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Estefania Toro Díaz
hace 8 años
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1 Versión 1.0 Form. OP.2.82 Hoja 1/7 Convenio de Seguridad Social entre la República Argentina y la República de Perú Informe Médico Detallado Artículo 15 y 16 del Acuerdo Administrativo Fecha de presentación :... Nº de Expediente en Argentina :... Nº de Expediente en Perú : Institución a la que se dirige el informe Denominación y/o nombre : Dirección (1) : Referencia : Persona Examinada Primer Apellido Segundo Apellido mbres Apelidos de Nacimiento (2) mbre de los Padres Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Sexo Nacionalidad (3) Estado civil (4)... Fecha de matrimonio o de la unión marital de hecho... Fecha del divorcio o de separación si es unión de hecho Tipo de documento en Perú (5)... Nº de documento... Tipo de documento en Argentina (5)... Nº de documento Domicilio habitual (1) Número de afiliación a la Seguridad Social (6) En Argentina... En Perú Último empleo : Informe expedido por la comisión médica examinadora Apellido mbres Nro. de Colegiatura o matrícula Apellido mbres Nro. de Colegiatura o matrícula Apellido mbres Nro. de Colegiatura o matrícula Institución (7) Centro Asistencial ( sólo para el SNP en Perú)... Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social

.. Nº de Expediente en Argentina :... Nº de Expediente en Perú :... 1.1 Institución a la que se dirige el informe 1.1.1 Denominación y/o nombre :... 1.1.2. Dirección (1) :...... 1.1.3. Referencia :.

2 Form. OP.2.82 Hoja 2/7 1.4 Institución que solicita el exámen (sólo para Argentina) Denominación : Dirección (1) :... 2 Historial del Paciente 2.1 Historial clinico - Evaluación con diagnósticos, estudios clínicos de la o las enfermedades en forma cronológica, incluyendo fechas. 2.2 Principales dolencias que alega en la actualidad 2.3 El paciente esta siendo tratado por el médico- describir si es espacialista y/o la Institucion 2.4 Tratamiento actual 2.5 Antecedentes sociales y carrera profesional 2.6 Ejerce el asegurado en la actualidad una actividad remunerada? (6) Número de horas de trabajo :... Tipo de actividad : Accidentes de trabajo / enfermedades profesionales, Fecha y secuelas o daños 2.8 Tipo de actividad desarrollada en el ultimo empleo 3 Observaciones 3.1 Estado General Talla:... Cm. Peso :... Kg. Estado de Nutrición Bueno Exeso de peso Falta de peso Membranas mucosas Piel Estado mental y emocional Otras observaciones

3 El paciente esta siendo tratado por el médico- describir si es espacialista y/o la Institucion 2.4 Tratamiento actual 2.5 Antecedentes sociales y carrera profesional 2.

3 Form. OP.2.82 Hoja 3/7 3.2 Cabeza : Visión : Oido : Otros órganos sensoriales : Cuello (observaciones externas) : Exámen de las glándulas tiroides : Glanglios linfáticos : Otros : Aparato respiratorio: 3.5 stema Circulatorio Corazón : Pulso : Tensión Arterial ( en reposo) : Tensión Arterial ( segunda meficion) : Vasos periféricos : Edema : Abdomen : Aparato digestivo y órganos intra abdominales : Hígado : Bazo : stema Endocrino : Aparato genito-urinario : Aparato locomotor ( en caso necesario usar el método neutral O. página anterior) Columna vertebral Extremidades superiores Extremidades Inferiores 3.10 Presencia de ganglios linfáticos 3.11 Comprobaciones neurológicas Movimiento (potencia y tono) rmal Rápido Lento Débil Marcha rmal Deficiencia derecha Deficiencia izquierda Reflejos : ntomas neurovegetativos Otros ( alergias, etc. )...

.. 3.5.6 Edema :... 3.6 Abdomen :... 3.6.1 Aparato digestivo y órganos intra abdominales :... 3.6.2 Hígado :... 3.6.3 Bazo :... 3.7 stema Endocrino :... 3.8 Aparato genito-urinario :... 3.9 Aparato locomotor ( en caso necesario usar el método neutral O.

4 Form. OP.2.82 Hoja 4/7 4 Pruebas Funcionales y fechas de realización ( en caso necesario ) 4.1 Función Pulmonar 4.2 ECG ( en reposo) 4.3 Función cardiaca /ECG de esfuerzo 4.4 Ecografia Doppler (corazón y vasos) 4.5 Estudios por formación de imágenes ( indicar fecha) Resultados del exámen radiografico por rayos X de hoy Resultados de anteriores examenes radiografico por rayos X realizados en otra parte Ecografia (abdomen y otros) Imágen por resonancia magnética (RNM) e investigaciones especiales 4.6 Resultado de laboratorio clínico 4.7 Resultado de laboratorio anatomía patológica 4.8 Otras Pruebas 5 Hoja complementaria reservada a las observaciones de otros especialistas ( a completar únicamente en caso necesario)

5.3 Ecografia (abdomen y otros) 4.5.4 Imágen por resonancia magnética (RNM) e investigaciones especiales 4.6 Resultado de laboratorio clínico 4.

5 Form. OP.2.82 Hoja 5/7 6 Diagnóstico indicando la causa de la incapacidad 7 Resumen Evolución de la enfermedad Perjuicio para la salud Deficits funcionales Comparación con el informe anterior ( Fecha :...) (8) Mejora Empeoramiento 8 El asegurado sigue siendo capaz de realizar de forma regular un trabajo (8) 9 Deberán tenerse en cuenta las sigueintes restricciones 9.1 Se evitará el trabajo : (8) n cambios Pesado Medio Ligero En lugar húmedo En lugar a alta temperatura En lugar con humo, gases,vapores Por turnos En tareas que obligan frecuentemente al asegurado a encorvarse, elevar o trasportar objetos que requiera el uso de rampas, escaleras, escalerillas 9.2 La actividad deberá desarrollarse únicamente : (8) Sentado En sitios cerrados Con una postura corporal variada n presión especial por limites de tiempo En lugar frio En lugar ruidoso En turno de noche Peligro de caida Con pausas adicionales (además de las pausas habitulaes) Numero y duración de las pausas... Un trabajo que requiera andar, estar sentado y de pie 9.3 El rendimiento en el trabajo se ve reducido porque el asegurado tiene uso restringido de sus órganos sensoriales, manos, Etc. 10 Preguntas complementarias 10.1 Puede el asegurado realizar un trabajo en pantalla de video? (8) En caso negativo, especificar la causa

..) (8) Mejora Empeoramiento 8 El asegurado sigue siendo capaz de realizar de forma regular un trabajo (8) 9 Deberán tenerse en cuenta las sigueintes restricciones 9.

6 Form. OP.2.82 Hoja 6/ Puede el asegurado trabajar sin ayuda de otra persona en el lugar de trabajo? (8) En caso negativo, especificar la causa 10.3 Puede el asegurado trabajar a domicilio sin la ayuda de otra persona? (8) En caso negativo, especificar la causa 10.4 Puede el asegurado trabajar a tiempo completo en su último puesto de trabajo? (8) En caso negativo, especifíquese el tiempo máximo de trabajo. ( en horas o portentajes de día laboral) 10.5 Puede el asegurado realizar trabajo adaptado? (8) En caso afirmativo, citar algunos ejemplos de trabajo adaptado 10.6 Puede el asegurado realizar trabajo adaptado a tiempo completo? (8) En caso negativo, especificar el tiempo máximo de trabajo. ( en horas o porcentajes de una jornada laboral) 10.7 La invalidez o grado de pérdida de capacidad laboral ( Incapacidad permanente o parcial ), para el último puesto es la legislación del país de residencia. Total Parcial Grado de invalidez o porcertaje de la pérdida de capacidad laboral 10.8 Grado de invalidez o porcentaje de la pérdida de capacidad laboral para cualquier otro tipo de trabajo en relación con las aptitudes de interesado, en virtud de la legislación del pais de residencia Categoría de invalidez en virtud de la legislación del pais de residencia. (al rellenar únicamente si el reconocimiento médico se llevó a cabo con el fin de determinar si se admite una solicitud de pensión de invalidez o de incapacidad ( indenmnización por incapacidad permanente parcial) (subsidio por incapacidad ) Las restricciones establecidas (a) Han sido permanentes desde (b) Son temporales, del al Es posible mejorar el estado de salud actual? (8) es posible responder En caso afirnativo, indiquese las medidas y si hay lugar a aplicar el subsidio por incapacidad Puede mejorarse la capacidad de trabajo mediante (8) Formación sanitaria Formación profesional? es posible responder Será necesario realizar un nuevo reconocimiento? (8) En caso afirnativo, Indiquese la fecha

(8) En caso negativo, especifíquese el tiempo máximo de trabajo. ( en horas o portentajes de día laboral) 10.5 Puede el asegurado realizar trabajo adaptado?

7 Form. OP.2.82 Hoja 7/7 Firma de la autoridad competente para calificar la invalidez Sello Instrucciones El presente formulario se diligenciará a máquina o en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. tas 1. Para Argentina, indicar : Calle, número, código postal, localidad, provincia, pais. Para Perú indicar : Calle, número, distrito, provincia, departamento - región, país. 2. Para las mujeres casadas, Apellido de Soltera 3. En caso de cambio de nacionalidad, indicar a continuación cuándo se produjo dicho cambio. 4. Indicar según los casos : soltero/a, casado/a, viudo/a o dirvorciodo/a, unión marital de hecho ( concubinato) 5. Para el caso de Argentina indicar el número de Documento Nacional de Identidad (DNI), Libreta Civica, Libreta de Enrrolamiento, Cédula de Identidad o Pasaporte. Para el caso de Perú indicar el número de Documento Nacional de Identidad (DNI), carnet de Extranjería o Pasaporte, a falta de este último. 6. En Argentina : Número de CUIL/CUIT 7. Consignar la institución a la que pretenece la Comisión Médica y en el caso del SPP el COMAFP o COMEC según corresponda 8. Marcar según corresponda

líneas de puntos. tas 1. Para Argentina, indicar : Calle, número, código postal, localidad, provincia, pais. Para Perú indicar : Calle, número, distrito, provincia, departamento - región, país. 2.

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