APARATOLOGIA EXTRAORAL

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1 APARATOLOGIA EXTRAORAL Dentro del grupo de aparatos ortodonticos con capacidad ortopédica se encuentran los aparatos extraorales, se caracterizan por su forma y función. En cuanto a su forma, todos los aparatos extraorales tienen una parte de su diseño fuera de la cavidad oral y de ahí proviene su denominación. En lo que se refiere a su función, el denominador común es su capacidad ortopédica. Todos los aparatos ortopédicos son capaces de generar fuerzas importantes y por tanto pueden producir un cambio en la forma y/o en la posición del hueso. Uso de las fuerzas extraorales Redirigir el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar Redirigir el crecimiento vertical del hueso alveolar en la zona de molares Para rotar la mandíbula abajo y atrás e incrementar la dimensión vertical Rotar la mandíbula arriba y adelante y disminuir la dimensión vertical Distalizar los molares maxilares Recuperar los espacios por perdida temprana de molares deciduos maxilares Como anclaje en la zona posterior del maxilar 1. Anclaje extraoral del arco facial Es un aparato mixto extraoral- intraoral que tiene una capacidad ortopédica y una capacidad ortodontica. La capacidad ortopédica se concreta en el tratamiento de las maloclusiones clase II esqueléticas mediante la retrusión o el freno del crecimiento maxilar. La capacidad ortodontica del aparato se define en la posibilidad de distalar los molares superiores y/o de mantener la posición de estos en los casos de extracciones donde queremos mantener el anclaje. Descripción del sistema mecánico Se conforma por un arco externo, con arcos para instalar una banda elástica que proporciona la fuerza y un arco intraoral que se inserta en los tubos redondos de las bandas en los primeros molares maxilares. El arco extraoral Es un arco de alambre de acero inoxidable de calibre de pulgada, soldado en la parte media y anterior con dos ganchos confeccionados en los extremos para sujetar la banda elástica. El arco intraoral Es de acero inoxidable de calibre y se une al arco extraoral con soldadura. En la parte anterior debe llevar dobleces en forma de bayoneta antes de las entradas de los tubos redondos

2 de los molares para impedir su deslizamiento y transmitir la fuerza. Vienen de diversos tamaños y deben quedar ensamblados en forma exacta con respecto a la luz de los tubos, luz que es de si se van a distalizar los molares debe quedar separado de los incisivos cinco milímetros o mas. Los tubos dobles para insertar el aparato extraoral Están soldados en vestibular de las bandas de los primeros molares maxilares. Deben ir puestos hacia gingival para estar más cerca del centro de resistencia de los molares y minimizar los movimientos rotacionales. Las bandas elásticas extraorales Generan fuerzas de diferente magnitud. La dirección puede ser: Cervical : es una banda elástica simple que va alrededor del cuello Alta: es un gorro en la cabeza con dos bandas elásticas Combinada: combina las dos anteriores Efectos de la fuerza extraoral La fuerza extraoral se puede utilizar como mecanismo para controlar y redirigir ortopédicamente el crecimiento anteroposterior o vertical del maxilar y para distalar los primeros molares maxilares. Efecto ortopédico Es una hipótesis de trabajo que utiliza fuerzas extraorales pesadas en sentido anteroposterior o vertical para tratar algunos problemas óseos del maxilar Anclaje Se utiliza en contra de los primeros molares maxilares. Bajo la acción de las fuerzas extraorales cervicales, altas o combinadas. Los primeros molares permanentes experimentan movimientos de inclinación o traslación, dependiendo por donde pasa la línea de acción de la fuerza con respecto a los centros de resistencia.

3 Momento de rotación Es el producto de la distancia perpendicular desde el punto de aplicación de la fuerza que se localiza en los tubos de las bandas de los primeros molares con respecto al centro de rotación del molar que se encuentra ubicado aproximadamente en la bifurcación. Longitud de los brazos externos La longitud y la posición de los brazos externos del aparato, con respecto al arco interno, definen la línea de acción de la fuerza con respecto al CR de los molares. Largos: van mas atrás de la posición de los primeros molares maxilares para controlar mas fácil el paso de las fuerzas por el CR Medianos: se recortan a nivel de los tubos de los primeros molares para controlar mas fácil el paso de la fuerza por el CR Cortos: se recortan antes de la posición de los primeros molares maxilares y la línea de acción de la fuerza pasa lejos del CR, lo que ocasiona rotación e inclinación excesiva de los molares que incrementan dramáticamente la altura facial anterior inferior y abren la mordida Posición vertical de los brazos externos Arriba : la línea de acción de la fuerza pasa por arriba del CR de los molares haciendo rotar las coronas hacia mesial y las raíces hacia distal Abajo: la línea de acción de la fuerza pasa por abajo del CR de los molares haciendo rotar las coronas hacia distal y las raíces hacia mesial FUERZAS Y TIEMPOS DE USO Movimiento ortopédico Se necesita aproximadamente entre 400 y 500 gramos de doce a catorce horas diarias por el tiempo que sea necesario hasta obtener el objetivo. La selección de extraoral dependerá del patrón de crecimiento y la dimensión vertical del individuo. Movimiento dental Para distalizar los molares superiores se necesita entre 180 y 250 gramos de fuerza de 18 a 24 horas diarias durante el tiempo que sea necesario. La selección del extraoral dependerá del patrón de crecimiento y la dimensión vertical del individuo. Los molares superiores tienen la tendencia a recobrar su posición después de descontinuar el uso de la fuerza, por tal motivo se debe poner un botón palatino. Anclaje Se necesita una fuerza en el área de reacción un poco mayor que la generada por el sistema mecánico que se quiere controlar. Por lo general no supera los 300 gramos y la selección dependerá del patrón de crecimiento y la dimensión vertical del individuo.

4 TIPOS DE FUERZA EXTRAORAL 1. CERVICAL O DE TIPO KLOEHNS Con este tipo de mecanismo se produce un vector de fuerza distal en contra de los primeros molares superiores, sitio donde se ancla. Hay un componente extrusivo fuerte que hace rotar la mandíbula abajo y atrás que abre la mordida. Vectores de fuerzas y efectos Para evitar la inclinación excesiva de las coronas de los primeros molares superiores, el ángulo que forma el arco interno con el externo debe ser de 15 grados arriba del plano oclusal, lo más cerca posible al CR. El grado de inclinación y rotación de los molares se puede controlar al variar la longitud y la dirección del arco externo. Se recomienda que los brazos externos sean medianos ya que los largos y cortos producen más inclinación y extrusión. Si la línea de acción de la fuerza pasa por el CR de los primeros molares habrá traslación con poca inclinación; si pasa por arriba habrá inclinación de las coronas hacia mesial y hacia distal; si pasa por abajo habrá inclinación de la corona hacia distal y raíz hacia mesial. La tracción cervical tiende a producir mordidas cruzadas posteriores bilaterales de tipo dental de los primeros molares superiores debido a la posición vestibular de los tubos con respecto a CR de los molares. La fuerza de distalización hace que los alambres redondos giren dentro de los tubos que también son redondos y producen una inclinación hacia lingual de los molares. Para evitar este efecto se debe ensanchar el arco interno dos milímetros por lado antes de ensamblarlos a los tubos. Indicaciones Se utiliza en tratamientos ortopédicos tempranos, en maloclusiones clase II para redirigir y controlar el crecimiento anteroposterior del maxilar, distalizar los primeros molares, como anclaje para controlar las fuerzas de reacción de otras mecánicas y en individuos con dimensión vertical cerrada, caras cortas con disminución del tercio medio y en el plano GoGn-SN menor a 30 grados y mandibular Frankfort menor a 21 grados ya que la extrusión de los molares favorece la rotación mandibular abajo y atrás y recupera dimensión vertical. Contraindicaciones En individuos con patrón de crecimiento vertical, dimensión vertical abierta y tendencia a mordida abierta. 2. FUERZA EXTRAORAL ALTA Tiene un vector de fuerza hacia arriba y hacia distal que intruye, distaliza y rota los primeros molares superiores, sitio en donde se ancla. Vectores de fuerzas y efectos Si los brazos externos son cortos y la línea de acción de la fuerza pasa por arriba del Cr de los primeros molares estos se intruyen, distalizan y rotan las coronas hacia mesial y las raíces hacia distal. Cuando coinciden con el CR y producen un movimiento de intrusión y hacia distal con poca rotación. Si son largos y pasan por abajo del CR se intruyen, distalizan y rotan

5 las coronas hacia distal y las raíces hacia mesial. El arco interno debe ir paralelo al plano oclusal. La tracción alta tiende a producir mordidas en tijeras posteriores bilaterales de los primeros molares superiores debido a la posición vestibular de los tubos con respecto al CR. Las fuerzas de intrusión hacen girar los alambres dentro de los tubos que también son redondos y producen una inclinación hacia vestibular de los molares. Para evitar este efecto se recomienda poner una barra traspalatina. Indicaciones Se utiliza en tratamientos ortopédicos tempranos, en maloclusiones clase II para redirigir y controlar el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar, distalizar los primeros molares, como anclaje para controlar las fuerzas de reacción de otras mecánicas y en individuos con dimensión vertical abierta, caras largas con tercio medio aumentado y el plano GoGn-SN mayor a 32 grados y mandibular Frankfort mayor a 21 grados ya que la intrusión de los molares favorece la rotación mandibular hacia arriba y hacia adelante Contraindicaciones En individuos con patrón de crecimiento horizontal, dimensión vertical cerrada y tendencia a mordida profunda. 3. FUERZA EXTRAORAL COMBINADA Es una combinación de cervical y alta. Tiene un vector de fuerza hacia distal y paralelo al plano oclusal con un componente mínimo extrusivo e intrusivo de los primeros molares superiores, sitio donde se ancla. Un movimiento distal pero es difícil de obtener ya que se producen pequeñas inclinaciones de las coronas debido al punto de aplicación de la fuerza por vestibular Indicaciones y contraindicaciones Se utiliza en tratamientos ortopédicos tempranos, en maloclusiones clase II para redirigir y controlar el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar, distalizar en forma rápida los primeros molares; como anclaje para controlar las fuerzas de reacción de otras mecánicas y en individuos con dimensión vertical normal y el plano GoGn-SN 32 grados y mandibular Frankfort 21 grados ya que produce poca rotación de la mandíbula Contraindicaciones: en individuos con patrón de crecimiento vertical u horizontal acentuado y mordidas profundas y cerradas esqueléticas. MENTONERA Es un aparato extraoral con un gorro en el occipital y bandas elásticas que descansan sobre un soporte en la barbilla utilizado para inhibir el crecimiento de la mandibula

6 Efectos esqueléticos y rotacionales de las mentoneras Se deben esperar cambios en la longitud del cuerpo mandibular, retardo en el crecimiento vertical de las ramas, rotación abajo y atrás del punto B y disminución del ángulo goníaco. Tipos de mentonera Hay mentoneras de tracción occipital que se utilizan en casos de prognatismo mandibular hipodivergente,con crecimiento horizontal y de tracción vertical,en casos con el ángulo del plano mandibular abierto y altura facial anteroinferior excesiva, con mordida abierta MENTONERA DE TRACCION OCCIPITAL Se emplea para tratamientos ortopédicos tempranos de maloclusiones clase III con prognatismo mandibular leve y moderado Pacientes con tercio inferior disminuido y prognatismo mandibular Las fuerzas las generan las bandas elásticas extraorales que se apoyan en el occipital con una magnitud promedio de 600 gramos por lado y se debe usar de 12 a 14 horas, preferiblemente durante la noche. MENTONERA DE TRACCION VERTICAL Afectan el ángulo goníaco y hacen rotar la mandíbula hacia adelante y hacia arriba y disminuyen la altura facial anteroinferior. Se utilizan en niños y adolescentes, en crecimiento y desarrollo activo, con clases III leves con aumentos de la dimensión vertical y mordidas abiertas anteriores. Tiene un gorro de tela que se curva en torno a la parte superior del cráneo, con dos bandas horizontales y dos elásticos que producen la fuerza y sostienen el mentón. Edad e inicio del tratamiento El tratamiento se debe iniciar en la dentición decidua o mixta, en etapas activas de crecimiento y desarrollo. Como con la mayoría de los aparatos ortopédicos que modifican el crecimiento cráneofacial. Biomecánica de la mentonera La mentonera es un aparato extraoral, con un gorro en el occipital y bandas elásticas que descansan sobre un soporte en la barbilla. El punto de aplicación de la fuerza es la sínfisis y los centros de resistencia están ubicados en los cóndilos y la fuerza resultante se dirige a través, por debajo o por encima de ellos, para hacer rotar la mandíbula arriba o abajo La dirección de los elásticos extraorales se puede alterar dependiendo de la fuerza y de la dirección del vector, cuando la tracción se dirige por debajo de los cóndilos produce una rotación hacia abajo y atrás, cuando pasa a través de los cóndilos se restringe el crecimiento mandibular.

7 Las mentoneras cambian las características morfológicas de las articulaciones temporomandibulares ya que doblan los cóndilos hacia adelante, remodelan las cavidades glenoideas y disminuyen los espacios intrarticulares. Se produce una concentración de fuerza en el ángulo mandibular y en el cuello condilar que da lugar a una deflexión del cuerpo y la rama. Magnitud de las fuerzas Son fuerzas mayores a 450 gramos que producen cambios ortopédicos significativos Cambios cráneofaciales Las mentoneras se utilizan para la corrección de prognatismos mandibulares de grado leve a moderado descartando los casos severos que son de solución quirúrgica. Los efectos ortopédicos en niños y en adolescentes (en fases activas de crecimiento maxilofacial) se hacen con la disminución en la velocidad de crecimiento mandibular en sentido vertical y horizontal con respecto a la base del cráneo y cambios en el perfil. Cambios histológicos Retardo en el crecimiento y disminución de la capa precondroblastica del cartílago condilar, lo que esta relacionado con la inhibición del crecimiento mandibular Estudios cefalométricos Cambios en la mandíbula con aumento en los ángulos SNB y ANB con rotación posterior, redireccionamiento del crecimiento horizontal y vertical. Cambios dentales Producen inclinaciones linguales de los incisivos inferiores como consecuencia de la presión del aparato. Cuanto mas se desplace la correa hacia el labio mas desplazamiento lingual producirá. Cargas en la articulación temporomandibular Generalmente se produce un estrés compresivo sobre los cóndilos, la fosa glenoidea y los discos articulares, esto produce una posición posterior de los cóndilos, con discos que se desplazan anteriormente y luego se reducen, produciendo ruidos articulares al abrir y cerrar la mandíbula, este puede ser uno de los riesgos al utilizar mentoneras verticales o transversales. Los pacientes deben ser evaluados con tomografías y resonancias magnéticas computarizadas. El patrón de crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes es variable, aun en individuos de la misma edad cronológica y cada uno puede responder de manera diferente con un protocolo mecánico idéntico. El pronóstico del tratamiento depende de:

8 1. La severidad de la discrepancia esquelética 2. La etapa de crecimiento y desarrollo 3. El tipo y el patrón de crecimiento del individuo 4. Ela cooperación del paciente 5. El tiempo de iniciación del tratamiento Retención Los tratamientos con mentoneras son impredecibles y no garantizan la corrección del problema esquelético anteroposterior de la mandíbula. Se deben utilizar como aparatos de retención durante la noche, aun después de la corrección de la mordida cruzada anterior, hasta finalizar el crecimiento conjuntamente con aparatos funcionales tipo III. LA MASCARA FACIAL Es un aparato extraoral que consta de 2 apoyos, uno en la frente y otro en el mentón, unidos por uno o dos vástagos verticales que van conectados a un vástago horizontal ubicados en la comisura bucal. Su objetivo es estimular el crecimiento anterior del maxilar por medio de fuerzas ortopédicas pesadas y la contención de la mandíbula. Existen tres relaciones esqueléticas entre el maxilar y la mandíbula 1. Prognatismo mandibular verdadero sin problema maxilar 2. Hipoplasia del maxilar sin problema mandibular 3. Combinación de las dos anteriores PROGNATISMO MANDIBULAR VERDADERO SIN PROBLEMA MAXILAR Tratado en forma temprana Factores genéticos inmodificables

9 Tratamiento ortodontico y cirugía ortognática HIPOPLASIA DEL TERCIO MEDIO FACIAL SIN PROBLEMA MANDIBULAR Disminución del crecimiento nasomaxilar en sentido anteroposterior lo cual produce una relación maxilomandibular anormal de clase III Elementos básicos de la mascara facial El principio fundamental de las mascaras faciales desarrolladas es el de estimular el crecimiento anterior del maxilar, por medio de fuerzas ortopédicas pesadas y la contención reciproca de la mandíbula. 1. La mascara: consta de un vástago de acero inoxidable que pasa por la línea media de la cara, con un aditamento transversal para conectar los elásticos pesados que va a nivel de la comisura de los labios y dos soportes de acrílico recubiertos con almohadillas blandas, que se asienta en la frente y el mentón del paciente. 2. Las férulas maxilares: la férula maxilar puede ser un tornillo de expansión tipo hirax, hass u otros con ganchos o aparatos rígidos superiores, anclándose en los primeros molares maxilares confeccionados en alambre de acero inoxidable de calibre con ganchos en los caninos para traccionar el maxilar. 3. Elásticos extraorales: son elásticos pesados de 1 pulgada de diámetro. De 1000 gramos de fuerza que se cambian todos los días hasta terminar el tratamiento. Se debe evaluar la función de los labios ya que pueden producir irritación de las comisuras. Deben tener una dirección hacia debajo de 30 grados con respecto al plano oclusal para no producir una mordida abierta anterior. Biomecánica de la mascara facial El centro de resistencia del maxilar se encuentra localizado entre los apices de los primeros y segundos premolares. Los cambios en sentido vertical y horizontal dependen de la dirección y el vector de la fuerza resultante. 1. Las fuerzas que pasan por encima del CR y atrás del maxilar, en los primeros molares hace rotar el plano palatino hacia abajo en la parte posterior y abajo en la anterior. 2. Las fuerzas que pasan por debajo del CR y el maxilar en los caninos, hace rotar el plano palatino hacia arriba en la parte posterior y abajo en la anterior. 3. Las fuerzas que pasan por CR, entre los premolares producen un movimiento combinado y hacia delante del maxilar. Efectos de la pro tracción del maxilar Corrección de las clases 3 esquelética producidas por la hipoplasia del tercio medio facial, movimiento anterior e inclinación vestibular de los incisivos superiores y linguales de los

10 inferiores, mesialización y extrusión de los molares maxilares, aumento de la altura facial anterior y rotación abajo y atrás de la mandíbula. El perfil de tejidos blandos mejora dramáticamente con el movimiento delante de la nariz y del labio superior y aumenta el ángulo ANB cerca de tres grados por año. Los pacientes en crecimiento y desarrollo activo se deben evaluar con radiografías laterales de cráneo cada 6 meses para hacer una superposición cefalométrica y cuantificar los cambios. Edad y tratamiento. El protocolo para la protracción ortopédica del maxilar esta diseñado para utilizarse en niños menores de 10 años, con fuerzas pesadas de 1000 gramos por lado y de horas preferiblemente durante la noche. Una guía útil para decir cuando debe empezar el tratamiento es la presencia de los primeros molares permanentes y dos incisivos centrales superiores que sirvan como anclaje para la férula intraoral. Retención La mayoría de las veces se necesita una segunda fase de tratamiento con aparatos fijos. Si todavía hay crecimiento se hace la retención con aparatos funcionales con indentaciones oclusales de los dientes maxilares y mandibulares, para que no cambien de posición. EXPANSIÓN RÁPIDA PALATINA De todas las estructuras óseas del complejo cráneofacial la más fácilmente adaptable es el maxilar. El tratamiento con tornillo para hacer la ERP ha sido el preferido por los ortodoncistas para hacer correcciones transversales y constricciones esqueléticas ya que produce efectos ortopédicos en las suturas circundantes; con resultados establecen los casos de mordida cruzada bilaterales de tipo esquelético. La separación transversal de los procesos del maxilar superior o la disyunción de la sutura media palatina, por medio de tornillos intraorales fijos, es una alternativa ortodontica importante con mucho éxito desde hace más de un siglo. El complejo nasomaxilar y las estructuras circundantes responden de manera dramática a los protocolos mecánicos para activar tornillos de diferentes longitudes y formas. CAMBIOS ESQUELÉTICOS ASOCIADOS A LA ERP 1. El proceso alveolar se dobla en sentido lateral debido a las fuerzas mecánicas de la expansión, en contra de los dientes en donde están anclados los tornillos.

11 2. Comienza la apertura gradual de la sutura media palatina. 3. En algunas ocasiones y en forma aleatoria el maxilar se mueve en dirección anterior e inferior, produciendo un descenso del piso del paladar. 4. La apertura de la sutura se produce en forma triangular en sentido vertical, teniendo como base oposición amplia la parte inferior de los procesos palatinos y estrecha la base nasal. 5. La apertura de la sutura se produce en forma triangular en sentido anteroposterior, con la base oposición amplia en la zona de los incisivos centrales superiores, sitio en donde se produce un diastema amplio y el vértice se localiza hacia la zona de los procesos palatinos. CAMBIOS CEFALOMÉTRICOS 1. Adelantamiento del punto A. 2. La mandíbula rota hacia abajo y atrás incrementando la AFAI. CAMBIOS DENTALES 1. Diastema que se forma entre los incisivos centrales superiores TIPOS DE EXPANSIÓN Expansión lenta: en esta se espera una apertura neta de la sutura de un 30% y una expansión dentoalveolar de un 70%. Expansión rápida: en esta se espera una apertura neta de la sutura de un 70% y una recidiva por inclinaciones dentales en los sitios de anclaje de un 30%. Los sistemas de expansión rígida se confeccionan en alambre redondo para que las fuerzas de trasmitan de manera mas eficiente a la sutura. - Indicaciones clínicas para la ERP Es un proceso clínico común en ortodoncia que se debe hacer en etapas tempranas de crecimiento y desarrollo para obtener resultados satisfactorios. 1. En casos con mordida cruzada posterior bilateral de origen esquelético con deficiencias de perímetro en el arco maxilar. 2. Maloclusión clase 3 por hipoplasia del tercio medio. 3. En el caso de labio y paladar hendido para recuperar dimensión transversal del maxilar. 4. En casos con constricción maxilar con forma triangular y bóveda palatina alta. 5. Vías nasales estrechas ya que produce un incremento en el piso nasal. CONTRAINDICACIONES CLINICAS PARA REALIZAR ERP 1. En caso de mordida cruzada unilateral de tipo dental. 2. En casos severos de clase 3 por prognatismo mandibular verdadero. 3. En caso de mordida abierta anterior de tipo esquelética

12 4. En caso de clase 2 subdivisión 1 esquelética y dental. APLICACIONES GENERALES DE LA ERP Se debe utilizar en caso de constricciones severas del maxilar donde existe una mordida cruzada bilateral. BIOMECÁNICA DE LA ERP La respuesta de los segmentos maxilares a procedimientos mecánicos de ERP puede ser diferente entre individuos y también del lado derecho e izquierdo de un mismo paciente. En pacientes jóvenes se recomienda una activación diaria del tornillo de 2 cuartos de vuelta distribuidas por la mañana y por la tarde los primeros 4 y 5 días seguidos por un cuarto de vuelta diario. En los adultos hay mayor resistencia de las suturas y la activación deberá ser de un cuarto de vuelta al día los primeros dos días. CONFECCIONES DE TORNILLOS DE EXPANSION Deberá ser diseñado de tal manera que minimice los movimientos dentales durante la disyunción. 1. El anclaje dental deberá ser tan fuerte como sea posible. 2. El aparato deberá ser fijo y rígido con bandas en premolares y molares maxilares conectados por vestibular y lingual con alambre de acero inoxidable de calibre La inserción del aparato deberá hacerse en forma rápida y cómoda. 4. Deberá ser higiénica y permitir su limpieza en forma fácil. Clases de tornillos - Tornillo de pfaff: es fijo y se recorta a una longitud específica según la necesidad de activación. - Tornillo de drichsweileir: esta sostenido con resina acrílica, tiene forma de mariposa, cubre el paladar duro a partir del primer premolar hasta distal del primer molar. - Tornillo de isaacson: utiliza un resorte que se adapta y solda a las bandas de los primeros premolares superiores y primeros molares sin acrílico. - Tornillo de hass: es el mas popular y esta incorporado en la zona media con acrílico dividido sagitalmente en dos partes y en contacto con la mucosa. - Tornillo de hyrax: se le conoce también como tornillo higiénico por estar hecho totalmente de alambre.

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