PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS POR REABSORCIÓN

Transcripción

1 Lección 10ª. Patología y Terapéutica Dental I PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS POR REABSORCIÓN Prof. Juan José Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla REABSORCIONES DENTARIAS - Concepto - Destrucción de los tejidos dentarios por acción de células clásticas (Cohen, 1988). Esmalte Dentina Cemento Ameloclasia Dentinoclasia Cementoclasia 1

2 REABSORCIONES DENTARIAS - Células clásticas - REABSORCIONES DENTARIAS - Células clásticas - avβ3 2

3 REABSORCIONES DENTARIAS - Clasificación REABSORCIONES DEL ESMALTE. * Ameloclasia. 2.- REABSORCIONES DENTINO-CEMENTARIAS (Radiculares). * Reabsorción radicular externa o periférica. * Reabsorción radicular interna o central. 3.- REABSORCIONES CEMENTARIAS. * Cementoclasia. AMELOCLASIA 3

4 REABSORCIONES DENTARIAS - AMELOCLASIA - * Reabsorción del esmalte en dientes incluidos (> fcte. en caninos). * Se observan pequeñas reabsorciones superficiales que originan cavidades de fondo duro y color pardo. * Se debe a la acción de osteoclastos con actividad ameloclástica diferenciados a partir de células mesenquimales indiferenciadas de los tejidos blandos que rodean el diente. * Puede haber aposición cementaria (diente de Turner). REABSORCIONES DENTARIAS - AMELOCLASIA - 4

5 REABSORCIONES DENTINO-CEMENTARIAS (RADICULARES) REABSORCIONES DENTINO-CEMENTARIAS (RADICULARES) El cemento y la dentina son resistentes a la reabsorción por células clásticas mientras estén cubiertos por una matríz no mineralizada. 5

6 REABSORCIONES DENTINO-CEMENTARIAS (RADICULARES) Los osteoclastos no se adhieren a la matriz desmineralizada de predentina o de cementoide. Precementum o cementoide (PC) Predentina (PD) REABSORCIONES DENTINO-CEMENTARIAS (RADICULARES) * La ausencia del tripéptido Arg-Gly-Asp (RGD) en el cementoide y la predentina reduce la posibilidad de adhesión de los osteoclastos y explica la resistencia a sufrir reabsorción radicular. * Cualquier causa que elimine el cementoide o la predentina (trauma, infección ) expone las proteínas que contienen el tripéptido RGD y facilita la unión de los osteoclastos y el inicio de la reabsorción. 6

7 REABSORCIONES DENTINO-CEMENTARIAS (RADICULARES) Las proteínas extracelulares (osteopontina, fibronectina, sialoproteína ósea, vitronectina) que contienen el tripéptido Arg-Gly-Asp (RGD), están unidas a los cristales de sales de calcio de la superficie mineralizada de cemento y dentina. REABSORCIONES DENTINO-CEMENTARIAS (RADICULARES) avβ3 * Los osteoclastos se unen al tripéptido RGD (arginina-glicina-aspártico) a través de una molécula de su membrana, la integrina avβ3. Esta unión activa la membrana de los odontoblastos y se forma un borde en cepillo en la superficie del clasto activado, con la posterior secreción de enzimas proteolíticas ácidas, dando inicio la reabsorción radicular. 7

8 REABSORCIONES RADICULARES La integrina avβ3 del odontoclasto se une al tripéptido RGD de la predentina o del cemento. Esta unión activa la membrana de los odontoblastos y se forma un borde en cepillo en la superficie del clasto activado, con la posterior secreción de enzimas proteolíticas como la catepsina K (colagenasa), dando inicio la reabsorción radicular. REABSORCIONES RADICULARES La integrina avβ3 del odontoclasto se une al tripéptido RGD de la predentina o del cemento. CTSK: cisteino-proteína (catepsina K). CAH: anhidrasa carbónica ácido carbónico. 8

9 REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - Proceso reabsortivo del cemento y la dentina que se inicia en el periodonto y progresa centrípetamente en dirección hacia la pulpa. Se forma tejido de granulación y se diferencian cementoclastos y dentinoclastos que reabsorben el cemento y, posteriormente, la dentina, pudiendo el proceso alcanzar la pulpa. 9

10 - REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - ETIOLOGÍA: * Por inflamación periodontal: - Periodontitis apical o perirradicular crónica. - Traumatismo alveolo-dentario. - Enfermedad periodontal. - Enfermedades sistémicas: Paget; osteodistrofia hered... * Por presión: - Trauma oclusal. - Impactación de dientes incluidos (raíz distal del 7 inf.). - Ortodoncia incorrecta. - Expansión de quistes y tumores (quiste apical). * Idiopáticas: ICS y 2º PMS. - REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - - HISTOPATOLOGÍA Reabsorción externa superficial. 2.- Reabsorción externa inflamatoria. 3.- Reabsorción externa por reemplazamiento. 4.- Reabsorción cervical externa

11 -REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - - CLÍNICA GENERAL - * Suelen ser asintomáticas hasta que alcanzan la pulpa. * Aparecen síntomas tras la afectación pulpar periapical. * Según la etiología y la histopatología. -REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - - DIAGNÓSTICO GENERAL - * En pocas ocasiones se detectan por sintomatología. * El diagnóstico suele ser radiográfico en una revisión de rutina. * Importante el diagnóstico precoz para el pronóstico. * Sospechar: historia de traumatismos (controles), blanqueamiento previo. * La imagen radiográfica es característica, aunque es difícil diferenciar la reabsorción cervical externa de una caries cervical. * Seguir la ley de Clark para localizar la reabsorción. 11

12 REABSORCIÓN EXTERNA SUPERFICIAL REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA SUPERFICIAL - * Causas: lesiones periodontales localizadas y leves provocadas por - Subluxación / luxación. - Reimplantación intencional. - Fracturas. - Trauma de la oclusión. - Movimiento ortodóncico. - Presión (quiste, erupción ectópica). 12

13 REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA SUPERFICIAL - * Las fibras periodontales lesionadas son reabsorbidas por macrófagos, formándose pequeñas cavidades en sacabocados sobre la superficie cementaria radicular. * Si la cavidad no está en relación con túbulos dentinarios y existen cementoblastos vitales en sus bordes, se reparará completamente al formarse neocemento y reinsertarse las nuevas fibras de Sharpey. REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA SUPERFICIAL - * El ligamento periodontal restaurado mantendrá su anchura normal siguiendo los contornos del defecto. * Pueden observarse ligeras cavitaciones en la superficie radicular. 13

14 REABSORCIÓN EXTERNA INFLAMATORIA REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA INFLAMATORIA - * Causa combinada: lesión periodontal + infección pulpar. 1) Lesión periodontal grave que expone túbulos dentinarios: - Traumatismos dentoalveolares agudos. - Luxación intrusiva. - Reimplantación de dientes avulsionados. 2) Difusión de toxinas bacterianas pulpares al periodonto que mantienen la activación osteoclástica. 14

15 REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA INFLAMATORIA - * La inflamación del ligamento periodontal se acompaña de la diferenciación de células clásticas que se unen a los péptidos RGD y reabsorben la dentina radicular y lámina dura del hueso alveolar. * Aparece 2-4 semanas tras el traumatismo. REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA INFLAMATORIA - * Frecuente en luxaciones y en traumatismos en dientes con ápice inmaduro. * Si el proceso inflamatorio-reabsortivo no se detiene puede alcanzar el conducto radicular y destruir toda la raíz. * Si se elimina el estímulo inflamatorio la lesión se detiene y hay neoformación de hueso, cemento y/o dentina. 15

16 REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA INFLAMATORIA - - REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - - CLÍNICA: PERIODONTITIS APICAL - * Causa más frecuente de reabsorción radicular externa inflamatoria. * Se diferencian cementoclastos y dentinoclastos: lesión radiolucida periapical y reabsorción radicular. * Tratamiento de conductos: necropulpectomía. Reabsorción radicular externa inflamatoria 16

17 - REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - - CLÍNICA: TRAUMATISMO DENTARIO SIN FRACTURA - Condicionantes: 1.- Exposición de túbulos dentinarios. 2.- Pulpa necrótica e infectada. 3.- No existen cementoblastos vitales disponibles. Reabsorción radicular externa inflamatoria. Impactación Andreasen JO. Experimental dental traumatology: development of a model for external root resorption. Endod Dent Traumatol 1987; 3: Separación - REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - - CLÍNICA: ERUPCIÓN ECTÓPICA - Tercer molar Reabsorción radicular externa inflamatoria Primer molar Canino superior 17

18 - REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - - CLÍNICA: LESIÓN EXPANSIVA - Carcinoma mandibular Ameloblastoma Reabsorción radicular externa inflamatoria REABSORCIÓN EXTERNA POR REEMPLAZAMIENTO 18

19 REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA POR REEMPLAZAMIENTO - * Se produce en luxaciones severas y en reimplantes tras avulsiones. * Se daña la capa más interna del ligamento periodontal y el proceso reparativo se inicia en el hueso (osteogénesis reparativa). * En lesiones > 4 mm 2 el diente se integra en el sistema de remodelación ósea: - Osteoclastos destruyen dentina. - Osteoblastos forman hueso. * El resultado es la ANQUILOSIS ALVEOLO-DENTARIA, con sustitución del cemento y dentina radicular por hueso. REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA POR REEMPLAZAMIENTO - * En niños, por la rapidez de los procesos de remodelación, el diente suele perderse por falta de soporte radicular (1 5 años tras la lesión). * En adultos jóvenes, la reabsorción por sustitución se desarrolla más lentamente y el diente puede permanecer funcional hasta 20 años. - El proceso alveolar sufre hipoplasia y crece lentamente. - El diente queda sin movilidad y en infraoclusión (sumergido). - Percusión metálica o mate. RX: desaparece el espacio periodontal. 19

20 REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA POR REEMPLAZAMIENTO - RX: desaparece el espacio periodontal. REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN EXTERNA POR REEMPLAZAMIENTO - 20

21 REABSORCIÓN CERVICAL EXTERNA REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - REABSORCIÓN CERVICAL EXTERNA - * Reabsorción inflamatoria localizada en el 1/3 cervical radicular. * Ocurre justamente por debajo de la inserción epitelial. * Las bacterias gingivales mantienen la respuesta inflamatoria. 21

22 REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA * Se relaciona con: - REABSORCIÓN CERVICAL EXTERNA - - Reacciones postraumáticas tardías. - Dientes tratados ortodóncicamente con fuerza excesiva. - Procedimientos de blanqueamiento dental interno: No usar alta [H 2 O 2 ]. Preparación de ionómero en silla de montar. El H 2 O 2 llega al periodonto por los túbulos dentinarios. * El factor etiopatogénico alteraría la capa de cemento bajo la inserción epitelial, iniciándose una reabsorción radicular inflamtoria. REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - CLÍNICA: REABSORCIÓN CERVICAL EXTERNA - * Suele ser asintomática y normalmente detectada en una revisión de rutina. * La imagen radiográfica es difícil de diferenciar de una caries cervical. * El pronóstico es malo. La exodoncia puede ser necesaria. 22

23 REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA (Granuloma interno) REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Concepto - Proceso inflamatorio crónico reabsortivo que se inicia internamente, en el espacio biológico pulpar, y progresa centrífugamente reabsorbiendo dentina hasta, sin tratamiento, alcanzar el periodonto. 23

24 REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Etiología - * Pulpitis crónica granulomatosa secundaria a: - Caries. - Obturaciones profundas. - Tallados intensos. - Traumatismo dentario (2% de las luxaciones). - Biopulpectomía parcial Recubrimiento directo. - Idiopática. * Es menos frecuente que la externa. * Puede afectar a cualquier diente (> fcte. ICS). REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Histopatología - * Cavidad reabsortiva pulpar: - Tej. de granulación e inflamación crónica. - Necrosis del estrato odontoblástico y pérdida de la predentina. - Odontoclastos (a partir de cél. mesenquimatosas indiferenciadas). - Periodos intermitentes (ósteodentina, osteoide, neodentina). * Sin tratamiento (pulpectomía) la reabsorción continúa hasta alcanzar el ligamento periodontal y convertirse reabsorción perforante. 24

25 REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Clínica - * Suele ser asintomática; diagnóstico radiográfico casual. * Puede haber dolor vago al masticar. * Puede verse el diente rosado por el tej. de granulación (pink spot). * Si hay perforación aparece dolor y puede haber fractura coronaria por traumatismos leves. REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Formas clínicas - a) Granuloma interno coronario: El proceso parte de la pulpa coronaria; en dientes anteriores se ve una mancha rosa (pink spot) en vestibulo-cervical. b) Granuloma interno radicular: parte de la pulpa radicular. c) Granuloma interno radicular con perforación de la raíz: se comunica pulpa y periodonto (reabsorción radicular interna perforante). 25

26 REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Diagnóstico - * Las pruebas de vitalidad pulpar son equivocas. * Radiografía periapical: - Lesión radiolúcida, en forma de ampolla, en el conducto radicular, bien centrado en el eje del diente y con límites netos que se continúan con las paredes del conducto. - Periodonto normal; puede observarse lesión periapical. - Proyecciones con angulaciones mesiales y distales. * Diagnóstico diferencial con la reabsorción externa: - Regla de Clark: la lesión sigue unida al conducto. - Cirugía exploratoria. - REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:e65 e71 26

27 - REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - - REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - 27

31 A B C D E D REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - MTA - 31

32 REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - MTA - REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Caso RRI tratada con MTA - 32

33 REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Tratada con MTA - REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Caso RRI tratada con MTA - 33

34 REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA - Caso RRI tratada con MTA - CEMENTOCLASIA 34

35 REABSORCIONES DENTARIAS - CEMENTOCLASIA - Reabsorción del cemento sin afectación de la dentina. Se diferencian cementoclastos. Causas: 1) Traumática: - Tráuma crónico (ortodoncia incorrecta, oclusión traumática). - Tráuma agudo: desprendimientos de fragmentos de cemento. 2) Enf. periodontal: en bolsas infraóseas con tejido de granulación. 3) Inflamación perirradicular: reabsorción de cemento que, si alcanza a la dentina, ocasionará rizolisis patológica. Desaparecida la causa hay neoformación tisular. Lección 10ª. Patología y Terapéutica Dental I PROCESOS DESTRUCTIVOS DENTARIOS POR REABSORCIÓN Prof. Juan José Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla 35

36 - REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA - - CLÍNICA: ORTODONCIA INCORRECTA - Reabsorción radicular externa inflamatoria 36