REPORTE DE CASO: TRATAMIENTO ORTO-QUIRÚRGICO DE UNA DEFORMIDAD DENTOFACIAL CLASE III

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1 REPORTE DE CASO: TRATAMIENTO ORTO-QUIRÚRGICO DE UNA DEFORMIDAD DENTOFACIAL CLASE III C.D. CARLOS ESTRADA VITORINO * C.D. ESP. LUCIANO SOLDEVILLA GALARZA ** C.D. FREDY WILLIAM MAS GÁSLAC *** * Docente de la Segunda Especialidad en Cirugía Buco Máxilo Facial de la Unidad de Posgrado de la Facultad de Odontología-UNMSM. ** Coordinador de la Segunda Especialidad en Ortodoncia *** Alumno de la Segunda Especialidad en Ortodoncia INTRODUCCIÓN Los pacientes adultos con deformidades dentoesqueleticas usualmente necesitan tratamiento ortoquirúrgico. Estos casos complejos requieren un plan de tratamiento cuidadoso, trabajo multidisciplinario y cooperación del paciente. Una pobre apariencia facial usualmente es el principal motivo de consulta del paciente, pero a menudo es acompañado por problemas funcionales, desordenes temporomandibulares y desventajas psicosociales. Las deformidades dentofaciales de Clase II son más comunes pero la necesidad de tratamiento es generalmente mayor en pacientes de Clase III. OBJETIVO Conocer el manejo multidisciplinario el tratamiento orto-quirúrgico de un paciente Clase III MARCO TEÓRICO Los cánones de belleza varían según el momento histórico en que se viva, sin embargo la estética dental y facial siempre ha sido motivo de preocupación de nuestros pacientes. Si la cirugía ortognática es el único camino para conseguir nuestros objetivos, debe ser claramente reconocido cuando el tratamiento es discutido con el paciente. Este debe entender que algunas veces no es posible conseguir una oclusión ideal, excelente estabilidad, función normal y balance facial optimo sin ayuda de la cirugía ortognática (1). Tenemos que tener en cuenta que tentativas imprudentes por camuflar problemas que son demasiado graves prolonguen la duración del tratamiento y peligre el resultado final (2). Para la retracción mandibular el método actual es la osteotomía sagital de rama bilateral de retroceso. La línea de la osteotomía deja superficie amplia de hueso medular para conseguir una rápida cicatrización, la superposición de los dos 1

2 segmentos permite una fácil fijación mediante tornillos de titanio, siendo poco frecuentes los problemas de inestabilidad posquirúrgica (3). El mayor riesgo es la disminución de la sensibilidad del labio inferior después de la cirugía. Cerca del 50% de los pacientes sometidos a osteotomía sagital de rama mandibular reportan alguna disminución de la sensibilidad. Pero, esta casi nunca es tan severa como para que el paciente se arrepienta de haberse sometido al tratamiento (4). Cuando es necesaria la combinación de la cirugía ortognática con el tratamiento ortodóncico se requiere de tres fases (5): 1.-Ortodoncia pre-quirúrgica; cuyo objetivo es eliminar las compensaciones dentales y preparar los arcos dentarios para la cirugía. 2.-La cirugía propiamente dicha; y 3.-Ortodoncia posquirúrgica que involucra el detallado y terminado. EVALUACIÓN DEL PACIENTE Paciente masculino de 18 años 10 meses de edad cuyo motivo de consulta es: quiero arreglar mi mordida y mi apariencia facial (Fig1). Presenta ABEG, conducta psicosocial receptiva, su madre tiene características faciales similares, niega antecedentes médicos de consideración. Presenta tratamiento tratamientos odontológicos previos y un riesgo de caries bajo. En el examen clínico se observa un paciente dolicofacial con ligera asimetría facial, constitución media con labios gruesos y competentes. Presenta una sonrisa con ligera exposición gingival, simétrica y arco de sonrisa recto, línea media dentaria superior desviada 1 mm hacia el lado derecho e inferior 2 mm hacia el mismo lado. En la vista lateral presenta un perfil cóncavo, área malar, infraorbitaria y nasomaxilar ligeramente deprimidos, ángulo nasolabial disminuido y ángulo mentolabial aumentado, plano mandibular alto, distancia mentocervial aumentada. (Fig. 1.A) En el análisis de modelos se observa relaciones molares y caninas de Clase III, overjet de -5 mm (mordida cruzada anterior), overbite de 10% en mordida invertida y compensaciones dentoalveolares en los dientes anteriores. La discrepancia arco diente es positiva (+0.6 mm en el superior y +2.8 mm en el inferior), no presenta discrepancia de Bolton significativa. El análisis cefalométrico (SNA=83, SNB=87, ANB = -4, 1-NA=34, 1-NB=26 FMA=27, IMPA=83 ) indica una relación esquelética de Clase III por protrusión mandibular, el incisivo superior se encuentra protruido e inclinado a vestibular, el incisivo inferior protruido y con buena inclinación. El USP fue de -20 mm, correspondiente a una relación de Clase III severa. (Fig. 1.B) DIAGNÓSTICO Paciente sexo masculino de 18 años 10 meses, Clase III esquelética, dolicofacial presenta: - Relación esquelética de clase III por protrusión mandibular y ligera retrusión maxilar - Maloclusión de Clase III según Angle 2

3 - Incisivo superior protruido e inclinado a vestibular - Incisivo inferior protruído - Over jet negativo (- 5mm) - Overbite en mordida invertida (10%) - Línea media superior e inferior desviados a la derecha - Discrepancia arco diente positiva - Perfil total cóncavo OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Corregir la relación esquelética Clase III - Conseguir relación molar y canina de Clase I - Mantener inclinación de incisivos - Corregir el overjet - Corregir el overbite - Corregir línea media - Eliminar la discrepancia arco diente - Corregir perfil concave PLAN DE TRATAMIENTO Después de realizar el análisis clínico y los exámenes complementarios se sugiere un tratamiento orto-quirúrgico en tres fases: Ortodoncia pre-quirúrgica: - Tratamiento con ortodoncia fija Técnica Edgewise sin extracciones. Cirugía Ortognática: (Fig 1C) - Maxilar: Osteotomía Lefort I de avance e intrusión. Osteotomía paramedial para la corrección del problema transversal y Osteotomía Subapical ántero superior para la corrección del torque de incisivos ántero superior y mejorar el ángulo interincisivo resultante. Injerto de espina nasal anterior. - Osteotomía Sagital de Rama Bilateral de retroceso - Mentoplastía Ortodoncia posquirúrgica: - Acabado y finalización EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO La ortodoncia prequirúrgica duró 1 años 6 meses, se realizó con brackets Edgewise. La secuencia de arcos utilizados fueron Twisflex 0.017, arco multiloop con SS 0.014, arco ideal SS 0.016, 0.018, 0.020, SS x0.025 con torques ideales en el arco superior e inferior. Los arcos siempre se manejaron coordinados. Durante esta etapa prequirúrgica se tomaron modelos de estudio constantemente colocándolos en ventaja buscando un buen engranaje dentario, una vez conseguido es derivado al servicio de cirugía maxilofacial de la UNMSM para su evaluación. En el servicio de cirugía maxilofacial se realiza una nueva evaluación clínica y exámenes complementarios como el VTO quirúrgico y cirugía de modelos para definir el plan de tratamiento quirúrgico definitivo (Fig. 2). Es necesario que el paciente esté con los últimos arcos colocados por lo menos un mes antes de tomar las radiografías y los modelos para la programación quirúrgica. 3

4 La ortodoncia posquirúrgica duró aproximadamente un año en el cual buscamos una oclusión funcional y mutuamente protegida con la guía anterior y canina, buena altura de rebordes con adecuado paralelismo radicular y estética donde se encuentre confort y estabilidad de todos los componentes del sistema estomatognático. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO Al final del tratamiento tenemos un paciente de 21 años 9 meses, mesofacial con una oclusión estable y buena estética facial con tercios faciales proporcionales. Presenta una sonrisa agradable con ligera exposición gingival, arco de sonrisa convexo y simétrico, líneas medias dentarias coincidentes con la línea media facial. El perfil total y del tercio inferior son rectos con un ángulo nasolabial y mentolabial adecuados, competencia labial y distancia mentocervical dentro de la norma. El caso se finalizó con una oclusión funcional en Clase I, overbite y overjet adecuados, guía incisiva y canina sin interferencia posterior (Fig.4), adecuado paralelismo radicular, salud periodontal sin patología articular. Se consiguieron todos los objetivos planteados antes del tratamiento. (Fig. 3) CONCLUSIÓNES El tratamiento ortoquirúrgico es algunas veces la única opción para conseguir una oclusión aceptable y buena estética facial en pacientes con deformidad dentofacial de Clase III. Debe ser manejado por un equipo multidisciplinario para el éxito y la estabilidad del tratamiento. Al final de la ortodoncia prequirúrgica la discrepancia esquelética se expresa completamente porque se han eliminado las compensaciones dentoalveolares presentes. Es importante el uso de elásticos de Clase III después de la cirugía para eliminar la memoria muscular del paciente que tiende a llevar a la mandíbula hacia adelante. En la etapa final de la ortodoncia son necesarios los dobleces de compensación buscando un buen engranaje dentario, paralelismo radicular y estética facial. BIBLIOGRAFÍA 1.- Ackerman J. L., Proffit W. R. Soft tissue limitations in orthodontics: Treatment planning guidelines. Angle Orthodontic v. 67, n. 5, p October Perez J. C. et al. Camuflaje en Clases II esqueléticas. Rev Esp Orthod ; v.30, p , Proffit W. R. Tratamiento quirúrgico y ortodóntico combinado. En: Proffit W. R. Ortodoncia, Teoría y Práctica, Ed. Española. St. Louis: CV Mosby 1994: Proffit, W. et. al A comparison of outcomes of orthodontic and surgicalorthodontic treatment of Class II malocclusion in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 101, p , Ugalde M. T., Balut M. G. Compensación ortodóntica de un paciente Clase II division 1. Caso Clínico. Rev Odontologica Mexicana, v. 11, n. 2, Junio

5 Fig 1. A. Paciente sexo masculino de 18 años 10 meses de edad con deformidad dentofacial Clase III antes del tratamiento. B. Cefalograma inicial C. VTO quirúrgico 5

6 Fig 2. A. Paciente previo a la cirugía ortognática (18 meses de tratamiento ortodóncico prequirúrgico) B. Cefalograma prequirúrgico 6

7 Fig 3. A.Paciente al final del tratamiento ortoquirúrgico B. Cefalograma final C. Superposición cefalométrica antes y después del tratamiento 7

8 Fig. 4. Guía incisiva y canina después del tratamiento 8