanto, a las posibles complicaciones derivadas de la técnica y el resultado y, además, reconocer el perfil psicológico de los pacientes antes de la cirugía para evitar complicaciones previas al propio acto quirúrgico. Sobre este tema se ha disertado anteriormente en el capítulo introductorio de cirugía estética palpebral. No obstante, un lagoftalmos importante en posición o duración puede acarrear alteraciones importantes de la superficie ocular. Las causas de esta complicación pueden ser dos: la más frecuente es una hipercorrección, un exceso de resección de lamela anterior (piel) (fig. 2). COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA DE PÁRPADO SUPERIOR 1. RETRACCIÓN PALPEBRAL Y LAGOFTALMOS Es una complicación muy frecuente, aunque muchas veces transitoria. De hecho, después de la cirugía de blefaroplastia superior, dado que el músculo orbicular se encuentra bajo los efectos de la anestesia local, el tono del mismo es prácticamente nulo, lo que comporta en casi todos los casos un lagoftalmos «paralítico» de poca intensidad y que cede al cabo de los minutos u horas (fig. 1). Figura 1. Lagoftalmos transitorio en el postoperatorio inmediato. En el mismo quirófano, el efecto del anestésico infiltrado directamente en el orbicular provoca una limitación en el cierre palpebral que se recupera a las pocas horas. Figura 2. Paciente operada de blefaroplastia un año atrás. Se observa una lagoftalmía evidente, en este caso por falta de recorrido del párpado superior por una excesiva resección de piel (déficit de lamela anterior). Se requieren de 15 a 20 milímetros en vector vertical de lamela anterior para el normal funcionamiento del párpado superior. Una resección que respete una cantidad de piel menor a ésta creará un lagoftalmos por falta de tejido. Cuando la causa es esta hipercorrección, la alteración resultante disminuye al descender la ceja con un dedo. En cambio, si se debe a un acortamiento de la lamela posterior, el otro posible mecanismo patogénico, menos frecuente, por fibrosis postquirúrgica en los tejidos internos (fig. 3), la alteración resultante no disminuye al descender la ceja (adhesiones internas). 325

2 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 3. Alteración del cierre en el tercio nasal del ojo derecho secundario a fibrosis indeseada en lamela media, no por resección excesiva de tejido. Para evitar la hipercorrección es imprescindible una exhaustiva exploración preoperatoria en lo concerniente al cierre palpebral previo y a la diferenciación clara de ptosis de la ceja versus dermatocalasia prequirúrgica (fig. 4). Figura 5. Paciente intervenida de blefaroplastia de cuatro párpados tres años antes. Se han colocado injertos de piel retroauricular en los dos párpados superiores y en el inferior izquierdo. No obstante, persiste todavía un lagoftalmos que, si bien muy mejorado respecto a la posición anterior, resulta muy molesto para la paciente. No obstante, si la causa es un acortamiento de la lamela posterior, el tratamiento no será un injerto de piel. El manejo precoz deberá evitar la contracción secundaria de la lamela anterior mediante la inyección de esteroides locales o ácido hialurónico. En un segundo estadio se deberán liberar las bandas cicatriciales y adhesiones subcutáneas, practicar zetaplastias (fig. 6), e incluso técnicas de resección de la aponeurosis con implante de espaciadores. Figura 4. Dermatocalasia con posición elevada de las cejas. Es importante aseverar la posición prequirúrgica de las cejas para evitar malposiciones de las mismas tras la blefaroplastia. El tratamiento se basa, en primer lugar, en las medidas de protección de la superficie ocular, con el manejo del ojo seco secundario a la falta de oclusión palpebral y, en su caso, de la queratopatía por exposición. Los lubricantes oculares y la oclusión nocturna con cámara húmeda serán en este momento imprescindibles. Si la causa del problema es un acortamiento de la lamela anterior, es decir una resección excesiva de piel, se puede intentar un tratamiento conservador, con la retirada precoz de las suturas junto a un masaje vigoroso en vertical hacia abajo en el párpado (a partir de una semana tras la intervención para evitar la dehiscencia de la sutura). Si no resulta suficiente, se debe acometer la reparación quirúrgica mediante el injerto de piel del otro párpado superior (situación difícil tras una blefaroplastia superior bilateral), piel retroauricular o supraclavicular (fig. 5). Figura 6. Arriba: Zeta-plastia para la corrección de la retracción de lamela media. Abajo izquierda. Aspecto preoperatorio. Abajo derecha: Aspecto postoperatorio tras z-plastia. 2. HIPOCORRECCIÓN La resección insuficiente de piel del párpado superior es probablemente la complicación mas frecuente que se observa tras una blefaroplastia de párpados superiores, y más aun en el caso de un cirujano novel o con poca experiencia. El lógico temor a las consecuencias de una hipercorrección lleva a una resección tan prudente que resulta insuficiente y es percibida, lógicamente, por el paciente, como un resultado no acorde con lo esperado (fig. 7). 326

3 34. COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA Figura 7. Arriba: Situación previa a la blefaroplastia de párpados superiores. Abajo: La misma paciente tras una intervención de blefaroplastia superior claramente hipocorregida. Tanto la cantidad de piel que debía ser resecada como la posición de las cejas fueron mal evaluadas. Para evitar esta complicación es imprescindible, también, evaluar claramente la posibilidad de la existencia de ptosis de ceja. El peso de la misma y su malposición sobre el párpado pueden enmascarar un buen resultado tras una correcta resección, por el efecto estético que produce sobre el párpado (fig. 8). Una vez descartada la ptosis de ceja, se deberá atender una resección bien medida, suficiente, con lo que prácticamente desaparece la posibilidad de hipocorregir. Figura 9. Situación previa a la blefaroplastia de párpados superiores. Figura 8. Postoperatorio temprano y tardío de blefaroplastia superior con gran ptosis de ceja mal evaluada. El resultado de la resección de piel queda absolutamente ocultado por la ptosis de ceja. La hipocorrección puede afectar a toda la extensión del párpado o sólo a una parte de él. Según hayamos realizado el diseño de la resección a efectuar, puede quedar poco cubierto el exceso de piel temporal, que en muchos casos es destacable y relativamente fácil de obviar. Este remanente de piel lateral puede crear un exceso de pliegue postoperatorio circunscrito a la zona más lateral del párpado superior que, evidentemente, deberá ser solventado (figs. 9 y 10). Figura 10. Exceso de piel temporal tras la blefaroplastia en la paciente de la figura

4 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR El tratamiento de la hipocorrección es sencillo, se deberá resecar el tejido excesivo por encima del surco palpebral, para evitar así asimetrías secundarias en el mismo. Esta corrección, no obstante, deberá realizarse tras, al menos, tres meses tras la cirugía primaria. La hipocorrección no debe confundirse con resultados no satisfactorios en pacientes dismorfofóbicos, ya que por definición éstos siempre percibirán su cirugía como un fracaso. Asimismo debe diferenciarse claramente del caso del paciente descontento por el no cumplimiento de sus expectativas previas. La hipocorrección es un defecto objetivable, y cualquier tratamiento de la misma deberá ser realizado en base a estas consideraciones objetivas. 4. PLIEGUE CANTAL Un pliegue indeseado en canto interno o externo es una complicación poco frecuente que indica una mala finalización nasal o lateral del diseño a resecar. Se observa más en el canto interno, donde se crea un pseudoepicantus, a consecuencia de haber realizado una incisión de la piel demasiado medial o una resección excesiva de tejido en esta área (fig. 12). En el canto lateral, muy infrecuente, suele corresponder al hecho de practicar las incisiones de la blefaroplastia superior e inferior demasiado próximas, en general a menos de 5 mm la una de la otra. 3. ASIMETRÍA DE SURCOS PALPEBRALES La posición del surco palpebral es relevante, tanto en altura, ya que en la mujer es claramente más alto y definido (a 8-10 mm del borde libre palpebral) y en el hombre es más bajo y sutil (a 5-6 mm), como en posición relativa bilateral. Una asimetría de surco será percibida como un mal resultado. Aunque el primer paso para lograr una buena simetría entre surcos será el diagnosticar aquellos casos que ya presentan asimetría preoperatoria, muy frecuentes, enmascarada por la dermatocalasia, y que, si no son reconocidos, mantendrán dicha asimetría posteriormente. Cualquier asimetría previa reconocida puede ser modificada en nuestra cirugía. Las causas de una asimetría postoperatoria son un marcado inadecuado de la incisión o la existencia de una ptosis palpebral previa inadvertida (fig. 11). Figura 12. Pseudoepicanto post blefaroplastia. El tratamiento con masaje tiene muy poco valor, y aunque pueden intentarse inyecciones locales de esteroides o de ácido hialurónico, la mayoría de casos deberán resolverse con plastias, sean V-Y, Y-V, romboidal o Z-plastia (fig. 13). Figura 11. Izquierda: Situación preoperatoria en paciente que va a ser sometida a blefaroplastia de párpados superiores. Derecha: Postoperatorio al año, presenta una asimetría franca de surco palpebral. El tratamiento consiste en observación y masaje en caso de afrontar una asimetría postoperatoria precoz, o la resección de la piel situada por encima del surco más alto. Figura 13. Zeta-plastia propuesta para el tratamiento del pseudoepicanto de la paciente de la figura ALTERACIONES DEL SURCO ORBITOPALPEBRAL SUPERIOR Si la cirugía de blefaroplastia superior hipercorrige la lipectomía, es decir, existe un exceso de resección de grasa septal, sobre todo en la porción cen- 328

5 34. COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA tral, se producirá un efecto estético indeseado en forma de pronunciación del arco del reborde orbitario superior (fig. 14). En este sentido, es interesante recalcar que la almohadilla grasa medial tolera mejor las resecciones excesivas que la central, por lo que las resecciones mediales pueden realizarse con mayor seguridad que las de grasa central; en muchos casos, de hecho, no recomendamos resecar grasa central, como mucho realizar una cauterización sobre la misma. También es destacable el papel que en ello tiene la grasa supra septal, la llamada grasa del ROOF (retroorbicularis oculi fat), de la cual no deberemos extraer nunca más del 50%. En muchos pacientes la alteración estética depende, además de la posible dermatocalasia o exceso de grasa septal, de la existencia de forma preeminente del ROOF. La grasa del ROOF («retro orbicularis oculi fat») es un compartimento de grasa compacta que se halla situada en un plano por encima del periostio y por debajo del músculo orbicular en su porción orbitaria (fig. 15). Figura 15. Plano quirúrgico en el que se observa la diferente apariencia y posición de la grasa septal y la grasa del ROOF. Figura 14. Aspecto de surco conocido como «cadavérico» por un evidente exceso de resección grasa tras blefaroplastia de párpado superior. El tratamiento del exceso de resección no es sencillo, ya que las diferentes técnicas que se han descrito para la reposición de grasa libre (Coleman) suelen fracasar por la reabsorción de la misma al cabo de un año, aproximadamente. Todo injerto de grasa debe ser vascularizado para mantenerse y crear el volumen, bien sea por medio de un injerto dermograso o por una técnica de reposición grasa adherida a músculo orbicular. La hipocorrección en la resección grasa es mucho más frecuente, y el paciente lo percibe como un mal resultado, por la afectación estética que supone. Se observa con mayor asiduidad en la zona de grasa medial. No obstante, al estar muy influenciada por la cantidad de edema zonal existente, se recomienda esperar al menos 3 meses para la completa resolución del edema postoperatorio para reintervenir. 6. MANEJO DEL ROOF Si bien el ROOF está presente en todas las personas, en algunas de ellas se encuentra claramente hipertrofiada, lo que da un típico aspecto de «párpado pesado» («heavy lid») (fig. 16), y que debe manejarse quirúrgicamente de forma distinta a la grasa septal, e individualizada. Figura 16. Aspecto de paciente con exceso de ROOF no resecado en su cirugía de blefaroplastia, un mes antes. La grasa en el ROOF no se halla dentro de un septo, se trata de un acúmulo graso compacto, que debe ser extraído de forma independiente de la grasa septal, rebajando su volumen poco a poco (fig. 17), lo que hace que esa «pesadez» del párpado superior desaparezca, incluso en el caso de no haber tocado la grasa septal, como se observa en la paciente de las figuras 18 y 19. Esta resección 329

6 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR zonal del ROOF debe realizarse con la precaución de no extraer más de la mitad, y siempre de forma homogénea, ya que si alguna zona de dermis queda en contacto con el periostio se provocarán unas zonas de depresión en la piel que serán muy evidentes estéticamente y, además, de muy difícil solución (fig. 20). Figura 17. Detalle de la resección del ROOF en el acto quirúrgico. Figura 19. Paciente antes y cuatro días después de una blefaroplastia de párpados superiores sin resección de grasa septal, solamente de grasa del ROOF. Visión lateral. Figura 20. La resección excesiva del ROOF crea unas adhesiones entre el músculo orbicular y el periostio que se traducen en unas antiestéticas líneas evidentes bajo las cejas. 7. PTOSIS DEL PÁRPADO SUPERIOR Figura 18. Paciente antes y a los 4 días de una blefaroplastia de párpados superiores sin resección de grasa septal, solamente de grasa del ROOF. Visión frontal. La ptosis del párpado superior es una complicación poco frecuente en la blefaroplastia, y puede obedecer a tres causas y mecanismos patogénicos diferentes: Edema y/o hematoma palpebral postquirúrgico. Lesión intraoperatoria de la aponeurosis del músculo elevador o del ligamento de Whitnall, ambas posibles si se produce una identificación incorrecta de los tejidos. 330

7 34. COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA Ptosis palpebral ya existente en el preoperatorio, no diagnosticada por presentar el paciente una marcada dermatocalasia y haberse realizado una somera o mala exploración preoperatoria. El manejo de la ptosis dependerá de la causa. En el primer caso suele tratarse de ptosis por mera dificultad de acción por parte del músculo elevador debido a la alteración mecánica que produce el edema y/o hematoma, quizá excesivos, tras la cirugía. La observación es lo más recomendable en estos casos, y la ptosis suele ceder en unos pocos días, y se mantiene estable en la normalidad durante años (fig. 21). Si la ptosis obedece a una lesión inadvertida sobre el elevador o su aponeurosis, sin duda éste deberá ser reparado. Es un mecanismo patogénico ligado a la inexperiencia del cirujano en la mayoría de las veces, o la mala visualización por circunstancias concretas (sangrado excesivo en el campo operatorio, reoperaciones con mala identificación de planos). La ptosis debida al no reconocimiento de una ptosis previa tiene difícil excusa para el cirujano. De nuevo insistimos en la valoración exhaustiva del paciente antes de intervenir. Una sencilla operación de ptosis en el mismo momento de realizar la blefaroplastia tendrá un efecto estético excelente en el caso y nos evitará los problemas derivados de la insatisfacción del paciente. Figura 21. Paciente con mínima ptosis prequirúrgica, que no se considera operable. La misma se acentúa mucho tras la cirugía, pero en el postoperatorio tardío se comprueba que se ha solucionado sin tratamiento alguno. 8. CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA Aunque ambas entidades son poco frecuentes, es importantes conocerlas por las complicaciones posibles que pueden reportar. La celulitis preseptal es una infección de los tejidos subcutáneos, localizada siempre por delante del septum orbitario. Se presenta como un edema palpebral y periorbitario unilateral, doloroso y enrojecido, sin proptosis, y con agudeza visual, reflejos pupilares y motilidad ocular normales. Signos y síntomas que deben diferenciarse de forma clara de aquellos que reflejan una extensión posterior de la infección: Éste es el caso de la celulitis orbitaria, en la que se produce una infección de los tejidos blandos por detrás del septum orbitario, con posible evolución de la infección en sentido anatómico posterior, lo que implica riesgo vital. El inicio suele ser rápido, con malestar grave, fiebre, dolor y típicamente afectación de la visión. Los signos son la existencia de edema palpebral y periorbitario unilateral, enrojecimiento, dolor y calor local, acompañados de proptosis, oftalmoplejía dolorosa y disfunción del nervio óptico. La extensión del proceso puede resultar en graves complicaciones oculares e intracraneales, como el absceso subperióstico u orbitario. Como se ha comentado, se trata afortunadamente de complicaciones muy poco frecuentes, gracias fundamentalmente a la gran vascularización existente en párpados y órbita. Debe destacarse que una fuente común de infecciones es el sistema lagrimal, Algunas maniobras quirúrgicas, como la apertura del septo orbitario, pueden facilitar su aparición, ya que los agentes patógenos pueden acceder así con facilidad a las estructuras orbitarias profundas. La profilaxis de la celulitis consiste en garantizar una asepsia correcta durante la intervención y en la administración de antibióticos sistémicos tras la intervención. El manejo del paciente afecto comporta la realización de una tinción de gram y cultivo, hemograma y hemocultivos en todas las celulitis orbitarias, celulitis preseptales severas o pacientes febriles o tóxicos. Deberá realizarse TC orbitario si se sospecha de celulitis orbitaria, y en caso de estar ante una celulitis orbitaria o preseptal severa se procederá al ingreso urgente del paciente en centro hospitalario. En este marco se realizarán drenaje de los abscesos y tratamiento antibiótico sistémico de amplio espectro. 331

8 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR 9. HEMATOMA PALPEBRAL La cirugía de párpados es susceptible de provocar hematomas posteriores a la intervención. Por mucho que se tengan en cuenta factores predisponentes del paciente como alteraciones de la coagulación o la toma de determinados fármacos, el sólo hecho de producir disrupción en los tejidos conlleva riesgo de sangrado. No obstante, el cirujano puede efectuar maniobras peroperatorias para disminuir el sangrado, y evitar así en gran medida el sangrado postoperatorio. La cirugía bilateral paso a paso con la aplicación de compresas frías sobre las zonas donde no se interviene es uno de los factores que más ayudan, así como el control de los vasos sangrantes con coagulación discreta. Asimismo es importante no traccionar de la grasa septal, a fin de evitar el sangrado de vasos orbitarios que podrían acarrear complicaciones más importantes. Este tipo de sangrado puede observarse con mayor frecuencia en el párpado inferior, donde el manejo graso es más exérico, y será abordado en el capítulo correspondiente. Los hematomas preseptales, no obstante ser muy aparatosos, se resuelven sin problema, y no afectan al resultado final del caso, sólo suponen un evidente retraso en su curación, con la afectación que ello provoca en la vida social del los pacientes (fig. 22). 10. CICATRIZ HIPERTRÓFICA/QUELOIDE La blefaroplastia de párpado superior comporta siempre la necesidad de incisión y sutura en el surco palpebral, como ocurre con la vía subciliar de la blefaroplastia inferior. Aunque las incisiones suelen ser invisibles, un pequeño grupo de pacientes pueden cicatrizar de forma anómala e incluso producir queloides (figs. 23 y 24). Este último caso suele ser advertido por los propios pacientes, quienes ya conocen esta tendencia en su historial médico. En los casos en que se observa el inicio de una cicatrización aberrante deberá actuarse mediante la aplicación de esteroides tópicos o infiltrados, el uso de aceite de Rosa mosqueta e, incluso, la inyección de ácido hialurónico en los primeros días, como más adelante se explicará. Figura 23. Paciente con cicatrización excesiva que aún muestra las marcas de las incisiones un mes después de la intervención. Figura 22. Hematoma postquirúrgico que provoca ptosis mecánica en OD. 332

9 34. COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA DE PÁRPADO INFERIOR 1. HIPOCORRECCIÓN Figura 24. Paciente con historia conocida que presenta pequeños queloides en las colas de la incisión de una blefaroplastia inferior diez meses después de la misma. La blefaroplastia de párpados inferiores se basa mucho más en la corrección de las bolsas grasas, sea mediante resección o recolocación, que en la extirpación de piel. La complicación más frecuente en cirujanos noveles es la hipocorrección en el resultado, es decir, el mantenimiento postquirúrgico del efecto antiestético de la bolsa grasa. Y esto puede ser debido tanto a una inconveniente recolocación grasa como a una resección poco adecuada (figs. 25 y 26). Aunque es una complicación poco preocupante, ya que su resolución es sencilla, sí es cierto que crea un importante disconfort en los pacientes, ya que evidencia aún el defecto por el que se han operado. Una nueva intervención con excisión y/o reposición grasa será lo adecuado en estos casos. Figura 25. Situación preoperatoria de un paciente de frente (arriba) y perfil (abajo) antes de someterse a una blefaroplastia de párpados inferiores. Figura 26. El mismo paciente de la Figura 25 a los tres meses de la intervención, donde se observa una franca hipocorrección en el manejo graso, evidente tanto de frente (arriba) como en el perfil (abajo). 333

10 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR La bolsa grasa que más frecuentemente presenta problemas de hipocorrección es la lateral (fig. 27). Eso es debido al hecho que una blefaroplastia exérica que se inicie por la bolsa central, como suele hacerse al principio de la práctica, tiende a permitir un movimiento «hacia adentro» de la bolsa lateral que, de ese modo, se «esconde» y es difícil reconocer en la cirugía. Por ello recomendamos empezar siempre la blefaroplastia exérica por la bolsa lateral, lo que resulta quizá algo más complejo al principio pero que, sin duda, mejorará nuestros resultados en este aspecto. Figura 28. Paciente tras un año de una blefaroplastia inferior, y en quien se observa la poco frecuente complicación de bolsa grasa nasal prominente. 2. HIPERCORRECCIÓN Durante muchos años, la cirugía de blefaroplastia inferior ha sido básicamente exérica. La grasa se ha resecado, tradicionalmente, y este resultado se ha considerado hasta hace poco el mejor posible. Las nuevas concepciones estéticas y el conocimiento actual sobre la evolución de la grasa facial con la edad han cambiado sustancialmente estos conceptos, como bien se ha reflejado en el capítulo correspondiente de esta obra. No obstante, la exéresis grasa sigue siendo una solución válida en muchos casos, pero un exceso de la misma crea una gran acentuación del pliegue orbitario malar, lo que condiciona en mucho el resultado de la cirugía (fig. 29). Figura 27. Paciente tras seis meses de intervención de párpado inferior, en quien se observa una clara hipocorrección en la resección de la bolsa grasa lateral, que sigue siendo muy evidente. La existencia del músculo oblicuo inferior produce, en algunos casos de blefaroplastia vía transconjuntival, que el abordaje de la grasa interna se haga difícil o bien que el cirujano respete en demasía esa zona, lo que resulta en una hipocorrección de la bolsa nasal (fig. 28). Figura 29. Preoperatorio (izquierda) y postoperatorio tardío (derecha) en paciente sometida a blefaroplastia inferior exérica en que la resección de grasa ha sido excesiva, y se hace mucho más evidente el surco orbitomalar. 3. DIPLOPÍA El músculo oblicuo inferior discurre entre la bolsa grasa medial y la central del párpado inferior. La cirugía de blefaroplastia inferior puede, por tanto, conllevar la lesión inadvertida del mismo, o de su vaina. Es recomendable, sobre todo en los casos en que la cirugía se realice por vía interna, en que el riesgo es mayor, intentar siempre la identificación del músculo antes de realizar la remoción de grasa. 334

11 34. COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA 4. ECTROPIÓN DE PÁRPADO INFERIOR/RETRACCIÓN PALPEBRAL La cirugía de blefaroplastia inferior comporta, bien por la manipulación de capas internas o por la resección de piel, un mayor requerimiento de estabilidad posicional. Es por ello que una complicación frecuente es la malposición palpebral que previamente a la cirugía no era visible. Los mecanismos patogénicos van desde una resección excesiva de lamela anterior, lo cual resulta evidente, o una hiperlaxitud previa no detectada, que tras la cirugía se descompensa y provoca ectropión, o una cicatrización errónea de lamela media. Para evitar este tipo de complicaciones, será imprescindible una exploración minuciosa preoperatoria. Deberemos establecer la laxitud palpebral horizontal mediante el test de distracción («distraction test») (fig. 30), laxitud del tendón cantal lateral (fig. 31), y la función de los retractores mediante el «snap back test» (fig. 32). Figura 30. Distraction test, patológico si el párpado se separa más de de 7 mm del globo ocular en esta maniobra. Figura 32. Snap back test. Tras la tracción hacia abajo del párpado inferior, es normal si vuelve a su posición de forma inmediata. Cuando en el postoperatorio se observa una retracción de párpado inferior, deberemos averiguar si la misma se ha producido por una excesiva resección de piel o una fibrosis de lamela media, ya que tanto el origen como el tratamiento de ambas causas en bien distinto. Para ello realizamos un test de elevación del párpado inferior con nuestro dedo. Una elevación normal nos permite llevar el párpado hasta el limbo superior, y prácticamente será así en caso de afectación de lamela anterior de forma aislada. No obstante, si el problema está en una fibrosis inadvertida de lamela media, el párpado no subirá con esta maniobra (Ver también figuras 21 a 23 del capítulo 2). Si la exploración previa se ha realizado correctamente y se ha detectado una predisposición a la malposición, ésta se deberá prevenir mediante la realización de una tira tarsal concomitante con la blefaroplastia, o bien cualquier otro sistema de estabilización palpebral, como hamacas de periostio o suturas de refuerzo orbicular. El problema se produce si no se ha detectado tal situación. En tal caso el postoperatorio puede mostrar cuadros tan sorprendentes como el de las figuras 33 y 34. Figura 31. Comprobación del estado del ligamento cantal lateral. 335

12 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Figura 33. Aspecto preoperatorio de paciente que va a ser intervenido de blefaroplastia inferior de ambos ojos. Figura 34. Aspecto postoperatorio a la semana en el mismo paciente de la figura 33 que presenta ectropión con eversión total del tarso tras blefaroplastia inferior. Estos casos de ectropión «inmediato», con gran componente de edema y quemosis, pueden incluso no corresponder con la existencia de factores previos; en estos raros casos el cuadro suele ceder a los pocos días, espontáneamente o con masaje. En cualquier caso, se inicia primero un tratamiento conservador con lubricantes tópicos, masaje, y retirada precoz de las suturas. La tendencia a la fibrosis temprana que produce el ectropión puede ser evitada con una actuación intervencionista con inyecciones de triamcinolona o, como se ha descrito últimamente, con inyecciones de Restylane intralesionales (fig. 35), lo que se demuestra en el caso expuesto en las figuras 36 a 41. Figura 35. Esquema de infiltración de ácido hialurónico en párpado inferior para evitar la fibrosis temprana de lamela media. Se realizan inyecciones de 0,1 ml siguiendo un patrón en olas desde el borde libre palpebral. 336

13 34. COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA Figura 36. Figura 37. Figura 38. Figura 39. Figura 40. Figura 41. Figuras Paciente intervenida de blefaroplastia inferior por vía externa. Postperatorio temprano (seis días, 36 y 37, detalle). Tras dos semanas (38) de la intervención se observa inicio de ectropión en OI, y un mes más tarde, la eversión palpebral es evidente (39). En la Figura 40 se observa el estado tras una semana de inyectar 0,6 ml de Restylane en párpado inferior, y seis meses más tarde (41), sin haber realizado tratamiento quirúrgico alguno. 337

14 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Si se comprueba que la malposición se ha producido por una hiperlaxitud no prevista, deberá realizarse en un segundo tiempo una cantoplastia con sutura a periostio (fig. 42), si la hiperlaxitud es leve, o una tira tarsal, si ésta ya presenta un grado mayor (figs. 43 y 44). Figura 42. Esquema de la técnica de sutura de ligamento cantal a periostio. A: se aprovecha la zona de arrugas perioculares. B: Incisión siguiendo una arruga horizontal. C: Disección de músculo orbicular hasta llegar a periostio (D). E: Se pasa una sutura de Vicryl 5/0 por el ligamento cantal lateral, cerca del extremo tarsal, y se anuda a periostio (F). G: Tensión de la sutura, que corrige la posición del párpado inferior. H: resultado postoperatorio inmediato tras la sutura de piel. Figura 43. Paciente que acude por exposición escleral tras haberse sometido a cirugía de blefaroplastia. A: Pequeña ptosis de párpado inferior en OD, mucho más evidente en OI. B: detalle OD, C: detalle OI. 338

15 34. COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA la zona retroauricular como la más parecida a la piel del párpado inferior (fig. 45). Figura 44. A: Aspecto de la paciente tras la corrección quirúrgica. B: En OD se ha realizado una sutura directa al periostio; C: En OI ha sido necesario recurrir a una tira tarsal para corregir la posición palpebral. En aquellos casos en que el defecto se debe a un defecto de lamela anterior, la corrección pasará por la utilización de un injerto de piel, preferiblemente del párpado superior. No obstante, muchas pacientes que presentan esta complicación han sido intervenidas de blefaroplastia de los cuatro párpados, por lo que no es posible considerar el párpado superior como donante de piel, y deberemos acudir a Figura 45. Arriba izquierda: ectropión bilateral tras blefaroplastia inferior bilateral. Arriba derecha: Detalle intraoperatorio de la liberación del tejido cicatricial, tras incisión subciliar. Abajo: Aspecto postoperatorio a la semana, con injertos retroauriculares en posición y con necrosis de la epidermis. 339

16 CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR Finalmente, cuando la alteración radica en una afectación de lamela media, las alternativas pasan por una delimitación y liberación de la zona afecta y la elevación del área mediante dos técnicas: el implante de un espaciador en párpado inferior (fig. 46), que puede dar un buen resultado en algunos casos, y la elevación de la zona media de la cara (mid face lifting), que en opinión del autor da un resultado mucho más satisfactorio, no sólo inmediato, sino con una encomiable perdurabilidad en el tiempo. Figura 46. Corrección de exposición escleral, en ojo izquierdo, en paciente joven intervenido de blefaroplastia inferior por vía transconjuntival. Corrección mediante espaciador de esclera fresca. BIBLIOGRAFÍA 1. Trussler AP, Rohrich RJ. Blepharoplasty. Plast Reconstr Surg Jan; 121(1 Suppl): Hartstein ME, Kikkawa D.How to avoid blepharoplasty complications. Oral Maxillofac Surg Clin North Am Feb; 21(1): 31-41, v-vi. 3. Hester TR Jr, Douglas T, Szczerba Decreasing complications in lower lid and midface rejuvenation: the importance of orbital morphology, horizontal lower lid laxity, history of previous surgery, and minimizing trauma to the orbital septum: a critical review of 269 consecutive cases.plast Reconstr Surg Mar; 123(3): John P Fezza, MD. Nonsurgical treatment of cicatricial ectropion with hyaluronic acid filler. Plast Reconstr Surg Mar; 121(3): Krastinova D, Jasinski M. Aesthetic blepharoplasties, complications and treatment. Ann Chir Plast Esthet Dec; 49(6): Glavas IP.The diagnosis and management of blepharoplasty complications. Otolaryngol Clin North Am Oct; 38(5): Pak J, Putterman AM. Revisional eyelid surgery: treatment of severe postblepharoplasty lower eyelid retraction. Facial Plast Surg Clin North Am Nov; 13(4): 561-9, vi-vii. 8. Lyon DB, Raphtis CS. Management of complications of blepharoplasty. Int Ophthalmol Clin Summer; 37(3): Black J. Complications following blepharoplasty. Plast Surg Nurs Summer; 18(2):