Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)

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1 M.J. Ternouth Original Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93 Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos) Michael J. Trenouth Correspondencia: Michael J. Trenouth Royal Preston Hospital Sharoe Green Lane North PRESTON PR2 9HT Lancashire Inglaterra Introducción Trenouth describió una técnica estandarizada para el tratamiento funcional de las maloclusiones de clase II división 1ª 1. La técnica consistía en tres fases. Primero, se hacía expansión maxilar semi-rápida, siguiendo las recomendaciones de Mew 2, a la vez que se alineaba la arcada superior. En segundo lugar, se corregía la relación de clase II utilizando una modificación del aparato funcional Twin Block (Bloques gemelos) introducido por Clark 3,4, pero con bloques de mordida más inclinados y excluyendo la tracción extraoral y los elásticos intermaxilares. En tercer lugar, se utilizaba un aparato de retención consistente en una placa superior con un plano de mordida anterior muy inclinado. Este aparato ha sido recientemente descrito con gran detalle por Sandler y DiBiase 5. Los factores clave en el diseño de estos aparatos, perfectamente vigentes hoy, son la altura y la inclinación de los bloques de mordida. Aunque Clark 3,4 recomendaba originalmente una inclinación de 45º de los bloques, se ha visto que una inclinación de 70º es más eficiente, y cualquier inclinación por debajo de 45º prácticamente inefectiva. La tracción extraoral y los elásticos intermaxilares presentes en el aparato original de Clark ya no se utilizan para minimizar los componentes y maximizar la tolerancia por parte del paciente. Esta modificación parece haber sido aceptada por el propio Clark 6, Lund y Sandler 7, Mills y McCulloch 8, Illing, et al. 9 y Carmichael, et al. 10. De hecho, el aparato Twin Block se ha transformado en uno de los más utilizados en el Reino Unido, gozando de una gran cooperación por parte de los pacientes, como demuestra la encuesta llevada a cabo por Chadwick, et al. 11. La forma más frecuente de utilizar un Twin Block es de forma aislada sin una fase previa de expansión y/ o sin una fase de retención post-funcional. De esta manera, el aparato Twin Block se utiliza para reducir un overjet severo hasta obtener un resalte menor, más manejable, que pueda ser tratado con las técnicas de ortodoncia convencional. Esto suele requerir la utilización de aparatos fijos, a menudo en combinación con la extracción de premolares. Sin embargo, el rango de casos que pueden tratarse funcionalmente aumenta si combinamos el aparato Twin Block con una expansión pre-funcional y una fase de retención post-funcional. Esto reduce el porcentaje de casos que requieren extracciones, y a menudo elimina la necesidad de una fase post-funcional de terapia con aparatos fijos. También implica que es más fácil para el paciente adaptarse inicialmente, al llevar primero una placa superior simple. Una vez que se ha completado la fase pre-funcional de tratamiento, ya están acostumbrados a llevar un aparato simple y se adaptarán con más facilidad al volumen aumentado de un aparato Twin Block (doble). Fase 1: coordinación de las arcadas Antes de empezar la fase funcional del tratamiento, las arcadas deben coordinarse, de forma que los dientes articulen correctamente antes de corregir la relación de clase II a clase I (Figura 1). Esto raramente ocurre naturalmente porque, en la mayoría de casos, la compensación dentoalveolar conlleva una distorsión, particularmente de la arcada superior. En las clases II división 1 la arcada superior es estrecha y los incisivos están proclinados, produciendo un arco gótico en forma de V que necesita convertirse en un arco romano en forma de U (Figura 2). En las clases II división 2, los incisivos centrales superiores suelen estar retroinclinados y los incisivos laterales ser más cortos, 86 Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93

2 Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos) Figura 1. Corrección de la arcada funcional (Izda.) Figura 2. Coordinación de la arcada en una maloclusión de clase II división 1 (Dcha.) Figura 3. Coordinación de la arcada en una maloclusión de clase II división 2 (Izda.) Figura 4. Diseño de aparato para clases II división 1 (Dcha.) quedando fuera del control del labio inferior, y proclinados. De nuevo se requieren la obtención de la forma de arcada ideal y el alineamiento antes de la terapia funcional (Figura 3), como sucede en cualquier maloclusion con apiñamiento o falta de alineamiento dental. El diseño del aparato para casos de clase II división 1 sin apiñamiento es como sigue (Figura 4): Ganchos de Adams dobles, o 6E E6 (alambre de acero inoxidable de 0,7 mm) Arco labial o vestibular 5 5 (0,7 mm) Tornillo de expansión transversal Plano de mordida anterior. Hemos visto que los ganchos dobles són más fáciles de ajustar. El arco labial se extiende para incorporar toda la arcada bucalmente y para maximizar el control. En casos con clase II división 2 o falta de alineamiento, se añade un arco palatino partido con loops o asas de 0,8 mm, en lugar del plano de mordida anterior (Figura 5). También puede utilizarse un aparato fijo superior en algunos casos en los que el desplazamiento incisivo y la falta de alineamiento así lo requieran. El tornillo se activa a un ritmo de 1/8 cada día para conseguir la expansión semi-rápida según describió Mew 2. La activación empieza la visita después de la inserción, para permitir un tiempo inicial de adaptación al aparato. Se continúa expandiendo hasta que el posicionamiento de la mandíbula hacia adelante para reducir el overjet produce arcadas coordinadas en relación de clase I. En este estadío habrá una mordida abierta posterior si los incisivos inferiores están sobre-erupcionados (Figura 6). Fase 2: corrección funcional Se utiliza en esta fase una modificación del aparato Twin Block de Clark 3. La tracción extraoral y los elásticos intermaxilares utilizados originalmente por Clark no se usan para minimizar el número de componentes del sistema y para mejorar la tolerancia por parte del paciente. El aparato superior tiene los siguientes componentes (Figura 7): Ganchos de Adams dobles Arco labial o vestibular 5 5. Ganchos de bola en 1 1 para limitar la retracción incisiva si se indica. Bloques posteriores de mordida con una inclinación vertical de 70º y una altura de 5 mm. El aparato inferior tiene los siguientes componentes (Figura 8): Ortodoncia Clínica 2001;4(2):

3 M.J. Ternouth Figura 5. Diseño de aparato para clases II división 2 Ganchos de bola en Bloques de mordida anteriores con una inclinación vertical de 70º y una altura de 5 mm. Los ganchos se adaptan para que den el máximo anclaje, para limitar la respuesta dentoalveolar y maximicen la corrección esquelética. Figura 6. Coordinación de arcada y posicionamiento anterior Figura 7. Aparato Twin Block superior Figura 8. Aparato Twin Block inferior Las características clave del diseño son la altura e inclinación de los bloques de mordida (Figura 9). Aunque Clark 3,4 originariamente recomendaba una inclinación de 45º en los bloques de mordida, una inclinación mucho mayor de al menos 70º se ha visto que es más eficiente. Ya que la mayor parte del tiempo diurno se pasa con la mandíbula y su posición de descanso, los dientes generalmente conectan sólo al tragar, hablar y masticar (Tabla 1). Con los bloques a 70º, la mandíbula se mantiene en una posición avanzada en posición de descanso (Figura 10). Los bloques deberían permitir la abertura a lo largo del arco que normalmente traza el eje de bisagra de los cóndilos y que describen los incisivos inferiores en el triángulo de Posselt 12 (Figura 11). Esto es de aproximadamente 70º con respecto al plano oclusal. Una inclinación de 70º en los Twin Blocks debería facilitar un reposicionamiento constante de la mandíbula durante los 24 horas, es decir, tanto cuando el sistema masticatorio está en reposo como cuando está funcionando. El Twin Block es, en consecuencia, más un aparato postural que un aparato funcional, dependiendo del principio de que una mandíbula que se posiciona hacia adelante, crece hacia adelante. Esto forma la base de la premisa del tropismo postulada por Mew 13. Generalmente, se considera que 5 mm es la altura ideal de los bloques de mordida. Estos deberían diponserse de forma que un bloque simple no exceda el espacio libre de reposo, pero de forma que ambos bloques ocluyendo excedan ampliamente este espacio. Se provoca incomodidad cuando se excede del espacio libre 14, y esto, por su parte, conlleva un reflejo de evitación con una postura hacia adelante de la mandíbula, hacia una posición más cómoda. Los Twin Blocks inducen una mordida hacia adelante de acomodación. La posición de reposo de la mandíbula está sujeta a servocontrol por el sistema neuromuscular 15. La presencia de los bloques de mordida altera el input sensorial a los receptores en los músculos masticatorios, tendones, ligamento periodontal y articulación temporomandibular produciendo un cambio reflejo en la postura mandibular más que puramente una deflexión mecánica. El establecimiento de mecanis- 88 Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93

4 Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos) Figura 9. Aparato Twin Block en articulación (Izda.) Figura 10. Inclinación de los bloques (Dcha.) mos de retroalimentación neuromuscular alterados parece ser uno de los mecanismos más tempranos y rápidos en acontecer en el sistema musculoesquelético, ya que requiere un cambio estructural mínimo. Figura 11. Triángulo de Posselt El programa motor, que guía la mandíbula desde la posición de reposo a la máxima intercuspidación requiere un feedback sensorial continuo. Por ejemplo, una alteración en la oclusión, (sea la inserción de un aparato Twin Block), conllevará una reprogramación motora y una adaptación postural. El aparato Twin Block es eficaz al distraer el cóndilo, y en consecuencia, descarga las articulaciones temporomandibulares. Esto se ha demostrado con gran claridad en estudios cefalométricos llevados a cabo en el momento de la inserción del Twin Block (Figura 12). Tras un periodo de 4 meses, se puede observar una optimización del espacio articular (Figura 13). El aparato Twin Block funciona, primero, mediante la inducción de un posturamiento reflejo, que si continúa, conlleva una descarga del cóndilo de la articulación temporomandibular. Esto, por su parte, lleva a una respuesta de crecimiento por la proliferación del cartílago articular y también la remodelación ósea de la fosa glenoidea. Si esta respuesta de crecimiento se retiene durante un tiempo apropiado, se produce un cambio permanente en el crecimiento, el cual incluye la adaptación de las isnerciones musculares, la remodelación ósea y la erupción dentaria diferencial. El gran éxito de los aparatos Twin Block sobre otros aparatos funcionales puede explicarse por su eficacia a la hora de posicionar la mandíbula hacia adelante 24 horas al día. Fase 3: retención La retención es la fase de tratamiento más importante, y a menudo la más olvidada. Es esencial para mantener la corrección anteroposterior conseguida durante la fase funcional del tratamiento. Actividad Minutos % del tiempo diario Habla 60 4 Masticación/ Deglución Deglución de saliva 12 1 Descanso Total % Los factores biodinámicos responsables del crecimiendo del cóndilo en la fosa glenoidea pueden invertirse. La recidiva ocurre como resultado de la liberación del cóndilo y la compresión contra los tejidos retrodiscales de nueva proliferación 16. Una vez que se ha corregido la relación mandibular anteroposterior y se ha establecido una buena rela- Tabla 1. Tiempo que pasamos en actividades relacionadas con presión oral 19 Ortodoncia Clínica 2001;4(2):

5 M.J. Ternouth Figura 12. Radiografía cefalométrica en la visita de inserción inicial del aparato. Obsérvese la distracción condilar (Izda.) Figura 13. Radiografía cefalométrica tras 4 meses de tratamiento con el Twin Block. Obsérvese el cóndilo en la fosa (Dcha.) Figura 14. Aparato de retención con plano de mordida de gran inclinación anterior (Izda.) Figura 15. Fase de retención temprana con plano de mordida posterior (Dcha.) Figura 16. Fase de retención tardía con eliminación de la mordida abierta posterior ción de overjet y overbite, normalmente existe una mordida abierta posterior residual. Esto es especialmente evidente en los casos en que ha habido una sobreerupción de los incisivos inferiores, pero también sucederá debido al movimiento del cóndilo hacia abajo en la eminencia articular, provocando la disclusión en la región molar durante la protrusión. Esto se conoce como fenómeno de Christensen, pero fue descrito originalmente por Balkwill en En este estadío, se utiliza un retenedor con el siguiente diseño (Figura 14): 90 Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93

6 Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos) Figura 17. Perfil antes del tratamiento (Izda.) Figura 18. Perfil después del tratamiento (Dcha.) Figura 19. Oclusión antes del tratamiento (Izda.) Figura 20. Oclusión después del tratamiento (Dcha.) Ganchos de Adams dobles Arco labial 5 5. Plano de mordida anterior con una inclinación vertical anterior de unos 70º. El plano de mordida inclinado retiene las correcciones inducidas funcionalmente, y permite que los dientes posteriores continúen su erupción (Figuras 15 y 16). En casos de mordida abierta anterior, el aparato Twin Block se sigue llevando, limando el acrílico que permita sólo la erupción de los incisivos. Evaluación Esta técnica estandarizada ha sido utilizada por el autor de esta forma durante aproximadamente 15 años. Un ejemplo de un caso tratado con registros de antes y después del tratamiento se representa en las Figuras 17 a 22. Esta técnica ha sido recientemente evaluada cefalométricamente 18. Se analizaron cefalométricamente las radiografías tomadas antes y después del tratamiento con aparato de Twin Block en 30 pacientes consecutivos con maloclusión Ortodoncia Clínica 2001;4(2):

7 M.J. Ternouth Figura 21. Telerradiografía lateral antes del tratamiento (Izda.) Figura 22. Telerradiografía lateral después del tratamiento (Dcha.) Tabla 2. Cambios en los parámetros cefalométricos durante el tratamiento 18 Grupo Grupo Mann Efecto Error 2x Significac. T.Block control Whitney Probabilid. tto. Método clínica Media Media Valor U SNA -0,60 0,28 3,90 0,001-0,88 0,98 X SNB 2,00 0,57 5,15 0,001 1,43 0,84 * ANB -2,60-0,31 5,83 0,001-2,29 1,02 * MM 0,07-0,96 3,22 0,001 1,03 2,32 X UI -14,37 0,06 6,21 0,001-14,31 2,46 * LI 1,13-0,16 0,81 NS 1,29 2,38 X II 13,47 1,05 5,12 0,001 12,42 3,90 * OJ -7,20-0,24 6,65 0,001-6,96 1,02 * NSAr 0,40 0,44 0,65 NS -0,04 1,84 X SArGo -0,20-0,08 0,33 NS -0,12 2,32 X ArGoMe 0,63-0,99 2,60 0,01 1,62 3,10 X de clase II división 1. Se generó un grupo control a partir de datos normativos publicados de forma que cada caso tratado tuviera un equivalente en relación con el sexo, edad, y tiempo de tratamiento. El cambio cefalométrico durante el tratamiento fue comparado al cambio provocado por el crecimiento natural en el grupo control correlacionado, utilizando un test U de Mann/Whitney (Tabla 2). El efecto del tratamiento fue calculado restando el cambio debido al crecimiento natural del cambio debido al tratamiento. Esto fue entonces comparado al doble del error del método para ver si el cambio debido al tratamiento era clínicamente significativo. Se vió una reducción significativa, tanto estadística como clínicamente en el overjet, ángulo ANB, y ángulo de los incisivos superiores, y un aumento en el ángulo SNB, y en la longitud mandibular. Ninguno de los demás parámetros cefalométricos medidos mostró un cambio significativo. Bibliografía 1. Trenouth MJ. A functional appliance system for the correction of class II relationships. Br J Orthod 1989; 16: Mew J. Semi-rapid maxillary expansion. Br Dent J 1977;143: Clark WJ. Teh Twin-Block traction technique. Eur J Orthod 1982;4: Clark WJ. The Twin-Block Technique: A functional orthopedic appliance system. Am J Orthod 1988; 93: Sandler J, Di Biase D. The inclined bite plane- a useful tool. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;110: Clark WJ. Twin Block Functional Therapy. Applications in Dentofacial Orthopaedics. London: Mosby-Wolfe, Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93

8 Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos) 7. Lund DI, Sandler PJ. The effects of Twin Blocks: A prospective controlled study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998;113: Mills CM, McCulloch KJ. Treatment effects of the twin block appliance: A cephalometric study. Am J orthod Dentofac Orthop 1998;114: Illing HM, Morris DO, Lee RT. A prospective evaluation of Bass, Bionator and Twin Block appliances Part 1- the hard tissues. Eur J Orthod 1998;20: Carmichael GJ, Banks PA, Chadwick SH. A modification to enable controlled progressive advancement of the Twin Block appliance. Br J Orthod 1999;26: Chadwick SM, Banks P, Wright JL. The use of myofunctional appliances in the UK. A survey of British Orthodontists. Dental Update 1998;25: Posselt U. Physiology of Occlusion and Rehabilitation, 2 nd. ed. Blackwell ed. Oxford, Mew J. The aetiology of malocclusion. Can the tropic premise assist our understanding?. Br Dent J 1981; 151: Christensen LV. Facial pain and interna pressure of masseter muscle in experimental bruxism in man. Arch Oral Biol 1971,16: Moller E. The chewing apparatus: An electromyographic study of the action of the muscles of mastication and its correlation to facial morphology. Acta physiol scand 1966;69(suppl.): Voudouris JC, Kuftinec MM. Improved clinical use of Twin-Block and Herbst as a result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment and long-term retention: Growth relativity. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;117: Fereday RC. Francis Balkwill and the physiology of mastication. Br Dent J 1994;176: Trenouth MJ. Cephalometric evaluation of the Twin Block appliance in the treatment of class II division 1 malocclusion with matched normative data. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;117: Barret RH, Hansen ML. Oral Myofunctional disorders, 2 nd. ed. St Louis: C.V. Mosby, Ortodoncia Clínica 2001;4(2):