UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA AUTOR: KAREN EVELYN RAMOS RODRÍGUEZ ASESOR: DR. JAVIER ANTONIO RODRÍGUEZ VARGAS TRUJILLO - PERÚ 2013

2 II.- RESUMEN: Objetivo: Identificar si la edad gestacional menor a 28 semanas, peso al nacer menor a 1000 g, apgar bajo a los cinco minutos, tipo de parto vaginal, reanimación con intubación, tiempo de clampaje menor o igual a 60 segundos, el uso de inotropos y de ventilación mecánica son factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular en neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer en el Hospital Regional Docente de Trujillo entre Enero 2008 a Diciembre Materiales y métodos: Estudio retrospectivo, tipo caso-control, en el que se analizaron 75 historias clínicas de neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer. El grupo casos (25) correspondió a los prematuros de muy bajo peso al nacer con hemorragia intraventricular. El grupo controles (50) a prematuros de muy bajo peso al nacer sin hemorragia intraventricular, apareados por sexo. Resultados: El extremo bajo peso al nacer (OR=1.09; IC 95% ), la reanimación con intubación (OR=3.84; IC 95% ), el uso de inotropos (OR=3.43; IC 95% ) y el uso de ventilación mecánica (OR=6; IC 95% ) son factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular en neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer en el Hospital Regional Docente de Trujillo. 1

3 Conclusión: Los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular de manera significativa en neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer fueron: el extremo bajo peso al nacer, la reanimación con intubación, el uso de inotropos y el uso de ventilación mecánica. ABSTRACT Purpose: To identify if gestacional age minor to 28 weeks, born weigth minor to 1000 g, low apgar at five minutes, vaginal birth, reanimation with intubation, time of cut umbilical cordon minor to 60 seconds, inotropes s use and mechanical ventilation are risk factors in association with intraventricular hemorraghe in premature borns with very low weigth at Regional s Hospital of Trujillo between January 2008 and December Material and methods: In this case-control research we analice 75 medical records of patients with very low weigth born. The cases group (25) were premature borns with very low weigth with intraventricular hemorrhage. The control group (50) were premature borns with very low weigth without intraventricular hemorrage, to pair by sex. 2

4 Results: Extrem low weight birth (OR=1.09; IC 95% ), reanimation with intubation (OR=3.84; IC 95% ), the inotropes s use (OR=3.43; IC 95% ) and mechanical ventilation (OR=6; IC 95% ) are risk factors in association with intraventricular hemorrhage in premature borns with very low weigth at Regional s Hospital of Trujillo Conclusions: The risk factors in association significantly with intraventricular hemorrhage in premature borns with very low weigth are extrem low weight birth, reanimation with intubation, the inotropes s use and mechanical ventilation. 3

5 II. INTRODUCCIÓN: 3.1. ANTECEDENTES: En las últimas décadas la sobrevida de los neonatos prematuros se ha incrementado debido a los avances en medicina perinatal y cuidados intensivos neonatales (1,2). La hemorragia intracraneal (HIC) es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en el recién nacido, especialmente en el prematuro. La hemorragia intraventricular (HIV) es la más frecuente; su incidencia se reporta del 10 hasta el 50%, y generalmente oscila entre el 30 y el 40% (3, 4, 5, 6, 7). Esta incidencia disminuye a medida que se incrementa la edad gestacional, siendo menos frecuente en neonatos con edad gestacional mayor a 32 semanas o con peso mayor de g. Por lo general (70% de los casos) ocurre dentro de los tres primeros días de vida, en el 90% de los casos se presenta dentro de la primera semana y es rara después de la primera semana de vida (8, 9, 10). En el Perú, en el estudio de Castañeda se encontró una incidencia global de 30.8%, siendo para los menores de 28 semanas 45% y para los menores de 1000 g 48.8% (25). Los factores de riesgo asociados a la HIV son multifactoriales: intravasculares (alteraciones del flujo cerebral), vasculares (matriz germinal) y extravasculares (actividad fibrinolítica) (8,9). La matriz germinal es una zona situada en los ventrículos laterales irrigada fundamentalmente por las ramas perforantes de la arteria cerebral anterior y media; está constituida por células con gran actividad proliferativa, los elementos de soporte en esta zona son pobres y 4

6 están inmersos en numerosos canales de paredes muy finas, en ocasiones sin capas musculares; además la zona carece de mielina, siendo esta muy susceptible a cualquier insulto (10) Otros autores consideran como factores de riesgo: factores anatómicos: matriz germinal y vasculares: área subventricular vecina al núcleo caudado (21); factores extravasculares, que incluyen al deficiente sostén vascular, actividad fibrinolítica aumentada en el área de la matriz germinal, presión tisular disminuida en el período postnatal con aumento relativo de la presión transmural (6,2) y por último factores hemodinámicos (flujo sanguíneo cerebral) como disturbios respiratorios, hipercapnia, disminución del hematocrito, expansión rápida de volumen, y a eventos sistémicos como la sepsis o shock (6, 21). Estos factores concurren y determinan la aparición de hemorragia cuyo daño se produce por: hipoxia-isquemia, hipertensión endocraneana, destrucción tisular de la matriz germinal y destrucción tisular de la sustancia blanca periventricular per se y por la degradación de productos de la sangre y titulares como el potasio y el glutamato, vasospasmo e hidrocefalia secundaria (6,12, 21). Las manifestaciones neurológicas más importantes en neonatos prematuros son las discapacidades motoras y cognitivas. La hemorragia intraventricular es una de las principales causas de parálisis cerebral y retardo mental y la incidencia va del 15 al 40 %. (3, 4) 5

7 Se han propuesto diversos mecanismos fisiopatogénicos asociados a la inmadurez neurológica para explicar la aparición de la HIV. Las manifestaciones clínicas son variables en cuanto a presentación y evolución. (10, 11,12). El cuadro clínico habitual es la aparición de convulsiones, paro cardiaco o apnea prolongada, con afectación del sensorio, fontanela abombada y caída del hematocrito, pero hay pacientes que pueden tener poca o ninguna sintomatología, y por eso es importante descartar una hemorragia intraventricular ante la presencia de una caída de hematocrito sin explicación aparente. La confirmación diagnóstica, la clasificación y el pronóstico se basan en la ecografía transfontanelar. Se establece por los hallazgos ecográficos así: GRADO I: hemorragia confinada a la matriz germinal. GRADO II: hemorragia intraventricular con compromiso menor del 50%. No se encuentra dilatación ventricular. GRADO III: hemorragia intraventricular con compromiso mayor del 50%. Encontramos dilatación ventricular. GRADO IV: hemorragia intraparenquimatosa. (20) En el neonato de muy bajo peso, la incidencia de hemorragia intraventricular grado I es aproximadamente del 40%, para el grado II es del 30%, es para el grado III es del 20% y para el grado IV es del 10%. De los neonatos con 6

8 HIV grado III o grado IV, 50% requerirán tratamiento para hidrocefalia post hemorrágica y 50% pueden tener hidrocefalia estática o transitoria. (13, 14, 15) Múltiples factores se han asociado a la presentación de la HIV, entre ellos: el parto prematuro, la preeclampsia, la ruptura prematura de membranas ovulares y la corioamnionitis; también hay factores propios del parto como la vía por la cual se lo atienda, con los riesgos que implica cada una de ellas; de otra parte están los factores fetales como la edad gestacional, el puntaje del Apgar, la necesidad de reanimación ya sea básica o avanzada, la sepsis, la trombocitopenia y el uso de ventilación mecánica. (16, 17, 18, 19, 20) Catache Mancini y col (1999) encontraron que la ventilación mecánica (p=0.038) y la duración de la hospitalización (p=0.0015) fueron los factores asociados con mayor significancia a la HIV (22). Laura Martins y col (2009) realizaron un estudio analítico de casos y controles y encontraron que dos de las variables asociadas a un mayor riesgo fueron el parto vaginal (OR= 2.0 IC 95%: 1-4.1) y el neumotórax (OR= 3.8 IC 95%: ) (23). Fariba Khodapanahandeh y col (2007) encontraron que los factores que se asociaron a mayor riesgo fueron la edad gestacional menor a 28 semanas (OR= 3.72 IC 95%: ), el muy bajo peso al nacer (OR= 3.42 IC 95%: ), el bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos (OR= 1.58 IC 95%: ), 7

9 enfermedad de membrana hialina (OR= 3.16 IC 95%: ) y terapia materna tocolítica con sulfato de magnesio (OR= 4.40 IC 95%: ) (24). Castañeda (2007) encontró que dos de los factores de riesgo asociados de mayor significancia fueron el apoyo ventilatorio (p=0.000 OR=5.76 IC 95%: ) y la reanimación neonatal (p=0.009 OR=2.43 IC 95%: ) (25) De todo lo anterior se deduce que el tratamiento ideal de las HIV es su prevención. La primera medida es evitar el nacimiento de prematuros, que es un problema social y económico. El tratamiento del recién nacido con HIV a largo plazo va encaminado al manejo de una de las complicaciones más frecuentes, la hidrocefalia además de parálisis cerebral, retardo mental, convulsiones, trastornos sensoriales y trastornos del lenguaje. A pesar de los grandes adelantos en el cuidado perinatal durante las últimas décadas, el recién nacido de muy bajo peso al nacer sigue presentando un alto riesgo de hemorragia intraventricular, la cual contribuye a aumentar la morbilidad y mortalidad, así como compromete el pronóstico del neurodesarrollo del recién nacido, es por eso que se debe mejorar hasta donde sea posible el control prenatal y asegurar una atención óptima del recién nacido prematuro desde el momento de nacer. Debido a que la hemorragia intraventricular constituye un verdadero problema de salud en la población neonatal en nuestro medio, siendo una de las 8

10 principales causas de morbilidad en neonatos de bajo peso y da importantes secuelas neurológicas es importante el estudio de los factores de riesgo asociados, sin contar con que existen pocos trabajos sobre este tema en nuestro medio, es que se justifica la presente investigación que busca identificar cuales son los factores de riesgo que están asociados a esta patología para lo cual nos planteamos el siguiente problema: 3.2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA: Cuáles son los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer en el Hospital Regional Docente de Trujillo? 3.3. OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: - Identificar los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el período enero del 2008 a diciembre del OBJETIVOS ESPECIFICOS: - Medir la frecuencia de presentación de casos por grado de hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el período enero del 2008 a diciembre del

11 - Calcular el Odds ratio de los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros de muy bajo peso de nacimiento en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el período enero del 2008 a diciembre del IV.- MATERIAL Y METODOS: DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN: Conformado por todas las historias clínicas de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer con y sin hemorragia intraventricular del Servicio de Neonatología del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el período enero del 2008 a diciembre del UNIDAD DE ANÁLISIS: Historias clínicas de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Regional Docente de Trujillo. Casos: Historias clínicas de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer que presentaron hemorragia intraventricular confirmado por lo menos por ultrasonografía transfontanelar realizada durante los primeros siete días de nacido, atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el período enero del 2008 a diciembre del

12 Controles: Historias clínicas de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer que no presentaron hemorragia intraventricular confirmado por lo menos por ultrasonografía transfontanelar realizada durante los primeros siete días de nacido, atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el período enero del 2008 a diciembre del Criterios de inclusión: - Historias clínicas de neonatos con edad gestacional menor de 35 semanas por examen físico, utilizando el test de Capurro o Ballard. - Historias clínicas de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer con y sin hemorragia intraventricular confirmado por lo menos por ultrasonografía transfontanelar realizada durante los primeros siete días. - Historias clínicas de recién nacidos de muy bajo peso al nacer (peso menor a 1500 g) Criterios de exclusión: - Historias clínicas de recién nacidos con malformaciones congénitas mayores o incompatibles con la vida. - Historias clínicas de neonatos con peso menor a 500 g - Historias clínicas de neonatos de muy bajo peso al nacer con datos incompletos. 11

13 4.3.- TAMAÑO MUESTRAL: Para determinar tamaño de muestra para el estudio aplicamos la formula: para casos y controles (26, 27) n = (Z /2 + Z ) 2 P (1- P) (1 + r) (p 1 p 2 ) 2 r Donde: P = p 2 + r p r Z /2 = 1.96 para una seguridad del 95%. Z = 0.84 para un poder de la prueba del 80%. p 1 = 0.46 Proporción de RNMBPN no expuestos. p 2 = 0.65 Proporción de RNMBPN expuestos. r = 2 Razón de N 0 de casos por control. Luego: P = (0.46) = Así: n = ( ) 2 (0.52) (0.48) (1+2) = 25 casos ( ) 2 (2) 12

14 La muestra estuvo constituida por 75 recién nacidos prematuros de MBPN; 25 con hemorragia intraventricular (casos) y 50 sin hemorragia intraventricular (controles) VARIABLES: RELACIÓN DE VARIABLE DEPENDENCIA INDICADOR TIPO ESCALA DE MEDICIÓN Hemorragia intraventricular Edad gestacional (EG) Peso al nacer Independiente Dependiente Dependiente Presente Ausente < 28 S 28 S < 1000 g Categórica Categórica Categórica Nominal Ordinal Ordinal 1000 g Puntuación Dependiente < 7 Categórica Nominal Apgar a 5 7 minutos 13

15 Tipo de parto Dependiente Eutócico Categórica Nominal Distócico Reanimación con intubación Dependiente Presente Ausente Categórica Nominal Tiempo de Dependiente < ó = a 60 seg Categórica Nominal clampaje Uso de Dependiente > a 60 seg Presente Categórica Nominal inotropos Ventilación mecánica Dependiente Ausente Presente Ausente Categórica Nominal DEFINICIONES OPERACIONALES: 1. Hemorragia intraventricular: Clínico: Convulsiones, compromiso del sensorio, fontanela abombada y caída del hematocrito. 14

16 Ecográfico: Presencia de sangrado y/o dilatación ventricular Se consideró 4 grados ultrasonográficos: - Grado I: Cuando el sangramiento está localizado en la matriz germinal, sin o mínima hemorragia intraventricular. - Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 % del ventrículo. - Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor del 50 % y el ventrículo lateral está distendido. - Grado IV: a lo anterior se asocia sangramiento intraparenquimatoso (7,20) 2. Semanas de gestación: Calculada por el examen físico según el test de Ballard para menores de 34 semanas hasta las 22 semanas, los recién nacidos comprendido en dicho rango se agruparan en dos grupos: recién nacidos cuya edad gestacional es menor de 28 semanas y recién nacidos cuya edad gestacional es mayor o igual a 28 semanas. 3. Recién nacido de muy bajo peso al nacer: (RNMBPN) Cuando el peso del recién nacido es menor de 1500 gramos, se clasifica de la siguiente manera: (18) Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando el peso del recién nacido es mayor o igual a 1000 gramos pero menor de 1500 gramos, independientemente de su edad gestacional. 15

17 Extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando el peso del recién nacido es menor de 1000 gramos pero mayor de 500 gramos, independientemente de su edad gestacional. 4. Puntuación APGAR: Test que se utiliza para valorar la adaptabilidad del recién nacido del medio intrauterino al extrauterino, utiliza cinco parámetros clínicos como frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color. El puntaje va de 0-10 puntos, con un valor de 2 puntos para cada parámetro; al APGAR al primer minuto nos da un valor diagnostico, mientras el APGAR a los 5 minutos de vida nos da un valor pronostico neurológico. El test de APGAR se clasifica según su puntaje en vigoroso: 7-10 puntos, depresión moderada: 4-6 puntos, depresión severa: 0-3 puntos; en le presente trabajo agruparemos a los recién nacidos en dos grupos, recién nacidos con una puntuación mayor o igual a 7 o recién nacidos con una puntuación menor de 7 (18) 5. Tipo de parto: Eutócico: Vía vaginal, no instrumentado. Distócico: Que no cumpla criterio anterior 6. Reanimación cardiopulmonar: Conjunto de maniobras temporales y normalizadas internacionalmente destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales cuando la circulación de la sangre 16

18 de una persona se detiene súbitamente, independientemente de la causa de la parada cardiorrespiratoria. (18) 7. Tiempo de clampaje: Se define como el tiempo que demora el pinzamiento del cordón umbilical, se clasificó en dos grupos: recién nacidos con un tiempo de clampaje menor o igual a 60 segundos (clampaje inmediato) y recién nacidos con un tiempo de clampaje mayor de 60 segundos (clampaje tardío) (36) 8. Uso de inotrópicos: Se registrará 2 grupos, los que si usaron inotrópicos y los que no usaron inotrópicos, para la cual se utilizara el registro de indicaciones correspondientes a las historias clínicas revisadas. 9. Ventilación mecánica: Se registrará 2 grupos, los que si necesitaron ventilación mecánica y los que no, para la cual se utilizara el registro de indicaciones correspondientes a las historias clínicas revisadas PROCESO Y CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN: Se revisó el registro de nacimientos del servicio de Neonatología del Hospital Regional Docente de Trujillo, para incluir a los neonatos prematuros de MBPN, durante el período establecido. 17

19 Los pacientes se dividieron en dos grupos: I) El grupo de casos, constituido por neonatos prematuros de MBPN que presentaron hemorragia intraventricular. II) El grupo de controles, constituido por neonatos prematuros de MBPN que no presentaron hemorragia intraventricular. En una ficha ad-hoc se extrajeron datos sobre las siguientes variables: hemorragia intraventricular, sexo, peso al nacimiento, edad gestacional, puntuación Apgar a los 5 minutos, tiempo de clampaje, tipo de parto, necesidad de reanimación con intubación, uso de ventilador mecánico o de inotropos. Recogida la información de todas las hojas de recolección de datos, se elaboró la base de datos en la hoja electrónica EXCEL, la cual sirvió para proceder a realizar el análisis respectivo en los paquetes estadísticos PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Para efecto de tabulación y procesamiento de datos se creó una base de datos en el programa Microsoft Excel 2003 y se usaron los programas de computación EPIDAT (versión 3.1) y SPSS (versión 15.0). Se obtuvieron tablas (simples y de doble entrada); se aplicó la prueba de Chi cuadrado para evaluar cuáles de las variables eran factores de riesgo; asimismo para el análisis estadístico se calculó la fuerza de asociación Odds Ratio (OR), usando el EPIDAT vs. 3.1, con intervalos de confianza de 95%; si OR>1 se consideró factor de riesgo, para un 18

20 p<0.05 (significativo), p<0.01 (muy significativo), p<0.001 (altamente significativo), y para un p>0.05 (no significativo) ASPECTOS ÉTICOS: Para la realización del estudio se llenó la ficha de recolección de datos del presente estudio, para lo cual se contó con el previo permiso del Comité de Investigación y Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo y se estuvo de acorde a los principios de investigación con seres humanos de la Declaración de Helsinsky II (28). 19

21 V.- RESULTADOS: TABLA Nº 01 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT FRECUENCIA SEGÚN GRADO DE HIV GRADO DE HEMORRAGIA Nº CASOS % I 7 28% II 5 20% III 7 28% IV 6 24% TOTAL % Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos 20

22 GRAFICA Nº 01 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT FRECUENCIA SEGÚN GRADO DE HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 21

23 TABLA Nº 02 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT FRECUENCIA DE EDAD GESTACIONAL ASOCIADA CON HIV GRADO DE HEMORRAGIA < 28 S S S TOTAL I II III IV TOTAL Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 22

24 GRAFICA Nº 02 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT FRECUENCIA DE EDAD GESTACIONAL ASOCIADA CON HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 23

25 TABLA Nº 03 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT FRECUENCIA DE PESO ASOCIADO CON HIV GRADO DE < TOTAL HEMORRAGIA I II III IV TOTAL Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos 24

26 GRAFICA Nº 03 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT FRECUENCIA DE PESO ASOCIADO CON HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 25

27 TABLA Nº 04 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT PREMATURIDAD EXTREMA ASOCIADA A HIV FACTOR DE RIESGO CASOS CONTROLES TOTAL PREMATURIDAD SI 8/27 (30%) 19/27 (70%) 27 EXTREMA NO 17/48 (35%) 31/48 (65%) 48 TOTAL ODDS RATIO = 0.76 Intervalo de confianza: IC 95%; 0.28 < OR< 2.08; P>0.05. Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 26

28 GRAFICA Nº 04 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT PREMATURIDAD EXTREMA ASOCIADA A HIV PREMATURIDAD EXTREMA ASOCIADA A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 27

29 GRAFICA Nº 04 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT PREMATURIDAD EXTREMA ASOCIADA A HIV PREMATURIDAD EXTREMA ASOCIADA A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 28

30 TABLA Nº 05 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT. EXTREMO BAJO PESO AL NACER ASOCIADO A HIV FACTOR DE RIESGO CASOS CONTROLES TOTAL EXTREMO BAJO SI 12/23 (52%) 11/23 (48%) 23 PESO AL NACER NO 13/52 (25%) 39/52 (75%) 52 TOTAL ODDS RATIO = 3.27 Intervalo de confianza: IC 95%; 1.18 < OR< 9.06; P<0.05. Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 29

31 GRAFICA Nº 05 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT. EXTREMO BAJO PESO AL NACER ASOCIADO A HIV EXTREMO BAJO PESO AL NACER ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 30

32 GRAFICA Nº 05 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT. EXTREMO BAJO PESO AL NACER ASOCIADO A HIV EXTREMO BAJO PESO AL NACER ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 31

33 TABLA Nº 06 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT PARTO VAGINAL ASOCIADO A HIV FACTOR DE RIESGO CASOS CONTROLES TOTAL PARTO VAGINAL SI 8/25 (32%) 17/25 (68%) 25 NO 17/50 (34%) 33/50 (66%) 50 TOTAL ODDS RATIO = 0.91 Intervalo de confianza: IC 95%; 0.33 < OR< 2.50; P>0.05. Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 32

34 GRAFICA Nº 06 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT PARTO VAGINAL ASOCIADO A HIV PARTO VAGINAL ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 33

35 GRAFICA Nº 06 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT PARTO VAGINAL ASOCIADO A HIV PARTO VAGINAL ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 34

36 TABLA Nº 07 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT APGAR BAJO A LOS CINCO MINUTOS ASOCIADO A HIV. FACTOR DE RIESGO CASOS CONTROLES TOTAL SI 8/24 (33%) 16 (67%) 24 APGAR < A 7 NO 17/51 (33%) 34/51 (67%) 51 TOTAL ODDS RATIO = 1 Intervalo de confianza: IC 95%; 0.36 < OR< 2.76; P>0.05. Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 35

37 GRAFICA Nº 07 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT APGAR BAJO A LOS CINCO MINUTOS ASOCIADO A HIV. APGAR BAJO A LOS 5 MINUTOS ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 36

38 GRAFICA Nº 07 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT APGAR BAJO A LOS CINCO MINUTOS ASOCIADO A HIV. APGAR BAJO A LOS 5 MINUTOS ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 37

39 TABLA Nº 08 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT TIEMPO DE CLAMPAJE INMEDIATO ASOCIADO A HIV FACTOR DE RIESGO CASOS CONTROLES TOTAL CLAMPAJE SI 21/65 (32%) 44/65 (68%) 65 INMEDIATO NO 4/10 (40%) 6/10 (60%) 10 TOTAL ODDS RATIO = 0.71 Intervalo de confianza: IC 95%; 0.19 < OR<2.62; P>0.05. Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 38

40 GRAFICA Nº 08 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT TIEMPO DE CLAMPAJE INMEDIATO ASOCIADO A HIV TIEMPO DE CLAMPAJE INMEDIATO ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 39

41 GRAFICA Nº 08 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT TIEMPO DE CLAMPAJE INMEDIATO ASOCIADO A HIV TIEMPO DE CLAMPAJE INMEDIATO ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 40

42 TABLA Nº 09 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT REANIMACIÓN CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ASOCIADA A HIV FACTOR DE RIESGO CASOS CONTROLES TOTAL REANIMACIÓN SI 13/24 (54%) 11/24 (46%) 24 CON IOT NO 12/51 (23.5%) 39/51 (76.5%) 51 TOTAL ODDS RATIO = 3.84 Intervalo de confianza: IC 95%; 1.38 < OR<10.63; P<0.01. Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 41

43 TABLA Nº 09 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT REANIMACIÓN CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ASOCIADA A HIV REANIMACION CON IOT ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 42

44 TABLA Nº 09 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT REANIMACIÓN CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ASOCIADA A HIV REANIMACION CON IOT ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 43

45 TABLA Nº 10 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT USO DE INOTROPO ASOCIADO A HIV FACTOR DE RIESGO CASOS CONTROLES TOTAL USO DE SI 13/25 (52%) 12/25 (48%) 25 INOTROPO NO 12/50 (24%) 38/50 (76%) 50 TOTAL ODDS RATIO = 3.43 Intervalo de confianza: IC 95%; 1.25 < OR<9.38; P<0.01. Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 44

46 GRAFICA Nº 10 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT USO DE INOTROPO ASOCIADO A HIV USO DE INOTROPO ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 45

47 GRAFICA Nº 10 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT USO DE INOTROPO ASOCIADO A HIV USO DE INOTROPO ASOCIADO A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos. 46

48 TABLA Nº 11 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT VENTILACIÓN MECÁNICA ASOCIADA A HIV. FACTOR DE RIESGO CASOS CONTROLES TOTAL VENTILACIÓN SI 18/33 (54.5%) 15/33 (45.5%) 33 MECÁNICA NO 7/42 (17%) 35/42 (83%) 42 TOTAL ODDS RATIO = 6 Intervalo de confianza: IC 95%; 2.1 < OR< 17.51; P<0.01. Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos 47

49 GRAFICA Nº 11 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT VENTILACIÓN MECÁNICA ASOCIADA A HIV. VENTILACION MECANICA ASOCIADA A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos 48

50 GRAFICA Nº 11 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIV EN NEONATOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO AL NACER. HRDT VENTILACIÓN MECÁNICA ASOCIADA A HIV. VENTILACION MECANICA ASOCIADA A HIV Fuente: Información Obtenida del Análisis del Procesamiento de Datos 49

51 VI.- DISCUSIÓN: Disminuir la incidencia y gravedad de la hemorragia intraventricular (HIV), es posible si existe un adecuado manejo de los factores de riesgo en un paciente tan susceptible como es el neonato prematuro. La mejor tecnología que pueda tener un servicio aplicada a los cuidados intensivos se relaciona con el diagnóstico temprano y preciso; y al tratamiento que permita disminuir la morbimortalidad. Este estudio está dirigido a identificar la incidencia de HIV y como se relaciona con los factores de riesgo seleccionados. La muestra de este estudio es representativa de la población que se atiende en la UCIN del HRDT lo que asegura la validez de los resultados para esta institución. La incidencia en el presente estudio fue de 11.4 % (37/325), a diferencia del estudio de Young et al (29), en el que se encontró una incidencia de 27.8% (290/1044) o del estudio de Linder et al (21), en el que se encontró una incidencia de 5.6% (36/641). Los resultados permiten analizar si las actividades médicas perinatales, están siendo exitosas en la prevención de esta patología. La prevención de la HIV implica la competencia de otro servicio como es la Obstetricia. La forma de extracción del neonato prematuro al momento de nacer es importante, se relaciona con el trauma, y el trauma en el prematuro es parte de la fisiopatología de la HIV. 50

52 Los profesionales y colegas obstetras deben estar sensibilizados y capacitados para evitar hacer daño. El grado I de gravedad en la incidencia de HIV representa un mejor pronóstico y refleja mayor prevención. En los 25 casos de HIV, (Tabla N 01) no existe una distribución clara del grado de gravedad. El grado I tiene 28% (7/25) de frecuencia, resultado no satisfactorio si es comparado con el estudio de Young et al (29), quien refiere un porcentaje de 79.7% (231/290). En Lima Perú, Serrano et al (30), obtiene porcentajes mayores en el grado de gravedad III y IV (46.4 y 23.3%). La diferencia de resultados de los estudios referidos evidencia que existe diferentes protocolos o guías médicas en el manejo del parto prematuro, o éstos no se cumplen por no estar suficientemente socializados. Es posible también que la mayor incidencia y gravedad de la HIV exprese falta de comunicación y sensibilidad del personal médico comprometido. Es lógico pensar que la menor edad del neonato prematuro debe relacionarse con la mayor frecuencia de HIV por la falta de un crecimiento y desarrollo vascular suficiente. Existe una débil e incompleta estructura de la pared del vaso sanguíneo que lo hace susceptible a un trauma cualquiera o fluctuaciones de la presión sanguínea. 51

53 La frecuencia y severidad de la HIV en este estudio debería tener relación con la edad gestacional. Sin embargo, la Tabla N 02 muestra una incidencia de 32% (08/25) de prematuros con HIV con menos de 28 semanas de gestación y no hay diferencia con los de 32 a 34 semanas. Si la incidencia de HIV es multifactorial, el resultado podría suponer la presencia de factores intervinientes no identificados o difíciles de medir como por ejemplo: la actitud del obstetra de realizar en el útero una incisión operatoria pequeña a través de la cual es extraído el feto; la compresión exagerada del abdomen puede traumatizar al feto y mas aún si no hay suficiente líquido amniótico; procedimientos que no son considerados en las Guías o protocolos con marcada importancia para evitar el trauma. La mayor incidencia de HIV debe relacionarse también con el menor peso; se podría argumentar las mismas razones causales de la menor edad gestacional, aunque podría darse variantes en peso y edad. La Tabla Nº 03 muestra resultados que no tienen una tendencia clara con la premisa planteada: a menor peso, mayor incidencia de HIV y mayor gravedad. La mayor incidencia de HIV fue de 48% (12/25) en el grupo de prematuros con peso < 1000 g, pero sin ser relevante el grado de gravedad. Sin embargo en el grupo de peso g, la incidencia de HIV fue de 28% (7/25), que no tiene mayor diferencia que del grupo de 1000 a 1249 g, con 24% (6/25). Si hay una clara tendencia a un menor grado de gravedad conforme aumenta el peso del grupo. 52

54 Aunque el número de casos es reducido la tendencia de un menor grado de gravedad de acuerdo al mayor peso del prematuro podría relacionarse con la mejor estructura de los vasos capilares en el grupo mayor peso y mayor edad. (Tabla 03 y 04). Sin embargo Young (29) encontró mayor porcentaje de HIV grado I en el prematuro de 1000 a 1499 g, 84.7% (49/290), y en este estudio solo 38% (5/13), que hace pensar que nuestra Institución debe revalorar los procedimientos para evitar el trauma obstétrico. No se encuentra una relación entre HIV y la prematuridad extrema (p> 0.05) (Tabla N 04), lo que reitera en forma justa la evidente participación de factores difíciles de evaluar y que no son tomadas en cuenta en la práctica clínica. La incisión pequeña del cuerpo uterino determina mayor compresión del abdomen y trauma al momento de dilatarla con el cráneo del feto. Una buena maniobra quirúrgica que practican algunos obstetras es dilatar la incisión operatoria en forma manual al traccionar de manera horizontal y vertical la pared uterina seccionada. Otra maniobra es tratar que la membrana amniótica no se rompa y permita la extracción de la cabeza del feto para evitar el trauma cefálico; las membranas se rompen fuera del útero. Varios obstetras de nuestra institución practican ambas maniobras lo que puede justificar un resultado de 19/27 (70%) de prematuridad extrema que no presenta HIV (Tabla N 04). Un estudio posterior pondría en evidencia la importancia de estas maniobras. La Tabla N 05 muestra que la HIV se relaciona con el extremo bajo peso, p< 0.05, IC 95%, 0R mayor de 1; en el 52% (12/23) de prematuros menores de 53

55 1000 g. Sin embargo hay un porcentaje menor, 48% (11/23) de prematuros con extremo bajo peso que no presentan HIV. Este grupo es importante y necesita ser evaluado intensamente para identificar las circunstancias que no permitieron la HIV como pudiera ser: una herida operatoria adecuada y la conservación de las membranas amnióticas para evitar el trauma. Vogtmann et al realizaron un estudio retrospectivo encontrando que un 17% de los neonatos con HIV presentaron extremo bajo peso al nacer, siendo éste un factor de riesgo estadísticamente significativo (OR= 10.5 y p=0.0045) (24), Catache Mancini et al, de manera similar realizaron un estudio retrospectivo hallando que un 53.8% de los neonatos con HIV presentaron extremo bajo peso al nacer, siendo éste un factor de riesgo estadísticamente significativo(p=0.035) (22), y Serrano et al, quienes realizaron un estudio retrospectivo encuentra que un 30.3% de los neonatos con HIV presentaron extremo bajo peso al nacer, siendo éste un factor de riesgo estadísticamente significativo (OR= y p= 0.035) (30); estos trabajos reafirman nuestro resultado: el extremo bajo peso al nacer es un factor más preponderante que la menor edad gestacional. Pero es interesante lo encontrado por Young et al, quienes refieren que el 18% de los neonatos con HIV presentaron extremo bajo peso al nacer, siendo éste un factor de riesgo no significativo (p=0.115) (29) Respecto a la vía del parto se puede afirmar que: cualquiera que sea se debe evitar el trauma obstétrico cefálico. El resultado de la Tabla N 06 muestra que la vía vaginal, que pudiera ser más traumática, no tiene relación estadística 54

56 con la presencia de HIV y pudiera ser menos traumática que extraer a un prematuro por cesárea. Poco se hace mención de la susceptibilidad del prematuro al trauma y a las medidas para evitarlo. Se aplican fuerzas mecánicas desmedidas sin intencionalidad de producir daño al neonato prematuro; se prioriza el tiempo operatorio para expresar la destreza quirúrgica o existe un automatismo operatorio que se debe controlar interiorizando en el cirujano la importancia de evitar el trauma en el prematuro. Sería interesante tener como indicador de la calidad de atención del parto, la relación entre la condición previa del feto prematuro con buena frecuencia cardiaca y la depresión al nacer. Una adecuada frecuencia cardiaca fetal antes del nacimiento debería reflejarse en un neonato prematuro con vigor y sin trauma principalmente en el parto por cesárea. En la práctica clínica se evidencia varias veces cuando se decide evitar la labor de parto o terminar el parto prematuro por vía cesárea o vaginal en condiciones estables y se obtiene neonatos deprimidos en forma inexplicable; la posibilidad de un trauma aplicado durante el proceso del parto es factible. El momento de la extracción de la cabeza por cualquier vía es vital para el feto sobre todo en el prematuro. La premisa reiterada es: no producir trauma. No sólo se debe considerar trauma al conocido caput, céfalohematoma, fractura de clavícula, trauma es también la depresión del feto resultante de alguna mala 55

57 maniobra compresiva intensa. Se puede producir trauma por la compresión y descompresión vascular al comprimir el abdomen; hacer una compresión directamente sobre el útero puede determinar la ruptura de capilares del cerebro. La manipulación brusca de partes vitales como el cráneo del feto al introducir la mano en la cavidad uterina en la cesárea; extraer bruscamente al feto; aplicar compresión en ambos senos carotídeos, pueden ser maniobras causales de HIV. En la cesárea con anestesia general existe más apuro de extraer al feto, muchas veces se evidencia equimosis como prueba del maltrato. Obstetras con conocimiento y sensibilidad optan por evitar el trauma principalmente de la parte cefálica al no romper intencionalmente la membrana amniótica en la cesárea. Disecan cuidadosamente la pared uterina hasta llegar a la membrana amniótica sin romperla; ésta se protruye rápidamente como una hernia y muchas veces se acompaña de la porción cefálica. Una presión suave sobre el útero puede asegurar el éxito: la salida de la cabeza del feto sin introducir las manos a la cavidad uterina. En un parto por vía vaginal la presencia de las membranas integras inhibe la frecuencia de trauma al disminuir la fricción sobre las paredes del canal del parto y la distribución de las fuerzas bajo el principio de Pascal (37, 38) Hacer una reflexión de la importancia de evitar el trauma obstétrico sobre el nacido prematuro es justificada. En la Tabla N 07, se observa que no existe asociación entre el HIV y el apgar bajo a los 05 minutos. Existe 33.3 % (8/24) de incidencia de HIV con apgar bajo a los 5 minutos, y tiene el mismo porcentaje de 56

58 HIV que aquellos que no tuvieron apgar bajo, con p > de 0.05, IC: 95% y 0R mayor de 1. El apgar expresa la condición inmediata al nacer, no valora una hemorragia incipiente. El apgar se relaciona con la condición de asfixia o depresión fetal inmediata al nacer por acción de un trauma con o sin HIV incipiente. El cuadro clínico de respuesta a la HIV es posterior. Pero cómo se presentó HIV en el 33% (17/51) prematuros con buen apgar a los 5 minutos? La respuesta podría ser: no hubo asfixia pero si un trauma obstétrico, con una hemorragia que se instaló después. Resultado similar es encontrado por Young et al, quienes refieren que un 10% de neonatos con HIV presentaron apgar bajo a los 5 minutos, siendo éste un factor de riesgo no significativo (p=0.001) (29). Vogtmann et al encontraron que el 17% de los neonatos con HIV presentaron apgar bajo a los 5 minutos, siendo este un factor de riesgo estadísticamente significativo (OR= 4.95 y p<0.0001) (24), Fariba Khodapanahanden et al, encontraron que el bajo puntaje de apgar a los 5 minutos estuvo asociado a mayor riesgo de ocurrencia de HIV severa (OR=1.58 IC 95%: ) (31), del mismo modo Rong et al (p<0.05) (32), Badiee et al (p=0.004) (33) y Serrano et al (OR= y p= 0.006) (30) encontraron al apgar bajo a los 5 minutos como factor estadísticamente significativo. La diversidad de los resultados expresan la incidencia de factores ocultos o difíciles de evaluar. El tiempo de clampaje del cordón umbilical (Tabla N 08) es vital para un neonato prematuro. Por fin se toma en cuenta este procedimiento importante en la 57

59 supervivencia del feto. El clampaje inmediato se relaciona como factor de riesgo de varias patologías como la anemia, enterocolitis necrotizante, membrana hialina entre las más frecuentes. La OMS recomienda un tiempo mínimo de dos minutos en el neonato prematuro (36) para permitir una suficiente transfusión sanguínea de la placenta al feto y se pueda realizar un proceso de adaptación de la hematosis útero placentaria a alveolo capilar en el pulmón del nacido. En nuestro servicio no se ha podido socializar totalmente la actitud de prolongar el tiempo de clampaje del cordón umbilical. Es a veces difícil un cambio de actitud. El protocolo o guía prioriza la función respiratoria. El prematuro necesita un tiempo más prolongado o suficiente para clampar el cordón umbilical, ya que no está suficientemente preparado para una adaptación de hematosis fisiológica a usar el oxigeno del aire a nivel alveolo capilar en el pulmón y no de la sangre materna a nivel útero placentario. Con un tiempo de clampaje inmediato del cordón umbilical es posible que se obtenga una insuficiente perfusión sanguínea de la placenta al feto; se expresaría con disminución del vigor al nacimiento y por ende con un probable apgar bajo y riesgo de anemia precoz, por lo que el tiempo de clampaje no se relaciona directamente con la HIV tal como lo expresa los resultados de la Tabla N 08. Sin embargo hay que remarcar que un nacido prematuro hipovolémico y chocado tiene el riesgo de permanecer en vasoconstricción pulmonar y cerebral. El prematuro al no ser sometido a procedimientos que mejoren su volemia sino mas bien a aumentar la isquemia y el trauma, podría aumentar el riesgo de HIV. 58

60 El 54% (13/24) de prematuros presentó HIV asociada a la reanimación con intubación endotraqueal (p< 0.05) (Tabla N 09). Resultado similar es referido por Vogtmann (OR= 7.7, p<0.0001) et al. (24). Es posible que algunas maniobras de resucitación afecten la condición vascular capilar cerebral del neonato en forma mecánica y hemodinámica, si son mal efectuadas o están mal orientadas. Al aplicar un procedimiento invasivo y traumático como es la intubación sin considerar la condición de shock hipovolémico, asfíctico, distributivo y neurogénico, la condición del prematuro puede verse agravada por la posibilidad de agregar un trauma más. El trauma de la presión de la máscara sobre la cabeza; el masaje cardiaco para conseguir una respuesta sistólica es incongruente, por no considerar la Ley de Frank Starling (10), puede ser alguna causa relacionada con HIV. Hay que tener suma destreza y tranquilidad para aplicar la intubación endotraqueal, ya que constituye un riesgo de trauma y riesgo de HIV. El mecanismo de defensa de la hipovolemia y shock de nuestro organismo es la redistribución del flujo sanguíneo con vasoconstricción periférica para priorizar la llegada de sangre al corazón. La vasoconstricción produce isquemia y mayor riesgo de necrosis y ruptura de los vasos capilares, tan frágiles como lo son de un nacido prematuro. El dar inotrópicos en estas condiciones aumenta el riesgo de HIV. La Tabla N 10 presenta resultados que asocia en forma significativa la administración de inotrópicos y HIV en el 52 % (13/25) de prematuros con un p < de El resultado es similar a lo encontrado por Young et al quienes encontraron que el 86 % de los neonatos con HIV usaron inotrópicos, factor de 59

61 riesgo estadísticamente significativo (OR=3.7, p= 0.027) (29); de manera similar Rong et al encontraron que usar inotropos es un factor de riesgo estadísticamente significativo (p<0.05) para presentar HIV (23), y difiere de lo encontrado por Linder et al (p= 0.06) (21) y Segovia Morales et al (p=0.069, OR=6.67) (16), quienes no encontraron relación signiticativa entre el uso de inotropos y la presentación de HIV. La pauta del Protocolo del RCP del año 2010 (36), indica aplicar inotrópicos sin considerar la hipoperfusión sanguínea que debe ser prioritaria. El efecto vasoconstrictor periférico del inotrópico exprime sangre hacia la zona cardiaca. Se puede observar palidez de la piel y el aumento de la resistencia vascular cerebral que aumenta la fragilidad capilar que permite isquemia y riesgo de HIV (5). La administración de inotrópicos en el nacido, y sobre todo en el prematuro debe ser reevaluada. Un estudio pertinente es relacionar la incidencia de HIV en neonatos prematuros que tuvieron bajo hematocrito y administración de inotrópicos, no solamente en el momento de la reanimación, sino también en los primeros días de hospitalización. La ventilación mecánica presentó asociación significativa (p<0.01) con HIV en el 54.5% (18/33) prematuros. Resultado similar es lo encontrado por Young et al; ellos encontraron que el 92% de los neonatos con HIV usaron ventilación mecánica, siendo éste un factor de riesgo estadísticamente significativo (p=0.019) (29), de manera similar, Rong et al (p<0.05) (32) y Caro- López (OR=3.6, p=0.01) (34), encontraron a la ventilación mecánica como un 60

62 factor de riesgo estadísticamente significativo. Achim-Peter Neubauer et al (p=0.004), de modo semejante, encontraron a la ventilación mecánica mayor o igual a 14 días como factor de riesgo significativo (OR=2.31 IC 95%: ) para desarrollar HIV y deterioro neurológico (35). Catache Mancini et al (p=0.038) (22), Castañeda, Anne (p=0.000, OR=6.76 IC 95% ) (25) y Badiee et al (p= 0.002) (33) también encontraron a la ventilación mecánica como un factor de riesgo estadísticamente significativo. La ventilación mecánica al ser un soporte respiratorio, y por lo tanto un mecanismo no natural de respiración, influye directamente en la volemia del neonato, y por ende en la hemodinamia del capilar cerebral, lo cual puede dar lugar a la hemorragia intraventricular. Además hay que agregar otros factores durante el proceso de ventilación mecánica como es la administración excesiva de oxigeno, el barotrauma, el estrés y el ayuno prolongado. El capilar cerebral del prematuro con un flujo sanguíneo cerebral insuficiente puede verse agravado, con riesgo de producir HIV por disturbios respiratorios, hipercapnia, disminución del hematocrito, expansión rápida de volumen, y eventos sistémicos como la sepsis o el shock, que pueden suceder durante la estancia con ventilación mecánica. Existen algunas limitaciones en el estudio como la conveniencia de tener una mayor casuística, sin embargo los resultados son parecidos a lo hallado por otros autores. El estudio ha permitido analizar la prioridad de evitar el trauma 61

63 cefálico por la manipulación excesiva sobre el neonato prematuro en el momento del parto; plantear conservar la integridad de la membrana amniótica; reevaluar el uso de inotrópicos y masaje cardiaco en el neonato prematuro en shock y reiterar la importancia de la perfusión sanguínea placentaria. 62

64 VII.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: CONCLUSIONES: 1. Los factores de riesgo asociados a hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el período enero del 2008 a diciembre del 2012 fueron extremo bajo peso al nacer, necesidad de reanimación con intubación, uso de inotropo, y uso de ventilación mecánica. 2. El 28% de las hemorragias intraventriculares fueron de grado I, el 20% fueron de grado II, el 28% fueron de grado III y el 24% de grado IV RECOMENDACIONES: 1. Implementar estrategias dentro del sistema de salud que permitan prevenir el trauma obstétrico sobre la parte cefálica del prematuro como son: la incisión operatoria amplia, la conservación de las membranas amnióticas, reevaluar el uso de inotrópicos, un tiempo suficiente del clampaje del cordón umbilical, disminuir el uso excesivo de oxigeno y de ventilación mecánica. 63

65 2. Aplicar estrategias de capacitación y sensibilización a través de reuniones perinatales con el personal médico pediátrico y obstétrico comprometido y de otras unidades o servicios que atiendan partos. 3. Contar con base de datos actualizadas en los diferentes centros hospitalarios, que permitan realizar estudios de investigación en este campo. 64