Cirugía mínimamente invasiva en el niño

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1 C O N T A C T O C I E N T Í F I C O - P E D I A T R Í A D E L S I G L O X X I : M I R A N D O A L F U T U R O Cirugía mínimamente invasiva en el niño Dr. Francisco Ossandón C. Dr. Pedro José López E. Dr. Francisco Saitúa D. Unidad de Cirugía Infantil Departamento de Pediatría Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Contacto: fsaitua@alemana.cl El concepto de cirugía mínimamente invasiva (CMI) incluye todos los procedimientos que alcanzan los mismos objetivos que la cirugía tradicional, pero provocando muchísimo menos invasión en el paciente. La CMI en pediatría partió hace más de 50 años, con la endoscopía digestiva y endourología. Luego se agregaron los procedimientos laparoscópicos, toracoscópicos, retroperitoneoscópicos, los procedimientos percutáneos guiados por imágenes y en los últimos años la cirugía robótica. La complejidad alcanzada es cada vez mayor, siendo en la actualidad muy similar a la de la cirugía de adultos. El desarrollo de equipos e instrumental adecuado a la edad pediátrica han permitido ir cada vez más lejos en la resolución de patologías en espacios muy reducidos. Hoy podemos resolver una atresia esofágica por vía toracoscópica. En Clínica Alemana hemos resuelto esta patología compleja en un recién nacido de 1800 gramos de peso. Solo imaginar realizar una anastomosis esofágica en un espacio de 2 * 2 centímetros en una cavidad torácica cerrada permite hacerse una idea de los límites actuales de la CMI. Es importante destacar que estas no son operaciones nuevas, sino por el contrario la cirugía es la misma, lo único que cambia es la vía de acceso a la zona operatoria; afectando mucho menos la fisiología del niño, mejorando los tiempos de recuperación, disminuyendo el dolor y las adherencias intrabdominales y aportando indudables beneficios estéticos. Estas mejorías se han extendido desde el período neonatal hasta la adolescencia. Realizamos desde cirugías de alta frecuencia y mediana dificultad, como una apendicectomía; hasta procedimientos muy complejos, como una pieloplastía renal. Aún existen limitaciones de esta técnica y nada reemplazará la experiencia, el buen juicio quirúrgico para conocer sus límites actuales y, finalmente, el mayor beneficio para nuestros pacientes al momento de decidir la vía de abordaje de una patología. La CMI permite que todos vean lo que está ocurriendo en la 80

2 zona operada, fortaleciendo la toma de decisiones en conjunto y el trabajo en equipo, desterrando de la cirugía el concepto antiguo de cirujano y ayudantes sin opinión. Endoscopía digestiva y laparoscopía en el niño Endoscopía digestiva en pediatría El avance de la ingeniería aplicada a la medicina y las ciencias básicas han contribuido al aumento del espectro de pacientes que hoy se tratan por esta vía. Este progreso debe ir en paralelo al desarrollo de equipos multidisciplinarios, en el caso de la endoscopía digestiva conformado por gastroenterólogos, radiólogos, nutriólogos, anatomopatólogos, intensivistas y muchas otras especialidades de la pediatría, que permiten una correcta selección de los pacientes y las terapias más adecuadas a la patología. Las patologías a las que hoy accedemos mediante el uso de la endoscopía son múltiples (se resumen en la Tabla 1). Nos detendremos en dos de ellas: a. Litiasis biliar: esta patología ha aumentado mucho en pediatría y el 7 a 10% de los pacientes presenta coledocolitiasis. La extracción endoscópica de cálculos coledocianos se ha convertido en la primera alternativa en niños desde los 8 a 9 kilos. El trabajo en conjunto con equipos experimentados de adultos permite solucionar en un solo momento la litiasis vesicular y coledociana con un procedimiento combinado laparo y endoscópico llamado rendez vous. b. Accesos nutricionales: los niños que por distintas razones no pueden alimentarse (ni recibir sus fármacos) satisfactoriamente por vía oral, deben recibir un acceso enteral. La primera opción, cuando este se necesitará por más de 6 a 8 semanas. es la realización de ostomías por vía endoscópica. Actualmente la más utilizada es la gastrostomía endoscópica percutánea, los accesos gastroyeyunales y los exclusivamente yeyunales. Hoy sabemos que no existe necesidad de realizar una técnica antirreflujo rutinariamente a todos estos pacientes. Toracoscopía y laparoscopía en el niño y el recién nacido En la actualidad, en prácticamente todas las patologías de la cavidad torácica y abdominal que se intervienen por primera vez su abordaje es laparoscópico. La excepción a esta nueva forma de ver la cirugía es la oncología, en la que por razones de tamaño, eventuales diseminaciones y espacio, no siempre es posible este abordaje. Incluso ya existen experiencia en tumor de Wilms, tumores hepáticos, pulmonares, pancreáticos, ováricos, entre otros. Las patologías que hoy abordamos por CMI se resumen en la Tabla 1. Abordaremos dos áreas detalladamente: a. Laparoscopía en el recién nacido. En la patología neonatal se conjugan los detalles técnicos esenciales de la laparoscopía: trabajar en un espacio muy reducido, en patologías muy complejas y cirugías llenas de detalles, a lo que se agregan los beneficios de la magnificación. Por ejemplo, en la atresia esofágica, realizamos una anastomosis esófago esófago en un espacio de 2 * 2 cm, sobre un órgano que mide 1 cm de diámetro, pero con una magnificación de 20 veces, lo que permite finalmente realizar anastomosis precisas con una muy baja tasa de filtración. El aumento es tan importante que el cirujano debe estar siempre atento a no dejar lúmenes muy reducidos debido a la falsa amplitud que da la magnificación. b. Laparoscopía en traumatismos. En esta situación clínica la CMI no logra la velocidad que se requiere para lograr el control del sangrado, que es la gran indicación de cirugía. En este caso la radiología intervencional y la cirugía tradicional constituyen la primera alternativa. Sin embargo, hay condiciones en las cuales la laparoscopía ya tiene su espacio: trauma pancreático, esplénico, algunas situaciones de trauma de víscera hueca y en secuela de trauma de órgano sólido. Desde los inicios de la laparoscopía se determinó que el campo de las reintervenciones debe ser visto con mucha cautela por los riesgos asociados a la técnica, debido a las reducciones de 81

3 C O N T A C T O C I E N T Í F I C O - P E D I A T R Í A D E L S I G L O X X I : M I R A N D O A L F U T U R O Tabla 1. Procedimientos de CMI del aparato digestivo en pediatría Procedimientos endoscópicos Diagnóstica Terapéutica Endoscopia digestiva alta Colonoscopía Toracoscopía Laparoscopía Dolor abdominal Ingestión de cáusticos Perforación esofágica Hernia hiatal Reflujo gastroesofágico Esofagitis infecciosa, alérgica y péptica Fístula traqueoesofágica Estenosis congénita del esófago Enfermedad péptica Hemorragia digestiva alta Hipertensión portal Otras gastropatías Revisión de cirugías Enfermedad inflamatoria intestinal Hemorragia digestiva baja Malformaciones vasculares Alergias alimentarias Hemorroides Atresia esofágica Hernia diafragmática Malformaciones pulmonares Empiema pleural Biopsias pulmonares Timectomía Otras malformaciones esofágicas Reflujo gastroesofágico y hernia hiatal Colecistectomía Esplenectomía Pancreatectomía Apendicectomía Invaginación intestinal Enfermedad de Hirschsprung Quiste de colédoco Hernia inguinal Quiste ovárico Atresia y estenosis duodenal Gastrostomías Colecciones residuales Gastrostomía endoscópica Dilataciones esofágicas Revisión de gastrostomía disfuncionante y recambio de sonda Cuerpos extraños Procedimientos hemostáticos Accesos enterales ERCP Manejo de várices esofágicos Resección diafragma duodenal Polipectomía Dilatación de zonas estrechas Vólvulo de sigmoides 82

4 espacio y alteraciones anatómicas generadas por la reacción inflamatoria y síndromes de adherencias post operatorios. Hoy seguimos teniendo esa mirada prudente en esa situación clínica, pero cada vez son más los casos de reoperaciones realizadas por laparoscopía. Como ejemplo de esto están las colecciones y sangrados post operatorios, los que sin duda son mejor resueltos por CMI. CMI en urología y endourología La urología infantil ha sido uno de los campos de desarrollo de la CMI. Si bien tradicionalmente se ha estipulado que el retroperitoneo es el espacio del urólogo, con la CMI esto ha quedado en entredicho. Se ha comprobado que no es necesario el cierre hermético del peritoneo al finalizar la cirugía laparoscópica. Por otro lado, en los niños existe menor espacio para trabajar, aumentando la dificultad y por eso se puede trabajar tanto retroperitoneal o transperitoneal (Figura 1). Figura 1. Posición de paciente y de trócares en posición (a) transperitoneal y (b) retroperitoneal a. b. A B Cuando es retroperitoneal, tenemos mejor acceso al aparato urinario, se puede disecar más directamente, pero el espacio de trabajo es absolutamente limitado. Cuando es transperitoneal, hay menor acceso y por lo general hay que disecar el colon para llegar al riñón. La disección podría ser un poco más laboriosa, pero el espacio para trabajar es más adecuado. Además, la mayoría de los urólogos pediatras hizo una formación previa en cirugía pediátrica, por lo que su espacio más cómodo es el abdominal y su orientación más reconocible. Indicaciones de CMI en urología Dentro de la CMI podemos tener cirugías resectivas, terapéuticas y reconstructivas. Las indicaciones que actualmente podemos considerar dentro de la CMI son: Nefrectomía (*) Nefroureteroctomía (*) Heminefrectomía (*) Ureteroctomía distal Resección de uraco remanente 83

5 C O N T A C T O C I E N T Í F I C O - P E D I A T R Í A D E L S I G L O X X I : M I R A N D O A L F U T U R O Alteraciones testiculares, ya sea testículos no palpables (*) o varicocele Quistes renales Pieloplastía Urétero-urétero anastomosis Osteomas continentes Patología de ovario (*) Litiasis Patología de alteración del desarrollo sexual Cirugía de catéteres de peritoneo diálisis (de Tenckoff) Malformación anorectal (*) La CMI es el gold standard Existen otras cirugías que con experiencia y mayor casuística pueden empezar a considerarse, como son: tumores biopsias cirugía antirreflujo vésico ureteral cirugía de continencia del cuello cirugía de trasplante en especial de donante cirugía adrenal ampliaciones vesicales Endourología Se entiende por endourología a los procedimientos de CMI en los que por vía endoscópica se pueden diagnosticar y/o tratar distintas patologías del tracto urinario, desde la uretra hasta el riñón. Con estas técnicas y el equipo adecuado se puede: Explorar el tracto urinario (uretra, vejiga, uréter y riñón) Realizar estudios de imágenes y contrastados (ej. pielo ascendente) Realizar terapias con sondas: pigtail simple jota, doble jota, sondas ureterales, etc. Realizar tratamientos de patologías: inyección de sustancias abultantes para el reflujo vésico ureteral, punción de ureterocele, extracción de cálculos, retiro cuerpo extraño, resección valvas y estenosis, biopsias de tumores, etc. Esta tecnología ha avanzado tanto que contamos con equipos endourológicos cada vez más pequeños, flexibles y sofisticados, logrando que los tratamientos sean más eficaces. Sin embargo, para el área infantil su desarrollo es más pausado. Cirugía robótica en pediatría La tecnología robótica en pediatría ha tenido un desarrollo progresivo, pero más lento que en la cirugía de adultos. Esto porque la cirugía pediátrica se ha desarrollado cada vez más en los períodos tempranos de la vida, recién nacidos y lactantes, edad en la cual hay cierta limitación de las cavidades torácicas y abdominal en relación a los equipos de robótica disponibles. Dicho esto, esta tecnología tiene indudables ventajas con respecto a la laparoscopía. El aumento de 10 veces de la imagen y su carácter tridimensional permiten una precisión extraordinaria en la cirugía reconstructiva de las diferentes malformaciones. Permite una muy buena visualización de los vasos finos que irrigan los tejidos, lo que asegura respetarlos y una mejor vitalidad. Así mismo, la muñeca del brazo robótico tiene posibilidades de angulación superiores a la humana y se puede trabajar los tejidos in situ, sin necesidad de desplazarlos, como ocurre en laparoscopía, para alinearlos con los ejes rígidos de los instrumentos. Se puede decir que con la robótica volvemos a esa cirugía cuidadosa y elegante de la cirugía abierta, con un tratamiento cuidadoso de los tejidos. El mayor desarrollo en pediatría ha sido en el área urológica, especialmente cirugías en estructuras profundas y de posición retroperitoneal. Hay ciertas técnicas como la pieloplastía, la nefrectomía parcial, el reimplante ureterovesical, la cirugía del cuello vesical, el testículo intraabdominal, que se pueden realizar con mucho éxito y precisión. También tiene ventajas en cirugía de tumores ováricos, suprarrenales, renales y otros en que se logre un buen control vascular. Los instrumentos de 8 y 5 mm permiten trabajar con seguridad, por ejemplo en cavidad abdominal de niños que tengan más de 8 kilos, o sea alrededor de los 5 meses de edad. Ciertas técnicas como la pieloplastía pueden operarse incluso a menor edad, cuando ya se adquiere mayor experiencia. 84

6 En Clínica Alemana se inició la cirugía robótica en junio del año 2013, a razón de alrededor 8 a 10 niños por año. Destacan las pieloplastías que son más de la mitad de los casos. El paciente más pequeño fue un lactante de 3 meses y 6 kilos en que se realizó una pieloplastía derecha por estenosis pieloureteral (Figura 2). De las pieloplastías, 3 casos han sido reintervenciones de pacientes que habían sido operados por vía abierta o laparoscópica, sin éxito. El paciente más complejo y de mayor tiempo operatorio (7 horas), fue una niña de 7 años en la que se realizó -a un tiempo- una cincha al cuello vesical para dar continencia urinaria; y una operación de Mitrofanoff, en que se conectó el apéndice vermiforme a la piel y a la vejiga con un mecanismo antirreflujo, de manera de crear un conducto para cateterismo intermitente de la vejiga. De esta manera, se logró una niña seca que pudo dejar los pañales. Todas las cirugías han sido exitosas y no se han necesitado reintervenciones. En el área tumoral, recientemente se resecó un teratoma intraovárico con excelentes resultados. La CMI en pediatría es sin duda el estándar para la mayoría de las operaciones que realizamos, por lo que debemos continuar incorporando estas técnicas en los programas de formación en la especialidad. El conocimiento de la CMI ha pasado a ser un requisito básico en el quehacer de la especialidad y no una excepción que pocos desarrollan. Las curvas de aprendizaje son cada vez más rápidas, basadas en simuladores e incorporación de patologías a este largo listado en beneficio de nuestros pacientes. Referencias Figura 2. Sección de la pelvis renal en paciente de 3 meses para extirpar unión pieloureteral estrecha, (pinza izquierda) para luego realizar la anastomosis al uréter distal. 1. Svensson J, Makin E. Gallstone disease in children. Seminars in pediatric surgery 2012; 21(3). 2. Winter HS, Murphy S, Mougenot J-F. Pediatric Gastrointestinal Endoscopy: Textbook and Atlas. 2006, first edition, by BC Decker INC. 3. Holcomb III GW, Georgeson KE, Rothenberg SS. Atlas of Pediatric Laparoscopy and Thoracoscopy. 2008, Saunders. 4. Meehan JJ, Sandler A. Pediatric robotic surgery: A single-institutional review of the first 100 consecutive cases. Surg Endosc (2008) 22: Sinha CK, Haddad M. Robot-assisted surgery in children: current status. J Robotic Surg (2008) 1: Mahida JB, Cooper JN, Herz D, et al. Utilization and costs associated with robotic surgery in children. J Surg Res Nov;199(1): Cundy T, Shetty K, Clark J, et al. The first decade or robotic surgery in children. J. Pediatr. Surg (2013)48,