Tratamiento de la maloclusión de clase II con Twin-Block y elementos prefabricados: estimulador labial

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1 Artículo clínico Pablo Echarri, et al. Ortodoncia Clínica 2009;12(3): Tratamiento de la maloclusión de clase II con Twin-Block y elementos prefabricados: estimulador labial Pablo Echarri 1, José Durán von Arx 2, Alberto Carrasco 1, Miguel Merino Arends 3 1 Ortodoncia de práctica exclusiva, 2 Catedrático de Ortodoncia UB, 1 Ortodoncia de práctica exclusiva, 3 Master de Ortodoncia UAB Correspondencia: C/ Leó 11-13, 1º Badalona Resumen El uso de elementos prefabricados (estimulador labial) en combinación con aparatología funcional (Twin-Block) se presenta como una forma de tratamiento sencilla y cómoda para la corrección de la clase II en dentición mixta. Palabras clave: Estimulador Labial. Twin Block. Maloclusión. Clase II. Abstract The use of prefabricated elements (lip stimulator) in combination with functional appliancers (Twin-Block) represents and easy and confortable way of treatment of the class II malocclusion in mixed dentition. Key words: Lip Stimulator. Twin Block. Malocclusion. Class II. Introducción El tratamiento de la maloclusión de clase II-1 se puede realizar de forma precoz en dentición mixta, por medio de aparatología funcional de tipo Twin-Block 1-6, que produce una serie de cambios, entre los que encontramos: - Avance de la mandíbula hacia abajo y adelante por crecimiento del cóndilo hacia atrás y arriba. - Retroinclinación de los incisivos superiores. - Proinclinación de los incisivos inferiores. - Extrusión de molares. - Mejora del perfil. El Twin-Block presenta un sistema de planos inclinados que mantienen la mandíbula en posición de mordida constructiva. El aparato puede presentar modificaciones, como por ejemplo la adición de escudos labiales, con el objetivo de añadir un efecto de reeducación funcional, en el caso de pacientes con labios incompetentes. Echarri añade estos escudos al Twin Block 7 siguiendo la filosofía MFS del Dr. Durán 8 que añade estos escudos al aparato de expansión con guías de Sander. Para que resulten efectivos, el paciente debe tener las vías aéreas superiores viables y una correcta reeducación de la respiración oral. Los escudos se activan expandiéndolos hacia los labios para forzar la gimnasia obligada de cierre labial. 210 Ortodoncia Clínica 2009;12(4):

2 Tratamiento de la maloclusión de clase II con Twin-Block y elementos prefabricados: estimulador labial El Dr. Durán desarrolló el estimulador labial (EL) 9, el cual es un dispositivo médico cuya función es producir la reeducación funcional del labio (de una forma similar a los escudos labiales de los aparatos) por medio de un estímulo de la musculatura. Provoca un movimiento de aproximación de los labios que produce el alargamiento del labio superior y la corrección de la incompetencia labial. El EL se presenta en 6 tamaños y se selecciona la medida adecuada de acuerdo al perímetro entre los primeros molares permanentes, seleccionando la talla adecuada en función de esta medida. Una vez colocado, observaremos como se realiza el ejercicio labial sin necesidad de instruir al paciente. Esto indica que el EL está funcionando. Los resultados se aprecian entre cuatro a seis meses, y son los siguientes: - Mejora en el cierre de los labios (competencia labial). - Alargamiento del labio superior. - Retraso en la posición de la lengua gracias a la aproximación de los labios, lo cual puede ser maximizado con el cementado de botones linguales (en el caso de ortodoncia fija) o la inserción de botones estimuladores linguales (en el caso aparatología removible). Caso clínico Paciente masculino de 10 años y 3 meses de edad. Presenta una maloclusión de clase II-1 con proinclinación de los incisivos superiores, aumento de resalte y sobremordida, que podemos apreciar también en el trazado cefalométrico del caso. Funcionalmente se encontró una deglución atípica con presencia de interposición labial. En el perfil del paciente se observa una clara retrognatia mandibular. No se encontraron antecedentes médicos de interés (Figura 1). G H D E F I J K Figura 1 A. Fotografía inicial extraoral de perfil; B. Fotografía inicial extraoral frontal; C. Fotografía inicial extraoral sonrisa; D. Fotografía inicial intraoral lateral derecha. E. Fotografía inicial intraoral central; F. Fotografía inicial intraoral lateral izquierda; G. Fotografía inicial intraoral oclusal superior; H. Fotografía inicial intraoral oclusal inferior; I. Ortopantomografía inicial; J. Telerradiografía lateral de cráneo inicial; K. Trazado cefalométrico inicial 211 Ortodoncia Clínica 2009;12(4):

3 Pablo Echarri, et al. Como objetivos de tratamiento queremos producir una mejora en la posición mandibular y equilibrar el perfil, estética y funcionalmente, por medio del uso de una aparatología de avance mandibular que realice dicho equilibrio. Observamos en la Figura 2 una simulación de perfil esperado del paciente con un tratamiento que realizase un avance mandibular. Figura 2 Simulación de la corrección de tratamiento con avance mandibular (Objetivo Visual de Tratamiento) Como tratamiento se indicó la utilización de aparatología removible de tipo Twin-Block durante la noche y un par de horas más durante el día, pidiendo al paciente que el resto de horas que estuviera en casa, o cuando no pudiese usar el aparato, llevase el EL. Al Twin-Block se le añaden unos escudos estimuladores labiales, con el objetivo de reforzar la reeducación funcional de los labios. Observamos al mes de tratamiento al paciente, llevando el aparato colocado (Figura 3). D E F G H Figura 3 A. Seguimiento 1 mes. Fotografía extraoral de perfil; B. Seguimiento 1 mes. Fotografía extraoral frontal; C. Seguimiento 1 mes. Fotografía extraoral sonrisa; D. Seguimiento 1 mes. Fotografía intraoral lateral derecha; E. Seguimiento 1 mes. Fotografía intraoral central; F. Seguimiento 1 mes. Fotografía intraoral lateral izquierda; G. Seguimiento 1 mes. Fotografía intraoral oclusal superior; H. Seguimiento 1 mes. Fotografía intraoral oclusal inferior 212 Ortodoncia Clínica 2009;12(4):

4 Tratamiento de la maloclusión de clase II con Twin-Block y elementos prefabricados: estimulador labial En la Figura 4, observamos el EL, que el paciente utiliza como refuerzo de los ejercicios. En la Figura 5, observamos al paciente realizando los ejercicios de forma inconsciente por medio de los escudos estimuladores que lleva colocados en el Twin-Block. Se realizará activación del arco vestibular superior para producir una retroinclinación incisiva y cierre de diastemas superiores. A los 11 meses de tratamiento, se aprecia una mejora en la posición mandibular, así como un perfil más equilibrado. En este punto, existe ya clase I molar y se observan unos incisivos superiores con mayor retroinclinación. La estabilidad futura del caso dependerá del uso del aparato como retención, así como la correcta reeducación de las funciones, que nos evite la recidiva del mismo (Figura 6). A partir de este momento, el aparato es utilizado únicamente como retención, dejándose de activar la expansión del mismo y espaciando las visitas, al tiempo que se recomienda el uso únicamente nocturno y se refuerza la utilización del EL (Figura 7). Observamos el paciente en retención 1 año y 9 meses después del inicio del mismo (Figura 8). Figura 4 En la Figura 9, vemos posteriormente al paciente (2 años y 4 meses), finalizando en este punto el tratamiento con Twin-Block. Únicamente se trabajará con el EL como recuerdo de la reeducación funcional. Obsérvese el detalle de la separación de los escudos vestibulares, activación que provoca el estímulo sobre el labio que ejercita al mismo. D E Figura 5 A - E. Detalle uso Twin-Block y ejercicios 213 Ortodoncia Clínica 2009;12(4):

5 Pablo Echarri, et al. C A B D E F G Figura 6 A. Seguimiento 11 meses. Fotografía extraoral de perfil; B. Seguimiento 11 meses. Fotografía extraoral frontal; C. Seguimiento 11 meses. Fotografía intraoral lateral derecha; D. Seguimiento 11 meses. Fotografía intraoral central; E. Seguimiento 11 meses. Fotografía intraoral lateral izquierda; F. Seguimiento 11 meses. Fotografía intraoral oclusal superior; G. Seguimiento 11 meses; Fotografía intraoral oclusal inferior C A B D E F Figura 7 A - F. Detalle uso Twin-Block y ejercicios 214 Ortodoncia Clínica 2009;12(4):

6 Tratamiento de la maloclusión de clase II con Twin-Block y elementos prefabricados: estimulador labial D E F G H Figura 8 A. Seguimiento 1 año y 9 meses. Fotografía extraoral de perfi; B. Seguimiento 1 año y 9 meses.fotografía extraoral frontal; C. Seguimiento 1 año y 9 meses.fotografía extraoral sonrisa; D. Seguimiento 1 año y 9 meses.fotografía intraoral lateral derecha; E. Seguimiento 1 año y 9 meses.fotografía intraoral central; F. Seguimiento 1 año y 9 meses. Fotografía intraoral lateral izquierda; G. Seguimiento 1 año y 9 meses. Fotografía intraoral oclusal superior; H. Seguimiento 1 año y 9 meses. Fotografía intraoral oclusal inferior La Figura 10 nos muestra la continuación del caso en retención (2 años y 9 meses) con una oclusión estable, y un control de las funciones, con una adecuada competencia labial. En este punto, se puede realizar un tratamiento de ortodoncia fija con el objetivo de corregir pequeñas malposiciones dentarias, dentro de una estabilidad funcional y posición mandibular, que simplifican mucho la segunda fase de tratamiento. Si comparamos el trazado cefalométrico inicial y final, vemos que no existe una diferencia entre la distancia de porion a cóndilo al inicio y al final. Esto nos indica que existe una verdadera remodelación ósea, y no únicamente una posición ficticia de avance mandibular. También observamos un ángulo nasolabial cerrado, estéticamente aceptable respecto a un ángulo nasolabial abierto, si se hubiera realizado únicamente un tratamiento de segunda fase con extracción de premolares superiores. El resultado final del tratamiento es de un equilibrio oclusal, estético y funcional muy difícil de conseguirse, a no ser con cirugía, en un momento posterior una vez finalizado el crecimiento, quedando únicamente pendiente el detallado oclusal en este momento. Obsérvese la similitud entre el trazado cefalométrico final del caso (Figura 10 J) y la simulación de objetivos de tratamiento (Figura 2). 215 Ortodoncia Clínica 2009;12(4):

7 Pablo Echarri, et al. D E F G H I J K L M N Figura 9 A. Seguimiento 2 años y 4 meses. Fotografía extraoral de perfil; B. Seguimiento 2 años y 4 meses. Fotografía extraoral frontal; C. Seguimiento 2 años y 4 meses. Fotografía extraoral sonrisa. D. Seguimiento 2 años y 4 meses. Fotografía intraoral lateral derecha; E. Seguimiento 2 años y 4 meses. Fotografía intraoral central; F. Seguimiento 2 años y 4 meses. Fotografía intraoral lateral izquierda; G. Seguimiento 2 años y 4 meses. Fotografía intraoral oclusal superior; H. Seguimiento 2 años y 4 meses. Fotografía intraoral oclusal inferior; I-N. Seguimiento 2 años y 4 meses. Detalle escudos vestibulares Conclusiones El Twin-Block es un aparato funcional efectivo para la corrección de la clase II-1. La reeducación funcional es un elemento fundamental para el equilibrio de las funciones orales, y como consecuencia la estabilidad de los tratamientos ortodóncicos. El estimulador labial, y la adición de elementos para la reeducación funcional a la aparatología removible (como los escudos estimuladores labiales), son elementos útiles para la reeducación funcional de los labios incompetentes. 216 Ortodoncia Clínica 2009;12(4):

8 Tratamiento de la maloclusión de clase II con Twin-Block y elementos prefabricados: estimulador labial A B C D E F G H I J Figura 10 A. Seguimiento 2 años y 9 meses. Fotografía extraoral frontal; B. Seguimiento 2 años y 9 meses. Fotografía extraoral sonrisa; C. Seguimiento 2 años y 9 meses. Fotografía intraoral lateral derecha; D. Seguimiento 2 años y 9 meses. Fotografía intraoral central; E. Seguimiento 2 años y 9 meses. Fotografía intraoral lateral izquierda; F. Seguimiento 2 años y 9 meses. Fotografía intraoral oclusal superior; G. Seguimiento 2 años y 9 meses. Fotografía intraoral oclusal inferior; H. Seguimiento 2 años y 9 meses. Ortopantomografía; I. Seguimiento 2 años y 9 meses. Telerradiografía lateral de cráneo; J. Seguimiento 2 años y 9 meses. Trazado cefalométrico 217 Ortodoncia Clínica 2009;12(4):

9 Pablo Echarri, et al. Bibliografía 1. Echarri P. Ficha clínica nº 15: Utilización del Twin Block (parte 1): Indicaciones y mordida constructiva. Ortodoncia Clínica. 2007;10(1): Echarri P. Tratamiento precoz de la clase II esquelética con Twin Block. Monografías clínicas en ortodoncia. 2007;25(1): Echarri P. Tratamiento precoz de la clase II esquelética con Twin Block. Monografías clínicas en ortodoncia. 2007;25(1): Mills C, McCulloch KJ. Treatment effects of the Twin Block appliance: A cephalometric study. Am Journal Orthod Dentofac Orthop, 1998;114: O'Brien K, Wright J, Conboy F, et al. Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin Block appliance: a multicenter randomized controlled trial. Part 1: dental and skeletal effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: Clark WJ. Treatment of anterior open bite and vertical growth patterns. In: Clark WJ. Twin Block functional therapy. Applications in dentofacial orthopaedics. Second edition. UK. Ed. Mosby 2002; Echarri P. Tratamiento ortopédico y funcional de la clase II esquelética. Twin Block y arco extraoral ortopédico. En: Echarri, P. Tratamiento ortodóncico y ortopédico de primera fase en dentición mixta. Segunda edición. Barcelona. Nexus ediciones. 2008: Durán J, Carrasco A, Ustrell JM. La estimuloterapia programada como base para el desarrollo de un protocolo de reeducación funcional oral que nos lleva al concepto de prevención en ortodoncia. Dentum 2008;3: Durán J, Ustrell JM, Carrasco A, et al. Efectos de los estimuladores labiales a nivel del grado de incompetencia labial y la longitud del labio superior. Dentum 2008; 3: Ortodoncia Clínica 2009;12(4):