Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(2):31-35.

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1 Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(2): TRATAMIENTO PARIETAL PROTESICO DE LAS HERNIAS COMPLICADAS PROSTHETIC PARIETAL TREATMENT OF COMPLICATED HERNIAS Resumen Antecedentes: Las estrangulaciones representan una complicación temida en las patologías parietales agudas. En urgencias se realizaron por mucho tiempo rafias evitando el uso de mallas protésicas por temor a la infección. Actualmente se utilizan dichas mallas con menor índice de recidivas y con buenos resultados a largo plazo. Objetivo: Conocer los resultados del tratamiento protésico en afecciones parietales agudas. Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, de corte trasverso de pacientes operados de hernias inguino-crurales, ventrales e incisionales con reparación protésica, en el Servicio de Urgencias. II Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas. Periodo de 1998 a Resultados: Fueron intervenidos 227 pacientes, con presentaciones: hernia inguinal 93 pacientes, hernia umbilical 45, hernia crural 45, hernia epigástrica 15 e incisionales 29. Se realizó: resección intestinal por necrosis del segmento afectado con anastomosis termino-terminal en 15 pacientes, omentectomia parcial por necrosis de epiplón en 1 paciente. Las complicaciones fueron infección del sitio quirúrgico en 7 pacientes debiéndose retirar la malla protésica en 1 paciente, fue reintervenido 1 paciente por dehiscencia de anastomosis. Conclusión: El uso de mallas protésicas resulta factible en el tratamiento de las afecciones parietales agudas, con empleo de técnicas libres de tensión con buen resultado a largo plazo, y sin aumento de complicaciones locales infecciosas. Se pudo demostrar que solo 4,4% de los pacientes ha presentado algún tipo de complicación post operatoria. Palabras clave: Hernias complicadas. Afecciones parietales agudas. Summary Background: Strangulations are a feared complication in acute parietal pathologies. In emergencies, sutures were performed for many years, avoiding the use of prosthetic meshes for fear of infection. Such meshes are currently used achieving a lower rate of recurrence and good long-term results. Objective: To analyze the results of acute parietal conditions prosthetic treatment. Methods: Retrospective, descriptive, observational and transverse study of patients operated on inguinal femoral hernias, ventral hernias and incisional hernias with prosthetic repair at the Emergency Department, II Cátedra de Clínica Quirúrgica. Hospital de Clínicas, Results: 227 patients underwent surgery with the following conditions: 93 patients with inguinal hernia, 45 with umbilical hernia, 45 with femoral hernia, 15 with epigastric hernia and 29 with incisional hernia. Bowel resection was performed due to necrosis of the affected segment with end-to-end anastomosis in 15 patients, and partial omentectomy due to omentum necrosis in 1 patient. The complications were surgical site infection in 7 patients, with removal of prosthetic mesh in 1 patient, and it was necessary to reoperate 1 patient due to anastomotic dehiscence. Conclusion: The use of prosthetic meshes is feasible in the treatment of acute parietal conditions, employing tension free techniques with good long-term results, and without increasing local infection complications. It was possible to demonstrate that only 4.4% of patients presented some type of postoperative complication. Keywords: Complicated hernias. Acute parietal conditions. INTRODUCCION Las hernias y eventraciones estranguladas son aquellas en la que se compromete la vascularización del órgano que sale, por lo general a nivel del anillo. Es más probable que ocurra una estrangulación en hernias y eventraciones con orificios pequeños y sacos relativamente voluminosos. Esta alteración siempre es importante, incluso mortal, y es la principal razón para reparar una hernia. Con frecuencia se utiliza la palabra incarceración en relación a las hernias que se refiere a la que no puede reducirse por adherencias del contenido. Las maniobras necesarias para reducir una víscera atrapada en un saco herniario se conocen como taxis.1, 2 Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en áreas en que la aponeurosis y la fascia están desprovistas del apoyo protector del músculo estriado. Normalmente existen muchos de estos sitios, pero algunos pueden adquirirse por atrofia muscular o cirugía, éstas últimas son las conocidas eventraciones o hernias incisionales. Sin una fuerza oponente, INTRODUCTION Strangulated hernias and eventrations are those in which the protruded organ vascularity is compromised, usually at the ring. Strangulations in hernias and eventrations with small orifices and relatively voluminous hernial sacs are more probable. This alteration is always important, even fatal, and it is the main reason for hernia repair. The word incarcerated is frequently used to refer to hernias that cannot be reduced due to content adherence. The maneuvers necessary to reduce the viscus trapped in a hernial sac are known as taxis.1, 2 Abdominal wall hernias only happen in areas where the aponeurosis and the fascia are devoid of support of the striated muscle. Many of these sites normally exist, but some can be acquired by muscle atrophy or surgery these are the well known eventrations or incisional hernias. Without an opposing force, the uncovered aponeurotic areas are subject to intra-abdominal pressure and give way if they deteriorate or present anatomic irregularities. Pag. 31 Prof. Dr. Osmar Cuenca, Dra. Rosa Ferreira, Dr. Nelson Martínez, Dr. Carlos Sosa, Dra. Lía Theys, Dra. Laura Zalazar, Dr. Rodrigo Pérez II Cátedra de Clínica Quirúrgica, Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Asunción, Paraguay

2 / Original Article las áreas aponeuróticas desnudas están sujetas a los estragos de la presión intraabdominal y ceden si se deterioran o tienen irregularidades anatómicas. En consecuencia, cabe predecir que los sitios comunes de herniación son la región inguinal, crural (Fig. 1), el omfig 1 bligo (Fig 2), la línea blanca, la línea semilunar de Spiegel, el diafragma e incisiones quirúrgicas. Otros sitios similares, pero muy raros, de herniación son perineo, triángulo lumbar superior de Grynfelt, triángulo lumbar inferior de Petit, y los agujeros obturador y ciático de la pelvis.3 La mejor forma de evitar las temibles complicaciones de las hernias y eventraciones complicadas con la estrangulación del contenido del saco es operar de forma electiva al momento de hacer el diagnostico y así evitar la alta morbimortalidad que conllevan las cirugías de urgencias. Sin dudas el tratamiento ideal es la hernioplastia y eventroplastia con mallas protésicas en comparación a las rafias, cada vez menos utilizadas por la mayor tensión ejercida a los tejidos y su alto porcentaje de recidivas. El material más utilizado es la malla de polipropileno por su menor costo.1, 4 En las afecciones parietales agudas como la hernia y eventración estrangulada se ha preferido por mucho tiempo la realización de herniorrafias y eventrorrafias con el objetivo de no utilizar mallas protésicas por el temor de que ésta se infecte. 4 Nuestro objetivo es valorar los resultados del tratamiento protésico en las afecciones parietales agudas en la II Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas. Universidad Nacional de Asunción MATERIAL Y METODOS Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional de corte trasverso, de 227 pacientes con diagnóstico de hernia complicada o estrangulada, de ambos sexos, mayores de 18 años, operados de urgencia, en la II Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, en el perío- Pag. 32 Consequently, it is worth mentioning that common sites of herniation are: inguinal region, femoral (Fig.1), Fig. 2 umbilical (Fig. 2), midline, semilunar line of Spiegel, diaphragm and surgical incisions. Other similar but very rare herniation sites are perineum, superior lumbar triangle of Grynfeltt, Inferior lumbar line of Petit, and obturator and sciatic foramen of the pelvis.3 The best way to avoid complex eventrations and hernias feared complications, such as strangulation of the hernial sac content, is elective surgery at the time of diagnosis and thus avoid the high morbidity and mortality entailed by emergency surgeries. Beyond any doubts, herniorrhaphy with prosthetic meshes is the ideal treatment as compared with sutures, which are less and less used considering the higher tension exercised on the tissues and their high rate of recurrence. The most widely used material is polypropylene mesh considering its low cost.1, 4 For many years, herniorraphies and surgical repairs of eventrations were used in acute parietal conditions, such as strangulated hernias and eventrations, with the aim of avoiding the use of prosthetic meshes for fear of infection. 4 Our goal is the assess the results of prosthetic treatment of acute parietal conditions at the II Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas, Universidad Nacional de Asunción. MATERIAL AND METHODS Retrospective, descriptive, observational and transverse study of 227 male-and-female patients, with strangulated or complicated hernia diagnosis, above the age of 18, who underwent emergency surgery at the II Cátedra de Clínica Quirúrgica of the Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (Asunción National University School of Medicine), between 1998 and Hernias were repaired with polypropylene prosthetic meshes. Patients operated on outside the time period established and those whose treatment differed form the use of prosthetic meshes in acute parietal conditions were excluded from the study. Va-

3 Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(2): do de tiempo de 1998 a Se realizó reparación de las hernias con prótesis de polipropileno, fueron excluidos del trabajo, pacientes operados fuera del periodo de tiempo establecido y pacientes que su tratamiento fue diferente al uso de mallas protésicas en afecciones parietales agudas. Variables: edad, sexo, forma de presentación, complicaciones. ASUNTOS ETICOS La revisión de las historias clínicas no ocasionó ningún daño a los pacientes; tanto la identidad como los resultados de cada paciente fueron manejados de forma confidencial. RESULTADOS Fueron intervenidos 227 pacientes con diagnóstico de hernia o eventración estrangulada cuyas presentaciones fueron: hernia inguinal 93 pacientes, hernia umbilical 45 pacientes, hernia crural 45 pacientes, hernia epigástrica 15 pacientes y eventraciones 29 pacientes. El 52% (118 pacientes) fueron del sexo masculino y el 48% (109 pacientes) del sexo femenino. El promedio de edad fue de 59 años (17 a 89 años). Se realizaron resección de asas de intestino delgado por necrosis del segmento afectado con anastomosis termino-terminal en el 6,6% (15 pacientes), omentectomia parcial por necrosis de epiplón comprometido en 1 paciente. En el 100% de los pacientes se utilizó malla protésica para reparar el defecto parietal, técnica de Plugstein para las hernias inguinales, colocación de plug de lichntenstein para la hernia crural, colocación de malla en posición supraaponeurótica para las hernias incisionales así como para las ventrales. Las complicaciones representaron el 4,4% (10 pacientes), en su mayoría fueron infecciones del sitio quirúrgico en 7 pacientes debiéndose retirar la malla protésica en 1 solo paciente, el resto fue suficiente controlar la infección con apertura de los puntos y tratamiento antibiótico adecuado, fue reintervenido quirúrgicamente 1 paciente por peritonitis por dehiscencia de anastomosis y 1 paciente presento necrosis de la piel en los bordes de la herida. No se observaron óbitos en nuestra serie. DISCUSION Las hernias complicadas pueden ser tratadas en la mayoría de los casos mediante técnicas sin tensión con resultados satisfactorios. El tratamiento es quirúrgico, de urgencia y está dirigido a resolver primariamente las complicaciones herniarias y de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios reparar el defecto aponeurótico de la manera más adecuada 1, 2,3 a cada caso en particular. La literatura mundial hace referencia al mayor porcentaje de hernias estranguladas corresponriables: age, gender, form of manifestation, complications. ETHICAL AFFAIRS Review of medical records did not damage patients in any way; both identity and results were confidentially used. RESULTS 227 patients with strangulated hernia or eventration diagnosis underwent surgery with the following conditions: 93 patients with inguinal hernias, 45 with umbilical hernias, 45 with femoral hernias, 15 with epigastric hernias and 29 with eventrations. 52% (118) were male patients and 48% (109) were female patients. Average age was 59 years (17 to 89 years old). Resection of the ansae of the small intestine was performed due to necrosis of the affected segment with end-to-end anastomosis in 6.6% (15) of patients, and partial omentectomy due to omentum necrosis in 1 patient. A prosthetic mesh to repair the parietal defect was used 100% of the patients, Plugstein technique for inguinal hernias, collocation of a Lichtenstein plug for femoral hernias, placement of mesh in supra-aponeurotic position for incisional and ventral hernias. Complications accounted for 4.4% (10 patients), mostly surgical site infections in 7 patients, with removal of prosthetic mesh in 1 patient. With the remaining patients, infection was controlled by removing sutures and appropriate antibiotic treatment; it was necessary to reoperate 1 patient due to peritonitis caused by anastomotic dehiscence and 1 patient presented necrotic skin in the wound edges. No demise was registered in our series. DISCUSSION Most complicated hernias can be treated with tension free techniques achieving satisfactory results. It is an emergency surgical treatment, aimed at solving mainly hernial complications and, according to the intrasurgical findings, repair the aponeurotic defect as adequately as possible for each indivi- 1, 2,3 dual case. World literature attributes the highest rate of strangulates hernias to the inguinal indirect hernias and femoral hernias, among the most affected ones, which is coincident with our series. Nevertheless, there is a slight preponderance of the male gender in our study affected by this kind of pathology, which challenges most studies where results show that female gender is most frequently affected. 4,5 A wide variety of prosthetic techniques are reported both for inguinal and incisional hernias. Shouldice surgical techniques for inguinal hernias, which improved tension repairs; Lichtenstein, Wantz, Rosenthal, Nyhus, Stoppa-Rives,Gilbert, Rutkow- Pag. 33

4 / Original Article dientes a las inguinales indirectas y las crurales entre las más frecuentemente afectadas, la cual coinciden con nuestra serie. No obstante en nuestro estudio existe una ligera preponderancia del sexo masculino afectados por este tipo de patología, que se contrapone a la mayoría de los estudios donde sus resultados demuestran que el sexo femenino está más frecuentemente afectado. 4,5 Se reportan una variedad inmensa de técnicas quirúrgicas tanto para las hernias inguinales, como para las incisionales. Las técnicas operatorias anatómicas (Shouldice) y con prótesis libres de tensión (Lichtenstein, Wantz, Rosenthal, Nyhus, Stoppa-Rives,Gilbert, Rutkow-Robbins) También los procedimientos laparoscópicos han contribuido a la gran revolución con sus técnicas IPOM, TAPP, TEP. 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16 En nuestro trabajo realizamos una técnica híbrida, la técnica de Plusgtein, con resultados similares. 17 Para las hernias incisionales también se describen varias técnicas para el tratamiento protésico de la reparación de la pared abdominal como la técnica de Rives - Stoppa, con resultados favorables. Sin embargo en nuestro trabajo se realizó la técnica de reparación protésica con colocación de la malla en posición supraaponeurótica, debido a nuestra curva de aprendizaje para esta técnica y a la menor disección necesaria acorde con una cirugía de urgencia. 19, 20,21 En nuestro país se desconoce cuántas hernias inguinales, ventrales o incisionales se complican hasta estrangularse y cuáles son los resultados de su tratamiento. No existen informes en la literatura por falta de casuísticas con seguimiento a corto y largo plazo, ignoramos las tasas de recidiva, infección y morbilidad general de estos casos. Sí conocemos el alto índice de mortalidad según lo informan algunos investigadores: Rogers, en 1959, informó el 26%; Nyhus en 1960, el 33%; Read, en 1975, el 25%; Pans, en 1977, el 17% y Steinke, en 1998, el 25%. Nosotros reportamos en este trabajo que no tuvimos ningún óbito.22, 23, 24, 25,26. Sin embargo, constatamos un índice bajo de complicaciones en este trabajo y no tenemos recidiva, en el seguimiento a los 24 meses. CONCLUSION El uso de mallas protésicas resulta factible en el tratamiento de las afecciones parietales agudas por el empleo de técnicas libre de tensión con buen resultado a largo plazo y sin presentar aumento de las complicaciones locales infecciosas. Las complicaciones se presentaron en el 4,4% de los pacientes. No se observaron óbitos. Robbins who by placing the prosthetic repair through the anterior or preperitoneal approach, have proposed tension free techniques. Laparoscopic procedures have also contributed to the great revolution with their IPOM, TAPP, TEP repairs. 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16, In our study, we have performed a hybrid technique, plug-stein, achieving similar results. 17 As far as incisional hernias are concerned, various prosthetic treatment techniques are described for repairing the abdominal wall, such as the Rives Stoppa technique, with favorable results. Nevertheless, in our study, the prosthetic repair technique was performed with placement of mesh in supra-aponeurotic position, due to our learning curve as regards this technique and the smaller dissection necessary, appropriate for an emergency surgery. 19, 20,21 In our country, there are no records as regards how many inguinal, ventral or incisional hernias complicate up to strangulation and which are their treatment results. There are no reports in literature due to the lack of case histories with short-term or long-term follow-up, we are unaware of the general morbidity, infection and recurrence rates in these cases. But we are in fact aware of the high mortality rate, as per reported by some researchers: Rogers, in 1959, reported 26%; Nyhus in 1960, reported 33%; Read, in 1975, 25%; Pans, in 1977, 17% and Steinke, in 1998, reported 25%. In our study, no demise was 22, 23, 24, 25, 26. reported. Nevertheless, we verified a low rate of complications in the present paper with no recurrence, in the follow-up for a 24-month period. CONCLUSION The use of prosthetic meshes is feasible in the treatment of acute parietal conditions, employing tension free techniques with good long-term results, and without increasing local infection complications. Only 4.4% of patients presented complications. No demise was registered. Pag. 34

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