Debido a la mayor esperanza de vida de los pacientes,

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1 Dr. Antonio Murillo Director del Experto Universitario en Regeneración Ósea y Cirugía Mucogingival. Universidad de Lleida. Director del Experto en Periodoncia Quirúrgica. Universidad de Almería. Profesor del Máster en Cirugía Oral, Prótesis y Periimplantología. UAX. Madrid. Profesor del Máster Implantología. Universidad de Lleida. Profesor del Máster en Cirugía. Universidad de Salamanca. Ex-Coordinador en Periodoncia. Universidad Alfonso X. Madrid. Práctica Privada. Eibar. Guipúzcoa. Dr. Vicente Fau Matoses Profesor Asociado de Patología Dental, Odontología Conservadora y Endodoncia. Universidad de Valencia. Director del Diploma en Odontología Restauradora Estética. Universidad de Valencia. Presidente electo de la Sociedad Española de Odontología Conservadora (SEOC). Profesor del Máster en Odontología Restauradora y Endodoncia. Universidad de Valencia. Profesor del Certificado en Endodoncia Rotatoria y Microscópica. Universidad de Valencia. PROCEDIMIENTO COMBINADO DE REGENERACIÓN ÓSEA VERTICAL Y ELEVACIÓN SINUSAL CON MEMBRANA REABSORBIBLE Y BIOMATERIALES EN MAXILAR SUPERIOR DESCRIPCIÓN TÉCNICA Debido a la mayor esperanza de vida de los pacientes, la prevalencia de las enfermedades periodontales, las lesiones quísticas, la patología endododóntica, así como por otras circunstancias se producen reabsorciones óseas de los maxilares. Para resolver estos déficits óseos existen múltiples procedimientos descritos en la literatura, entre los principales, podríamos citar la técnica de encofrado, los injertos óseos en bloque tipo onlay o las membranas no reabsorbibles. La regeneración ósea guiada (R.O.G.) es una técnica quirúrgica que deriva de la regeneración tisular guiada (R.T.G.) periodontal y puede ser una alternativa válida para resolver estos casos como evidencian diversas publicaciones (1-7). La R.O.G. tiene como objetivo la creación de un espacio cerrado, que solo pueda ser invadido por células con capacidad osteoformadora, provenientes del hueso subyacente (8). La utilización de membranas permite promover la formación ósea, evitando que el crecimiento de tejido blando interfiera en la osteogénesis durante la cicatrización (9-11). La R.O.G. representa la técnica quirúrgica con mayor evidencia científica de la literatura (12), siendo su finalidad aumentar el volumen óseo de las zonas edéntulas que presentan una atrofia vertical, horizontal o combinada, para permitir la inserción de los implantes en posición protésicamente guiada (13). Por ello está indicada para los siguientes procedimientos clínicos (14): Principios biológicos de la R.O.G. (15) (Figura 1): Presencia de un coágulo hemático para: Migración de células osteogénicas en el interior del coágulo. Nutrición de células osteogénicas. Presencia de tejido óseo vital: Protección del coágulo por parte de la membrana: Impide la invasión del coágulo por parte de las células no osteogénicas. Protección mecánica del coágulo. Protección de la estructura vascular en vías de formación. Utilización de una membrana adecuada mantenida, in situ, durante un tiempo suficiente: Correcta cicatrización de los tejidos blandos JULIO 2015

2 La regeneración ósea vertical se define como aquel crecimiento de tejido duro en donde existe una pérdida de la cortical palatina o lingual y la vestibular. Este crecimiento vertical depende de dos componentes fundamentales: los milímetros de pérdida ápico-coronal y la distancia mesio-distal a los picos óseos adyaventes. Existen dos situaciones específicas para realizar técnicas de regeneración ósea vertical: la primera, cuando no existe hueso suficiente para colocar un implante que asegure el mantenimiento a largo plazo de la prótesis y, la otra por fines estéticos (17). Figura 1. Principios biológicos de la R.O.G. Una de las principales variables para diagnosticar la predictibilidad y pronóstico del tratamiento es el tipo de defecto óseo que debe ser regenerado (16): CASO CLÍNICO Paciente mujer de 52 años que acude a consulta tras extracción de dientes 2.6 y 2.7 para su reposición mediante coronas implantosoportadas. Se realiza exploración clínica y radiológica mediante En la exploración clínica (Figura 2) se observa una cicatrización incompleta de los tejidos blandos con una correcta banda de encía queratinizada (EQ), aunque apreciamos ya visualmente una atrofia vertical de tejidos blandos. (Figura 3) observamos una pérdida ósea moderada severa. Para la correcta planificación del caso determinamos la cantidad de crecimiento vertical óseo ideal (Figura 4). Para ello trazamos una línea imaginaria que una el pico óseo mesial ta línea imaginaria hasta la posición del hueso residual podemos denominarlo como el máximo crecimiento vertical que obtendremos. En una planificación más detallada podemos evaluar la cantidad de crecimiento crestal, que se compone de un defecto mixto de componente horizontal en su parte más apical y en la parte más coronal un defecto vertical pu- Figura 2. Figura 3. Figura JULIO

3 Figura 5. Figura 6. Figura 7. permitiría la colocación de un implante corto. Si, además, evaluamos que esta zona es la de peor densidad, en la planificación prequirúrgica se opta por la realización simultánea a la regeneración ósea crestal de una elevación sinusal abierta (Figura 5). (Figura 6) mediante un bisturí 15C a espesor total con tres incisiones. La primera que se realiza es una incisión crestal desde distal del 2.5 hasta sobrepasar 10 mm. el defecto óseo a tratar. La segunda incisión es una descarga vertical distal que sobrepase la línea mucogingival (LMG). La tercera incisión es una descarga mesial englobando diente adyacente 2.5. Se puede realizar una modificación al abordaje clásico (Figura 7) en donde no englobamos el diente adyacente en la descarga mesial y no realizamos descarga distal, sino que hacemos la incisión crestal de mayor longitud mesio-distal. Mediante periostótomo elevamos el colgajo de espesor total (Figura 8). Una vez elevado el colgajo podemos visualizar el defecto óseo (Figura 9), en este caso y tal como comentamos en la planificación previa podemos evidenciar un defecto mixto de componente horizontal y vertical. El pronóstico y la predictibilidad del defecto lo dicta el de peor capacidad regenerativa, que en este caso es el defecto vertical. Si realizamos las líneas desde los picos óseos mesiales y distales obtendremos la cantidad máxima de hueso que regeneraremos JULIO 2015

4 Figura 8. Figura 9. Figura 10. Figura 11. Figura 12. La primera parte de la cirugía regenerativa consiste en la realización de una elevación sinusal abierta. Para ello mediante cirugía piezoeléctrica y pieza de mano diseñamos la ventana de acceso al seno maxilar (Figura 10), la primera de las cuatro ostectomías que realizamos es la más coronal. Ésta se realiza a unos aproximadamente 4 milímetros más apical que la posición del seno maxilar. Realizadas las dos ostectomías mesiales y distales finalizamos con la ostectomía más apical que se realiza a unos 15 mm. de la posición más coronal del seno maxilar, para colocar un implante de 13 milímetros. Cuando hemos liberado la ventana ósea de acceso lateral al seno (Figura 11), que debe tener una forma individualizada, aunque tiende a ser rectangular con bordes redondeados de las aristas, procedemos mediante curetas de elevación sinusal a despegar la membrana de Schneider. neración crestal (Figura 12). Una vez medido el defecto óseo, mediante papel de aluminio estéril, procedemos a individualizar la forma de la misma sobrecorrigiendo las medidas del defecto en 5 mm. En este caso recurrimos los defectos óseos es fundamental la fijación de la membrana, cuando el defecto es vertical empezamos fijando por palatino o lingual, en este caso mediante dos chinchetas en palatino (Figura 13) JULIO 2015

5 Figura 13. Figura 14. Figura 15. Figura 16. del seno maxilar y del defecto crestal en este caso me- Llevamos la membrana a vestibular donde es fijada mediante dos chinchetas (Figura 14). Es de vital importancia que la membrana apoye en los picos óseos mesial y distal para que no se colapse en el transcurso de la cicatrización y también dotarla de mucha tensión para que el coágulo interno sea estable. Realizada la técnica regenerativa, comenzamos la manipulación de los tejidos blandos para obtener el cierre primario de la herida (Figura 15) pasividad completa del colgajo y que los puntos solamente sirvan para fijar no para traccionar. Esta liberación se consigue mediante la disección a espesor parcial de la fibras del periostio, que son las que dotan de tensión al colgajo. Suturamos mediante monofilamento 6/0 (Figura 16). Tras seis meses de espera en el que no hubo ninguna complicación postoperatoria (Figura 17) ni exposición prematura de la membrana realizamos la segunda cirugía para la colocación de implantes osteointegrados. Mediante bisturí 15C realizamos una incisión a espesor total y una ligera descarga mesial sin englobar el diente adyacente. Tras elevar colgajo de espesor total observamos la completa regeneración del defecto óseo (Figura 18). Completado el protocolo de fresado (Figura 19), colocamos dos implantes 3I NT certain (Figura 20). En este caso se optó por una Implantología diferida a la regeneración puesto que teníamos muy poco hueso residual para anclar el implante. CONCLUSIONES 1. Los sustitutos permiten disminuir la morbilidad, ya que no necesitan una segunda zona quirúrgica donante o la utilización de medios más invasivos. 2. En la actualidad disponemos de membranas reabsorbibles con gran potencial en el tratamiento de defectos severos en anchura y altura, que disminuyen la gran complicación de las membranas no reabsorbibles que es la exposición prematura. 3. La colocación simultánea o diferida depende de la cantidad de hueso residual, el torque de inserción la colocación protésica y el cierre de los tejidos. 4. La técnica de R.O.G. es altamente sensible a la experiencia del operador JULIO 2015

6 Figura 17. Figura 18. Figura 19. Figura 20. BIBLIOGRAFÍA 1. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K. Vertical ridge a combination of particulated autogenous bone and anorganic bovine bone-derived mineral: a prospective case series in 19 patients. 2. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge augmentation using gui- placement: a retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after 3. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after verti- 4. Simion M, Jovanovic SA, Trisi P, Scarano A, Piattelli A. Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans. Int J Perio- 5. Parma-Benfenati S, Tinti C, Albrektsson T, Johansson C. Histologic evaluation of guided vertical ridge augmentation around implants 6. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: surgical protocol and retrospective evaluation of 48 consecutively inserted 7. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge augmentation: 8. Van Steenberghe D. Oral Implants in Compromised Patients. Perio- 9. Dahlin C, Gottlow A, Lindhe A, Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plastic and Reconstructive Surgery. 10. Dahlin C, Gottlow A, Lindhe A, Nyman S. Healing of maxillary and Seibert J, Nyman S. 61: Becker W, Becker B, Hadelsman M, Celleti R, Oschenbein C, Hardwick R, Langer B. 13. Chiapasco M, Romeo E. Rehabilitación implantosoportada en ca- 14. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. 15. Buser D, Dahlin C, Schenk RK. Guide bone regeneration in implant dentistry. Quintessence Tinti C, Parma-Benfenati S. Clinical classification of bone defects 17. Merli M, Lombardini F, Esposito M. Vertical ridge augmentation with autogenous bone grafts 3 years after loading: Resorbable ba JULIO 2015