CÓMO APLICAR OXIGENOTERAPIA DE UNA MANERA EFICAZ

Transcripción

1 Dra. Carmen M. Villalobos Nuñez Dpto Medicina y Cirugía Animal. Universidad de Córdoba CÓMO APLICAR OXIGENOTERAPIA DE UNA MANERA EFICAZ El oxígeno resulta un elemento indispensable para la vida y es necesario un aporte regular y constante para poder mantener el metabolismo celular y las funciones vitales. El oxígeno, desde que es inspirado en el aire ambiente, alcanza los alveolos pulmonares difundiendo a través de la membrana alveolo-capilar hasta alcanzar los capilares pulmonares, donde pasa a la sangre y se une a la hemoglobina. Cuando el oxígeno de la hemoglobina llega a los tejidos, el oxígeno difunde al interior de la mitocondria, donde realizará su función. En el proceso respiratorio, además, van a intervenir el cortex cerebral y el centro respiratorio controlando la ventilación, junto a los receptores de CO2. Cuando alguna de estas vías de captación, transporte, distribución y regulación del proceso de oxigenación se ve comprometida y no realizan correctamente su función, la saturación de oxígeno en los tejidos periféricos se va a ver disminuida, comprometiéndose la funcionalidad de los mismos. Para la monitorización de esta correcta oxigenación nos guiaremos de los signos de nuestro paciente en cuanto a ventilación, color de mucosas y pulsioximetría. La realización de gasometrías arteriales como monitorización avanzada de este proceso nos será de gran utilidad en pacientes críticos. Un buen número de situaciones clínicas, urgencias, pacientes en cuidados intensivos y todas las enfermedades respiratorias se benefician de un suplemento externo de oxígeno. Conseguir que el aire inspirado contenga un 30, 40, 50, 60 incluso un 80% de oxígeno permite aumentar el aporte del mismo a la sangre y mantener las necesidades metabólicas celulares incluso en situaciones en las cuales la función respiratoria tiene un compromiso funcional más o menos grave. Siempre que existan signos de mala perfusión o respiración inadecuada (mucosas cianóticas, pulso débil, taquicardia, alteración del patrón respiratorio, baja saturación arterial de oxígeno SaO2 bajos niveles de medida en el pulsioxímetro-) debemos comenzar a proporcionar un suplemento de oxígeno de forma inmediata. El método de elección de administración de la oxigenoterapia debe tenerse en cuenta: - las condiciones del paciente - las características anatómicas del paciente - el grado y la duración de ese suministro de oxígeno (el incremento en la concentración fraccional de oxígeno en el gas inspirado que es necesaria) - Tamaño del paciente - Tolerancia del método

2 La elección del equipamiento, la experiencia y destreza del clínico, y el seguimiento del paciente son también consideraciones a tener en cuenta y asegurar el proceso de toma de decisiones teniendo en cuenta las posibles complicaciones. Existen varias alternativas para administrar oxígenoterapia en un paciente hospitalizado y la mejor técnica será siempre aquella que permita causar el menor estrés posible con la mayor comodidad, con un coste económico adecuado y aplicando una técnica dominada por el clínico y aplicable a ese paciente con las instalaciones disponibles. 1. METODOS NO INVASIVOS A.-Oxigeno de manera directa a través de un tubo Es un sistema sencillo que se basa en dirigir la salida del oxígeno dirigida mediante un tubo, directamente hacia la nariz-boca del paciente. Habitualmente se usan tubos de pequeño diámetro, con flujos altos y se sujetan manualmente tan cerca de la boca o la nariz como es posible sin que el paciente ofrezca resistencia. El tubo se dirige hacia la boca o la nariz en función del patrón de respiración del animal. Es un sistema sencillo, no genera estrés y es efectivo para aumentar la concentración de oxígeno del aire inspirado. El tubo no debe separarse más de 2-4 cm de las fosas nasales o de la boca ya que en ese caso se pierde el efecto del aporte de oxígeno. El flujo de oxígeno debe ser alto y se usan flujos de entre 3 y 10 litros/minuto para conseguir una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de entre un 25-40%. Al conseguir Fi02 bajas, no es necesario humidificar el aire inspirado. Entre sus desventajas consideraremos el consumos de oxígeno (consume un volumen mayor con este sistema que con otros métodos),que no hay control sobre concentraciones o volúmenes y exige una persona constantemente pendiente de mantener el tubo bien dirigido hacia el paciente. No es válido en los casos de obstrucción laríngea, faríngea, edema de glotis, incluso en obstrucción nasal severa no ofrece buenos resultados. Habitualmente lo consideramos un sistema de urgencia. B.-Mascarilla La administración de oxígeno mediante una mascarilla adaptada al hocico del paciente, es unos de los métodos más utilizados, y más fácilmente disponibles para el clínico. Disponemos de una variedad de tamaños que pueden adaptarse a las diferentes morfologías del hocico. El uso de mascarillas que dispongan de un sistema de sellado alrededor de la nariz de nuestro paciente nos proporcionará un suministro más eficaz de oxígeno, pero a veces, ese diafragma de goma que rodea no es bien tolerado, y en ocasiones podemos recurrir a sustituirlo por vendaje flexible más cómodo.

3 Así mismo, tendremos que tener en consideración que las mascarillas se tolerarán mejor si no interfieren en la visión del paciente. No es conveniente que las narinas estén en contacto con el punto de salida del oxígeno, si no que exista un hueco entre ambos para que no resulte molesto. El flujo necesario de oxígeno en una mascarilla ajustada será de 2 a 5L/min para alcanzar una FiO2 de 50-60%. Si la mascarilla queda más amplia, debemos aumentar el flujo. Las complicaciones asociadas a las mascarillas ajustadas incluyen reinhalación de CO2 y aumento de la humedad y la temperatura, por lo que debe ventilarse periódicamente. C.-Collar de oxigeno Consiste en la utilización de un collar isabelino con una cubierta plástica al que se le adapta un tubo de oxígeno. Existen collares comerciales, o bien podemos adaptar uno a nuestro paciente. El tubo de suministro de oxígeno debe situarse en la base del collar, que debe mantenerse abierto en la parte superior, de modo que permita la salida del CO2 y de temperatura, como el oxígeno es más pesado que el aire, permanece en la parte baja del collar y no escapa por la parte superior abierta. Flujos de 0,5-1L/min nos permiten tener una FiO2 de 30-40%. Dependiendo de lo que cerremos con plástico el collar conseguiremos que el método sea más o menos efectivo, sin embargo, es importante controlar el calor y la humedad que se acumula dentro de la campana, así como humidificar el flujo de aire para no resecar en exceso las mucosas. D.-Jaula de oxígeno Mantener al animal dentro de una jaula cerrada con suplemento de oxígeno es un método excelente de proporcionar ese oxígeno al paciente en un ambiente sin estrés. Este método no nos permite controlar el calor o la humedad dentro de la jaula, y podemos encontrarnos con situaciones de hipertermia y aumento de la humedad con el uso prolongado, por lo que deberemos limitar el uso de estos dispositivos. Existen en el mercado jaulas de oxigenoterapia que nos permiten la monitorización del grado de humedad y temperatura en su interior, pero son caras y no suelen utilizarse en la clínica veterinaria Además, para controlar de una forma adecuada a nuestro paciente, deberemos abrir la puerta, por lo que de ese modo se reducirá la FiO2 ambiental, dificultando un adecuado control de la concentración de oxígeno. Dependiendo del tamaño de la jaula, y el flujo de oxígeno suministrado podemos alcanzar hasta un 60% de FiO2. 2.-METODOS INVASIVOS

4 A.- Gafas nasales Son un método muy empleado en medicina humana, y consiste en un tubo que lleva el oxígeno del cual salen dos tubos cortos que se adaptan a la entrada de las narinas. Al ser de humana, deberemos seleccionar la talla (neonatal, pediátrico o adulto) en función de la distancia entre las narinas. Su dificultad reside en que se salen con facilidad y necesitamos fijarlas con sutura; y algunos animales no las toleran. El flujo necesario seria de unos 3-6L/min, si bien por encima de estos 3L/min, puede existir irritación de la mucosa si el aire no está humidificado. B.-Cateter nasal Los catéteres nasales son una técnica relativamente barata, sencilla de utilizar y a menudo bien tolerada por el paciente. Existen catéteres comerciales en diferentes diámetros y longitud, y que son menos irritantes para la mucosa que otros materiales. El oxígeno debe suministrarse humidificado para prevenir la sequedad de la mucosa. Dependiendo del flujo de oxígeno que administremos, el tamaño del paciente, su frecuencia respiratoria y si está jadeando o respira por la boca, encontramos un amplio rango de concentración de FiO2. Flujos de ml/kg/min nos proporcionan FiO2 de entre 30-70%, pero flujos más altos pueden molestar al paciente haciéndole estornudar. En la colocación del catéter el paciente puede tener algunas molestias, por lo que en ocasiones será necesario sedar al paciente, o si está deprimido bastará con la instilación de unas gotas de anestésico local. Además de los tubos comerciales disponibles para esta técnica, también podemos utilizar tubos de silicona de calibre adecuado como los disponibles para alimentación enteral o nasoesofágica. El primer paso para la colocación del catéter consiste en medir la longitud de tubo a introducir, tomando de referencia la distancia entre el borde rostral de la nariz y el ángulo medial del ojo, y haremos una marca. Posteriormente pasamos a introducir el catéter por un ollar, en posición dorso medial hasta la marca. En ese punto, flexionamos le catéter dirigiéndolo hacia el dorso del hocico y pasándolo entre los ojos, para que no moleste. Debemos fijar el catéter en al menos dos puntos para evitar que me mueva y se salga, dando un punto de fijación preferentemente en el ollar y otro en el hocico. El mantenimiento a largo plazo del catéter puede ocasionar molestias e irritación de la mucosa, pudiendo llegar a provocar epistaxis. En esos casos el catéter debe ser retirado. C.- Catéter transtraqueal Es la opción en pacientes que no toleran otros métodos de suministro de oxígeno, que respiran con la boca abierta y por tanto estos métodos pierden

5 efectividad, o bien los que presentan obstrucciones en las vías aéreas superiores. Se utiliza el mismo tipo de catéter que para el catéter nasal, siendo lo más aconsejable los tubos de silicona. El catéter se coloca de manera quirúrgica entre el 4º y el 5º anillo traqueal, avanzándolo hasta que la punta del mismo se sitúe en la carina de la tráquea. Como técnica de emergencia en obstrucciones de las vías respiratorias altas, puede utilizarse la punción mediante un catéter venoso, del que, una vez hecha la punción, retiraremos la guía metálica para dejar la cánula. Este método es siempre a corto plazo mientras solucionamos el problema principal, y si bien nos permite administrar un flujo de oxígeno, no permite una adecuada evacuación del CO2 por lo que debe de prestarse especial atención al riesgo de acidosis derivado. También deberemos monitorizar la posibilidad de colapso del catéter por secreciones o posicionamiento. El flujo de oxígeno de partida es de 50ml/kg/min, lo que nos proporciona una FiO2 de entre un 40-60%. No debemos olvidar que el oxígeno, tan necesario para nuestros pacientes, administrado en cantidades excesivas durante un periodo prolongado de tiempo puede generar cierta toxicidad. Los daños asociados incluyen daño alveolar y disminución de la funcionalidad pulmonar. Hay variación entre especies e individuos respecto a la susceptibilidad a la toxicidad. Para evitarla, la FiO2 no debe ser superior al 60% durante un periodo de 24 a 72h. Como en la mayoría de los métodos de suplementación de oxígeno no suelen alcanzarse tales porcentajes de FiO2, el riesgo asociado a esta toxicidad es mínimo. CONCLUSIONES Determinar el método de administración de oxigenoterapia más adecuado debe ser un objetivo primordial. Deberemos tener en cuenta la variedad de técnicas disponibles, unas más efectivas que otras, y la tolerancia del paciente al método elegido. La administración de oxígeno nunca debe ser estresante para el paciente, si el animal se muestra ansioso, asustado o forcejea, debemos buscar un método alternativo. Así mismo, el paciente debe ser sometido a una monitorización para valorar la respuesta al tratamiento mediante una observación cuidadosa y un adecuado examen clínico. Idealmente podemos recurrir a la realización de una gasometría arterial para la monitorización de los gases sanguíneos y su distribución a los tejidos.