Uso de la fuerza extraoral en el tratamiento de las Clases II con supraoclusión e infraoclusión incisal y de las Clases III

Transcripción

1 Rev Esp Ortod. 2011;41: Artículo clásico Uso de la fuerza extraoral en el tratamiento de las Clases II con supraoclusión e infraoclusión incisal y de las Clases III Re i d a r Fl a t e n Gracias a la utilización juiciosa de la fuerza extraoral es posible actuar sobre el sentido de rotación mandibular durante el crecimiento. Con ayuda de ejemplos clínicos de tratamiento por arco extraoral con espolón anterior, activo sobre un arco intraoral fijado en las brackets del bloque incisivo superior, el autor prueba que la supraoclusión e infraoclusión de los incisivos de Clase II y de Clase III pueden ser corregidas aprovechándonos de una rotación mandibular adecuada. En 1965 el autor publicó un estudio tratando de los efectos de la tracción extraoral clásica de Kloehn a nivel del cráneo y de la cara. Las conclusiones resultantes se ajustan a las de otros numerosos autores, a excepción del comportamiento del esfenoides, cuya posición era más posterior y superior, comparativamente, al grupo de control. A nivel de la cara, una rotación del plano palatino en el sentido de las agujas del reloj, y una apertura del ángulo del plano mandibular ha sido observado en un grado muy significativo. Tal rotación ha sido observada por numerosos investigadores, pero es una conclusión propia del autor el decir que hace falta aprovechar esta rotación cuando los cambios de esta naturaleza pueden ser observados durante el tratamiento de las maloclusiones (Fig. 1 A). Se han tenido una atención especial a la dimensión vertical durante el tratamiento, pero los aparatos utilizados en ortodoncia hasta ahora no permiten al operador controlarla durante el tratamiento. Se encuentra muy a menudo en asociación con una supraoclusión incisiva un pequeño valor de los ángulos formados por el plano mandibular y el plano de Francfort, y por el plano mandibular y la línea biespinal, o viceversa, una infraoclusión anterior con una gran apertura de los ángulos formados por el plano mandibular y el plano de Francfort, y por el plano mandibular y la línea biespinal. Entre estos dos extremos, todos los tipos de Referencia bibliográfica: Flaten R. Rev Esp Ortod. 1973;3(1):35-47 combinaciones pueden ser posibles. Pero, para simplificar la discusión del tratamiento, solo los dos extremos serán estudiados aquí. Un trabajo que trata sobre el control de la dimensión vertical de la cara se debe de mencionar: el distinguido estudio de Arne Björk (1963). Los implantes metálicos usados por Björk han enseñado que la mandíbula puede efectuar una rotación anterior o posterior durante el crecimiento. Un débil valor del ángulo formado por el plano mandibular y la línea nasion-silla turca acompaña generalmente una rotación anterior, que conduce a una supraoclusión incisiva. Inversamente un gran valor del ángulo formado por el plano mandibular y la línea nasionsilla turca provocará una rotación mandibular posterior con una apertura de la oclusión incisal, pudiendo llegar hasta la infraoclusión. Para el clínico será particularmente magnifico poder controlar estas rotaciones mandibulares, que le permitirán corregir las maloclusiones en el sentido vertical. Esto es, actuando a nivel del maxilar superior, donde el autor ha obtenido la mayoría de resultados en la reducción del efecto de la rotación mandibular. Si tiene la posibilidad de corregir la posición del maxilar superior en el sentido vertical, la de la mandíbula será influenciada. Así, una rotación del maxilar superior en el sentido inverso de las agujas del reloj, tenderá a hacer bascular la mandíbula atrás y abajo, abriendo entonces la oclusión incisal. El efecto inverso se obtendrá basculando el maxilar superior en el sentido de las agujas de un reloj. El objetivo es, pues, imponer al maxilar superior una fuerza de rotación que actuará sea anteriormente sea posteriormente. Esto es, añadiendo un espolón anterior mediano al arco facial convencional de Kloehn, con el que el autor ha llegado a obtener este efecto de rotación. El espolón es en efecto colocado encima o debajo del arco ligado a las bandas incisivas. Ajustando 63

2 256 Rev Esp Ortod. 2011:41 A B Figura 1. A: paciente tratado con head-gear de Kloehn. Esquemas enseñando las modificaciones características de este tipo de tratamiento. B: el conjunto indica, primeramente, cómo es aplicada la fuerza en sentido antihorario, y en segundo lugar, cómo actúa sobre el maxilar la fuerza aplicada en el sentido horario. la dirección del arco extraoral se determina los diferentes tipos de rotación del maxilar superior (Fig. 1 B). Esta técnica de tratamiento ha sido experimentada en un caso de Clase II/I, presentando un débil valor del ángulo formado por el plano mandibular y el plano de Francfort, así como un casi paralelismo entre el plano mandibular y Figura 2. Tratamiento de clase II grupo 1, presentando una pequeña angulación entre el plano mandibular y el plano da Francfort, así como entre el plano mandibular y la línea biespinal. Una fuerza en sentido antihorario es aplicada al maxilar. la línea biespinal (Fig. 2). Se puede constatar que el maxilar superior ha basculado atrás, forzando la mandíbula posteriormente. El ángulo del plano mandibular se abre y la supraoclusión incisal es corregida. En otro paciente presentando un gran valor del ángulo formado por el plano mandibular y el plano de Francfort, así que una angulación muy pronunciada entre el plano palatino y el plano mandibular, una fuerza de rotación en el sentido de las agujas de reloj ha sido instaurada. Los trazados cefalométricos muestran que el maxilar superior ha sido desplazado en el sentido de las agujas de un reloj, y que la mandíbula, efectuando una rotación anterior, permite la corrección de la infraoclusión anterior (Fig. 3). Las consecuencias obtenidas con este tipo de tratamiento inducen al autor a reconsiderar los casos de Clase III. Se pueden dividir éstas en cuatro grupos: Un primer grupo presentando una supraoclusión anterior y un débil valor de los ángulos formados por el plano mandibular y el plano de Francfort, y por el plano mandibular y la línea biespinal. 64

3 R. Flaten: Uso de la fuerza extraoral en el tratamiento de las Clases II 257 Figura 3. Tratamiento de clase II grupo 1 presentando una fuerte angulación entre el plano mandibular y el plano de Francfort, así como entre el plano mandibular y la línea biespinal. La fuerza de rotación es aplicada, en sentido horario, al maxilar. Figura 4. Diferentes tipos de maloclusiones de clase III. Un segundo grupo presentando una infraocluslón anterior y un gran valor de los ángulos formados por el plano mandibular y el plano de Francfort, y por el plano mandibular y la línea biespinal. Un tercer grupo comprendiendo los casos de maloclusiones intermedias entre las dos precedentes y en las cuales la zona de los procesos alveolares parece particularmente ser la causa. La oclusión incisiva tiende a abrirse también en este tipo de casos. Figura 5. Tratamiento de clase III presentando una débil angulación entre el plano mandibular y la línea biespinal. Rotación antihoraria. Un cuarto grupo que concierne al prognatismo mandibular comprobado, con una mandíbula hipertrofiada y un ángulo mandibular muy obtuso, que explica la angulación entre el plano mandibular y el plano de Francfort. El maxilar superior está casi en buena posición, aunque a veces parece en retrusión (Fig. 4). La etiología de los tres primeros grupos de maloclusiones parecen resultar de un conjunto complejo de causas, donde la posición y tamaño de los maxilares Intervienen bastante. Tomado individualmente alguno de estos factores no es significativo, pero considerados en conjunto, se compendian bajo el título de maloclusiones de Clase III. La misma técnica de tratamiento que se usa para las Clases II se aplica a las diferentes maloclusiones de Clase III. Para la Clase III grupo 1, será ideal abrir el ángulo formado por el plano mandibular y el plano de Francfort, de modo que provoque un movimiento posterior y hacia abajo del punto B. Eso aumentaría el ángulo ANB y abriría la oclusión incisiva. Una fuerza extraoral aplicada al maxilar superior, la rotación será en sentido antihorario. La figura 5 enseña sobre el plano vertical: rotación posterior de la mandíbula y del maxilar superior, con corrección 65

4 258 Rev Esp Ortod. 2011:41 Figura 6. Tratamiento de clase III presentando una mordida abierta anterior y una fuerte angulación entre el plano mandibular y la línea biespinal. Rotación del maxilar, horaria. de la oclusión incisal y movimiento posteroinferior del punto B. Además el ángulo ANB pasa de -4 a 0. En Clases III grupo 2, una fuerza de rotación en el sentido horario es aplicada al maxilar superior (Fig. 6) con el fin de corregir la infraoclusión incisal. Además una fuerza elástica intermaxilar de Clase III es añadida al sistema. La fuerza de rotación en sentido horario afecta la posición del maxilar superior que bascula ligeramente. Y aunque se ha usado una importante fuerza intermaxilar de Clase III, la mandíbula permanecerá prácticamente estable, no efectuando más que un débil movimiento de inclinación anterior. Las mismas fuerzas son aplicadas en un paciente presentando una Clase III grupo 3. Categoría o problemas locales, y factores afectando los procesos alveolares se sobreañaden. Si sólo los elásticos de fuerza intermaxilar de Clase III se usan, la oclusión incisal se abre inmediatamente, y la infraoclusión resultante será difícil de corregir. Esto es porque una fuerza extraoral de rotación en Figura 7. Tratamiento de clase III donde los procesos alveolares son, sobre todo, la causa. Rotación horaria con elásticos para fuerza intermaxilar de clase III. el sentido horario es usado para el tratamiento de estos casos, evitando así la aparición de una infraoclusión incisal (Fig. 7). El autor ha intentado también el tratamiento de una Clase III, en la cual la angulación elevada del plano mandibular no acompaña infraocluslón incisal (Fig. 8). La técnica consiste en instalar una fuerza de rotación en sentido posterior, para abrir la oclusión incisal. Después, a partir del momento que un borde a borde ha sido obtenido, la fuerza aplicada ha sido invertida (rotación horaria) añadiendo los elásticos de Clase III. Parece que esta técnica permite la movilización en bloque del maxilar superior hacia adelante. El tratamiento de una Clase III grupo 4 necesita la colaboración del cirujano oral y ortodoncista, dividiéndose la tarea. La utilización de fuerzas extraorales, tiene un efecto de rotación anterior, minimizando la apertura de oclusión incisal que acompaña al tratamiento ortodóncico, preparando la intervención del cirujano (Fig. 9). 66

5 R. Flaten: Uso de la fuerza extraoral en el tratamiento de las Clases II 259 Figura 8. En este caso, una fuerza en sentido antihorario ha sido aplicada hasta que los incisivos estén borde a borde; después, la fuerza extraoral será invertida. Conclusiones Este estudio es un intento de demostración clínica, queriendo probar que se puede controlar o reducir los efectos de la rotación mandibular observados durante el Figura 9. Tratamiento quirúrgico de una prognatia mandibular verdadera. crecimiento. Los resultados enseñan que es posible afectar la posición vertical del maxilar superior, y de este hecho, influenciar la posición de la mandíbula. Esta técnica de tratamiento puede ser de un gran interés en la corrección de ciertas maloclusiones de Clase II y III. 67