Injerto autólogo en bloque y expansión ósea para el aumento de volumen óseo en rebordes con defectos horizontales. Reporte de un caso.

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1 Cuerpo adiposo bucal, su utilización en cirugía oral. Raffo Lirios, M; Oggiani Rodriguez, V. Injerto autólogo en bloque y expansión ósea para el aumento de volumen óseo en rebordes con defectos horizontales. Reporte de un caso. Autologous bone block graft and expansion for alveolar ridge augmentation in horizontal ridge defects. Case report. Autores MG. ESP. Juan Reyes D. Docente de la Maestría en Periodoncia. Escuela de Postgrado. Universidad de San Martín de Porres. MG. Rocio Alvarez Docente de la Maestría en Periodoncia. Escuela de Postgrado. Universidad de San Martín de Porres CD. Jorge Girano C. Cursante de la Maestria en Periodoncia. Escuela de Postgrado. Universidad de San Martín de Porres. Entregado para revisión: 13 de junio de 2013 Aceptado para publicación: 10 de julio de 2013 Resumen La colocación de implantes dentales muchas veces se puede ver afectada por diversos factores, uno muy común es la reabsorción ósea producida por un traumatismo o una patología que afecta al periodonto. Diferentes técnicas quirúrgicas, dependiendo el tipo de defecto, se han mencionado en la literatura con el objetivo de restablecer la pérdida ósea, siendo el más resaltante la técnica de injerto en bloque de hueso autólogo para reabsorciones severas. Por otra parte, recomendaciones clínicas y declaraciones del consenso de una revisión sugieren que las técnicas de Split-crest y expansión son eficaces para la corrección de crestas moderadamente reabsorbidas. Este artículo tiene como objetivo reportar la predictibilidad de la técnica de injerto óseo autólogo en bloque y la aplicación de la técnica de expansión ósea para el aumento de volumen óseo en rebordes con defectos horizontales. Palabras clave: Injerto en bloque, expansión ósea, reabsorción ósea, implantes dentales Abstract Placement of dental implants can often be affected by several factors. Bone resorption is one of them, caused by trauma or periodontal disease. Different surgical techniques, depending on the event, have been mentioned in the literature with the aim of restoring bone loss, the most remarkable being the block graft technique for severe autologous bone resorption. Furthermore, clinical guidelines and consensus statements suggest that a review of Split-crest and expansion techniques are effective for correcting moderately resorptions. This paper aims to report the predictibility of the autologous bone block graft and application of bone expansion techniques for increasing bone volume in horizontal ridge defects Keywords: block graft, split-crest, bone resorption, dental implants. 58

2 Injerto Cuerpo autólogo adiposo en bucal, bloque su utilización y expansión en ósea cirugía para oral. el aumento de volumen óseo en rebordes con defectos horizontales. INTRODUCCIÓN La reabsorción de la cresta alveolar significa un problema constante para la colocación de implantes dentales proporcionando un volumen óseo insuficiente o desfavorable vertical como consecuencia de la pérdida de dientes, ya sea como resultado de un traumatismo o patología (De Stavola & Tunkel, 2013), enfermedad periodontal, relaciones intermaxilares horizontales y sagitales, que puedan anular la posibilidad de una correcta colocación tridimensional del implante desde un punto de vista funcional y estético (Chiapasco et al, 2009). Para ello se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas en cuanto a regenerar o aumentar los defectos óseos en el proceso alveolar y así superar estas contraindicaciones locales para prótesis óseas ancladas (Buser & Tonetti, 1997). Las técnicas propuestas incluyen aumentar el reborde vertical con injerto óseo autólogo en mandíbulas o maxilares extremadamente atróficos (Jensen & Sindet-Pedersen, 1991), procedimientos de elevación de seno maxilar en forma parcial o totalmente desdentados (Sbordone et al, 2011; Merli et al, 2013), aplicación de injerto de hueso autógeno para aumentar el reborde lateral (Triplett & Schow, 1996; Chiapasco et al, 2006), siendo el mejor documento de protocolo de injerto incluye un bloque intraoral de hueso autógeno solo o en combinación de DBBM con o sin el uso de membrana como barrera (Jensen, 2009) y el aumento del reborde alveolar mediante una corticotomía y posterior expansión de la cresta para la inserción de los implantes ha sido sugerida por algunos autores para evitar el trauma de la realización de injertos y la exposición de membranas, aunque representa una técnica que requiere experiencia quirúrgica suficiente por el profesional (Sethi & Kaus, 2000). Dentro de las recomendaciones clínicas y las declaraciones del consenso de una revisión de Chiapasco et al., Jensen y Terheyden (2009), las técnicas de Split-crest y expansión son eficaces para la corrección de crestas moderadamente reabsorbidas. La tasa de supervivencia de los implantes colocados en áreas aumentadas usando Split-crest y efectuando la técnica de expansión es similar a los implantes insertados en hueso nativo (Chen et al, 2009). La recolección para la técnica de injerto óseo en bloque puede ser intraoral de mentón o de rama mandibular (Capelli, 2003). Aunque la sínfisis mandibular ha sido utilizada con éxito en una variedad de aplicaciones clínicas (Raghoebar et al, 2001), además proporciona hueso cortical y medular, necesarios para la osteoinducción y osteoconducción (Cranin et al, 2001). Por todo lo descrito anteriormente, este artículo tiene el propósito de reportar la predictibilidad de la técnica de injerto óseo autólogo en bloque obtenido Fig. 1a Fig. 1b Rx Inicial Fig. 2 TCB. Inicial de la pza. 1.1 Las técnicas expansivas se indican en situaciones especiales donde la atrofia del reborde edéntulo se presenta en sentido horizontal y se cuenta con suficiente hueso medular entre las corticales vestibular y palatina junto con una altura adecuada 59

3 Cuerpo Injerto autólogo adiposo bucal, en bloque su utilización y expansión en ósea cirugía para oral. el aumento de volumen óseo en rebordes con defectos horizontales. del mentón junto con una membrana reabsorbible y la aplicación de la técnica de expansión ósea para el aumento de volumen óseo en rebordes con defectos horizontales. REPORTE DEL CASO Paciente de 60 años de edad, sexo femenino, acude a la Clínica de la Maestría en Periodoncia de la Universidad San Martin de Porres, refiriendo ausencia de piezas dentales y la posibilidad de una rehabilitación integral con implantes dentales en zonas edéntulas. (Figura 1a y 1b) Se realizan exámenes clínicos previos, Periodontograma, índice de placa (O Leary), radiografías seriadas, radiografía panorámica y modelos de estudio + encerado de diagnóstico, con el objetivo de emitir un diagnóstico y plan de tratamiento. Los exámenes clínicos fueron complementados con pruebas de laboratorio, electrocardiograma, y una tomografía Cone Beam. (Figura 2) Mediante los análisis previos se pudo determinar la presencia de un remanente radicular a nivel de la pza 1.3 y la falta de hueso en sentido vestíbulo-palatino para la colocación de un implante dental a nivel de la pza 1,1 (Seibert tipo I), por lo que se planificó la exodoncia del remanente radicular y la colocación de un implante inmediato, además de la colocación de un injerto de sínfisis mandibular con el fin de aumentar la mayor cantidad de hueso en sentido vestíbulo- palatino para la posterior colocación del implante dental. Los Procedimientos quirúrgicos fueron realizados en el centro quirúrgico de la facultad de Universidad de San Martín de Porres, previo análisis, planificación e interconsulta con el área de medicina y rehabilitación oral, además de los permisos correspondientes para dicha intervención. Procedimiento Quirúrgico Antes de empezar el acto quirúrgico se procedió a la asepsia y antisepsia del campo operatorio, a la colocación de anestesia infiltrativa en la zona a tratar, así como en la zona dadora, de donde se obtuvo un injerto de hueso autólogo. El tratamiento quirúrgico fue bajo anestesia local (2% de Lidocaína con epinefrina 1:80 000). Se realizó una incisión paracrestal a distal de la pza. 1.1 y 1.5 con liberantes a ambos lados, se realizó un decolaje a espesor total y a la limpieza del campo operatorio con suero fisiológico, para luego proceder a la exodoncia atraumática de la pza. 1.3 mediante el uso de un periotomo, lo que favoreció la conservación de las paredes alveolares. A continuación se procedió a la colocación de un implante inmediato Conexao Master porous de 3.75 x 15 mediante fresado convencional, con un aproximado de 30 N cm. de torque. Fig. 3 Injerto en bloque. Pieza. 1.1 Fig. 4 TCB 4 meses después. Pieza. 1.1 Fig. 5 Colocación de implante sobre hueso injertado 60

4 Injerto Cuerpo autólogo adiposo en bucal, bloque su utilización y expansión en ósea cirugía para oral. el aumento de volumen óseo en rebordes con defectos horizontales. Tabla 1. Dimensión del reborde óseo inicial, cuatro meses después del injerto óseo e incremento óseo obtenido. Para el aumento de volumen óseo vestíbulo- palatino a nivel de la pieza 1.1 se utilizó un injerto en bloque de sínfisis mandibular. Se colocó anestesia local infiltrativa a nivel de agujeros mentonianos, así como a nivel de cada pieza dental. Una vez anestesiada la zona dadora se procedió a realizar una incisión de 45, a 4mm por debajo de la línea mucogingival a nivel de ambos caninos. Luego se procede a una segunda incisión a 90, seguido del decolaje a espesor total visualizando la zona dadora. A continuación se procedió a la trepanación ósea de la zona izquierda mediante una trefina de 10mm, para luego llevar el injerto en bloque obtenido a la zona receptora y ser colocada mediante un tornillo de fijación de 1.5 x 8.0 mm (Figura 3). Se utiliza hueso bovino orgánico GenOx Org (Baumer ) como relleno óseo para el hueso injertado y para el implante inmediato. A continuación se procede a la sutura de la zona dadora en 2 planos. En plano profundo se realiza una sutura continua con hilo reabsorbible de ácido poliglicólico 5/0, y el plano superficial mediante sutura continua con hilo de seda negra 4/0. Finalmente la zona receptora se cierra mediante una sutura continua festoneada con hilo de seda negra 4/0. Indicaciones y recomendaciones post quirúrgicas Clindamicina 500mg 1 tab/c 8 hrs x 3 días Omeprazol 20mg 1 tab/c 24 hrs Ketorolaco 60mg + Dexametazona 4mg. 1 amp IM/c 24 hrs x 3 días. Clorhexidina 0.12%. enjuague 15ml/c 12 hrs x 7 días. Después de 10 días se retiraron los puntos de sutura, observando una buena cicatrización sin presencia de sintomatología ni complicaciones. La tasa de supervivencia de los implantes colocados en áreas aumentadas usando estas técnicas es similar a los insertados en hueso nativo Colocación de Implante sobre hueso injertado Al cabo de 4 meses de procedió a la colocación del implante sobre hueso injertado a nivel de la pieza 1.1, previo análisis tomográfico (Tabla 1) (figura 4). Además se colocaron implantes dentales en las Pzas 1.4 y 2.4 con una previa expansión ósea en ambos lados. El tratamiento quirúrgico se realizo bajo anestesia local (2% de Lidocaína con epinefrina 1:80 000). Se procedió a una incisión paracrestal entre las piezas 2.1 y 1.5 con descarga en vestibular sin involucrar las papilas. Se elevó el colgajo a espesor total y se retiro el tornillo de fijación del bloque óseo. Posteriormente, se coloco el implante Conexao Master porous de 3.75 x 13mm en la posición adecuada mediante una secuencia de fresado convencional. (figura 5). De igual forma se colocó un implante conexao Master porous de 3.75 x 13mm a nivel de la pieza 1.4 previa expansión ósea mediante expansores rotatorios digitales. (Figura 6a y 6b). El mismo procedimiento se siguió para la colocación de un implante conexao Master conect de 3.5 x 13mm a nivel de la pieza 2.4. (Figura 7). Finalmente, se procedió a realizar una sutura festoneada continua con hilo de ácido poliglicólico 5/0. Después de diez días se retiraron los puntos de sutura, sin presencia de sintomatología y se efectuó un control radiográfico. (Figura 8). Se dieron las mismas indicaciones y recomendaciones postquirúrgicas utilizadas para la cirugía del injerto óseo en bloque. DISCUSION Este reporte de caso presenta una técnica de reconstrucción de dimensión horizontal usando un injerto de bloque ósea mandibular para colocar un implante en la zona antero superior y la técnica de expansión ósea para colocar un implante en la zona posterior 61

5 Cuerpo Injerto autólogo adiposo bucal, en bloque su utilización y expansión en ósea cirugía para oral. el aumento de volumen óseo en rebordes con defectos horizontales. Fig. 6a Expansión ósea a nivel de la pieza. 2.4 Fig. 6b Preparación del lecho Fig. 7 Colocación de implante. Fig. 8 Rx panorámica final superior. El paciente recibió un injerto resultando una ganancia horizontal de 3.3 mm. Esta ganancia fue suficiente para colocar un implante en una posición optima. El injerto óseo se obtuvo del área de la sínfisis mandibular. La elección de la sínfisis mandibular como zona donadora tiene muchas ventajas sobre otros sitios (Park et al, 2004). Otro de los sitios más comunes de obtención de injerto óseo mandibular es el área retromolar mandibular, el cual presenta pocas complicaciones de disturbios sensoriales postoperatorio (Zeiter et al, 2000). Sin embargo, en algunos pacientes, la dificultad de obtener buena visibilidad en el campo de operación, en algunos casos el tamaño y la forma del injerto óseo podría ser limitada (Takeya et al, 2008). A diferencia de la sínfisis mandibular, es el sitio que ofrece facilidad de acceso, buena calidad ósea y siendo un hueso Intramembranoso, tiene mayor reabsorción y revascularización más rápido que el hueso endocondral (Eratalay et al, 2004). Sin embargo, varios estudios reportan complicaciones relacionadas con procedimientos de obtención de hueso mandibular, reportando trastornos neuronales de carácter temporal o permanente que involucran el nervio dentario inferior y sus ramas (Chiapasco et al, 2006). Por esa misma razón, se destaca la importancia de la posición del conducto incisivo mandibular para la obtención del injerto en bloque, ya que esta pequeña estructura inerva y vasculariza los incisivos, caninos y primer premolar (De Andrade et al, 2001). Los márgenes en la obtención del injerto en bloque mandibular en profundidad debe limitarse a un injerto monocortical dejando intacta la cortical lingual, siendo permitido un máximo de 4 mm de profundidad (Clavero & Lundgren, 2003), una distancia de 8 mm de los ápices dentarios y finalmente el margen inferior óseo de la sínfisis debe mantenerse intacta (Misch, 1997). En el 7mo volumen de la guías de procedimientos de ITI en cuanto al aumento del volumen del reborde en sentido horizontal se considera a la expansión ósea como un procedimiento confiable cuando se dan la condiciones clínicas apropiadas tales como un mínimo de 3 mm de hueso cortico medular apropiado Las técnicas expansivas o Split crest se indican en situaciones especiales donde la atrofia del reborde edéntulo se presenta en sentido horizontal y se cuenta con suficiente hueso medular entre las corticales vestibular y palatina junto con una altura adecuada. 62

6 Injerto Cuerpo autólogo adiposo en bucal, bloque su utilización y expansión en ósea cirugía para oral. el aumento de volumen óseo en rebordes con defectos horizontales. (seibert I) Una excesiva inclinación en sentido vestibular del reborde contraindicaría realizar este procedimiento lo que podría llevar a empeorar la situación inicial desde el punto de vista protético. La presencia de un hueso debilitado incrementa el riesgo de fractura de la tabla. Esta técnica está indicada mayormente en el maxilar superior. Técnicas expansivas en la mandíbula son frecuentemente difíciles debido a la calidad del hueso. REFERENCIAS Buser DA, Tonetti M. (1997) Clinical trials on implants in regenerated bone. Ann Periodontol.;2(1): Capelli M. (2003) Autogenous bone graft from the mandibular ramus: a technique for bone augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent;23(3): Chen ST, Beagle J, Jensen SS, Chiapasco M, Darby I. (2009) Consensus statements and recommended clinical procedures regarding surgical techniques. Int J Oral Maxillofac Implants; 24 Suppl: Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. (2006) Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res; 17 suppl 2: Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. (2009) Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants.; 24 Suppl: Clavero, J, Lundgren S. (2003) Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin Implant Dent Relat Res; 5(3): Cranin AN, Katzap M, Demirdjan E, Ley J. (2001) Autogenous bone ridge augmentation using themandibular symphysis as a donor. J Oral Implant ; 27(1): De Andrade E, Otomo-Corgel J, Pucher J, Ranganath K, St George N. (2001) The intraosseous course of the mandibular incisive nerve in the mandibular symphysis. Int J Periodontics Restorative Dent; 21(6): De Stavola L, Tunkel J. (2013) A new approach to maintenance of regenerated autogenous bone volume: delayed relining with xenograft and resorbable membrane. Int J Oral Maxillofac Implants.;28(4): Eratalay K, Demiralp B, Akincibay H, Tozum TF. (2004) Localized edentulous ridge augmentation with upside down osteotomy prior to implant placement. Dent Traumatol; 20(5): Jensen J, Sindet-Pedersen S. (1991) Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstrution of the severely atrophic maxilla: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg;49: Jensen SS, Terheyden H. (2009)Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants.;24 Suppl: Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, Rotundo R, Nieri M. (2013) Autogenous bone versus deproteinised bovine bone matrix in 1-stage lateral sinus floor elevation in the severely atrophied maxilla: a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol.;6(1): Misch CM. (1997) Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants; 12(6): Park HD, Min CK, Kwak HH, Youn KH, Choi SH, Kim HJ. (2004) Topography of the outer mandibular symphyseal region with reference to the autogenous bone graft. Int J Oral Maxillofac Surg.;33(8): Raghoebar GM, Louwerse C, Kalk WW, Vissink A. (2001) Morbidity of chin bone harvesting. Clin Oral Implants Res; 12(5): Sbordone C, Sbordone L, Toti P, Martuscelli R, Califano L, Guidetti F. (2011) Volume changes of grafted autogenous bone in sinus augmentation procedure. J Oral Maxillofac Surg.;69(6): Sethi A, Kaus T. (2000) Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants; 15: Takeya U, Takuli Y, Kouki K, Seisyoku L, Waichi K, Ken T, et al. (2008) Clinical, Radiographic, and Histologic Evaluation of Localized Ridge Augmentation Using a Mandibular Bone Block. Int J Periodontics Restorative Dent; 28: Triplett RG, Schow SR. ( 1996) Autologous bone grafts and endosseous implants: complimentary techniques. J Oral Maxillofac Surg;54: Zeiter DJ, Reis WI, Sanders JJ. (2000) The use of a bone block graft from the chin for alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent ; 20: Juan Domingo Reyes Doimi drreyesdoimi@hotmail.com - jreyesd@usmp.edu 63