Seminario 4. Anatomía del tercio apical

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1 Facultad de Odontología Escuela de Postgrado Cátedra de Endodoncia Seminario 4 Anatomía del tercio apical Autor: Dr. Denis Fuentes B. Docentes: Dra. Patricia Nazar M. Dra Alicia Caro M. Fecha: 13 mayo 2013

2 INDICE Índice pag. 1 Introducción pag. 2-3 Embriología radicular Formación de la raíz pag. 4-6 Formación de los conductos laterales pag. 7 Formación del foramen apical pag. 7-8 Formación del periodonto pag. 8-9 Aspectos histológicos del tercio apical. Tejido pulpar pag Dentina apical pag Cemento apical pag Ligamento periodontal apical. pag Anatomía del tercio apical. Generalidades pag Conducto cementario. pag Constricción apical pag. 19 Unión cemento dentinaria. pag. 20 Foramen apical. pag Foraminas accesorias pag. 22 Discusiones clínicas. pag Conclusiones. pag. 30 Bibliografía pag INTRODUCCION

3 Junto con el diagnostico y la planificación del tratamiento, el conocimiento de la morfología más común de los conductos radiculares y sus variaciones frecuentes es un requisito básico para el éxito de la endodoncia (Cohen 2008). El significado de la anatomía del conducto ha sido subrayado por estudios en los que se demostró que las variaciones de la geometría del conducto antes de la conformación y limpieza, tenían mayor efecto sobre los cambios ocurridos durante la preparación que las técnicas de instrumentación (Beatty 1985). Diversos estudios han demostrado la complejidad del sistema de conductos, y que el conducto único con un solo foramen constituye una excepción más que una regla. (Caliskan MK, 1995). Los investigadores han encontrado múltiples forámenes, conductos adicionales, fins, deltas, conexiones entre conductos, asas, conductos en forma de C, furcaciones y conductos laterales en la mayoría de los dientes (Vertucci, 1984). Fig 1. Fig 1. Irregularidades en la trama radicular, especialmente cuando nos enfrentamos a la región del tercio apical. La complicada trama radicular, desemboca en el extremo de la raíz, lo que se denomina ápice. Lo que es normal en la región apical es la irregularidad, la inconsistencia y la multiplicidad. Podríamos considerar como ápice ideal, a la terminación radicular rectilínea, rodeando el cemento a toda la dentina y con un conducto único, paralelo al eje radicular y que se estrecha gradualmente hasta formar el agujero que comunica con el periodonto (foramen); sin embargo, un

4 ápice de esta morfología es casi inexistente en la práctica; pero partiendo de esta base conceptual podremos determinar las distintas variaciones de éste. (Cavalda C, 2001). El conocimiento cabal de esta región apical, y sus variaciones es fundamental para éxito de la recuperación biológica del diente afectado, ya que nos permite en cierta forma, confrontar nuestra intervención con nuestras limitaciones. El hecho de conocer sus variaciones histológicas y anatómicas en relación al resto de los tejidos dentarios, nos dará una mayor predictibilidad en nuestros tratamientos, fin último al momento de enfrentarnos a la práctica diaria de la profesión. EMBRIOLOGÍA RADICULAR

5 Formación de la raíz Los estadios del desarrollo radicular y los tipos de tejido presentes en el ápice, son temas de gran relevancia para el endodoncista, ya que estos se encuentran íntimamente relacionados con los aspectos histológicos del tercio apical, los cuales se evidencian desde el mismo momento en que el órgano dental forma a partir de las células cilíndricas del epitelio dental interno y células cúbicas del epitelio dental externo, la vaina radicular epitelial de Hertwig, estructura responsable de la formación de la raíz dentaria (Cailleteau JG, 1997). Las células de los epitelios dentales interno y externo se unen en un punto llamado bucle cervical, que señala el final de la corona anatómica y el lugar en que comienza la formación de la raíz. La formación de la raíz comienza a partir de la proliferación apical de los dos epitelios fusionados, que ahora se llama vaina radicular epitelial de Hertwig (Luan X, 2006). Esta vaina cumple una función parecida a la del epitelio interno del esmalte durante la formación de la corona. Proporciona señales para que se diferencien los odontoblastos y, por lo tanto, actúa como una planilla para la raíz (fig. 2). La proliferación celular de la vaina radicular está determinada genéticamente; del patrón de proliferación dependerá que la raíz sea ancha o estrecha, recta o curva, larga o corta. Las raíces múltiples se forman cundo las partes opuestas de la vaina radicular proliferan en sentido horizontal y vertical (Torabinejad, 2010). Cuando los segmentos horizontales de la vaina radicular epitelial de Hertwig se unen formando el diafragma epitelial, se crea el patrón necesario para que se formen varias raíces. Fig 2. Vaina radicular epitelial de Hertwig (flecha) (Magnificación 25X).Tinción: Hematoxilina-Eosina Cuando se ha formado la primera dentina de la raíz, la membrana basal situada bajo la vaina epitelial de Hertwig se rompe y las células más internas de la

6 vaina radicular secretan un material hialínico sobre la dentina formada que, cuando se mineraliza, se convierte en la capa hialínica de Hopewell Smith, que ayuda a unir a la dentina, el cemento que se va formando inmediatamente. Poco después, la vaina radicular epitelial de Hertwig se fragmenta. Esta fragmentación permite a las células del folículo dental circundante (el futuro periodonto) migrar y ponerse en contacto con la superficie dentinaria recién formada, donde se diferencian en cementoblastos y ponen en marcha la formación del cemento acelular (Hamamoto Y, 1996). Fig 3. Fig 3: Dentina en formación (D), cemento (C), Ligamento periodontal (PDL) y hueso alveolar. Endodoncia. Principios y Práctica. 4 Edición. En última instancia, este cemento sirve de anclaje para el desarrollo de las fibras principales

7 del ligamento periodontal (LP). En muchos dientes quedan restos celulares de la vaina radicular en el periodonto, muy cerca de la raíz, una vez que se ha completado el desarrollo radicular: Son los restos epiteliales de Malassez. Normalmente no cumplen ninguna función, pero en caso de inflamación pueden proliferar y formar un quiste radicular en determinadas condiciones (Ten Cate AR, 1972) Fig 4. Restos epiteliales de Malassez (25X). Estos remanentes persisten en los tejidos, rodeando la raíz del diente por largos periodos de tiempo, posterior a la erupción del diente. Tinción Hematoxilina- Eosina. FORMACIÓN DE LOS CONDUCTOS LATERALES Y EL FORAMEN APICAL. Conductos laterales.

8 Los conductos laterales (o accesorios) son unos canales de comunicación entre la pulpa y el LP. Se forman cuando se fragmenta una zona localizada de la vaina radicular antes de que se forme la dentina, dando lugar a una comunicación directa entre la pulpa y el LP a través de un conducto que atraviesa la dentina y el cemento, que contiene vasos sanguíneos de pequeño calibre y quizás algunos nervio. Los conductos laterales pueden ser únicos con múltiples, grandes o pequeños. Pueden aparecer en cualquier punto de la raíz, pero son más frecuentes en el tercio apical. El los molares pueden unir la cámara pulpar y el LP a nivel de la bifurcación radicular. Los conductos laterales tienen una cierta relevancia clínica; igual que el foramen apical, constituyen una vía para que las alteraciones pulpares puedan extenderse a los tejidos perirradiculares y, en ocasiones, permiten que las alteraciones periodontales se transmitan a la pulpa (Torabinejad, 2010) Fig. 5: Regiones anatómicas del canal radicular Foramen Apical La vaina radicular epitelial sigue extendiéndose hasta que la raíz alcanza toda su longitud predeterminada. Al extenderse la vaina radicular epitelial va englobando cada vez más papila dental, hasta que sólo queda un foramen apical por el que pasan los vasos y nervios pulpares. Durante la formación de la raíz, el foramen apical suele localizarse en el extremo de la raíz anatómica. Una vez que se completa el desarrollo del diente, el foramen apical es más pequeño y queda a

9 poca distancia del extremo anatómico de la raíz en sentido coronal (Kuttler Y, 1955). Esta distancia aumenta al formarse posteriormente el cemento apical. El ápice puede presentar uno o varios agujeros, los agujeros múltiples son más frecuentes en los dientes multirradiculares. Cuando existe más de un agujero, se designa como foramen apical al más grande de ellos y como conductos accesorios a los de menor tamaño (en conjunto, constituyen el delta apical). El foramen apical de un diente maduro oscila entre 0,3 y 0,6 mm. Los mayores diámetros se observan en el conducto distal de los molares inferiores y el conducto palatino de los molares superiores. Sin embargo, el tamaño de los agujeros es impredecible y no se puede determinar con exactitud clínicamente. (Torabinejad, 2010) Fig. 6 Formación del periodonto. Los tejidos del periodonto se desarrollan a partir del tejido fibrocelular de origen ectomesenquimatoso que rodea al diente en proceso de desarrollo (folículo dental). Una vez que se ha formado la dentina del manto, se secretan proteínas similares al esmalte que pasan al espacio entre la membrana basal y el colágeno recién formado por las células de la vaina radicular. Esta zona no se mineraliza con la dentina del manto, sino que lo hace más tarde y con mayor intensidad, para formar la capa hialina de de Hopewell Smith.

10 Una vez que se ha mineralizado la vaina radicular se fragmenta. Esta fragmentación permite a las células del folículo proliferar y diferenciarse en cementoblastos, que depositan cemento sobre la capa hialina. El cemento en formación engloba haces de colágeno sintetizado por los fibroblastos de la región central del folículo (fibras de Sharpey), que se convierten finalmente en las fibras principales del ligamento periodontal. Simultáneamente, células de la zona más periférica del folículo se diferencian en osteoblastos, que forman el hueso laminado que servirá también de anclaje para las fibras periodontales. Posteriormente, los fibroblastos periodontales producen más colágeno que une entre si los fragmentos anclados para formar las fibras periodontales principales que suspenden el diente dentro de su alvéolo. Entre las fibras principales queda un tejido fibroso laxo, que contiene nervios y vasos sanguíneos. En el periodonto son muy abundantes las células mesenquimatosas indiferenciadas (células progenitoras específicas del tejido) que poseen la capacidad de formar nuevos cementoblastos, osteoblastos o fibroblastos en respuesta a determinados estímulos. El cemento que se forma tras la aparición de las fibras periodontales principales es cemento celular y desempeña una función menos importante en el soporte dental. (Torabinejad M, 2010) El aporte sanguíneo del periodonto procede del hueso circundante, la encía y las ramas de los vasos pulpares (Saunders RL, 1966). Es muy abundante y mantiene la importante actividad celular de la zona. El patrón de inervación es parecido al de vascularización. La inervación está constituida por pequeños nervios sensitivos y vegetativos sin mielinizar y por nervios sensitivos mielinizados de mayor tamaño. Algunos de estos últimos terminan como estructuras nerviosas amielínicas que podrían ser mecanorreceptores o nociceptores. HISTOLOGÍA DEL TERCIO APICAL.

11 Tejido Pulpar. El tejido pulpar apical difiere en su estructura del tejido pulpar coronario; este último se compone principalmente de tejido conectivo celular y escasas fibras colágenas; mientras que el tejido pulpar apical es más fibroso y contiene menos células. En el área cercana al foramen apical, los odontoblastos aparecen como una capa de células planas, a diferencia de la porción coronal de una pulpa joven, donde los odontoblastos adoptan una forma columnar alta, cuyo cuerpo mide 35um aproximadamente. Del mismo modo, se evidencian menos túbulos dentinarios por unidad de área en la raíz que en la corona del diente, y los cuerpos celulares de los odontoblastos son menos compactos y pueden extenderse lateralmente (Seltzer, 1979). De manera similar, la capa odontoblástica de la pulpa muestra variaciones de la corona al ápice. Los odontoblastos varían de aspecto; el citoplasma suele ensancharse y ser más conspicuo en la zona apical que en la zona coronaria. (Cohen S 1999) Fig 7. Empalizada odontonblástica a nivel cameral Histoquimicamente, se evidencian grandes concentraciones de glicógeno (Russell DL, 1967), condición compatible con la presencia de un medio anaeróbico. Por otra parte, se ha demostrado que el tejido pulpar apical contiene altas concentraciones de mucopolisacáridos ácidos sulfatados. El tejido fibroso de la porción apical del conducto radicular es idéntico al del ligamento periodontal. Esta estructura fibrosa parece actuar como una barrera contra la progresión apical de la inflamación pulpar. Sin embargo, en las pulpitis

12 parciales o totales, generalmente no se produce la completa inhibición de la inflamación de los tejidos periapicales. (Seltzer S, 1962). Del mismo modo, cabe destacar que el tejido pulpar apical contiene los vasos sanguíneos y los nervios que entran a la pulpa. La pulpa dental está irrigada por un número de vasos sanguíneos que se originan en los espacios medulares del hueso que rodea al ápice radicular. No obstante, ocasionalmente, el ancho de todos los vasos parece ser similar al de los capilares (Cohen S, 1999). Reader y Foreman (Reader A, 1981) investigaron las características ultraestructurales de la inervación intradental en la región apical de la pulpa humana a través de microscopio electrónico de transmisión. Se determinó que los nervios dentales apicales fueron cualitativamente similares a otros nervios periféricos. Así mismo, determinaron que la mayoría de los nervios mielínicos estaban agrupados circunferencialmente en el centro de la pulpa apical mientras que los nervios dentales amielínicos estaban distribuidos alrededor de los axones mielínicos en el centro del paquete nervioso, aunque fueron aislados otros en la periferia. Las microangiografías revelan que a medida que los vasos sanguíneos entran al foramen apical, la arteria apical se divide casi de inmediato en varias arterias principales o centrales. Los vasos sanguíneos, están rodeados por grandes nervios medulares que también se ramifican después de entrar en la pulpa. A medida que los vasos sanguíneos logran el centro de la pulpa, se ramifican y comienzan a ensancharse. (Seltzer, 1979) La íntima relación de la sangre y los nervios que irrigan la pulpa y el ligamento periodontal, proporciona un fundamento para la interrelación de la pulpa y la enfermedad periodontal. Un proceso inflamatorio o degenerativo que afecte el aporte sanguíneo del ligamento periodontal puede afectar el aporte sanguíneo a ciertas porciones de la pulpa. (Diab M, 1965) Mendoza et al.(1987) describieron los cambios ultraestructurales en los vasos sanguíneos y tejido conectivo a nivel del tejido pulpar apical de dientes clínicamente diagnosticados con pulpitis irreversible. Los resultados demostraron que hubo variaciones individuales, con cambios degenerativos de moderados a severos dentro de estos vasos, así como en el tejido conectivo del tejido pulpar apical en condiciones clínicas de pulpitis irreversible. Un dramático incremento del número de vesículas se vio presente en las células endoteliales. Del mismo modo, se observó el incremento de lípidos y del número de mitocondrias y ribosomas. Los cambios en el estroma del tejido conectivo evidenciaron mineralización del colágeno en 5 de los especímenes, así como también incremento en el número de mitocondrias de los fibroblastos.(mendoza MM, 1987)

13 Ya que el aporte nervioso es similar tanto para la pulpa como para el ligamento periodontal, una inflamación periodontal puede producir un dolor similar a un dolor de diente causado por una pulpitis. Las fibras tisulares, en su mayoría, son de naturaleza colágena, y tienen un gran aporte vascular el cual se diferencia del tejido pulpar. (Seltzer, 1963) Mientras que el tejido apical tiene una vascularización de tipo colateral, el tejido pulpar tiene un solo terminal. Esta es una consideración importante en la cicatrización de lesiones periapicales cuando se compara la incapacidad del tejido pulpar a resistir lesiones y daños severos causado por problemas inflamatorios. El aporte nervioso es autonómico cuando las fibras nerviosas son provenientes del ganglio cervical superior y fibras sensoriales de la segunda y tercera rama del nervio trigémino. (Diab M, 1965) Es importante hacer hincapié en que el plano de división del tejido pulpar del ligamento periodontal, no está bajo el completo control del operador, especialmente cuando se usan sondas barbadas para extirpar la pulpa. De cualquier forma, la separación puede producirse en el conducto radicular o aun más allá del foramen apical, en alguna zona del ligamento periodontal. (Nicholls E, 1963) Dentina apical La dentina producida por los odontoblastos a nivel apical, no es tan tubular como la dentina coronaria, de hecho, es más amorfa e irregular.(seltzer, 1967) Esto hace que la permeabilidad de la dentina a este nivel sea más reducida, ya que los túbulos dentinarios son los canales principales para la difusión de los líquidos a través de la dentina (Cohen S, 1999). Esta configuración se ha logrado demostrar a través de cortes microscópicos y de barrido en estudios de dentina humana. En un estudio realizado por Pashley et al.(1988), se demostró que la permeabilidad de la dentina radicular es mucho más baja que la de la coronal. Esto se atribuyó a un descenso en la densidad de los túbulos dentinarios desde alrededor de /mm2 en la dentina cervical, hasta 8.000/ mm2 en la radicular. Estos investigadores observaron que el movimiento de líquidos a través de la dentina radicular externa era aproximadamente de un 2% del observado en la dentina coronal. Nalbandian et al.(1979), examinaron la dentina radicular esclerótica de los dientes humanos, a través de la microrradiografía de secciones muy delgadas y por medio del microscopio electrónico de secciones descalcificadas, encontraron que la mineralización secundaria de esta dentina estaba caracterizada por un periodo prolongado de aposición de cristales a una distancia considerable de las células pulpares. Cemento Apical

14 Desde el punto de vista morfológico, se pueden diferenciar dos tipos de cemento a lo largo de la raíz del diente; el celular, que se encuentra en el tercio apical y el acelular, que es encontrado a nivel de dentina en los tercios cervical y medio Sin embargo, hay variaciones en el patrón de distribución del cemento, y hay capas de cemento acelular y celular que alternan, a menudo de modo aparentemente aleatorio.(torabinejad 2010) (fig 8) Fig 8. Cemento a nivel apical que muestra la disposición de los elementos celulares Debido a su continua aposición, se ha establecido que el cemento ejerce ciertas funciones directamente relacionadas con la endodoncia, como compensar la cantidad de esmalte y dentina que se pierde debido a fuerzas oclusales e interproximales, ayudar a: la erupción pasiva de los dientes en dirección mesiooclusal, al restablecimiento de fracturas oblicuas u horizontales y al restablecimiento de lagunas de resorción de dientes permanentes en casos de lesiones periapicales o traumatismos; ejecutar una obliteración biológica del foramen apical luego del tratamiento endodóncico, ya que con el tiempo, la acumulación continua de cemento apical tras la obturación del conducto radicular va aumentando la distancia entre dicha unión y el ápice radicular.(cohen S, 1999) Skillen en el año de 1932, destaca la importancia de la permeabilidad del cemento en el pronóstico del diente cuando la infección se desarrolla en el área periapical. Así mismo, destaca la presencia de células y corpúsculos cementoides en el área apical; los cuales deben recibir nutrientes, que llegan al cemento a través del ligamento periodontal. Del mismo modo, se ha establecido que a nivel del cemento apical se producen una serie de cambios compensatorios según las fuerzas que actúan sobre el diente, provocando un cambio constante en la morfología apical. Debido a

15 las tensiones funcionales, el cemento del tercio apical es más grueso, presentando una laminación irregular, a veces bastante celular. (Aguade EM, 1991) Altman et al.(1970) en observaciones histológicas del ápice radicular, determinaron que el nivel en que el tejido pulpar se encontraba completamente circunscrito por cemento presentaría una variación desde 110 micrones a 1,016 micrones coronal al ápice. En cada diente, la iniciación apical de la circunscripción cementaria fue observada hacia un nivel más coronal. Por otro lado, se ha constatado que la aposición del cemento es mayor en la porción apical del diente y tiende a disminuir en las porciones medias y coronarias.(serota K, 2003) Seltzer et al. determinaron que el cemento presentaba capas espesas alrededor de las raíces de algunos dientes; en cambio, en otros, se evidenciaba solo una capa delgada. El promedio de medidas del espesor de cemento en la región más ancha del tercio apical fue de 0,15 a 1,02 mm, con un promedio de 0,464 mm. Sin embargo, el promedio de espesor fue observado solo en 6 dientes (10,2%). El espesor de cemento perirradicular no siempre parece estar relacionado con alguna función o causa conocida. En algunos dientes, la aposición de cemento fue tan profusa que el foramen apical se mostró prácticamente obliterado. Ligamento periodontal apical El ligamento periodontal apical constituye un área importante, debido a que, al igual que el resto de su estructura, cuenta con un gran número de células, vasos, nervios, fibras y sustancia fundamental, razón por la cual, presenta una gran capacidad de promover cicatrización y sellado biológico del foramen apical por aposición de cemento.(ten Cate AR, 1985) El tejido fibroso del ligamento periodontal apical, en su mayoría de naturaleza colágena, muestra un rico aporte vascular el cual lo diferencia del tejido pulpar. (fig. 9) Fig. 9: Muestra de las fibras apicales del ligamento periodontal a nivel del hueso alveolar periapical. Tinción: Plata 40X Se han identificado 5 tipos de células en el ligamento periodontal apical, entre las cuales destacan: células de defensa, células epiteliales derivadas de la vaina epitelial de Hertwig, células mesenquimatosas indiferenciadas las cuales tienen un papel de suma importancia en los procesos de cicatrización, células clásticas, como cementoclastos y osteoclastos, responsables de los procesos de resorción.(zerosi C, 1985)

16 Del mismo modo, es importante destacar que el ligamento periodontal apical presenta un tipo de vascularización colateral, mientras que el tejido pulpar solo presenta uno terminal. Esto representa una consideración importante en la cicatrización de lesiones periapicales. Hueso alveolar periapical El hueso alveolar, consta de dos regiones distintas: una capa externa de hueso compacto, la lamina dura, en el cual el ligamento periodontal está anclado, es de tipo fibroso y tiene numerosas perforaciones para el paso de fibras nerviosas y vasos sanguíneos; y una zona interna de hueso esponjoso cuya cantidad varia en diferentes lugares. Resulta interesante destacar que a diferencia de la dentina, el hueso que rodea al ligamento periodontal permite una mayor liberación de la presión que la que presenta el tejido pulpar durante una reacción inflamatoria. Esto explica el porqué la inflamación de la pulpa es más dolorosa que la inflamación en el ligamento periodontal. (Orban B, 1985) ANATOMÍA DEL TERCIO APICAL Kuttler, en el año 1955, propuso una nomenclatura sobre la anatomía de los conductos radiculares en la que prevalece la definición de estructuras a nivel del tercio apical. (Fig 10)

17 Conducto lateral: surge del conducto principal y se dirige lateralmente, casi perpendicular del conducto principal al espacio periodontal en el cual desemboca. Conducto colateral: Emerge del conducto principal, ligeramente paralelo a él y corre a lo largo de la raíz desembocando en un pequeño agujero individual y su diámetro es menor que el del conducto principal. Conducto secundario: tiene su origen en el conducto principal, generalmente a nivel del tercio apical de la raíz, se dirige oblicuamente hacia el ápice y termina en el espacio del ligamento periodontal. Conducto accesorio: Se refiere al tipo de conducto que deriva de un conducto secundario y desemboca individualmente. Conducto interrecurrente: Es el conducto de pequeño diámetro, corto y en número variable que intercomunica al conducto principal con otro similar o con un conducto colateral. De Deus en 1975, mediante un estudio de dientes humanos extraídos, correspondientes a la dentición permanente, investigó la frecuencia, localización y dirección de conductos laterales, secundarios y accesorios. En un 27,4% de los dientes estudiados se demostró la presencia de conductos laterales, secundarios y accesorios. Estas ramificaciones laterales fueron localizadas con mayor frecuencia en el área apical (17,0%). Fig 10: El conducto principal y sus posibles ramificaciones. Tomado de Kuttler 1955 Conductos laterales: Durante la formación de la vaina de la raíz, se produce una pequeña brecha como consecuencia de la interrupción de la continuidad de la vaina. Cuando esto sucede, no tiene lugar la dentinogénesis; el resultado es la formación de un pequeño conducto accesorio entre el saco dental y la pulpa.

18 Hess, examinó bajo microscopio óptico series de 50 secciones de dientes, 48 mostraron conductos laterales a nivel apical con morfología y disposición diferente. En estas investigaciones, el autor hace especial referencia de la raíz mesio-vestibular de los molares superiores como los dientes que muestran mayor porcentaje de conductos laterales a nivel apical. Seltzer, afirma que la presencia de éstos, en dientes con pulpas enfermas permite un intercambio de productos inflamatorios de desecho entre el espacio pulpar y los tejidos perirradiculares que puede influir en el resultado del tratamiento del conducto radicular y en la conservación de la salud periodontal. Fig. 11: Microfotográfia mediante microscopía de scanner electrónico que muestra la presencia de un conducto lateral. Tomado de Tam, Yu: 2002 La presencia de conductos laterales en las áreas de bifurcación de los molares está bien probada y su incidencia es alta. En un 59% de los molares se encuentran conductos laterales permeables en el tercio coronal o medio. (Lares- Ortiz C, 1989). CONDUCTO CEMENTARIO De acuerdo con Kuttler, el conducto radicular está dividido en una larga porción cónica de dentina y en una corta porción de cemento en forma de túnel. La porción cementaria o conducto cementarlo generalmente tiene la forma de un cono

19 invertido con su diámetro más estrecho en o cerca de la UCD y su base en el foramen apical. 1. vértice o centro apical. 2. centro del foramen. 3 distancia entre el vértice o centro apical al centro del foramen. 4. diámetro del foramen. 5. diámetro foramenconducto. 6. desnivel de los diámetros. 7 diámetro del conducto a la altura de los puntos de unión cemento-dentina-conducto (CDC) que se encuentran al mismo nivel. 8. diámetro del conducto al nivel del punto de unión CDC distante. 9. diámetro del conducto al nivel del punto de unión CDC cercano. 11. ubicación del diámetro menor del conducto (42%). 13. distancia entre el centro foraminal y el diámetro mas estrecho del conducto. 14,14ª,14b puntos de unión entre el cemento, dentina y conducto. 18. grosor del cemento del lado derecho del conducto. 19. grosor del cemento del lado izquierdo del conducto. 20. grosor del cemento derecho en su rápido adelgazamiento. 21. grosor del cemento izquierdo en su rápido adelgazamiento. Tomado de Kuttler, El conducto dentinario no sigue la misma vía del conducto cementarlo, ya que este último se desvía en diferentes ángulos en relación a él. Esto ocurre como resultado de la adaptación del diente a algunas influencias funcionales como la lengua, presión oclusal y movimientos mesiales

20 En ocasiones, el cemento termina directamente sobre la dentina del ápice; aunque a veces, el cemento se extiende por una distancia considerable dentro del conducto radicular, revistiendo la dentina de una manera irregular. Las variaciones suceden especialmente en los dientes afectados periodontalmente o aquellos que hayan sido sometidos a fuerzas ortodoncicas. El concepto clásico de la anatomía radicular apical se basa en 4 hitos anatómicos e histológicos presentes en la región apical de una raíz: La constricción apical (CA), la unión cemento dentina (UCD), el foramen apical (FA) y foraminas accesorias., Constricción apical (CA): Kuttler señala que el diámetro más estrecho del conducto no se encuentra en el punto de salida del mismo, sino que suele localizarse en la dentina, justo antes de las primeras capas del cemento dentario. Generalmente situada a menos de 0,5 a 1,5 mm del FA. En general, la CA se considera la parte del conducto radicular con menor diámetro; también es el punto de referencia usado por lo clínicos con más frecuencia como terminación apical para la conformación, limpieza y obturación. Los vasos sanguíneos de la pulpa son estrechos en la CA, lo que dificulta el tratamiento con éxito de la inflamación en el conducto. Las molestias postoperatorias, por lo general, son mayores cuando esta zona es violada por los instrumentos o los materiales de obturación y el proceso de cicatrización puede verse comprometido. (Kuttler 1955) Fig 13: Esquema que muestra la CA, denominado diámetro apical menor La unión cemento dentinaria (UCD): Es el punto del conducto donde el cemento se une con la dentina, también es el punto donde termina el tejido pulpar y comienza el tejido periodontal. La localización de la UCD en el

21 conducto radicular es muy variable. Generalmente no se encuentra en la misma zona que la CA, y suele estar situada aproximadamente a 1 mm desde el FA (Saad AY, 2003) Desde la CA (o diámetro apical menor) el conducto se ensancha conforme se acerca al FA (o diámetro apical mayor). La distancia entre los diámetros apical mayor y menor se ha descrito como forma de embudo o hiperbólica, su distancia promedio es de 0,5 mm en las personas jóvenes y 0,67 mm en las mayores (Kuttler, 1955), esta diferencia se debe a la aposición de cemento a lo largo de la vida del individuo. Fig 14 El Foramen apical (FA): Es el borde circular o redondeado, como un embudo o cráter, que diferencia entre la terminación del conducto cementario y la superficie exterior de la raíz. (Kuttler, 1955) El diámetro puede variar entre 502 um, en individuos de 18 a 25 años, a 681 um en individuos mayores de 55 años, lo que demuestra el crecimiento de FA con los años. En comparación, esos tamaños son mayores que el diámetro transversal de las limas n 50 y 60, respectivamente. El FA no se encuentra normalmente en el ápice anatómico, sino que esta desplazado entre 0,5 y 3 mm. Esa variación aumenta con la edad, debido al depósito de cemento. Diversos estudios han demostrado que el FA coincide con el vértice del ápice radicular entre el 17 a 46% de los casos. (Cohen S, 2008). La extensión del cemento desde el FA en el conducto radicular difiere considerablemente, incluso cuando se comparan paredes opuestas del mismo conducto. El cemento alcanza el mismo nivel en todas las paredes en solo un 5% de los casos. Esa variabilidad confirma que la UCD y la CA no están generalmente en

22 la misma zona, y que la UCD solo debe considerarse como una unión variable en la que se unen dos tejidos histológicos que se encuentran al interior del conducto radicular. (Ponce EH, 2003). Fig. 15. Dibujo esquemático según los promedios obtenidos en la serie de 18 a 25 años. C. de la serie de 55 años en adelante. Tomado de Kuttler, Melius et al. en el año 2002, determinaron la distancia entre el foramen apical y el ápice anatómico mediante un estudio comparativo de visualización radiográfica y digital en 30 dientes monoradiculares. En las radiografías digitales, la distancia entre la punta del instrumento y el centro del ápice radiográfico fue de 0,494 mm para radiografías convencionales y 0,594 para radiografías digitales. Fig. 16: Aspecto del tercio apical de un premolar superior visto al microscopio electrónico. Foramen situado en posición lateral (flecha). Tomado de: Goldberg F., 2002.

23 Foraminas accesorias: Exámenes histológicos con cortes seriados de raíces, evidencian la presencia frecuente de foraminas accesorias. Kramer, en el año 1960, visualizó por medio de su técnica de inyección vascular, anastomosis entre los vasos de los conductos radiculares principales. En ciertos casos, el ancho de las foraminas accesorias se evidenció extremadamente pequeño, permitiendo solo la presencia de vasos de un calibre de menor diámetro. En un estudio, hecho por Morfis, encontró más de un foramen principal en todas las raíces, excepto en la raíz P de los molares superiores y en la raíz D de los molares inferiores. No se observo ni un foramen principal en el 24% de los premolares superiores, ni en el 26% de los incisivos superiores. Las raíces mesiales de los molares inferiores (50%), los premolares superiores (48%) y los molares superiores (41,7%) presentaron el porcentaje más alto de forámenes principales múltiples. Ese dato está de acuerdo con la observación de que las raíces romas suelen tener más de un conducto radicular. Los tamaños varían entre 210 um en los PM superiores y 392 um en las raíces distales de los molares inferiores. (Morfis A, 1994). Todos los grupos de dientes presentaron por lo menos un foramen accesorio. Los premolares superiores tenían los forámenes accesorios más numerosos y más grandes (tamaño medio 53,4um), así como la morfología apical más complicada. Los premolares inferiores mostraron características notablemente similares, una posible razón por la que el tratamiento de conducto puede fracasar en los premolares. (Cohen, 2008) Pucci y Reig, afirman que en el momento en que se va a alcanzar la apertura apical, un conducto puede dividirse en dos o más ramas, teniendo cada una el mismo o casi el mismo diámetro. Este sistema, correspondiente a un "delta apical" lo definieron como "un complejo anatómico el cual está constituido por múltiples terminaciones de distintos conductos que alcanzan el foramen apical, formando un delta de ramas terminales"

24 Fig 17: zona apical de la raíz mesial de un primer molar inferior. El mayor porcentaje de ramificaciones se observa entre los 20 y 40 años, mientras que en dientes monorradiculares, se ha comprobado una disminución de esas ramificaciones entre los 40 y 55 años; en los dientes multirradiculares aumenta durante ese mismo periodo (Mauger MJ, 1998.) Este segmento anatómico significa, quizás, el mayor problema histopatológico, terapéutico y de pronóstico de la endodoncia actual. Fig. 18. Radiografía que muestra, a nivel apical, la obturación de las ramificaciones terminales que forman un delta apical.

25 DISCUSIONES CLÍNICAS a) Limite de instrumentación Se discute mucho sobre el punto exacto de terminación del tratamiento de conducto. La evaluación clínica de la morfología del conducto apical es difícil en el mejor de los casos. La existencia de una CA puede ser más teórica que real. Según varios estudios, se encuentra una sola CA tradicional en menos de la mitad de las ocasiones, sobre todo en los casos con reabsorción radicular apical y patología perirradicular. (Weine, 1996). El conducto radicular apical es con frecuencia cónico o con paredes paralelas, o presenta múltiples constricciones. Así pues, algunos autores han recomendado los siguientes puntos de terminación: 1 mm del ápice cuando no existe reabsorción ósea radicular; a 1,5 mm del ápice cuando solo se ha producido reabsorción ósea, y a 2 mm del ápice cuando existe reabsorción ósea y radicular (Weine, 1996). Debido a la dificultad para localizar clínicamente la CA y el FA, algunos investigadores han argumentado que el ápice radiográfico constituye un punto de referencia más fiable (Wu MK, 1998). Esos autores recomiendan terminar el tratamiento de conducto radicular a menos de 3 mm desde el ápice radiográfico, dependiendo del estado de la pulpa. En los casos con vitalidad, los datos clínicos y biológicos indican que un punto favorable para terminar la terapia es de 2 a 3 mm corto con respecto al ápice radiográfico (Sjögren, 1990), de este modo queda un muñón de pulpa apical, que evita la salida de materiales irritantes hacia los tejidos perirradiculares. Si la pulpa está necrosada, pueden existir bacterias y sus productos biológicos en el conducto radicular apical, que podrían dificultar la curación. Diversos estudios han demostrado que en esos casos se consiguen mayores tasas de éxito cuando el tratamiento se termina a la altura del ápice radiográfico o a menos de 2 mm de este (Sjögren, 1990).Cuando el tratamiento termina más de 2 mm, se extiende más allá del ápice radiográfico, la tasa de éxito disminuyó en más de un 20%. En los casos de retratamiento, la terapia se debe extender al ápice radiográfico o preferiblemente a menos de 1-2 mm, para prevenir la sobreextención de los instrumentos y los materiales de obturación en los tejidos perirradiculares. Otros investigadores que evaluaron los tejidos apicales y periapicales después de la terapia del conducto radicular llegaron a la conclusión de que el pronóstico más favorable se obtenía cuando los procedimientos terminaban en la

26 CA, y que los peores pronósticos correspondían a los casos en que el tratamiento se extendía más allá de ésta. (Ricucci, 1998). Los procedimientos terminados a más de 2 mm antes de la CA tuvieron el segundo peor pronóstico. Esas observaciones se hicieron tanto con tejido vivo como necrótico, y cuando existía bacterias más allá del FA. La presencia de sellador o gutapercha (o de ambos) en los tejidos perirradiculares, los conductos laterales y las ramificaciones apicales siempre causó una intensa reacción inflamatoria. Sin embargo, los autores de los estudios reconocieron la dificultad de localizar clínicamente la CA. Algunos investigadores recomiendan terminar todas las terapias en el ápice radiográfico o más allá, y obturar todas las ramificaciones apicales y conductos laterales (Schilder, 1967) El límite apical de la instrumentación y la obturación sigue siendo el principal tema de controversia en la terapia del conducto radicular. Sin embargo, los modernos localizadores electrónicos de ápices son instrumentos fiables que pueden ayudar al clínico en la determinación de la longitud de trabajo del conducto radicular. b) Diámetro de los instrumentos. Dos datos característicos de la región apical son su variabilidad y su carácter impredecible. La variación de las formas y los diámetros del conducto complica los procedimientos de limpieza y conformación en todas las dimensiones. El éxito del tratamiento depende del conocimiento anatomía del sistema de conductos radiculares, las dimensiones de las paredes del conducto y el tamaño de los instrumentos de conformación. Tamaño de la lima inicial: A veces, la lima inicial elegida para explorar la anatomía interna del conducto y encajar en él se usa como una medida del diámetro del conducto radicular apical. Sin embargo, esa técnica no mide con exactitud el diámetro de los conductos con formal oval. En un estudio, el encajamiento de la lima ocurrió en el 75% de tales casos cuando el instrumento contactaba con sólo un lado de la pared del conducto apical, y en el 25% restante de los casos ocurrió sin ningún contacto con la pared apical. En el 90% de los conductos, el diámetro del instrumento inicial era más pequeño que el diámetro menor del conducto (Wu MK, 2002). En consecuencia, el uso de la primera lima que se encaja para calibrar el diámetro del conducto apical, y como guía para el agrandamiento apical, no es fiable. Estudios más recientes han sugerido que ese problema se puede remediar mediante eliminación de las interferencias en los tercios coronal y medio del conducto. Por ejemplo, el ensanchamiento radicular antes de la exploración del

27 conducto elimina interferencias y aumenta el tamaño de la lima inicial que encaja en el ápice (casi dos tamaños más grande) (Contreras MA, 2001). El ensanchamiento temprano proporciona al clínico un mejor sentido del tamaño del conducto apical, y permite tomar decisiones más acertadas sobre el diámetro final necesario para la conformación y limpieza apical. Ésa es otra ventaja de la técnica de instrumentación corono apical. Tamaño final de los instrumentos: Un extenso estudio revisó el diámetro y la conicidad de los conductos radiculares apicales de cada grupo de dientes, y demostró que los conductos radiculares eran con frecuencia largos, ovales o acintados en los 5 mm apicales (Wu MK, 2000) el conducto fue definido cómo oval o alargado si tenía una relación entre los diámetros mayor y menor superior a 2. Ese tipo de morfología del conducto se encontró en el 25% de las secciones transversales estudiadas. En esas raíces el diámetro vestibular/lingual era mayor que el diámetro mesial/distal. Esa observación siguió siendo cierta a todos los conductos, excepto el conducto palatino de los molares superiores. Las mediciones de los conductos sugieren que las preparaciones apicales deben alcanzar tamaños mayores que los recomendados previamente (lo recomendado hasta ese momento según la bibliografía). En otro estudio se comparó la forma del conducto radicular apical de primeros molares superiores con el diámetro D0 de los instrumentos endodóncico (Gani O, 1999). La evaluación del diámetro del conducto radicular mostró qué es la forma circular (ambos diámetros iguales) predominaba en los conductos palatinos y MP; La forma plana (El diámetro mayor superior al menor en más de un radio) Fue más frecuente en el conducto mesiovestibular (MV); y en el conducto distovestibular se encontraron tanto la forma circular cómo la plana. Las formas planas y acintadas de los conductos persistieron cerca del ápice, incluso en los pacientes ancianos y sobretodo en el conducto MV. Se cree que ese hallazgo aguarda relación con el estrechamiento concéntrico de los conductos acintados, principalmente a lo largo del diámetro menor. Los conductos ovales se estrecharon principalmente a lo largo del diámetro mayor y tendieron a convertirse en más circulares. Los autores de ese estudio concluyeron que el primer molar superior tenía un conducto con una forma muy complicada en el límite apical, y que esa anatomía dificultaba mucho la conformación, la limpieza, y la obturación sobre todo en los conductos MV y DV. Debido a la gran variabilidad, Es prácticamente imposible establecer normas sobre los calibres de los instrumentos para garantizar una preparación del conducto.

28 Los autores de otro estudio concluyeron que "debido a los conductos ovales largos, la mayor conicidad de los conductos en dirección vestibulo-lingual, la gama más amplia de los diámetros de los conductos apicales y la falta de tecnología que permita medir esos diámetros, resulta muy difícil o imposible limpiar adecuadamente todos los conductos mediante solo instrumentación" (Walton RE, 1997). Ese hecho fue resaltado por una investigación en la que se demostró que ni el método de instrumentación con la técnica de las fuerzas balanceadas ni las limas rotatorias de NiTi, permitían la preparación controlada de las extensiones vestibular y lingual de los conductos ovalados (Rodig T, 2002). Los instrumentos crearon un ensanchamiento redondo del conducto, dejando las extensiones sin preparar y llenas de una capa de barrio dentinario y detritus. Otra serie de estudios evaluaron la efectividad de 5 sistemas de instrumentación rotatoria de NiTi para el desbridamiento del conducto, y encontraron que todas las técnicas dejaban un área equivalente al 35% o más de la superficie del conducto (Peters OA, 2001). Los resultados de todos esos estudios son bastante predecibles si se considera la morfología altamente variable e irregular de los sistemas de conductos radiculares y los instrumentos endodóncicos usados actualmente dentro de los conductos, incapaces de contactar con todas las superficies presentes a lo largo de las paredes del conducto radicular. Esos instrumentos hacen un buen trabajo para conformar el conducto, pero son poco eficaces para conseguir el desbridamiento total. En un intento para encontrar mejores métodos para limpiar y desinfectar los conductos radiculares, un grupo de investigadores hallaron que el ensanchamiento de los conductos por encima de los tamaños apicales recomendados tradicionales era la única forma de eliminar con efectividad las bacterias cultivables dentro de los conductos. (Card SJ, 2002). Los tamaños radiculares más grandes mejoraron la irrigación y la desinfección, y facilitaron la eliminación mecánica de los microbios. En un estudio similar se llegó a la conclusión de que el aumento del tamaño de la instrumentación del conducto en toda longitud de trabajo, mejoraba la limpieza del conducto radicular (Usman N, 2004). El volumen de irrigación, el número de cambios de instrumento y la profundidad de penetración de las agujas fueron factores menos importantes para contribuir al desbridamiento del conducto radicular. Un efecto adverso potencial del agrandamiento del conducto radicular apical puede ser el mayor riesgo de errores de procedimiento o de fracturas radiculares. Se necesita más investigación en este campo. En el ámbito de la cirugía, los estudios de la anatomía apical también indican que en el ápice radicular se debe realizar la resección, a lo menos, de 2 a 3 mm durante los procedimientos quirúrgicos; de ese modo se elimina la mayor parte de los conductos accesorios no preparados ni obturados, con lo que

29 desaparece un reservorio de patógenos potenciales (Hsu y, 1997). En un estudio, los investigadores usaron un bisel perpendicular al eje largo de la raíz, y tanto las ramificaciones apicales como los conductos accesorios fueron eliminados mediante resección progresiva de 1mm de raíz (el 52 y 40%, respectivamente), 2 mm de raíz (el 78 y 40%) y 3 mm (el 98 y 93%) (72). Estas observaciones demostraron que la resección de 3 mm del extremo de las raíces era más efectiva para eliminar la mayoría de tales estructuras. (Mjor IA, 2001) El ápice de la raíz contiene una gran variedad de estructuras anatómicas y restos tisulares. Las conexiones entre conductos pueden quedar expuestas, y un solo foramen se puede convertir en múltiples forámenes. Los resultados del tratamiento serán deficientes si esa alteración de la anatomía no es reconocida, preparada y obturada. Un estudio evaluó el ápice radicular de dientes con periodontitis apical refractaria que no habían respondido a la terapia de conductos radiculares y encontró que el 70% tenían ramificaciones apicales significativas (Wada M, 1998). Esta incidencia sugiere con fuerza una relación íntima entre complejidad anatómica del sistema de conductos radiculares, y persistencia de la patología periapical. Un istmo es una comunicación estrecha, con forma de cinta, entre dos conductos radiculares, que contiene pulpa o tejido derivado de la pulpa. Todos los istmos deben ser, en lo posible encontrados, preparados y obturados durante el tratamiento, puesto que pueden funcionar como reservorio de bacterias. Cualquier raíz con dos o más conductos puede tener un istmo. Por lo tanto, se debe sospechar la presencia de un istmo siempre que se observen múltiples conductos en una superficie radicular. En otro estudio, los istmos de la raíz mesiovestibular de los primeros molares superiores se encontraron con más frecuencia a 3-5 mm del ápice radicular (Weller RM, 1995). Se encontró un istmo parcial o completo a nivel de 4 mm en el 100% de esas ocasiones. En otro estudio se hallaron istmos parciales con más frecuencia que istmos completos. La identificación y tratamiento de los istmos es fundamental para el éxito del procedimiento quirúrgico. Kim et al Identificaron 5 tipos de istmos que podían encontrarse en una superficie radicular biselada. La prevalencia de istmos aumenta en la raíz MV de los primeros molares superiores desde el 30 hasta el 50% cuando el nivel de resección varía desde 2 hasta 4 mm. El 80% de las raíces mesiales de los primeros molares inferiores tienen istmos a un nivel de resección de 3 a 4 mm, mientras que se encuentran istmos en el 15% de las raíces distales a nivel de 3 mm. La técnica endodónticas microquirúrgica han permitido a los

30 clínicos visualizar la superficie radicular resecada e identificar el istmo, prepararlo con puntas ultrasónicas y obturar la preparación del extremo de la raíz con materiales aceptables. El reconocimiento y el tratamiento microendodóntico de los istmos de los conductos radiculares ha reducido de forma significativa la tasa de fracasos de la cirugía endodónticas. (Rubinstein R, 1997) Tipo I Istmo incompleto, comunicación mínima Tipo II Dos conductos con una comunicación definida Tipo III Istmo completo, muy corto Tipo IV Istmo completo o incompleto entre 3 o más conductos. Tipo V son 2 o 3 aberturas del conducto sin conexiones visibles

31 CONCLUSIONES. La complicada trama radicular, desemboca en el extremo de la raíz, lo que se denomina ápice. Lo que es normal en la región apical es la irregularidad, la inconsistencia y la multiplicidad. Durante la formación radicular, la vaina radicular epitelial predetermina la forma de la raíz dentaría y sus diversas formas, esto es determinado genéticamente. Los conductos laterales (o accesorios) son unos canales de comunicación directa entre la pulpa y el LP, lo cuales se encuentran mayoritariamente en el tercio apical. El ápice puede presentar foramen apical o varios agujeros, los agujeros múltiples son más frecuentes en los dientes multirradiculares, a esto llamamos un delta apical. Kuttler, en el año 1955, describió al conducto cementario como una estructura compleja y variable histo anatómicamente, en el cual encontramos 3 estructuras fundamentales: la constricción apical, la UCD y el foramen apical. El manejo de estas estructuras tiene grandes implicancias clínicas. La CA es el diámetro más estrecho del conducto y se considera el punto de referencia más usado, por los clínicos, como terminación del tratamiento endodóntico. Ninguno de los sistemas y técnicas de preparación son capaces de limpiar por completo las paredes del conducto a nivel del tercio apical y a mayor variación anatómica.